2005年4月5日，株洲市攸縣巒山鎮(zhèn)江邊村利洞胡家里煤礦發(fā)生一起水害事故，死亡3人。

事故發(fā)生后，長沙煤礦安全監(jiān)察站、攸縣人民政府、株洲市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局領(lǐng)導(dǎo)立即趕赴事故現(xiàn)場指導(dǎo)與協(xié)助事故搶救工作。攸縣人民政府及其相關(guān)部門對救護(hù)善后工作給予了極大支持和幫助。

4月6日，長沙煤礦安全監(jiān)察站與株洲市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局（株洲市煤炭局）、株洲市工會、攸縣紀(jì)委監(jiān)察局（受株洲市紀(jì)委監(jiān)察局委托）、攸縣公安局（受株洲市公安局委托）等單位組成事故聯(lián)合調(diào)查組，對本次事故按照“四不放過”的原則進(jìn)行了調(diào)查，并聘請了湖南省煤炭科學(xué)研究所對事故進(jìn)行了技術(shù)鑒定。

聯(lián)合調(diào)查組通過調(diào)查取證和技術(shù)鑒定，查明了事故發(fā)生經(jīng)過和原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了事故防范措施，并對事故責(zé)任者提出了處理建議。現(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：

一、事故概述

1.事故發(fā)生時間：2005年4月5日12時40分。

2.企業(yè)名稱：攸縣巒山鎮(zhèn)利洞胡家里煤礦。

3.企業(yè)性質(zhì)：私營企業(yè)。

4.事故發(fā)生地點：利洞胡家里煤礦技改平峒3煤運輸巷掘進(jìn)工作面。

5.事故類別：水害（透水）事故。

6.事故傷亡情況：死亡3人。

7.直接經(jīng)濟(jì)損失：51萬元。

8．透水水源及透水量：據(jù)湖南省煤炭科學(xué)研究所出具的《攸縣巒山鎮(zhèn)利洞胡家里煤礦“4·5”水害事故技術(shù)鑒定報告》，認(rèn)定此次透水水源為廢棄老窯3煤層老采空區(qū)積水，10min內(nèi)突出積水約8600m³，巷道內(nèi)堆積煤泥及矸石約520m³。

二、事故單位情況

（一）事故礦井概況

利洞胡家里煤礦位于攸縣巒山鎮(zhèn)江邊村，距縣城直線距離約40km。1992年動工興建，1995年竣工投產(chǎn)，設(shè)計能力1.5萬噸/年，實際生產(chǎn)能力1.5萬噸/年。該礦目前有1個主井，1個風(fēng)井，1個技改平峒（施工未完成）。

利洞胡家里煤礦開采范圍內(nèi)沿煤層露頭有多個已關(guān)閉的廢棄老窯，開采的1煤、3煤與上部老窯采通，老窯與地表聯(lián)通，采空區(qū)內(nèi)蓄積了一定的老窯水。

利洞胡家里煤礦原為集體所有制企業(yè)，后改制為私營企業(yè)。現(xiàn)共有股本金1100多萬元，分為9股，8個大股東，譚新全占2股，譚新平、譚德進(jìn)、譚朝輝、劉義、周新明、陳長青、譚收全等7人各占1股，各大股東名下掛有許多小股東。

利洞胡家里煤礦礦長譚新平負(fù)責(zé)全礦安全生產(chǎn)管理工作；譚德進(jìn)任生產(chǎn)副礦長；劉新建任技改平峒負(fù)責(zé)人兼安全員，負(fù)責(zé)技改平峒安全工作；陳陽生任技改平峒掘進(jìn)班長；譚收全任技改平峒瓦斯檢查員。經(jīng)調(diào)查核實，該礦未建立專門的安全管理機(jī)構(gòu)，沒有設(shè)置安全副礦長和技術(shù)負(fù)責(zé)人。

（二）礦井持證情況

該礦持有采礦許可證、煤炭生產(chǎn)許可證等相關(guān)證照，并已申請煤礦安全生產(chǎn)許可證。其采礦許可證號為：4300000340176；煤炭生產(chǎn)許可證號為：X180202166G1；工商營業(yè)執(zhí)照證號為：4300001100615（1-1）。礦長譚新平依法取得礦長資格證和礦長安全資格證，礦長資格證號為：0012524；礦長安全資格證號為：安全資證湘煤安字第20040138號。

（三）技改平峒概況

因主平峒（+530m水平）資源枯竭，由湖南南方工程勘察有限公司（湖南煤田地質(zhì)局勘查設(shè)計院）設(shè)計、經(jīng)株洲市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局（履行煤炭行業(yè)管理職責(zé)）2005年2月2日批準(zhǔn)，利洞胡家里煤礦按照設(shè)計方案，從2005年2月開始，利用本礦井開采范圍內(nèi)廢棄的平峒進(jìn)行技術(shù)改造。改造完成后，技改平峒將變更為主平峒，現(xiàn)主平峒改作回風(fēng)平峒，廢棄現(xiàn)有的回風(fēng)平峒。

技改平峒技術(shù)改造沒有編制安全設(shè)施設(shè)計上報煤礦安全監(jiān)察機(jī)構(gòu)審查同意。

（四）礦井開采情況

1．礦井地質(zhì)概況

礦井開采二疊系上統(tǒng)龍?zhí)督M煤系，揭露煤層4層，自下而上依次為1、2、3、4煤層，煤種為無煙煤。

2．礦井水文地質(zhì)條件

據(jù)《湖南省攸縣蘭村煤礦區(qū)巒山鎮(zhèn)利洞胡家里煤礦資源儲量報告》提供的資料，礦井水文地質(zhì)條件簡單，主要充水因素為大氣降水和老窯水。大氣降水主要通過淺部老窯采空區(qū)和砂巖裂隙滲入礦坑。最大涌水量7m³/h，正常涌水量為5m³/h。

3．礦井其它開采技術(shù)條件

礦井相對瓦斯涌出量3.61m³/t，相對二氧化碳涌出量3.61m³/t，屬低瓦斯礦井；開采煤層屬不易自燃煤層，煤塵無爆炸危險性。

4．礦井開拓方式及采煤方法

礦井采用平峒開拓，巷道式采煤方法?；仫L(fēng)平峒標(biāo)高+560.0m，主平峒標(biāo)高+530.0m。技改平峒標(biāo)高+491.16m，技改平峒內(nèi)布置3煤運輸巷、石門和4煤探煤巷共3個掘進(jìn)工作面。

5．礦井通風(fēng)方式

礦井采用中央并列式通風(fēng)方式，風(fēng)井口安裝了2臺4—72—4A型離心式主要通風(fēng)機(jī)，配套電機(jī)功率5.5kw,額定風(fēng)量99.5m³/min，其中一臺工作，一臺備用。+530m水平已形成負(fù)壓通風(fēng)系統(tǒng)，技改平峒尚未形成負(fù)壓通風(fēng)系統(tǒng)，各掘進(jìn)工作面均采用局部通風(fēng)機(jī)送風(fēng)。

6．礦井供電

礦井采用單回路供電，主供電源接自巒山鎮(zhèn)變電所，自備1臺S9型90kvA變壓器向主要通風(fēng)機(jī)和井下供電，下井電壓380v，裝備1臺50kw、1臺15kw柴油發(fā)電機(jī)組作備用電源。

7．提升運輸

礦井采用平峒開拓，0.5t非標(biāo)準(zhǔn)礦車運輸,主平峒和技改平峒均無提升設(shè)備。

8．礦井排水系統(tǒng)

各水平礦井水經(jīng)平峒水溝自流至地面。

（五）事故地點概況

2005年3月，技改平峒3煤運輸巷在施工后發(fā)現(xiàn)迎頭煤層濕潤、頂板淋水、局部巷頂?shù)繇返韧杆A(yù)兆，技改平峒負(fù)責(zé)人兼安全員劉新建懷疑前方有老窯水。經(jīng)劉新建、譚新平、陳陽生（利洞胡家里煤礦掘進(jìn)班長，已遇難）等人研究，決定啟封技改平峒上部已關(guān)閉的廢棄小窯排干老窯水。廢棄小窯啟封后，譚新平和劉新建等人一同下井察看，因井筒嚴(yán)重垮塌而放棄排水計劃。

2005年3月8日，巒山鎮(zhèn)安監(jiān)站對利洞胡家里煤礦進(jìn)行安全檢查時，懷疑技改平峒受水患威脅，要求該礦配備探水設(shè)備，“搞好水害普查，制定切實可行的防治水措施”。

2005年4月1日，巒山鎮(zhèn)安監(jiān)站對利洞胡家里煤礦進(jìn)行安全檢查時，針對礦井存在的事故隱患，要求該礦井制定防治水方案、排查水害、停產(chǎn)整改各類事故隱患。

2005年4月1日晚班（18時至24時），負(fù)責(zé)出矸和運輸?shù)男」顟?yīng)洪等2人發(fā)現(xiàn)技改平峒3煤運輸巷掘進(jìn)工作面出現(xiàn)水霧、空氣變冷、頂板淋水增大、掉矸增多等明顯透水預(yù)兆，于4月2日上午告訴了掘進(jìn)大工王建中、林朝賢，王建中、林朝賢向礦里反映了這個情況后，陳陽生安排在掉矸處加了兩架木質(zhì)支架。

4月2日14時，譚新平、劉新建與陳陽生（利洞胡家里煤礦掘進(jìn)班長，已遇難）等人一同下井觀察，發(fā)現(xiàn)3煤石門左幫離巷底1.5m處的裂縫有流水，商量后決定采用爆破方式揭穿老窯放水。4月3日17時，撤離井下所有作業(yè)人員后，在技改平峒口放炮，放炮未揭穿老窯積水。

4月3日晚，譚新平、劉新建、陳陽生、譚收全等煤礦管理人員再次召開會議，譚新平安排，技改平峒如果恢復(fù)作業(yè)，放炮必須在井口外，并和劉新建安排，先補(bǔ)樹，再接著爆破放水，以免放水時沖壞巷道。

4月4日晚班（18時至24時），負(fù)責(zé)出矸和運輸?shù)男」顟?yīng)洪等2人發(fā)現(xiàn)頂板淋水進(jìn)一步增大，掉矸更為嚴(yán)重，且巷頂外凸，害怕出事，就停止了作業(yè)。

三、事故發(fā)生經(jīng)過及搶救經(jīng)過

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

4月5日8時，劉新建安排陳陽生帶班，李春云、譚益民2人對3、4煤運輸巷交叉點前方掉矸嚴(yán)重處進(jìn)行加固，胡丙華、歐銀祥、歐連衛(wèi)3人運送材料并清理巷道煤、矸，2名掘進(jìn)大工林朝賢、王建中在3煤運輸巷繼續(xù)打鉆，林朝賢、王建中因風(fēng)鉆故障提前出班。

12時30分左右，胡丙華、歐銀祥、歐連衛(wèi)3人正從井口向維修地點送材料。12時40分，進(jìn)至距平峒口400m左右，感覺到有一股很大的冷風(fēng)吹來，歐連衛(wèi)說可能穿水了。這時，聽到里面的李春云大喊：“穿水啦，快走！”三人丟下礦車，立即掉頭往外跑。剛出井口，水流就沖了出來，不一會兒，就看到陳陽生、李春云和譚益民三人被水流沖了出來。

（二）事故搶救經(jīng)過

事故發(fā)生時，譚新平在小烏仙煤礦吃中飯，聽到兩個作業(yè)人員說，水溝里好大的水，到利洞胡家里煤礦的路被淹了，意識到技改平峒可能出事了。譚新平立即從500m外的小烏仙煤礦趕到事故現(xiàn)場，組織職工進(jìn)行搶救，于12時50分在井口附近地面水溝中分別找到了陳陽生、李春云和譚益民3人的尸體，并逐級向上級有關(guān)部門報告。

四、事故性質(zhì)及原因

（一）事故性質(zhì)

通過調(diào)查分析，認(rèn)定本次事故是一起責(zé)任事故。

（二）事故直接原因

技改平峒3煤運輸巷掘進(jìn)工作面發(fā)現(xiàn)透水預(yù)兆后，違章放炮穿水未成功，但造成迎頭與老窯積水區(qū)間的煤（巖）柱變薄。礦領(lǐng)導(dǎo)違章指揮，安排作業(yè)人員進(jìn)入水害威脅區(qū)域作業(yè)。在老窯水壓的作用下，隔水煤柱被擊穿，是造成本次事故的直接原因。

（三）事故間接原因

1．違反《煤礦建設(shè)項目安全設(shè)施監(jiān)察規(guī)定》第九條、第五條的規(guī)定，技改平峒沒有進(jìn)行安全預(yù)評價，沒有編制安全設(shè)施設(shè)計，其安全設(shè)施設(shè)計沒有經(jīng)煤礦安全監(jiān)察機(jī)構(gòu)審查同意就擅自組織施工。

2．礦井安全投入不到位，安全管理混亂。違反《煤礦安全規(guī)程》第二百六十六條、第二百八十五條的規(guī)定，受老窯水威脅，沒有配備探放水設(shè)備，施工過程中沒有堅持“有疑必探，先探后掘”的探放水原則；違反《煤礦安全規(guī)程》第三條、第四條的規(guī)定，礦井沒有設(shè)立專門的安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)，沒有設(shè)置安全副礦長、技術(shù)負(fù)責(zé)人；沒有建立健全安全技術(shù)審批制度、安全隱患排查制度、安全辦公會議制度等制度。

3．礦井技術(shù)管理不到位。違反《煤礦安全規(guī)程》第二百五十一條的規(guī)定，技改平峒在施工前，沒有調(diào)查、核實該井筒原來的老窯情況，沒有查清其井田位置、開采范圍、開采年限和采空區(qū)積水情況；違反《煤礦安全規(guī)程》第二百八十五條的規(guī)定，井下接近老窯積水區(qū)域，工作面迎頭發(fā)現(xiàn)透水預(yù)兆，沒有編制探放水設(shè)計，沒有采取有效的探放水措施；違反《煤礦安全規(guī)程》第十五條的規(guī)定，沒有編制井下采掘作業(yè)單項工程作業(yè)規(guī)程；沒有嚴(yán)格按礦井設(shè)計進(jìn)行施工，在技改平峒沒有貫通風(fēng)井形成負(fù)壓通風(fēng)系統(tǒng)、沒有形成兩個安全出口時就開掘其它巷道。

4．礦井從業(yè)人員培訓(xùn)工作不到位。違反《煤礦安全規(guī)程》第六條的規(guī)定，對井下作業(yè)人員沒有進(jìn)行全面安全教育培訓(xùn)就安排上崗作業(yè)，導(dǎo)致煤礦井下作業(yè)人員素質(zhì)低下，安全意識淡薄，自保、互保意識差，井下違章作業(yè)、冒險作業(yè)現(xiàn)象嚴(yán)重。

5．鎮(zhèn)政府和攸縣有關(guān)部門沒有認(rèn)真履行安全監(jiān)管職責(zé)。

①片區(qū)安監(jiān)員沒有履行與巒山鎮(zhèn)人民政府簽訂的安全目標(biāo)管理責(zé)任書規(guī)定的職責(zé)，沒有每月組織1次片區(qū)內(nèi)煤礦的安全檢查，沒有每月召開1次片區(qū)內(nèi)煤礦安全會議，沒有對利洞胡家里煤礦技改平峒存在的老窯水害提出整改意見和措施，對鎮(zhèn)安監(jiān)站提出的整改要求沒有跟蹤落實。

②江邊村沒有按照與巒山鎮(zhèn)人民政府簽訂的安全生產(chǎn)目標(biāo)管理責(zé)任書的要求建立健全安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)和各項安全生產(chǎn)管理制度，沒有履行對江邊村各煤礦進(jìn)行安全檢查的職責(zé)，沒有建立事故應(yīng)急救援預(yù)案；也沒有落實巒山鎮(zhèn)政府有關(guān)文件、通報精神，沒有對水害威脅礦井進(jìn)行全面普查，沒有督促轄區(qū)內(nèi)煤礦調(diào)查老窯分布和積水的具體情況。

③2005年3月8日，鎮(zhèn)安監(jiān)站到利洞胡家里煤礦進(jìn)行春節(jié)后復(fù)產(chǎn)前的安全檢查，發(fā)現(xiàn)該礦技改平峒存在老窯水害威脅，要求“購買探水鉆”、“搞好水害普查，制定切實可行的防治水措施”。4月1日，再次到該礦進(jìn)行安全檢查時，發(fā)現(xiàn)該礦仍存在水害威脅，且沒有進(jìn)行探水，只在開會時口頭要求利洞胡家里煤礦“制定防治水方案、排查水害、停產(chǎn)整改各類安全隱患”，沒有采取進(jìn)一步的有效措施，沒有要求撤出技改平峒所有作業(yè)人員以及受水害威脅區(qū)域的人員。2005年3月9日，巒山鎮(zhèn)人民政府下發(fā)《關(guān)于開展煤礦水害普查工作的通知》（巒政發(fā)〔2005〕3號）后，鎮(zhèn)政府領(lǐng)導(dǎo)沒有做出具體安排，沒有督促安監(jiān)站具體落實，鎮(zhèn)安監(jiān)站在3月25日至4月5日的春季安全大檢查中，發(fā)現(xiàn)利洞胡家里煤礦未落實該文件，沒有采取進(jìn)一步強(qiáng)有力的措施，以保證水害普查工作的順利進(jìn)行。

④攸縣煤炭行業(yè)管理部門沒有認(rèn)真履行安全監(jiān)管職責(zé)。2005年至4月5日止，攸縣境內(nèi)煤礦共發(fā)生水害事故3起，死亡5人，占攸縣2005年至4月5日止煤礦事故死亡人數(shù)的50%。在本次事故發(fā)生以前，攸縣境內(nèi)鄉(xiāng)鎮(zhèn)煤礦已分別于3月7日、3月21日發(fā)生2起水害事故，死亡2人，攸縣煤炭行業(yè)管理部門沒有高度重視，僅安排了各鄉(xiāng)鎮(zhèn)和煤礦企業(yè)進(jìn)行水害普查，但沒有跟蹤強(qiáng)制落實到位，沒有及時采取得力措施杜絕水害事故的繼續(xù)發(fā)生。

五、防范措施及建議

（一）認(rèn)真汲取此次事故教訓(xùn)，針對帶有普遍性的事故隱患及時進(jìn)行整改，切實加強(qiáng)礦井安全管理和技術(shù)管理：

1．礦井必須定期收集、調(diào)查和核對相鄰煤礦和廢棄的老窯情況，并在井上、下對照圖上標(biāo)出其井田位置、開采范圍、開采年限、積水情況。

2．礦井必須做好水害分析預(yù)報，堅持“有疑必探，先探后掘”的探放水原則，并按《煤礦安全規(guī)程》第二百八十五條、第二百八十六條的規(guī)定編制探放水設(shè)計，確定探水線進(jìn)行探水。

3．礦井井下發(fā)現(xiàn)透水預(yù)兆時，必須停止作業(yè)，撤出所有受水害威脅地點的人員，并按《煤礦安全規(guī)程》的規(guī)定采取有效的探放水措施進(jìn)行處理。

4．探放老窯水前，首先要分析查明老窯水的空間位置、積水量和水壓，并嚴(yán)格按《煤礦安全規(guī)程》第二百九十二條的規(guī)定進(jìn)行放水。

5．加強(qiáng)安全管理工作，特別是加強(qiáng)井下生產(chǎn)現(xiàn)場安全管理。制定切實可行的安全隱患排查制度，煤礦安全管理人員、安全員必須對所有作業(yè)地點和應(yīng)當(dāng)檢查的地點進(jìn)行嚴(yán)格檢查，嚴(yán)禁違章指揮，及時發(fā)現(xiàn)和消除事故隱患，并及時制止、糾正煤礦及作業(yè)人員影響安全的違法、違章行為。

（二）按照《煤礦建設(shè)項目安全設(shè)施監(jiān)察規(guī)定》第三條、第五條的規(guī)定，煤礦建設(shè)項目進(jìn)行安全預(yù)評價、安全設(shè)施設(shè)計經(jīng)煤礦安全監(jiān)察機(jī)構(gòu)審查同意后方可施工。

（三）礦井必須建立、健全安全生產(chǎn)責(zé)任制。按照《煤礦安全規(guī)程》第三條、第四條的規(guī)定，煤礦要設(shè)置專門的安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)，設(shè)置安全副礦長，配備稱職的技術(shù)負(fù)責(zé)人，配備足夠的安全員；煤礦主要負(fù)責(zé)人必須建立健全本礦各級領(lǐng)導(dǎo)、職能機(jī)構(gòu)、崗位人員的安全生產(chǎn)責(zé)任制并嚴(yán)格落實到位；要建立健全安全目標(biāo)管理制度、安全獎懲制度、安全技術(shù)措施審批制度、安全隱患排查制度、安全檢查制度等規(guī)章制度并嚴(yán)格落實到人，執(zhí)行到位。

（四）政府及其部門要加強(qiáng)煤礦安全監(jiān)督管理。攸縣有關(guān)部門及各產(chǎn)煤鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）政府對存在水害威脅且不能有效進(jìn)行探放水的礦井，要責(zé)令停止井下采掘作業(yè)。在確定水害可疑區(qū)域、編制探放水設(shè)計、購買探放水設(shè)備、制定探放水措施、有效地探放水，經(jīng)復(fù)查合格后，方可恢復(fù)生產(chǎn)。發(fā)現(xiàn)煤礦存在重大安全隱患的，要及時采取措施，并跟蹤檢查其整改、落實情況，同時報上級主管部門和煤礦安全監(jiān)察機(jī)構(gòu)備案。各產(chǎn)煤鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）政府每季至少召開一次防范安全事故工作會議，并形成會議紀(jì)要，明確責(zé)任人落實到位。

（五）強(qiáng)化培訓(xùn)和安全教育，切實提高職工的安全技術(shù)素質(zhì)。必須立即組織全礦作業(yè)人員進(jìn)行全面正規(guī)的安全教育培訓(xùn)，安全教育、培訓(xùn)必須達(dá)到《礦山安全法實施條例》第三十五條的要求，并經(jīng)考試合格后方可安排上崗作業(yè)，切實提高職工的自主保安和相互保安的能力，自覺抵制各種“三違”現(xiàn)象。特種作業(yè)人員必須經(jīng)有關(guān)部門培訓(xùn)并經(jīng)煤礦安全監(jiān)察機(jī)構(gòu)考核合格后持證上崗作業(yè)，特種作業(yè)人員嚴(yán)禁無證上崗作業(yè)。