2000年4月3日22：20，某掘進(jìn)隊(duì)施工的己＜sub＞15 - 17＜/sub＞ -11060運(yùn)輸機(jī)巷發(fā)生一起冒頂死亡2人的事故，其直接原因值得我們反思。

1 事故概況

該生產(chǎn)礦是集團(tuán)公司最年輕的礦井，其現(xiàn)代化設(shè)施最好，井下機(jī)械化裝備精良，采煤工作面全為綜采，掘進(jìn)、裝載機(jī)械化程度相當(dāng)高。

該掘進(jìn)隊(duì)的巷道設(shè)計(jì)長度為1417m，已施工1050m。采用11＜sup＞#＜/sup＞工字鋼梯形支護(hù)，梁長3.2m，腿長2.8m。40T型刮板輸送機(jī)后跟膠帶構(gòu)成出碴系統(tǒng)。當(dāng)時巷道遇到斷層，掘進(jìn)工作面大部分為巖石，作業(yè)方式為“四、六”制，每小班進(jìn)尺2架棚，棚距0.6m。

4月3日零點(diǎn)班，安全檢查員巡查到該掘進(jìn)工作面，發(fā)現(xiàn)存在4條安全隱患：①刮板輸送機(jī)尾無壓柱；②風(fēng)筒末端距迎頭10m（作業(yè)規(guī)程規(guī)定不超過5m）；③瓦斯探頭距迎頭20m（規(guī)定不超過5m）；④大部分防倒器不能用（絲杠彎，銹蝕嚴(yán)重，擰不動），空頂高1m、長2m。

該安檢員立即向當(dāng)班班長提出“隱患排除后方能進(jìn)尺”的整改意見。班長答應(yīng)立即整改，并組織工人將空頂處剎上小板，鋪上金屬網(wǎng)，網(wǎng)上充填了裝滿矸石的編織袋，編織袋上又?jǐn)[了幾塊小板。這時小板與巖石之間并未剎實(shí)，仍然有空隙。當(dāng)班用這種方法進(jìn)尺2架棚，下一個進(jìn)尺班也用這種方法進(jìn)尺2架棚，到出事故的晚八點(diǎn)班，掘進(jìn)工作面已存在8架約5m長的這種空頂棚子。安檢員檢查完該巷道后又向其負(fù)責(zé)的另一個施工地點(diǎn)進(jìn)行檢查，升井后填寫了隱患信息。安檢隊(duì)值班人員篩選出該信息并向施工單位下達(dá)了隱患整改意見書。由于種種原因，這份很有價值的意見書，從早8：00到晚8：00都未能到達(dá)施工隊(duì)值班人員手中。按該礦規(guī)定。每天晚8：00各生產(chǎn)單位都要參加安全生產(chǎn)分析會。會上，礦值班人員通報了該隊(duì)的隱患并印發(fā)成當(dāng)天的信息日報。這時，距井下發(fā)生事故尚有4h20min。礦信息會結(jié)束后（約晚9：00），信息日報傳到了隊(duì)值班人員手中，值班人員向井下二部膠帶機(jī)頭打電話。該巷道一、二部膠帶機(jī)頭串聯(lián)兩部電話，相隔約400m。第一個電話是第一部膠帶司機(jī)接到，值班員讓其放下，再打第二個電話，第二部膠帶機(jī)頭電話無人接。這樣，地面與井下無法聯(lián)系溝通。晚9：30，工作面第一茬炮已放完，井下人員例行檢查后，認(rèn)為棚子沒倒，打眼工就站在碴堆上打了4個周邊眼，之后出碴準(zhǔn)備放第二茬炮。晚10：20，工作面一聲脆響，空頂?shù)?架棚梁被風(fēng)化后離層的兩塊巨石砸倒（上面的一塊體積為1.5m×1.5m×0.8m，下面的一塊為1.3m×1.3m×1.0m），巨石壓著工字鋼，工字鋼壓著35歲的李某和27歲的王某，兩掘進(jìn)工當(dāng)即身亡。

2 事故追思

這起事故的直接原因是由于剎頂不實(shí)、空頂作業(yè)而造成的。總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，吸取教訓(xùn)，事故后的許多問題值得我們追思。

追思之一，作業(yè)規(guī)程中的規(guī)定能否落實(shí)？

人們都知道，煤礦的生產(chǎn)存在著5大災(zāi)害：水、火、瓦斯、煤塵、頂板，其中受頂板災(zāi)害直接危害的是井下兩大工種：一是采煤工，二是掘進(jìn)工。因此，各采、掘隊(duì)的主管技術(shù)員在開工前都應(yīng)針對本單位的作業(yè)場所實(shí)際情況編制作業(yè)規(guī)程，規(guī)程中對頂板管理應(yīng)有專列的條款。此規(guī)程經(jīng)審批后要由隊(duì)長、技術(shù)員分別向全隊(duì)職工進(jìn)行傳達(dá)貫徹。該隊(duì)出事故前的8架棚子均有空頂現(xiàn)象，但隊(duì)長及隊(duì)值班干部在此情況下仍指揮安排每小班正常進(jìn)尺而竟無一人發(fā)覺。

追思之二，管理制度是實(shí)還是虛？

（1）按照該隊(duì)日常管理制度規(guī)定，隊(duì)干部應(yīng)輪流值班，并且要求值班時不得脫崗。上午8：00，安檢隊(duì)值班人員把零點(diǎn)班查到的隱患用整改意見書的形式向掘一隊(duì)值班室打電話時，一位臨時聽電話的人講，隊(duì)干部不在，等隊(duì)干部回來再讓他給你聯(lián)系。從此之后便沒有下文。直至8：00該礦開安全分析會時，該隊(duì)值班干部以去設(shè)備庫找備件為由，沒參加會議，同時也沒有安排其它領(lǐng)導(dǎo)參加會議。從發(fā)現(xiàn)隱患到發(fā)生事故，中間有22h，竟沒有充分利用。

（2）為加強(qiáng)工程質(zhì)量管理，該隊(duì)設(shè)置了專職質(zhì)量驗(yàn)收員，并規(guī)定不合格的工程質(zhì)量不予驗(yàn)收，同時要求推倒重來。但在現(xiàn)場牽涉冒頂?shù)?架棚子，幾個進(jìn)尺班都有自己架設(shè)的棚子，同時都順利通過了質(zhì)量驗(yàn)收員的驗(yàn)收。正是這些自己架設(shè)的、被認(rèn)為合格的棚子，把自己壓倒。

（3）該隊(duì)規(guī)定了現(xiàn)場交接班制度，但追查事故時，幾個生產(chǎn)班都承認(rèn)沒有做到這一點(diǎn)。

追思之三，管理人員是否有“安全為天”的思想意識？

我們經(jīng)過追查這起事故了解到，該隊(duì)的安全生產(chǎn)第一責(zé)任者，在3月30日下過一次井，但是并沒有到出事故的巷道去。直到出事故的當(dāng)天，中間4d沒有下過一次井；同時與第一責(zé)任者承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任的另一主要負(fù)責(zé)人，4月3日早8：00班就在此巷道現(xiàn)場跟班，當(dāng)班進(jìn)尺2架棚，卻沒有發(fā)現(xiàn)上個班的棚子空頂，也沒有發(fā)現(xiàn)本班進(jìn)尺2架棚空頂問題；在發(fā)生事故的晚8：00班，技術(shù)人員在該巷道跟班，也沒有發(fā)現(xiàn)迎頭的8架棚子里存在空頂問題。

追思之四，在企業(yè)效益不景氣的現(xiàn)實(shí)中，如何處理好安全與生產(chǎn)、安全與效益的關(guān)系？

煤礦企業(yè)在適應(yīng)市場經(jīng)濟(jì)體制而采用工資與材料費(fèi)捆在一起的承包辦法。在通常情況下，可以通過提高施工技術(shù)，減少空頂片幫，加強(qiáng)科學(xué)管理，實(shí)現(xiàn)單背板率80%以上，就可以節(jié)約支護(hù)材料。但當(dāng)巷道遇到復(fù)雜地質(zhì)構(gòu)造而出現(xiàn)斷層、片幫、空頂現(xiàn)象時就應(yīng)加強(qiáng)措施，適當(dāng)加大支護(hù)材料的投入，以保證安全生產(chǎn)，確保正常進(jìn)尺。否則，一旦出現(xiàn)事故，造成傷亡，不但增加了維護(hù)巷道的材料投入，延誤了生產(chǎn)，同時將使企業(yè)多年苦心經(jīng)營的業(yè)績化為烏有。

事故的發(fā)生雖然是偶然的，但它卻反映出現(xiàn)場管理存在薄弱環(huán)節(jié)并應(yīng)從以下幾個方面努力加以防范。首先，要以人為本，牢固樹立煤礦職工安全生產(chǎn)意識，充分調(diào)動其自身的積極性和內(nèi)在的主動性、創(chuàng)造性，以形成合力，齊抓共管。其次安全監(jiān)察必須到位，這是搞好安全工作的重要手段。因?yàn)楝F(xiàn)代化生產(chǎn)中任何一個崗位出現(xiàn)紕漏，都可能殃及操作人員的生命安全，為此，應(yīng)該將安全生產(chǎn)自保體系的建立與運(yùn)行納入到煤礦安全檢查的重要內(nèi)容中去，做到不安全不生產(chǎn)，生產(chǎn)必須安全。第三，依靠科技進(jìn)步，運(yùn)用安全系統(tǒng)工程，將工作量化、細(xì)化到生產(chǎn)中的全員、全方位、全過程中去。抓好超前防范，將事故消滅在萌芽狀態(tài)。與此同時，應(yīng)沖破“亡羊補(bǔ)牢”的陳舊觀念和改變僅憑經(jīng)驗(yàn)應(yīng)付的低效手段。因?yàn)?，保證質(zhì)量靠的是科學(xué)技術(shù)，保障安全靠的是科學(xué)管理。（李忠華）