一、事故發(fā)生經(jīng)過

　　2007年11月20日，曾權先發(fā)現(xiàn)事故地點有一處木支柱斷裂，向負責該處作業(yè)的毛華節(jié)班三名作業(yè)人員交待：先維修巷道后再進行掘進作業(yè)。13∶30分，班長毛華節(jié)帶領吳合文（小工）、吳克軍（運輸工）下井到達作業(yè)地點作業(yè)，其中毛華節(jié)和吳合文二人進入煤掘工作面當頭，吳克軍在下面推車。毛、吳二人進入工作面后沒有按要求進行維修而是直接進行采煤作業(yè)。14∶00，吳克軍將煤斗處的空材料車推送至+340m水平車場，然后從車場推空礦車回來。吳回到煤斗處時，發(fā)現(xiàn)煤斗中無煤，就進入煤掘工作面內(nèi)察看，發(fā)現(xiàn)距離煤斗約60m的地方頂板塌方，巷道全部堵塞，但未發(fā)現(xiàn)毛節(jié)華和吳合文，估計被困在煤掘面當頭。

　　吳克軍發(fā)現(xiàn)情況后，立即返回運輸巷通知其它作業(yè)地點的職工龍開懷等四人去救人，同時打電話到礦調(diào)度室報告情況。約25分鐘，吳克軍五人就趕到了塌方點，五人馬上用扒煤工具進行搶救， 15分鐘后，地面救援人員趕到事故地點，總計13人進行搶救。搶救約90分鐘，塌方巷道被清通，隨即送風進去搶救人員，發(fā)現(xiàn)二人躺在巷道中，同行的醫(yī)生立即對其二人進行檢查，發(fā)現(xiàn)二人還有體溫，就馬上組織對二人進行人工呼吸，但沒有作用，就又立即將二人抬往地面送至清塘鎮(zhèn)醫(yī)院，經(jīng)醫(yī)生診斷二人已死亡。

　　二、事故原因及性質

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　　1、二水平3號上山頂板為碳質泥巖，比較破碎；18日掘進至60余米時，沒有抬棚加固，支護質量不合格；19日因停電停班，20日也未進行及時維修，存在斷裂支柱，加上頂板剪應力的作用，導致巷道垮塌；

　　2、導致事故擴大的原因：當班作業(yè)人員在沒有維修好工作面后方巷道的情況下進入工作面出煤，在巷道垮塌后，因缺氧窒息死亡。

　　（二）事故間接原因

　　1．現(xiàn)場安全管理不力。18日安全員發(fā)現(xiàn)事故地點存在未抬棚的情況，沒有及時督促作業(yè)人員整改，20日發(fā)現(xiàn)存在斷柱只是交待進行維修，未跟蹤落實整改情況。

　　2．安全管理人員配備不足。雖配備了多名安全生產(chǎn)管理人員，但事實上存在一人管多職的現(xiàn)象，如安全員、通風員、瓦檢員由同一人兼任。

　　3．隱患排查不力。隱患排查以安全生產(chǎn)管理人員日常安全檢查替代，沒有有效組織礦各部門進行安全大檢查，沒有對檢查出來的安全隱患認真落實整改責任人。

　　4．制度不健全，煤礦沒有嚴格執(zhí)行入井檢身制度和出入井人員清點制度。下井人員未隨身攜帶自救器。

　　5．安全生產(chǎn)管理人員思想麻痹。認為低瓦斯礦井不存在重大瓦斯隱患，對工作面存在循環(huán)風、空氣質量不好、局扇違規(guī)串聯(lián)等現(xiàn)象不以為然，對職工違規(guī)生產(chǎn)、作業(yè)等現(xiàn)象制止不力。

　　6、職工培訓不到位。新入礦工人沒有按規(guī)定進行培訓，以班前會、交班會等形式代替培訓，沒有組織作業(yè)人員認真學習作業(yè)規(guī)程，作業(yè)人員安全意識不強，自保意識差。

　　三、防范措施及建議

　　1．認真落實安全生產(chǎn)責任制，強化安全管理人員特別是安全員的責任，加強現(xiàn)場管理，及時發(fā)現(xiàn)和消除現(xiàn)場事故隱患。礦方應每天派專職安全管理人員下井檢查各巷道及各工作面的支護情況，尤其要重視頂板破碎處的支護質量，發(fā)現(xiàn)問題立即督促相關責任人當即整改到位。

　　2．按要求配備數(shù)足安全管理人員，加大隱患排查力度。管理人員要專人專職，認真做好本職工作。嚴格落實礦領導帶班下井值班制度和隱患排查、治理、報告制度。要做好井下現(xiàn)場值班的工作，對長期存在的安全隱患要及時消除。

　　3．煤礦企業(yè)必須建立入井檢身制度和出入井人員清點制度。入井人員必須隨身攜帶自救器。

　　4．重視低瓦斯礦井的瓦斯治理工作，加強局部通風管理，嚴禁局部通風機打循環(huán)風。

　　5．加強職工安全教育和培訓，以案說法，提高職工安全意識和職業(yè)技能，杜絕違章指揮、違章作業(yè)現(xiàn)象的發(fā)生。