1998年12月24日15時45分，遼寧省沈陽礦務局紅菱煤礦南二下延 -700米水平南石門處發(fā)生一起煤與瓦斯突出事故，死亡28人，傷6人，造成直接經(jīng)濟損失138.05萬元。

一、礦井概況

紅菱煤礦位于沈陽市蘇家屯區(qū)紅菱堡鎮(zhèn)。礦井始建于69年12月，75年移交，76年簡易投產(chǎn)，設計能力為90萬噸/年。礦井開拓方式為立井多水平分區(qū)式，通風方式為中央對角式，該礦井屬煤與瓦斯突出礦井，礦井瓦斯的絕對涌出量和相對涌出量分別為57.18立方米/分鐘和26.52立方米/噸。該礦采煤方式為放炮落煤，掘進方式為打眼放炮。該礦現(xiàn)有職工4853人，其中農(nóng)民輪換工1201人。

該礦南翼-700南石門于97年11月開掘，當掘到25.2米時開始打抽放鉆孔33個進行抽放，從98年1月14日至5月11日，歷時117天，共抽放出瓦斯量17000立方米，98年11月28日該工作面恢復生產(chǎn)前掘，根據(jù)預測指標又補打38個瓦斯排放鉆孔（其中有13個金屬骨架孔），揭煤前已累計打抽放鉆孔71個。

二、事故經(jīng)過

12月24日乙班，紅菱煤礦按上報的石門揭煤措施及局批復意見組織揭煤。揭煤前礦專門召開了揭煤會議，布置了具體的注意事項，并成立了指揮部。紅菱煤礦副礦長孫殿生、侯賀金、調(diào)度室主任張紹仁在礦調(diào)度室指揮；生產(chǎn)副礦廠楊洪偉、總工程師陳永慶、掘進副礦長徐曉晨、通風副總侯繼華、掘進副總潘寶玉及局通風處處長荊春良、通風科長李貴林等到井下現(xiàn)場指揮揭煤工作，指揮部設在距石門揭煤工作面242.5米處。15時36分礦總工程師陳永慶在井下現(xiàn)場匯報，震動炮已于15時35分放完，正常。15時57分礦安監(jiān)科安監(jiān)員張永昌在井底老調(diào)度室匯報：南翼大巷三角道往井口反風，風力很大。局總工程師朱殿濤、紅菱礦礦長王國君立即安排人員查找原因，同時與-700石門揭煤指揮部聯(lián)系，但聯(lián)系不上。16時47分在南翼煤倉放警戒的礦安監(jiān)科安監(jiān)員于立江匯報說：他和323采煤隊看工具庫的工人高明祥被熏。

16時18分局總工程師朱殿濤命令局救護大隊立即出動趕赴 -700察看情況，同時調(diào)林盛礦、西馬礦救護隊到紅菱礦搶險救災。16時40分局救護隊趕到現(xiàn)場探察，組織現(xiàn)場搶救。16時55分通知局調(diào)度，局接到通知后，局長李鳳威、局黨委書記趙子德、副局長謝曉夏、崔文華、陳必成、劉延華、安監(jiān)局長李孝文及有關處室領導火速趕到紅菱礦指揮搶救，并成立了以局長李鳳威、局黨委書記趙子德為首的事故搶險指揮部，認真清點人員，恢復南二下延絞車房供電系統(tǒng)，組織搶救工作。副局長謝曉夏、陳必成親臨井下現(xiàn)場指揮搶險。經(jīng)勘察，事故現(xiàn)場共39人，28人死亡，6人受傷。其中在-700車場子發(fā)現(xiàn)2名受傷者，在-780鑄石道發(fā)現(xiàn)1名受傷者，另外3名受傷者宋清龍、王鳳廷、高思清自己升井。3名受傷人員被救護隊員從-700車場子抬到-550車場子，21時30分由醫(yī)護人員護送升井，到礦醫(yī)院治療。到25日1 時13分遇難人員全部升井。

三、事故原因

根據(jù)現(xiàn)場勘察，查閱資料，調(diào)查取證分析認定造成這起事故的原因是：

（一）直接原因

現(xiàn)場指揮人員嚴重違章指揮，把放炮地點及指揮部設在距工作面242.5米的地方，是造成這起傷亡事故的直接原因。

（二）間接原因

1．防突效果檢驗方法違反《防突細則》第42條規(guī)定，導致錯誤簽署可以揭煤指令，是這次事故的根本原因。

2．紅菱煤礦在編制及審查措施時，缺乏安全意識，工作不認真。紅菱煤礦編制措施的工程技術人員對國家有關規(guī)定、規(guī)程學習不夠，安全思想樹立不牢。編制該措施的技術人員在沒有認真閱讀《防突細則》的情況下，進行防突措施設計，導致設計中多處漏項，雖經(jīng)礦有關科室進一步審查，該設計仍然粗糙漏項。如設計中無明確的放炮地點和指揮部的位置，避災路線不明確，無擋欄設施等。

3．礦務局“安全第一”的思想不牢，對措施審查不細，把關不嚴。

礦務局在會審《紅菱煤礦南翼 -700南石門揭12煤措施的請示》時，不仔細、不嚴格，為事故的發(fā)生埋下隱患：

（1）在放炮地點與指揮部位置的確定上，沒有充分考慮與吸取以往事故教訓。

據(jù)該礦“防突”卡片記載，“96.6.20”煤與瓦斯突出事故，煤粉噴出距離為396米。因此礦務局應根據(jù)這一實際情況，進行批復，把放炮地點設在更安全更可靠的地方，以防同類傷亡事故的重復發(fā)生。而批復中沒有慎重考慮，沒有把放炮地點放在新鮮風流中，是不切合實際的。

（2）批復中沒有指出措施中防突效果檢測方法違反《防突細則》規(guī)定，導致礦繼續(xù)用這種錯誤方法進行檢測，為事故發(fā)生埋下隱患。

（3）對措施中其它漏項，如沒設置檔欄，發(fā)生突出事故后避災路線不明確等，沒有給予補充和糾正。

（4）礦務局在對現(xiàn)場條件不清楚情況下，又沒有到現(xiàn)場進行實地考查，就進行會審，因而導致批復不細，把關不嚴。

4．沒有認真吸取以往事故教訓，現(xiàn)場指揮人員嚴重違章。紅菱煤礦在這次揭12煤工作中從局到礦都沒有吸取“96.6.20”該礦煤與瓦斯突出事故血的教訓，同類事故重復發(fā)生。“96.6.20”煤與瓦斯突出事故是在放震動炮后延時37小時發(fā)生突出的，根據(jù)這一教訓，該礦規(guī)定揭煤放完震動炮后，48小時不能安排人員進入工作面進行作業(yè)。而這次揭煤，有39人在現(xiàn)場，沒有充分考慮與吸取以往的教訓，是造成本次事故人員傷亡擴大的主要原因之一。

5．12月21日煤沒揭開，為24日事故的發(fā)生埋下了重大隱患。

據(jù)調(diào)查 -700南石門揭煤工作是從12月21日開始的，但21日沒揭開，24日揭煤是21日揭煤的繼續(xù)。12月19日礦召開專項揭煤會議，確定了井上下指揮人員、放炮時間、放炮地點，對撤人、停電、派救護隊以及打揭煤炮眼等工作都做了安排。

12月21日，一切按19日揭煤會議的布置進行，同時把放炮地點設定在距工作面242.5米的地方，一切揭煤準備工作就緒。下午1點多鐘，局協(xié)助總工程師分管通風的副總工程師張慶春到井下揭煤現(xiàn)場指導揭煤工作，對于井下嚴重違章設置放炮地點及指揮部和沒有設置安全擋欄情況沒有提出制止和糾正，在安全管理及監(jiān)督檢查上存在嚴重失職行為。21日本應16日時停電，因處理底根子把停電時間改為18時10分，于19時15分放炮，由于啞炮較多，揭煤沒有成功。24日繼續(xù)在該工作面揭煤，對指揮部及放炮地點繼續(xù)設在21日設定的地方，起到了誤導作用，為24日事故的發(fā)生埋下了重大隱患。

四、責任處理意見

（1）礦總工程師主管全礦的技術工作，是本次揭煤工作總指揮。對揭煤工作管理混亂，安全措施不到位，特別是在本次揭煤工作中違章設置指揮部及放炮地點的位置，造成了井下作業(yè)人員的大量傷亡，對本次事故負有直接領導及指揮責任，本應追究其刑事責任，鑒于本人已在事故中遇難，故免于追究責任。

（2）礦防突預測預報員是礦瓦斯科防突組組長，具體主抓瓦斯突出預測預報工作。98年12月17日，在紅菱煤礦南翼-700南石門進行揭煤前后一次防突效果檢驗時，違章操作導致防突效果驗證的錯誤，給礦領導造成“可以揭煤”的錯誤決策，對本次事故負有重要責任，建議給予開除礦籍處分。

（3）礦瓦斯科科長，在礦防突預測預報員將12月17日違章操作檢測情況向他做了說明，而他沒有提出批評和糾正，反而在效果檢驗報告單上簽字同意，作為礦防突機構的負責人在防突效果檢驗把關上有瀆職行為，建議給予開除礦籍處分，并建議追究其刑事責任。

（4）安全副礦長安全監(jiān)督檢查不到位，對安全措施審批把關不嚴，負有一定責任，建議給予行政記過處分。

（5）礦長是全礦安全生產(chǎn)第一責任者，對揭煤安全措施不到位、揭煤工作管理混亂、三違現(xiàn)場嚴重負有領導責任，建議給予行政撤職處分。

（6）礦黨委書記負責對全礦職工安全思想教育和培訓工作，對全礦安全教育和培訓工作不到位、三違現(xiàn)象嚴重負有領導責任，建議給予黨內(nèi)嚴重警告處分。

（7）局救護大隊副大隊長王某在揭煤過程中，救護組織工作不力，救護隊員沒能按批復措施進行躲避，建議給予行政撤職處分。

（8）局副總工程師張某協(xié)助局總工程師分管全局一通三防及采掘的技術工作，受局總工指派組織有關處室對紅菱煤礦上報的揭煤措施進行會審，在會審工作中不仔細，不嚴格，對該措施的批復沒有吸取以往該礦同類事故教訓，特別是在21日揭煤時張慶春到工作面時沒有對礦違反揭煤措施的做法予以糾正，致使24日揭煤時礦仍違反揭煤措施揭煤，對本次事故負有重要技術管理責任，建議給予行政撤職處分。

（9）局總工程師主管全局的一通三防和技術工作，對會審后的揭煤措施，審批不細，把關不嚴，21日和24日揭煤時雖然到礦，對揭煤工作監(jiān)督不到位，負有技術管理領導責任，建議給予降級處分。

（10）局長是全局安全生產(chǎn)第一責任者，對揭煤管理混亂，安全措施不到位，負有領導責任，建議給予行政記過處分。

（11）局黨委書記對安全培訓、安全教育不到位負有領導責任，建議寫出書面檢查。

本次事故涉及的其他有關責任者，礦務局根據(jù)具體情況做出處理。

五、防范措施

（1）強化安全思想教育和安全技術培訓。要利用各種宣傳形式和宣傳工具，認真地宣傳和學習陽泉礦務局治理瓦斯的先進經(jīng)驗，在全體職工中真正樹立起“安全第一、瓦斯為天”，“只認瓦斯不認人”，“寧停三天，不搶一秒”的思想，并落實到實際工作和行動中去。要按照上級的規(guī)定，加強對職工安全技術培訓，保證培訓時間，保證培訓質(zhì)量，井下特殊工種要做到持證上崗，通過培訓使廣大干部和工人掌握一通三防知識，增強安全技術素質(zhì)，做到自主保安。

（2）加強技術管理工作，要不折不扣地貫徹執(zhí)行《煤礦安全規(guī)程》和《防治煤與瓦斯突出細則》，認真落實“四位一體”的防突出措施，嚴格按照煤礦安全規(guī)程和防突細則編制和審批石門揭煤的安全措施，特別是對放炮地點、設置擋欄、避災路線、參加人員等必須明確規(guī)定，并符合煤礦安全規(guī)程和防突細則的規(guī)定，堅決做到不安全不生產(chǎn)。

（3）加強瓦斯抽放和石門揭煤突出危險性的預測預報工作，打抽放和預測鉆孔的個數(shù)，孔眼的位置、角度、眼距、孔深等必須符合規(guī)定要求，預測的數(shù)據(jù)指標要準確無誤。同時加強防突機構的領導，認真做好本職工作，對工作要高度負責，要有責任感，要做到嚴、細、實、準。

（4）加強勞動組織管理，合理安排參與石門揭煤工作的人員，并認真向參與人員貫徹石門揭煤措施及安全防護措施。