一．一起氨泄漏事故分析
事故經(jīng)過(guò)
2004年6月15日11時(shí)40分左右，該化工廠合成車(chē)間加氨閥填料壓蓋破裂，有少量的液氨滴漏。維修工徐某
遵照車(chē)間指令，對(duì)加氨閥門(mén)進(jìn)行填料更換。徐某沒(méi)敢大意，首先找來(lái)操作工，關(guān)閉了加氨閥門(mén)前后兩道
閥門(mén)；并牽來(lái)一根水管澆在閥門(mén)填料上，稀釋和吸收氨味，消除氨液釋放出的氨霧；又從廠安全室借來(lái)
一套防化服和一套過(guò)濾式防防毒面具，佩戴整齊后即投入閥門(mén)檢修。當(dāng)他卸掉閥門(mén)壓蓋時(shí)，閥門(mén)填料跟
著沖了出來(lái)，瞬間一股液氨猛然噴出，并釋放出大片氨霧，包圍了整個(gè)檢修作業(yè)點(diǎn)，臨近的甲醇崗位和
銅洗崗位也籠罩在濃烈的氨味中，情況十分緊急危險(xiǎn)。臨近崗位的操作人員和安全環(huán)保部的安全員發(fā)現(xiàn)
險(xiǎn)情后，紛紛從各處提前消防、防護(hù)器材趕來(lái)。有的接通了消防水帶打開(kāi)了消火栓，大量噴水壓制和稀
釋氨霧；有時(shí)穿上防化服，戴好防毒面具，沖進(jìn)氨霧中協(xié)助險(xiǎn)處理。聞?dòng)嵑筅s到的廠領(lǐng)導(dǎo)協(xié)助車(chē)間指揮
，生產(chǎn)調(diào)度抓緊指揮操作人員減量調(diào)整生產(chǎn)負(fù)荷，關(guān)閉遠(yuǎn)距離的相關(guān)閥門(mén)，停止系統(tǒng)加氨，事故很快得
到有效控制和妥善處理，并快速更換了閥門(mén)填料，堵住了漏點(diǎn)。一起因嚴(yán)重氨泄漏而即將發(fā)生的中毒、
著火、有可能爆炸的重特大事故避免了。

事故原因
1.合成車(chē)間在檢修處理加氨閥填料漏點(diǎn)過(guò)程中，未制訂周密完整的檢修方案，未制訂和認(rèn)真落實(shí)必要的
安全措施，維修工盲目地接受任務(wù)，不加思考地就投入檢修。

2.合成車(chē)間領(lǐng)導(dǎo)在獲知加氨閥門(mén)填料泄漏后，沒(méi)有引起足夠重視，沒(méi)有向生產(chǎn)、設(shè)備、安全環(huán)保部門(mén)按
程序匯報(bào)，自作主張，草率行事，擅自處理。
3.當(dāng)加氨閥門(mén)填料沖出有大量氨液泄漏時(shí)，合成車(chē)間組織不力，指揮不統(tǒng)一，手忙腳亂，延誤了事故處
置的最佳有效時(shí)間。
4.加氨閥門(mén)前后備用閥關(guān)不死內(nèi)漏，合成車(chē)間對(duì)危險(xiǎn)化學(xué)品事故處置思想上麻痹重視不夠，安全意識(shí)嚴(yán)
重不足。人員組織不力，只指派一名維修工去處理； 物質(zhì)準(zhǔn)備不充分，現(xiàn)場(chǎng)現(xiàn)找、現(xiàn)領(lǐng)閥門(mén)；檢修作業(yè)
未做到“7個(gè)對(duì)待”中的“無(wú)壓當(dāng)有壓、無(wú)液當(dāng)有液、無(wú)險(xiǎn)當(dāng)有險(xiǎn)”對(duì)待。

預(yù)防措施
1.安全環(huán)保部責(zé)成合成車(chē)間把此次加氨泄漏事故編印成事故案例，供全廠各車(chē)間、崗位學(xué)習(xí)，開(kāi)展事故
案教育，并展開(kāi)為期1周的事故大討論，要求人人談?wù)J識(shí)，人人寫(xiě)體會(huì)，簽字登記在案。
2.責(zé)成合成車(chē)間將此次氨泄漏事故，編制氨泄漏事故處置救援預(yù)案，組織全員性的化學(xué)事故處置救援搶
險(xiǎn)搶修模擬演練，要求不漏一人地學(xué)會(huì)氨泄漏搶險(xiǎn)搶修處置方法，把“預(yù)防為主”真正落到實(shí)處。
3.合成車(chē)間由分管工藝副主任負(fù)責(zé)組織4大班操作工和全體維修工，進(jìn)行氨、氫、一氧化碳、甲醇、甲烷
、硫化氫、二氧化碳等化學(xué)危險(xiǎn)品的理化特性以及事故處置方法的安全技術(shù)知識(shí)培訓(xùn)，由車(chē)間安全員負(fù)
責(zé)組織一次全員性的消防、防化、防護(hù)器材的使用知識(shí)培訓(xùn)，在合成車(chē)間內(nèi)形成一道預(yù)防化學(xué)事故和防
消事故的牢固大堤。

4.結(jié)合“安全生產(chǎn)月”活動(dòng)，發(fā)動(dòng)全廠職工提合理化建議，查找身邊事故隱患苗頭，力爭(zhēng)對(duì)事故隱患早
發(fā)現(xiàn)早整改，及時(shí)處理，從源頭上堵塞住事故隱患漏洞，為生產(chǎn)創(chuàng)造一個(gè)安全穩(wěn)定的環(huán)境。

應(yīng)當(dāng)吸取的教訓(xùn)
此次加氨閥填料泄漏事故，開(kāi)始時(shí)思想重視不夠，繼而處置不當(dāng)，充分暴露出該車(chē)間安全管理“小安則
懈”的思想嚴(yán)重。領(lǐng)導(dǎo)工作作風(fēng)浮漂，查改隱患不主動(dòng)、不細(xì)致。全局觀念不強(qiáng)，發(fā)現(xiàn)隱患不匯報(bào)，自
行其事，自作主張。通過(guò)此次事故可以看出，安全無(wú)小事。整改隱患要從人的思想上抓起，管事要先管
人，管人要先管好思想，首先鏟除人思想上的不安全因素，麻痹、僥幸、冒險(xiǎn)、蠻干的違章行為才能得
以徹底根除。只有這樣，才能保證安全生產(chǎn)。
二、某鄉(xiāng)辦煤礦。
設(shè)計(jì)年產(chǎn)量3萬(wàn)噸，實(shí)際年產(chǎn)量6萬(wàn)噸。立井開(kāi)拓，中央邊界式通風(fēng)。
該礦礦長(zhǎng)和特種作業(yè)人員無(wú)證上崗。三違現(xiàn)象嚴(yán)重。沒(méi)有班前會(huì)和交接班制度，井下作業(yè)任務(wù)和人員安
排沒(méi)有統(tǒng)一布置和記錄。
該礦井下物料及滅火器材存放混亂；一貫使用煤面和煤塊封堵炮孔；用電纜明接頭放炮的現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生
。
該礦煤塵具有爆炸性。井下沒(méi)有防塵灑水設(shè)施，也沒(méi)有按照《鄉(xiāng)鎮(zhèn)煤礦安全規(guī)程》采取防塵措施，造成
井下煤塵積存?！聊辍猎隆寥?，早8時(shí)30分停電后，使用柴油發(fā)電機(jī)向井下送電。由于電力不足，北翼工
作面及南翼工作面輪流生產(chǎn)。14時(shí)班共下井72人。南翼工作面工人下井后，打眼放第一炮后出煤。15時(shí)
30分左右開(kāi)水泵，停南翼電，當(dāng)時(shí)主扇風(fēng)機(jī)和局扇都沒(méi)有開(kāi)啟。17時(shí)30分全礦來(lái)電，主扇和局扇仍沒(méi)有
開(kāi)啟。瓦斯檢測(cè)員空班漏檢。北翼工作面打眼后放第二炮時(shí)，工作面口2米處掛在背板上的11個(gè)電雷管拖
地引腳線被拖動(dòng)的電纜明接頭引爆，引起瓦斯煤塵爆炸事故。共死亡26人，傷10人，直接經(jīng)濟(jì)損失38萬(wàn)
元（時(shí)值）。
1、試根據(jù)上述資料分析這起事故的直接原因和間接原因；
2、根據(jù)《安全生產(chǎn)法》提出初步處理建議；
3、提出防止同類事故措施建議。
答：
1、直接原因：
⑴由于主扇和局扇風(fēng)機(jī)均未開(kāi)啟，瓦斯檢測(cè)員空班漏檢，造成瓦斯局部積聚；
⑵該礦煤塵具有爆炸性，又未采取防塵措施，造成井下煤塵積存；
⑶井下管理混亂，以致在電雷管存放不當(dāng)?shù)那闆r下，電纜明接頭碰到電雷管引腳線，引起雷管爆炸（即
點(diǎn)火源），導(dǎo)致此次事故。
間接原因：
⑴該礦礦長(zhǎng)無(wú)證上崗，應(yīng)屬非法煤礦；在不具備安全生產(chǎn)條件下（如煤塵具有爆炸性但沒(méi)有采取防塵措
施等）還在生產(chǎn)；當(dāng)?shù)匕踩a(chǎn)監(jiān)督管理部門(mén)有責(zé)任；
⑵該礦安全管理不足，表現(xiàn)在許多方面，如：
①安全管理制度沒(méi)有或不健全，如沒(méi)有班前會(huì)和交接班制度等；
②三違現(xiàn)象嚴(yán)重，如時(shí)常違章放炮沒(méi)有得到糾正等；
③井下物料放置混亂，瓦斯檢測(cè)員空班漏檢；
④該礦從礦主到工人的安全素質(zhì)均不高，反映出安全教育培訓(xùn)不足等。
2、⑴根據(jù)《安全生產(chǎn)法》第77條，依據(jù)事實(shí)、情節(jié)，追究當(dāng)?shù)匕踩a(chǎn)監(jiān)督管理部門(mén)的有關(guān)工作人員的
行政責(zé)任或刑事責(zé)任；
⑶根據(jù)《安全生產(chǎn)法》第82條、83條及90條，依據(jù)事實(shí)、情節(jié)，追究該礦相關(guān)負(fù)責(zé)人、管理人員及其他
從業(yè)人員的法律責(zé)任；
⑷根據(jù)《安全生產(chǎn)法》第93條，對(duì)該礦進(jìn)行處理。
4、措施建議
⑴安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門(mén)應(yīng)按照有關(guān)法律、法規(guī)、制度進(jìn)行煤礦資格審查，堅(jiān)決停辦非法或者不具備安
全生產(chǎn)條件的小煤礦；
⑵ 安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門(mén)應(yīng)按照有關(guān)法律、法規(guī)，對(duì)開(kāi)工煤礦的安全生產(chǎn)情況進(jìn)行有效監(jiān)督檢查；
⑶按照有關(guān)規(guī)定要求，加強(qiáng)煤礦安全管理，包括建立及健全安全生產(chǎn)責(zé)任制及其它必要的安全規(guī)章制度
、安全操作規(guī)程等，并嚴(yán)格執(zhí)行；
⑷按照有關(guān)規(guī)定要求，加強(qiáng)主要負(fù)責(zé)人及所有從業(yè)人員的安全教育培訓(xùn)。

三、×年夏末秋初，某電化廠液氯工段發(fā)生液氯鋼瓶爆炸。使該工段414m2廠房全部摧毀，相鄰的冷凍廠
廠房部分倒塌，兩個(gè)廠房?jī)?nèi)設(shè)備、管線全部損毀。并造成附近辦公樓及廠區(qū)周?chē)?80余間民房不同程度損
壞。液氯工段當(dāng)班的8名工人當(dāng)場(chǎng)死亡。更為嚴(yán)重的是爆炸后氯氣擴(kuò)散7公里2，由于電化廠設(shè)在市區(qū)，與
周?chē)用駞^(qū)距離較近，事故共導(dǎo)致千余人氯氣中毒，數(shù)十人死亡。直接經(jīng)濟(jì)損失達(dá)63萬(wàn)元（時(shí)值）。最
初爆炸的1只液氯鋼瓶是由用戶送到電化廠來(lái)充裝液氯的。由于該用戶在生產(chǎn)設(shè)備與液氯鋼瓶連接管路上
沒(méi)有安裝逆止閥、緩沖罐或其它防倒罐裝置，致使氯化石蠟倒灌入液氯鋼瓶中，這屬于違章行為。而且
在送來(lái)此鋼瓶時(shí)也未向充裝單位聲明情況，留下重大事故隱患。負(fù)責(zé)充裝鋼瓶的電化廠液氯工段工人違
章操作，在充裝液氯前沒(méi)有按照操作規(guī)程對(duì)欲充裝的鋼瓶進(jìn)行檢查和清理，就進(jìn)行液氯充裝。充裝時(shí)，
鋼瓶?jī)?nèi)的氯化石蠟和液氯發(fā)生化學(xué)反應(yīng)，溫度、壓力升高，致使鋼瓶發(fā)生爆炸，并導(dǎo)致周?chē)嗬^鋼瓶爆
炸，造成嚴(yán)重后果，影響惡劣。經(jīng)調(diào)查：雙方工人均未經(jīng)特種作業(yè)人員培訓(xùn)和考核。當(dāng)?shù)卣突S
均沒(méi)有事故應(yīng)急救援預(yù)案或措施。
1、試根據(jù)上述材料，分析該起事故的直接原因和間接原因；
2、根據(jù)《安全生產(chǎn)法》，試提出處理建議；
3、 試提出防范措施。
答：
1、直接原因
⑴用戶方違章在液氯鋼瓶?jī)?nèi)混入氯化石蠟，且未向充裝方說(shuō)明此情況，形成事故隱患；
⑵充裝方工人違章操作，在充裝前未按規(guī)定檢查和清理，就進(jìn)行充裝作業(yè)。
間接原因
⑴用戶方的生產(chǎn)設(shè)施存在缺陷（缺少必要的防倒灌設(shè)施）；
⑵壓力容器灌裝工屬于特種作業(yè)人員，應(yīng)經(jīng)培訓(xùn)和考核，持證上崗。用戶方和充裝方的工人都屬違章操
作，也未經(jīng)特種作業(yè)人員培訓(xùn)和考核。說(shuō)明雙方單位安全管理和教育培訓(xùn)不足；
⑶無(wú)論何種原因，化工廠建在居民區(qū)都是不符合有關(guān)安全規(guī)定要求的。政府和廠方也沒(méi)有應(yīng)急救援預(yù)案
或措施。
2、⑴化工廠為化學(xué)危險(xiǎn)品生產(chǎn)單位。
⑵根據(jù)《安全生產(chǎn)法》第80、82、85條，追究該廠主要負(fù)責(zé)人的法律責(zé)任；追究該廠相關(guān)負(fù)責(zé)人、管理
人員及其他從業(yè)人員的法律責(zé)任；
3、⑴安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門(mén)應(yīng)按照有關(guān)法律、法規(guī)，對(duì)化工廠的安全生產(chǎn)情況進(jìn)行有效監(jiān)督檢查；
⑵按照有關(guān)規(guī)定要求，加強(qiáng)化工廠安全管理，包括建立及健全安全生產(chǎn)責(zé)任制及其它必要的安全規(guī)章制
度、安全操作規(guī)程等，并教育、督促所有從業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行；
⑶雙方單位應(yīng)當(dāng)對(duì)有缺陷的生產(chǎn)設(shè)施進(jìn)行整改，消除這一事故隱患；
⑷按照有關(guān)規(guī)定要求，加強(qiáng)主要負(fù)責(zé)人、 特種作業(yè)人員及所有從業(yè)人員的安全教育培訓(xùn)。

四、×年×月×日，某港商獨(dú)資工藝玩具廠發(fā)生特大火災(zāi)事故，死亡84人，傷45人，直接經(jīng)濟(jì)損失達(dá)260
余萬(wàn)元（時(shí)價(jià)）。該廠廠房是一棟三層鋼筋混凝土建筑。一樓為裁床車(chē)間，內(nèi)用木板和鐵柵欄分隔出一
個(gè)庫(kù)房。庫(kù)房?jī)?nèi)總電閘的保險(xiǎn)絲用兩根銅絲代替，穿出庫(kù)房頂部并搭在鐵柵欄上的電線沒(méi)有用套管絕緣
，下面堆放了2米高的布料和海綿等易燃物。二樓是手縫和包裝車(chē)間及辦公室，一間廁所改作廚房，內(nèi)放
有兩瓶液化氣。三樓是車(chē)衣車(chē)間。
該廠實(shí)施封閉式管理。廠房?jī)?nèi)唯一的上下樓梯平臺(tái)上還堆放雜物；樓下4個(gè)門(mén)，2個(gè)被封死，1個(gè)用鐵柵欄
與廠房隔開(kāi)，只有1個(gè)供職工上下班進(jìn)出，還要通過(guò)一條0.8米寬的通道打卡；全部窗戶外都安裝了鐵欄
桿加鐵絲網(wǎng)。
起火原因是庫(kù)房?jī)?nèi)電線短路時(shí)產(chǎn)生的高溫熔珠引燃堆在下面的易燃物所致。起火初期火勢(shì)不大，有工人
試圖擰開(kāi)消火栓和用滅火器滅火，但因不會(huì)操作未果。在一樓東南角敞開(kāi)式貨物提升機(jī)的煙囪效應(yīng)作用
下，火勢(shì)迅速蔓延至二、三樓。一樓工人全部逃出。正在二樓辦公的廠長(zhǎng)不組織工人疏散，自顧逃命。
二、三樓約300多名工人，在無(wú)人指揮情況下慌亂逃生。由于要下樓梯、拐彎、再經(jīng)打卡通道才能逃出廠
房。路窄人多，濃煙烈火，致使人員中毒窒息，造成重大傷亡。/
經(jīng)調(diào)查確認(rèn)以下事實(shí)：
1、該廠雇傭無(wú)證電工，長(zhǎng)期超負(fù)荷用電，電線、電器安裝不符合有關(guān)安全規(guī)定要求；
2、廠方平時(shí)未對(duì)工人進(jìn)行安全防火教育培訓(xùn)；發(fā)生火災(zāi)時(shí)，廠長(zhǎng)未指揮工人撤離，自顧逃生；
3、該廠多處違反消防安全規(guī)定。對(duì)于消防部門(mén)所發(fā)“火險(xiǎn)整改通知書(shū)”，未認(rèn)真整改，留下重大火災(zāi)隱
患，以 向整治小組個(gè)別成員行賄等手段取得整改合格證。該廠所在地鎮(zhèn)政府對(duì)此完全了解，不但不督促
整改，還由鎮(zhèn)長(zhǎng)授意給整治小組送錢(qián)說(shuō)情。
試根據(jù)上述材料，
1、 分析火災(zāi)的直接原因、造成重大人員傷亡得主要原因和間接原因；
2、根據(jù)有關(guān)法律法規(guī)，提出處理建議；
3、 提出整改措施。
答：1、直接原因及主要原因： 直接原因是庫(kù)房電線短路引燃易燃物而蔓延成災(zāi)。一樓裁床車(chē)間內(nèi)設(shè)
置庫(kù)房，用可燃物（木板）隔開(kāi)；加之廠房平時(shí)沒(méi)有安全防火教育培訓(xùn)，工人 自救能力差，是火災(zāi)迅速
蔓延擴(kuò)大的主要原因。該廠違反消防安全一系列規(guī)定（如安全出口、疏散通道等），使得發(fā)生火災(zāi)時(shí)，
工人無(wú)法迅速撤離，是造成重大人員傷亡得主要原因。
間接原因⑴該廠沒(méi)有履行安全生產(chǎn)職責(zé)：在不符合安全生產(chǎn)的條件下進(jìn)行生產(chǎn)；平時(shí)缺乏安全管理及安
全教育；采用不正當(dāng)方法取得消防整改合格證；發(fā)生火災(zāi)時(shí)廠長(zhǎng)自行逃離；……是根本原因。
⑵鎮(zhèn)政府沒(méi)有履行安全監(jiān)督管理職責(zé)。在消防整治小組發(fā)出“火險(xiǎn)整改通知書(shū)”后，不但沒(méi)有督促該廠
整改，還支持其向有關(guān)方面人員行賄。
⑶市消防部門(mén)派出的整治小組，在檢查該廠火險(xiǎn)中，雖然發(fā)了“火險(xiǎn)整改通知書(shū)”，但督促整改不力。
在尚存大量火災(zāi)隱患的情況下，整治小組個(gè)別成員收受該廠賄賂，發(fā)給整改合格證。
1、處理意見(jiàn)
⑴根據(jù)《安全生產(chǎn)法》第80、81、82條和《消防法》有關(guān)規(guī)定，追究該廠主要負(fù)責(zé)人的法律責(zé)任；
業(yè)人員的法律責(zé)任；
⑶根據(jù)國(guó)務(wù)院302號(hào)令《關(guān)于特大安全事故行政責(zé)任追究的規(guī)定》，追究鎮(zhèn)政府正職負(fù)責(zé)人和有關(guān)主管人
員的法律責(zé)任；
⑷根據(jù)《安全生產(chǎn)法》第77、78條和《消防法》有關(guān)規(guī)定，追究消防部門(mén)整治小組有關(guān)榮譽(yù)的法律責(zé)任
。
3、⑴教育鎮(zhèn)政府和企業(yè)負(fù)責(zé)人樹(shù)立“以人為本”科學(xué)發(fā)展觀和政績(jī)觀；樹(shù)立“安全第一”思想，履行各
自的安全責(zé)任。
⑵安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門(mén)及消防主管部門(mén)應(yīng)按照有關(guān)法律、法規(guī)，對(duì)工廠的安全生產(chǎn)和防火情況進(jìn)行有
效監(jiān)督檢查；不符合安全生產(chǎn)條件時(shí)，不予進(jìn)行生產(chǎn)。主要負(fù)責(zé)人和安全管理人員必須持證上崗。
⑶工廠應(yīng)按照有關(guān)法律法規(guī)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定要求，在開(kāi)工前具備安全生產(chǎn)條件，并經(jīng)有關(guān)部門(mén)批準(zhǔn)后，方可從
事生產(chǎn)。
⑷工廠應(yīng)按照有關(guān)法律法規(guī)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定要求，加強(qiáng)安全管理和安全教育培訓(xùn)。提高所有從業(yè)人員的安全素
質(zhì)。

五、1999年1月4日，重慶綦江縣虹橋發(fā)生特大塌坍事故，導(dǎo)致40人死亡，14人受傷，造成直接經(jīng)濟(jì)損失
631萬(wàn)元。事故相關(guān)責(zé)任人受到法律處理，即：纂江縣縣長(zhǎng)、縣委書(shū)記張開(kāi)科被重慶市第一中級(jí)人民法院
判處無(wú)期徒刑，縣委副書(shū)記林世元被判處死刑，緩期兩年執(zhí)行，相關(guān)責(zé)任人都受到了相應(yīng)的行政處分。
　　
請(qǐng)問(wèn)：我國(guó)安全事故行政責(zé)任處罰的法規(guī)有哪些?安全事故刑事責(zé)任處罰的的法律是什么?刑事處罰的最
高力度是多少?
答案提要：1）行政責(zé)任處罰的法規(guī)主要有《安全生產(chǎn)法》、《職業(yè)病防治法》、《特大安全事故的行政
責(zé)任追究規(guī)定》、《安全生產(chǎn)違法行為處罰辦法》等。
2）刑事責(zé)任處罰的法律主要是《刑法》。
3）安全事故罪的刑事處罰最高力度一般是3～7年。

六、某化學(xué)品經(jīng)營(yíng)企業(yè)從化工廠購(gòu)進(jìn)一批（10噸）氫氧化鈉（固堿），存放在一座年久失修的庫(kù)房中。
一天晚上，大雨傾盆而下，庫(kù)房進(jìn)水，氫氧化鈉泡在水中，部分泡在水中的氫氧化鈉開(kāi)始深入水中并順
水流入地溝。倉(cāng)庫(kù)保管員發(fā)現(xiàn)后，及時(shí)報(bào)告了單位主管領(lǐng)導(dǎo)。
　　
請(qǐng)問(wèn)：如果你是國(guó)家安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查人員，當(dāng)檢查到這一現(xiàn)場(chǎng)，你要重點(diǎn)檢查什么?
答案提要：1）是否制定了這種危及情況下的應(yīng)急預(yù)案；
2）倉(cāng)庫(kù)保管員報(bào)告后，主管領(lǐng)導(dǎo)是否及時(shí)啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，組織搶救；
3）在應(yīng)急搶救的同時(shí)，是否及時(shí)向上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)機(jī)關(guān)（主管上級(jí)、當(dāng)?shù)匕踩a(chǎn)監(jiān)管管理部門(mén)、公安、環(huán)境
保護(hù)、質(zhì)檢等部門(mén)）報(bào)告。

七、某小區(qū)建筑施工重大傷亡事故原因調(diào)查與損失計(jì)算。

1 工程概況 xx小區(qū)建筑面積為8000平方米，工程總造價(jià)為8000萬(wàn)元。由xx房地產(chǎn)開(kāi)發(fā)有限公司開(kāi)發(fā)建
設(shè)，xx建設(shè)集團(tuán)有限公司總承包，室內(nèi)外裝飾、外腳手架及升降機(jī)拆除等工程施工由xx建筑安裝工程有
限公司分包。該工程于2000年12月25日開(kāi)工，2001年12月31日主體工程完工，2002年9月2日裝飾工程完
工，2002年9月9日開(kāi)始拆除外腳手架及施工升降機(jī)（外用電梯）。

2 設(shè)備情況

施工升降機(jī)是xx機(jī)械工具有限公司生產(chǎn)的人貨兩用施工升降機(jī)（以下簡(jiǎn)稱升降機(jī)），該升降機(jī)經(jīng)技術(shù)鑒
定后，于2001年7月取得質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局辦法的特種設(shè)備制造安全許可證，價(jià)值300萬(wàn)元。根據(jù)升降機(jī)安
裝拆除專項(xiàng)施工方案的要求，該升降機(jī)的拆卸程序?yàn)椋?
（1）將吊籠提升到高處，停放在頂部向下數(shù)第三排的橫桿上，并用腳手架鋼管固定。
（2）拆除曳引機(jī)和對(duì)重籠圍欄。
（3）拆卸對(duì)重箱。
（4）拆卸曳引鋼絲繩、吊籠、安全鋼絲繩及安全繩墜重。
（5）切斷主電源，拆除電控箱的電源線和控制線等。
（6）拆卸中間滑輪，對(duì)重滑輪和上下滑輪。
（7）卸天梁、頂橫梁、橫桿、斜桿、吊籠導(dǎo)軌和對(duì)重導(dǎo)軌，立角鋼附墻裝置、井架門(mén)。
（8）拆卸曳引機(jī)。
該升降機(jī)吊籠防墜裝置共有4種：即懸停系統(tǒng)、防墜安全器、應(yīng)急防墜和防松、斷繩保護(hù)裝置。而這
4種安全防護(hù)裝置最終都將通過(guò)安全鋼絲繩發(fā)揮作用。/

⑵根據(jù)《安全生產(chǎn)法》第82條及91條和《消防法》有關(guān)規(guī)定，追究該廠相關(guān)負(fù)責(zé)人、管理人員及其他從3 事故經(jīng)過(guò)

9月9日下午2時(shí)30分左右，機(jī)修組負(fù)責(zé)人王一帶領(lǐng)王二、王三、王四進(jìn)入施工現(xiàn)場(chǎng)，對(duì)升降機(jī)進(jìn)行降層拆
卸工作（從十七層降至十五層），王一在一樓看護(hù)，其余3人到升降機(jī)頂進(jìn)行拆卸工作。首先拆去了用于
防止吊籠墜落的安全鋼絲繩。3時(shí)30分，在執(zhí)行上述拆卸程序4的時(shí)候，曳引機(jī)卷筒鋼絲繩突然在卷筒處
斷裂，吊籠墜落至十五層撞到墊設(shè)的兩根鋼管，墊設(shè)在十五層上的兩根鋼管由于無(wú)法承受吊籠的沖擊而
彎曲，與吊籠一起墜落至樓底，吊籠內(nèi)三人經(jīng)醫(yī)院搶救無(wú)效，先后死亡。三人在醫(yī)院的搶救費(fèi)5萬(wàn)元，每
人撫恤金10萬(wàn)元，公司停工一個(gè)月，損失300萬(wàn)元，升降機(jī)修復(fù)費(fèi)用100萬(wàn)元。
問(wèn)題：1 請(qǐng)確定這次事故的事故類別。
2 請(qǐng)確定這次事故的起因物、致害物。
3 請(qǐng)確定這次事故存在的不安全狀態(tài)和不安全行為。
4 請(qǐng)計(jì)算這次事故造成的損失工作日和直接經(jīng)濟(jì)損失
參考答案：
1、高處墜物
2、起因物：曳引機(jī)卷筒鋼絲繩（或起重機(jī)械）；致害物：吊籠（或其中機(jī)械）。
3、不安全狀態(tài)：鋼絲繩有缺陷（或設(shè)備、設(shè)施、工具、附件有缺陷）；不安全行為：違規(guī)先拆除了安全
鋼絲繩（或造成安全裝置失效）。
4、損失工作日：18000日；直接經(jīng)濟(jì)損失：135萬(wàn)元。

八、某年某煤礦發(fā)生一起特大瓦斯爆炸事故，14人死亡。礦井通風(fēng)方式為分區(qū)抽出式，礦井需要總風(fēng)量
4700m2/min，總?cè)腼L(fēng)量5089m2/ min，總排風(fēng)量5172m2/min。該礦2000年經(jīng)瓦斯等級(jí)鑒定為低瓦斯礦井。
事故地點(diǎn)位于-水平某采區(qū)左翼已貫通等移交的準(zhǔn)備采煤工作面。事故調(diào)查組確認(rèn)這是一起特大瓦斯爆炸
責(zé)任事故，其中事故的原因是：
1、事故直接原因： 兩掘進(jìn)工作面貫通后，回風(fēng)上山通風(fēng)設(shè)施不可靠，嚴(yán)重漏風(fēng)，導(dǎo)致工作面處于微
風(fēng)狀態(tài)，造成瓦斯積聚；作業(yè)人員違章實(shí)驗(yàn)放炮器打火引起瓦斯爆炸。(不安全狀態(tài)，不安全行為)
2、事故間接原因（為什么會(huì)有不安全狀態(tài)，不安全行為）
（1）安全管理松散，安全責(zé)任制不落實(shí)。兩掘進(jìn)工作面貫通后，礦各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)沒(méi)有按照《煤礦安全規(guī)程》
規(guī)定對(duì)巷道貫通和貫通后通風(fēng)系統(tǒng)調(diào)整實(shí)施現(xiàn)場(chǎng)指揮。風(fēng)門(mén)沒(méi)有專人管理，致使風(fēng)門(mén)打開(kāi)，風(fēng)流短路，
造成準(zhǔn)備采煤工作面微風(fēng)，導(dǎo)致瓦斯積聚。
（2）瓦斯檢查制度不健全，瓦斯檢測(cè)員漏崗、漏檢。沒(méi)有制定瓦斯檢測(cè)員交接制度，沒(méi)有按規(guī)定檢查瓦
斯、漏檢、假檢。在沒(méi)有對(duì)工作面進(jìn)行瓦斯檢查情況下，違章指揮工人進(jìn)入工作面作業(yè)。
（3）違規(guī)作業(yè)。貫通后的通風(fēng)系統(tǒng)構(gòu)筑物未按設(shè)計(jì)規(guī)定材質(zhì)要求安設(shè)木質(zhì)調(diào)風(fēng)門(mén)，而是設(shè)擋風(fēng)簾，漏風(fēng)
嚴(yán)重，造成準(zhǔn)備工作面風(fēng)量不足。
（4）“一通三防”管理工作混亂。瓦斯檢測(cè)員未經(jīng)礦務(wù)局培訓(xùn)就上崗作業(yè)；瓦斯日?qǐng)?bào)無(wú)人檢查和查看，
記錄混亂；通風(fēng)調(diào)度水平低下，不能協(xié)調(diào)指揮生產(chǎn)。
（5）技術(shù)管理不到位。巷道貫通和通風(fēng)系統(tǒng)調(diào)整計(jì)劃與安全措施等，礦總工程師未按規(guī)程規(guī)定組織有關(guān)
人員進(jìn)行審批，導(dǎo)致作業(yè)規(guī)程編制內(nèi)容不全，無(wú)針對(duì)性安全措施和明確的責(zé)任制，無(wú)法指揮生產(chǎn)。
（6）安全投入不足。全礦共有9個(gè)作業(yè)地點(diǎn)，僅有14臺(tái)便攜式報(bào)警儀使用，全礦無(wú)瓦斯報(bào)警礦燈，二道
防線不健全。
（7）采煤工作面接續(xù)緊張，導(dǎo)致只注意進(jìn)尺，不注意安全，無(wú)規(guī)程作業(yè)，違章指揮現(xiàn)象經(jīng)常發(fā)生。
問(wèn)題：
1、請(qǐng)回答這次事故調(diào)查組如何組成和傷亡事故調(diào)查的基本程序
2、請(qǐng)闡述這次瓦斯爆炸發(fā)生的條件和預(yù)防的主要技術(shù)方法。
3、請(qǐng)根據(jù)事故調(diào)查組分析的事故原因，為該礦擬訂事故整改和預(yù)防措施。
答案：
1、由省煤礦安全監(jiān)察機(jī)構(gòu)組織煤炭、公安、監(jiān)察、工會(huì)及相關(guān)專家組成事故調(diào)查組進(jìn)行調(diào)查。
（1） 對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行處理
（2） 收集有關(guān)物證和事故材料；
（3） 對(duì)事故相關(guān)人員進(jìn)行調(diào)查；
（4） 對(duì)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行必要拍攝或照相，繪制事故圖；
（5） 對(duì)事故原因進(jìn)行分析；
（6） 對(duì)事故提出處理意見(jiàn)和整改措施
（7） 編寫(xiě)事故調(diào)查報(bào)告；
2、瓦斯爆炸發(fā)生的條件及預(yù)防的主要技術(shù)方法
引起瓦斯爆炸必須具備三個(gè)條件：一定濃度的瓦斯； 一定溫度的引火源；足夠的氧。
預(yù)防瓦斯爆炸的主要技術(shù)方法： 防止瓦斯積聚； 杜絕井下火源和危險(xiǎn)性火花； 采取隔、抑爆技術(shù)措施
。
3、事故整改和預(yù)防措施。
（1）該采區(qū)左翼工作面要立即停產(chǎn)整頓，對(duì)通風(fēng)系統(tǒng)進(jìn)行調(diào)整，待系統(tǒng)穩(wěn)定后，組織測(cè)風(fēng)員和瓦斯檢測(cè)
員進(jìn)行風(fēng)量測(cè)定和瓦斯?jié)舛葴y(cè)定，風(fēng)量和瓦斯?jié)舛染稀睹旱V安全規(guī)程》后，方可移交生產(chǎn)。
（2）加強(qiáng)瓦斯管理，健全瓦斯管理制度。
（3）要加強(qiáng)重點(diǎn)瓦斯工作面管理工作。
（4）要加強(qiáng)對(duì)采掘工作面的瓦斯鑒定工作。
（5）要增加礦井安全投入，健全瓦斯檢測(cè)的“二道防線”，確保安全生產(chǎn)。
（6）加強(qiáng)安全技術(shù)培訓(xùn)工作。
（7）加強(qiáng)礦井通風(fēng)技術(shù)力量。
（8）合理組織生產(chǎn)，杜絕違章指揮現(xiàn)象。

九、請(qǐng)你分析引起小李這些病癥的原因。小李剛參加工作被分配在冷凍庫(kù)當(dāng)工人，工作很積極，經(jīng)常長(zhǎng)
時(shí)間堅(jiān)持在冷凍庫(kù)內(nèi)工作，但幾個(gè)月后經(jīng)常出現(xiàn)肌痛和腰痛等病癥。
答題思路：溫度低于人體舒適溫度的環(huán)境稱為低溫環(huán)境。18℃以下的溫度即可視為低溫，但對(duì)人的工作
效率有不利影響的低溫，通常是在10℃以下。在低溫環(huán)境下人體中心體溫低于35℃時(shí)，即處于過(guò)冷狀態(tài)
。低溫對(duì)人體的影響表現(xiàn)為：一是引起局部?jī)鰝?，與人在低溫環(huán)境中暴露時(shí)間長(zhǎng)短有關(guān)；二是產(chǎn)生全身
性影響。人體在低溫環(huán)境暴露時(shí)間不長(zhǎng)時(shí)，能依*溫度調(diào)節(jié)系統(tǒng)，使人體深部溫度保持穩(wěn)定。但暴露時(shí)間
較長(zhǎng)時(shí)，中心體溫逐漸降低，就會(huì)出現(xiàn)一系列的低溫癥狀：出現(xiàn)呼吸和心率加快，顫抖等，接著出現(xiàn)頭
痛等不適反應(yīng)。當(dāng)中心體溫降到30～33℃時(shí)，肌肉由顫抖變?yōu)榻┲?，失去產(chǎn)熱的作用，將會(huì)發(fā)生死亡。
長(zhǎng)期在低溫高濕條件下勞動(dòng)（如冷凍庫(kù)工人）易引起肌痛、肌炎、神經(jīng)痛、神經(jīng)炎、腰痛和風(fēng)濕性疾患
等。
十、請(qǐng)你分析原因。一天小周隨檢查團(tuán)進(jìn)行露天安全檢查，當(dāng)天太陽(yáng)很大，小劉由于走得急，忘了帶遮
陽(yáng)用具，剛開(kāi)始小劉還感覺(jué)良好，但過(guò)一段時(shí)間后就感到頭痛、頭暈、眼花、惡心、嘔吐，最后竟暈倒
在地。

答題思路：作業(yè)環(huán)境氣溫較高時(shí)，人員就感到煩悶，直接影響作業(yè)人員的正常作業(yè)。溫度超過(guò)舒適溫度
的環(huán)境稱為高溫環(huán)境。29℃以上對(duì)人的工作效率有不利影響，可認(rèn)為是高溫。人的中心體溫在37℃以上
就感到熱。高溫影響主要有兩方面：一是高溫燙傷、燒傷，人體皮膚溫度達(dá)41～44℃時(shí)即感到痛，超過(guò)
45℃即可迅速引起皮膚組織損傷；二是全身性高溫反應(yīng)，當(dāng)局部體溫達(dá)38℃時(shí)，便產(chǎn)生不舒適反應(yīng)。全
身性高溫的主要癥狀為：頭暈、頭痛、胸悶、惡心、嘔吐、視覺(jué)障礙（眼花）、癲病樣抽搐等。溫度過(guò)
高還會(huì)引起虛脫、肢體僵直、大小便失禁、暈厥、燒傷、昏迷、直至死亡。人體耐高溫能力比耐低溫能
力差，當(dāng)人體深部體溫降至27℃時(shí)，還可搶救存活，而當(dāng)深部體溫達(dá)42℃時(shí)，則往往引起死亡。
高溫作業(yè)中所引起的急性病（中暑）通常分為三種類型：熱射病、日射病和熱痙攣。
日射病是由于頭部受強(qiáng)烈的太陽(yáng)輻射線（主要是紅外線）的直接作用，大量熱輻射被頭部皮膚及頭顱骨
吸收，從而使顱內(nèi)溫度升高所致，多發(fā)生于夏季露天作業(yè)人員。主要癥伏為急劇發(fā)生頭痛、頭暈、眼花
、惡心、嘔吐、煩燥不安，重者可能有驚厥、昏迷。

十一、廣西合浦縣恒大石膏礦 “5.18”冒頂事故2001年5月18日凌晨3時(shí)30分，廣西合浦縣恒大石膏礦發(fā)
生重大冒頂事故，造成29人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失456萬(wàn)元。　　
一、礦井基本情況：　　恒大石膏礦是由廣西來(lái)賓縣莆田石膏礦投資興建但實(shí)為陳宇棠個(gè)人投資擁有的
一家集體企業(yè)，位于合浦縣星島湖鄉(xiāng)大嶺頭石膏礦區(qū)北段，建設(shè)規(guī)模為30萬(wàn)噸/年，投資3000萬(wàn)元，于
1994年11月19日開(kāi)工建設(shè)。
該礦區(qū)地質(zhì)情況復(fù)雜，主要受斷層和軟巖以及地下含水層影響。礦區(qū)內(nèi)一條大的斷裂破碎帶經(jīng)過(guò)礦區(qū)東
北部，數(shù)條次級(jí)斷裂分布于礦區(qū)中部。礦層受多條斷裂帶切割，距上覆含水層最近距離為10米。礦層頂
板為鈣質(zhì)泥巖，底板為砂質(zhì)泥巖，均具有強(qiáng)烈的吸水軟化特點(diǎn)。
礦井原計(jì)劃采用豎井加斜井開(kāi)拓方式，在施工井筒時(shí)需使用冷凍法穿過(guò)含水層。由于投資太大，加上石
膏礦價(jià)格大跌，礦方在建成了豎井后沒(méi)有繼續(xù)施工斜井。因此該礦實(shí)際采用中央單一豎井兩翼多水平開(kāi)
拓方式。水平之間采用下山聯(lián)系。由于只有1個(gè)豎井，礦井未能形成正規(guī)通風(fēng)系統(tǒng)，僅利用局扇通過(guò)風(fēng)筒
沿豎井將井下污風(fēng)排出地面。采礦方法為前進(jìn)式房柱法。發(fā)生冒頂范圍為北翼采空區(qū)。
該礦于1996年1月施工豎井，1997年4月建成豎井并經(jīng)過(guò)單項(xiàng)工程驗(yàn)收后轉(zhuǎn)入巷道施工。1998年4月該礦轉(zhuǎn)
入正式生產(chǎn)，1998-2000年分別生產(chǎn)石膏礦7萬(wàn)噸、8萬(wàn)噸和9萬(wàn)噸。該礦曾于1999年9月1日至2001年4月21
日發(fā)生過(guò)4次冒頂事故，造成5人死亡。