1997年6月30日9時(shí)40分，湖南省耒陽(yáng)市小水鎮(zhèn)一礦在 -5m水平二上山處發(fā)生煤與瓦斯突出事故，死亡11人，輕傷4人，造成直接經(jīng)濟(jì)損失32.6萬(wàn)元。

一、礦井概況

耒陽(yáng)市小水鎮(zhèn)一礦位于白沙礦務(wù)局紅衛(wèi)煤礦坦家沖井田內(nèi)，其礦界為：南起坦家沖礦井166采區(qū)進(jìn)風(fēng)井以北100m，北至166采區(qū)進(jìn)風(fēng)井以北300m，淺部自6煤露頭線，深部至＋40 ~ ＋60m6煤層底板等高線。其開采范圍基本上為坦家沖井老窯采空區(qū)內(nèi)。

礦井設(shè)計(jì)能力為3萬(wàn)噸/年，自1991年開辦以來(lái)累計(jì)產(chǎn)煤7.4萬(wàn)噸，平均年產(chǎn)原煤約1.1萬(wàn)噸。礦井采用斜井開拓，中央并列式通風(fēng)，設(shè)有主、副兩上井筒，主井口標(biāo)高 +109.22m，主、副井筒斷面均為2×2m，井底標(biāo)高＋48m，主斜井為提升、行人井，副斜井為風(fēng)井。

該礦屬煤與瓦斯突出礦井，未進(jìn)行瓦斯等級(jí)鑒定，參照坦家沖瓦斯資料，6煤層瓦斯含量為14 ~16m3/t，礦井相對(duì)瓦斯涌出量為56.2m＜sup＞3＜/sup＞/t．日，礦井采用11kw局扇代主扇，局扇安裝在副井口，為抽出式通風(fēng)，總進(jìn)風(fēng)量約140m＜sup＞3＜/sup＞/min，礦井正常生產(chǎn)時(shí)每天作業(yè)人員40~50人，日產(chǎn)原煤40~80噸。事故發(fā)生前，礦井 -5m水平所有作業(yè)地點(diǎn)未形成通風(fēng)系統(tǒng)，采用2臺(tái)局扇供4個(gè)頭通風(fēng)，其中1臺(tái)2kw局扇供一個(gè)頭通風(fēng)，另一臺(tái)5.5kw局扇供3個(gè)頭通風(fēng)，風(fēng)量嚴(yán)重不足，且打循環(huán)風(fēng)。礦井僅采用全井撤人放出班炮防護(hù)措施，另無(wú)其他任何防突措施。

該礦于1991年5月由小水鎮(zhèn)政府投資14萬(wàn)元開辦，企業(yè)法定代表人為當(dāng)時(shí)的鎮(zhèn)企業(yè)辦主任谷騰芳。同年9月，鎮(zhèn)政府因建學(xué)校缺少資金，遂將該礦承包給當(dāng)時(shí)的礦長(zhǎng)谷長(zhǎng)堅(jiān)及谷騰芳等人，并與其簽訂協(xié)議，協(xié)議約定：除立即還清鎮(zhèn)政府注入資金18萬(wàn)元外，礦井投產(chǎn)后每年須上交鎮(zhèn)政府4.8萬(wàn)元管理費(fèi)。谷長(zhǎng)堅(jiān)邀集13位股東，每股出資4萬(wàn)元，另向銀行貸款40萬(wàn)元繼續(xù)辦礦。1993年4月，谷長(zhǎng)堅(jiān)又將該礦移交給身為股東之一的谷騰芳管理。

礦井于1993年8月建成投產(chǎn)后，由于谷騰芳未按協(xié)議交納管理費(fèi)，鎮(zhèn)政府組織200余名村干部和民兵強(qiáng)行收礦，因種種原因，礦井至今未收回，該礦名為小水鎮(zhèn)一礦，實(shí)際上一直由谷騰芳合伙私營(yíng)。從1995年起，谷騰芳共向鎮(zhèn)政府交納管理費(fèi)3萬(wàn)元。

礦井于1992年4月16日取得湖南省地礦廳頒發(fā)的采礦許可證，證號(hào)為湘采證耒煤字（1992）年第001號(hào)A，有效期3年。1994年10月，當(dāng)＋48m以上老窯采空區(qū)殘煤采完后，礦井沿6煤層掘下山于1995年4月瞎深至-5m水平，從此越界進(jìn)入坦家沖礦井內(nèi)開采。為掩蓋其違法開采行為，谷騰芳向耒陽(yáng)市地礦局提出延續(xù)采礦申請(qǐng)，該局沒有對(duì)其合法開采范圍和資源情況進(jìn)行認(rèn)真審查，便簽署“同意延續(xù)采礦，請(qǐng)上級(jí)審批”的意見，省地礦廳對(duì)此也沒有認(rèn)真審查便于1995年4月17日以湘采證耒煤延字（1995）第001號(hào)A發(fā)給該礦新的采礦許可證，有效期又順延3年。1995年6月20日，紅衛(wèi)煤礦以紅礦辦字（1995）第139號(hào)“關(guān)于小水鎮(zhèn)一礦越界開采嚴(yán)重威脅我礦安全情況的報(bào)告”呈報(bào)耒陽(yáng)市地礦局，但報(bào)告所反映的問(wèn)題直到事故發(fā)生時(shí)也未依法進(jìn)行處理。

二、事故經(jīng)過(guò)

6月30日早上6點(diǎn)鐘，在晚班人員全部出井后，早班人員未入井之前，放炮員按照生產(chǎn)副礦長(zhǎng)的安排，在-5m水平二上山和水倉(cāng)當(dāng)頭打眼、裝藥、連線，于7點(diǎn)20分在地面絞車房放炮。

上午8點(diǎn)30分，安全副礦長(zhǎng)李修權(quán)帶領(lǐng)17人下井作業(yè)，其中有2名推車工，2名水泵工，2名維修工，其余人員分別在兩個(gè)當(dāng)頭作業(yè)。上午9點(diǎn)40分，二上山當(dāng)頭上的煤基本出完，一個(gè)大工和一個(gè)小工坐在當(dāng)頭后面右?guī)托菹ⅲ蠊ね跣裎辉诋?dāng)頭用手鎬挖煤準(zhǔn)備支架，因挖煤震動(dòng)誘導(dǎo)煤與瓦斯突出，突出煤矸量約100噸，堆積巷道30多m，涌出瓦斯量近8000m＜sup＞3＜/sup＞。事故發(fā)生后，有2名水泵工自行跑出井口報(bào)信，另有4人被瓦斯熏倒在巷道里（后經(jīng)搶救脫險(xiǎn)），其余11人遇難身亡。

礦井領(lǐng)導(dǎo)接到事故報(bào)告后，立即與紅衛(wèi)煤礦救護(hù)隊(duì)聯(lián)系，請(qǐng)求救護(hù)隊(duì)來(lái)礦搶救，并向鎮(zhèn)政府和耒陽(yáng)市政府報(bào)告，同時(shí)組織人員下井搶救，將4名被瓦斯熏倒但未死亡的人員搶救出井，并迅速送往醫(yī)院。

紅衛(wèi)煤礦救護(hù)隊(duì)于中午1點(diǎn)20分下井進(jìn)行偵察，把5名沒有被煤埋的遇難人員拖到第一水平車場(chǎng)后出井回隊(duì)。

7月2日上午，紅衛(wèi)救護(hù)隊(duì)再次進(jìn)行搶救，由于災(zāi)區(qū)通風(fēng)條件差，瓦斯?jié)舛染痈卟幌?，事故?dāng)頭巷道倒塌過(guò)長(zhǎng)，致使搶救工作進(jìn)展緩慢，直至7月7日下午5點(diǎn)多才把6個(gè)被煤埋住的遇難人員從煤中扒了出來(lái)，搶救工作歷時(shí)7晝夜。在搶救過(guò)程中，省煤炭局、勞動(dòng)廳等領(lǐng)導(dǎo)也親臨現(xiàn)場(chǎng)，指揮救災(zāi)。由于各級(jí)政府和有關(guān)部門的高度重視和大力配合，安全地完成了搶救任務(wù)，妥善地處理了善后工作。

三、事故原因

（一）直接原因

1．該礦屬煤與瓦斯突出礦井，但僅采取了撤人放出班炮的防護(hù)措施，而無(wú)任何其它防突措施，亦無(wú)任何安全生產(chǎn)規(guī)章制度，因管理混亂，無(wú)章可循，致使工人在當(dāng)頭采用手鎬落煤誘導(dǎo)煤與瓦斯突出。

2．礦井通風(fēng)系統(tǒng)不完善，局扇代主扇，礦井總進(jìn)風(fēng)量小，井下局扇打循環(huán)風(fēng)，-5m水平所有作業(yè)地點(diǎn)未形成通風(fēng)系統(tǒng)，局扇長(zhǎng)距離且多頭供風(fēng)，當(dāng)煤與瓦斯突出后，因通風(fēng)不良致使進(jìn)風(fēng)巷道內(nèi)4名人員也一同遇難。

3．巷道布置不合理。-5m水平二上山與一上山相隔距離太近，二上山處于一上山的應(yīng)力集中區(qū)，在地應(yīng)力和瓦斯壓力的雙重作用下，二上山開門后僅4m，就于6月26日發(fā)生過(guò)一次10余噸的小突出，對(duì)此異常情況，該礦未采取任何防范措施，以致6月26日強(qiáng)行掘過(guò)突出空洞后，30日早班即發(fā)生煤與瓦斯突出事故。

（二）間接原因

1．未依法進(jìn)行安全教育培訓(xùn)。礦長(zhǎng)及特種作業(yè)人員未按衡陽(yáng)市煤炭局和省煤炭局下達(dá) 的培訓(xùn)任務(wù)參加安全培訓(xùn)，也未取得煤炭和勞動(dòng)部門頒發(fā)的《礦長(zhǎng)安全業(yè)務(wù)技術(shù)資格證書》和《特種作業(yè)人員資格證書》。安全知識(shí)缺乏，自主保安意識(shí)差。

2．安全法制觀念淡薄，有令不行，有禁不止。6月25日，小水鎮(zhèn)政府針對(duì)本鎮(zhèn)內(nèi)6月18日和6月23日接連發(fā)生兩起重大事故的嚴(yán)重情況，組織境內(nèi)所有小煤礦礦長(zhǎng)開會(huì)，耒陽(yáng)市煤炭局當(dāng)場(chǎng)對(duì)所有小煤礦下達(dá)書面停產(chǎn)整頓通知書。然而，該礦置若罔聞，繼續(xù)違章指揮，冒險(xiǎn)作業(yè)，終于釀成事故。

3．小水鎮(zhèn)黨委、政府對(duì)煤礦安全生產(chǎn)重視不夠，對(duì)停產(chǎn)整頓通知貫徹落實(shí)不力。6月25日耒陽(yáng)市煤炭局下達(dá)停產(chǎn)整頓通知書后，鎮(zhèn)政府在4天時(shí)間內(nèi)連續(xù)兩次下達(dá)緊急通知書，但在該礦拒不執(zhí)行停產(chǎn)指令的情況下，既未采取過(guò)硬措施予以制止，又未向耒陽(yáng)市政府報(bào)告，因工作不到位，措施不到位而導(dǎo)致本次事故的發(fā)生。

4．耒陽(yáng)市地礦局在受理小水鎮(zhèn)一礦延續(xù)采礦申請(qǐng)后，未認(rèn)真審查其合法開采范圍及資源情況，便簽署意見同意延續(xù)采礦。換證后僅2個(gè)月，紅衛(wèi)煤礦就以紅礦辦字（1995）第193號(hào)文專題報(bào)告了小水鎮(zhèn)一礦越界開采，該局自收到報(bào)告直至事故發(fā)生也未采取措施予以糾正，致使該礦長(zhǎng)期以來(lái)合法身份進(jìn)行違法越界開采。

5．耒陽(yáng)市委、市政府對(duì)小水鎮(zhèn)1995年以來(lái)發(fā)生的重、特大事故查處不力，由于沒有認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，采取防范措施，從而導(dǎo)致類似事故連續(xù)發(fā)生。

四、防范措施

1．依法強(qiáng)化鄉(xiāng)鎮(zhèn)煤礦的管理。對(duì)不具備安全生產(chǎn)條件的礦井必須限期停產(chǎn)整頓，整頓不合格的予以關(guān)閉；對(duì)超層、越深越界的責(zé)令退回原界內(nèi)開采。拒不退回或原界內(nèi)已無(wú)資源可采的應(yīng)依法吊銷采礦許可證。

2．各級(jí)政府和各職能部門要切實(shí)履行各自的職責(zé)，不徇私情，依法辦事，齊心協(xié)力抓好鄉(xiāng)鎮(zhèn)煤礦的清理整頓，促使本轄區(qū)內(nèi)的各類小煤礦盡快達(dá)到持證，守界、安全開采。

3．各重點(diǎn)產(chǎn)煤鄉(xiāng)鎮(zhèn)應(yīng)配備專職安全生產(chǎn)副鎮(zhèn)長(zhǎng)，并經(jīng)煤炭、勞動(dòng)部門培訓(xùn)合格后持證上崗。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)煤管站和安監(jiān)站要自覺接受煤炭、勞動(dòng)部門安全培訓(xùn)和業(yè)務(wù)指導(dǎo)，按照“誰(shuí)辦礦、誰(shuí)受益、誰(shuí)負(fù)責(zé)安全”的原則，認(rèn)真履行監(jiān)督管理職能，切切實(shí)實(shí)抓好本區(qū)域內(nèi)鄉(xiāng)鎮(zhèn)煤礦的安全生產(chǎn)。

4．鄉(xiāng)鎮(zhèn)、個(gè)體煤礦礦長(zhǎng)和特種作業(yè)必須依法接受煤炭部門和勞動(dòng)部門的安全技術(shù)培訓(xùn)，經(jīng)考試合格后持證上崗。要建立健全各項(xiàng)安全管理制度，做到有章可循，按章作業(yè)，嚴(yán)禁違章指揮和違章作業(yè)，及時(shí)消除安全隱患，確保礦井安全生產(chǎn)。

5．突出礦井必須制訂可靠的防突措施，報(bào)煤炭主管部門審批后組織實(shí)施。下井人員須按規(guī)定配備自救器，并進(jìn)行自救培訓(xùn)，以提高工人的自主保安能力。

6．為切實(shí)做好鄉(xiāng)鎮(zhèn)煤礦的事故預(yù)防和事故處理工作，耒陽(yáng)市煤炭局應(yīng)按照“加強(qiáng)戰(zhàn)備，嚴(yán)格訓(xùn)練，主動(dòng)預(yù)防，積極搶救”的原則，提高礦山救護(hù)隊(duì)的素質(zhì)和戰(zhàn)斗力，以便能夠擔(dān)負(fù)全市煤礦搶險(xiǎn)救災(zāi)之重任。