1.引言 美國(guó)安全管理專家塔蘭茨曾給事故下了一個(gè)定義：事故是一種意外，但未必是致傷或造成破壞的事件。這種事件會(huì)妨礙任務(wù)的完成。事故發(fā)生前一定有不安全行為或不安全條件，或既有不安全行為又有不安全條件。由此可以看出，影響安全的因素有兩個(gè)：一個(gè)是物的因素，一個(gè)是人的因素。 從已發(fā)生過的眾多事故中，分析事故發(fā)生的原因，結(jié)合海因里希事故因果連鎖理論、博德事故因果理論及亞當(dāng)斯事故因果理論，可總結(jié)出如圖1所示的事故致因模式。 從“物”的因素來看，即本質(zhì)安全化，就現(xiàn)代科技水平而言，任何一個(gè)企業(yè)要做到絕對(duì)安全，完全清除“物”的不安全條件是很難的，也是辦不到的。 另一方面，無論物的不安全條件怎樣，只要發(fā)揮人的主觀能動(dòng)性，主動(dòng)去認(rèn)真檢查，不安全因素就可以消除，但人的行為受思想支配，不易控制。從統(tǒng)計(jì)數(shù)字來看，目前發(fā)生事故的原因大多是人的不安全行為導(dǎo)致的。人的不安全行為是由人的差錯(cuò)造成。因此，要預(yù)防事故，更主要是要從避免人的差錯(cuò)開展工作。 個(gè)人因素在生產(chǎn)活動(dòng)中對(duì)事故產(chǎn)生的影響和作用是值得深入探討和研究的。同時(shí)，對(duì)于如何預(yù)防事故的現(xiàn)場(chǎng)安全對(duì)策措施的探討和研究更是具有重大的現(xiàn)實(shí)意義。 2. 影響人的差錯(cuò)的幾個(gè)原因分析 通過對(duì)由人為因素造成的事故的統(tǒng)計(jì)分析，影響人體差錯(cuò)的幾個(gè)主要原因歸結(jié)如下： 2.1 操作者個(gè)人特性的影響 個(gè)人特性和知識(shí)或能力的不足；缺乏經(jīng)驗(yàn)和訓(xùn)練；性格、習(xí)慣等。概括起來，人的特性中主要弱點(diǎn)有以下幾個(gè)方面： (1)人有錯(cuò)誤和錯(cuò)覺，這是人的差錯(cuò)的根源； (2)疲勞(短時(shí)間內(nèi))，這是體力的界限； (3)缺乏機(jī)能的穩(wěn)定性，有偏差，這是動(dòng)作正確度的界限； (4)人的反應(yīng)速度有一定界限； (5)對(duì)于環(huán)境條件有一定的容許界限； (6)信息處理能力以及計(jì)劃和知覺能力也有一定限度； (7)具有較固定的生理節(jié)律；　　(8)易于受到情感的支配。 2.2受教育、訓(xùn)練和指導(dǎo)情況的影響 (1)操作訓(xùn)練、能力訓(xùn)練不足，安全演練不到位或沒有演練； (2)監(jiān)督不及時(shí)或指導(dǎo)錯(cuò)誤； (3)安全操作說明書、手冊(cè)、檢查表等不完備； (4)員工相互注意或信息交換發(fā)生偏差或誤解；(5)教育、訓(xùn)練和指導(dǎo)的方法過時(shí)不適應(yīng)新的生產(chǎn)要求。 2.3受內(nèi)部管理氛圍的影響 (1)作業(yè)時(shí)間不適應(yīng)(無理或不自然的作業(yè)時(shí)間)；(2)缺乏合理、穩(wěn)定、均衡等作業(yè)計(jì)劃；(3)作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)程無效或難于執(zhí)行；(4)內(nèi)部管理體制存在問題，導(dǎo)致員工不重視、不關(guān)心差錯(cuò)問題等。 2.4受作業(yè)特性和作業(yè)環(huán)境條件的影響 (1)持續(xù)緊張或長(zhǎng)久密切注意的作業(yè)；(2)配合協(xié)作關(guān)系不清的作業(yè)；(3)使操作者身體承受負(fù)荷的連續(xù)作業(yè)；(4)不適宜的作業(yè)環(huán)境(如噪聲、異溫、照明不良、粉塵、高空、惡臭等)；(5)易出故障的系統(tǒng)等。 2.5受人機(jī)工程學(xué)設(shè)計(jì)的影響 (1)信號(hào)形式含義難以區(qū)分；(2)設(shè)備布置缺乏充裕的空間；(3)表示方法或安全的信息不充分等。 3.人體差錯(cuò)的發(fā)生過程 關(guān)于人的差錯(cuò)的發(fā)生過程曾有不少人研究過，其中以拉斯姆森等人在人的差錯(cuò)發(fā)生過程問題上提出的模型最具有代表性。 圖2中虛線框內(nèi)的部分為現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查的問題。關(guān)于人的差錯(cuò)機(jī)理(S)部分，包括識(shí)別、輸入信息的處理和記憶。 通常把產(chǎn)生人的差錯(cuò)的外部因素稱之為背景因素。背景因素的分類如下：人(MAN)、設(shè)備(MACHINE)、環(huán)境(MEDIA)、管理(MANAGEMENT)，簡(jiǎn)稱“4M”理論。利用該理論可將圖1所述事故連鎖反應(yīng)理論中的“深層原因”——“人、設(shè)備、環(huán)境及管理的不良因素”做進(jìn)一步分解，包括以下四方面： 人是指工廠工人或技術(shù)人員上、下、左、右之間的人際關(guān)系。若人際關(guān)系良好，則可很好地傳遞信息、協(xié)同步驟、密切配合，故不容易出現(xiàn)人為差錯(cuò)。 設(shè)備是指在人機(jī)界面上，顯示、控制系統(tǒng)的功能、結(jié)構(gòu)、形狀和配置是否符合人機(jī)工程學(xué)的要求，是否完全符合人的生理心理特性，是否有安全裝置等。 環(huán)境主要指溫度、照明、噪聲、振動(dòng)等環(huán)境條件，以及作業(yè)方法和作業(yè)順序等軟件系統(tǒng)，還應(yīng)包括作業(yè)速度和休息的安排等。 管理主要是指國(guó)家及企業(yè)的安全法規(guī)、監(jiān)督、檢驗(yàn)、管理、教育與培訓(xùn)等措施。 人的差錯(cuò)機(jī)理與4M理論結(jié)合后應(yīng)用到生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)管理，通過有效地控制產(chǎn)生人的差錯(cuò)的內(nèi)部因素和外部因素，盡可能糾正和避免人的不安全行為，可有效降低和杜絕人為因素造成的事故發(fā)生數(shù)量，對(duì)事故預(yù)防具有現(xiàn)實(shí)意義。 4.個(gè)人因素事故致因模型 在有潛在危險(xiǎn)存在的情況下，人的差錯(cuò)出現(xiàn)導(dǎo)致事故可以建立如下模型圖3。 根據(jù)圖3，作業(yè)行為安全還是不安全取決于作業(yè)人員的個(gè)人因素，即個(gè)人潛在的屬性和特征，這些屬性和特征與工作行為(感覺、認(rèn)識(shí)、決定、能力)四個(gè)階段之中的每一階段都有聯(lián)系。行為是建立在感知基礎(chǔ)之上的，經(jīng)由思考、總結(jié)、判斷、決定，而后產(chǎn)生行為，這一過程形成經(jīng)驗(yàn)。究竟這種行為是安全的還是不安全的，就要根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行判斷，并且進(jìn)行調(diào)整，最終目的是實(shí)現(xiàn)安全行為(如圖4，行為過程示意圖)。這一過程中，感知、行為、調(diào)整、經(jīng)驗(yàn)四個(gè)因素影響著個(gè)人行為的安全性。 5.預(yù)防事故的現(xiàn)場(chǎng)安全對(duì)策措施 控制人的不安全行為，也就是控制人的差錯(cuò)的出現(xiàn)，是在現(xiàn)實(shí)生產(chǎn)條件下防范事故的最主要手段。 結(jié)合人的差錯(cuò)機(jī)理與4M理論，可以通過以下幾個(gè)方面制定預(yù)防事故的安全對(duì)策措施。 5.1加強(qiáng)對(duì)人的培訓(xùn)教育 這里的人，不僅指操作者本人，也包含生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)的其他作業(yè)伙伴，同時(shí)也包含上下級(jí)等。員工之間橫向和縱向的信息正確溝通十分重要。通過全員安全培訓(xùn)教育，通過企業(yè)安全文化建設(shè)，營(yíng)造良好的環(huán)境氣氛，對(duì)“三違”或工作差錯(cuò)之類的事件絕不放過；通過安全知識(shí)、安全技能的培訓(xùn)教育，從而使員工在思想上能夠重視，在行為上能夠謹(jǐn)慎，提高危險(xiǎn)作業(yè)時(shí)的大腦意識(shí)水平和提高預(yù)知危險(xiǎn)的能力，能夠識(shí)別和正確處理危險(xiǎn)情況，并能認(rèn)真遵守安全操作規(guī)程；通過應(yīng)急培訓(xùn)和演練，使員工在危險(xiǎn)時(shí)能達(dá)到條件反射的自然動(dòng)作，能夠緊急避險(xiǎn)和正確逃生等。 5.2加強(qiáng)設(shè)備本質(zhì)化安全的程度 對(duì)于重要的設(shè)備，必須確保聯(lián)鎖裝置、故障安全裝置等處于可靠有效的狀態(tài)；合理的機(jī)械形狀和配置，操作裝置是適當(dāng)?shù)?；合理的作業(yè)條件；為了易于識(shí)別而能有效地防止誤操作，對(duì)于緊急操作部件應(yīng)涂上熒光或醒目色彩等。 5.3改善作業(yè)環(huán)境的安全性 采取有效方式降低作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的各種物理性、化學(xué)性因素的量值，使其符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的要求，盡可能減少對(duì)人的危害； 嚴(yán)格按照規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)的要求，在使員工感到危險(xiǎn)的地方設(shè)置相應(yīng)的警示標(biāo)志； 認(rèn)真研究協(xié)作作業(yè)時(shí)通話的有效方式，勿出現(xiàn)聽不懂作業(yè)用語或因不同人可以作出不同理解的模糊用語，保證現(xiàn)場(chǎng)信息溝通的可靠性； 對(duì)現(xiàn)場(chǎng)的物品進(jìn)行科學(xué)管理，如將現(xiàn)場(chǎng)物品劃分為“經(jīng)常需要的”、“偶然需要的”和“不需要的”三大類等。 5.4強(qiáng)化安全管理 日常安全管理對(duì)于及時(shí)糾正人的不安全行為，防范事故的發(fā)生是關(guān)鍵中的關(guān)鍵。非正常作業(yè)，應(yīng)根據(jù)需要制定必要的作業(yè)指導(dǎo)書；對(duì)日常發(fā)生的不安全事項(xiàng)按照“四不放過”的原則進(jìn)行處理；建立健全有效的安全管理體系和機(jī)構(gòu)；配備齊全的安全技術(shù)人員；保證安全生產(chǎn)投入；落實(shí)獎(jiǎng)罰措施，落實(shí)班組評(píng)估結(jié)果，落實(shí)安技費(fèi)用等措施。