盟（市） 旗（縣、區(qū)） 煤礦，

煤炭生產(chǎn)許可證號(hào)： 采礦許可證號(hào)：

工商營(yíng)業(yè)執(zhí)照號(hào)： 礦長(zhǎng)資格證號(hào)：

安全生產(chǎn)許可證號(hào)： 礦長(zhǎng)安全資格證號(hào)：

按照《中華人民共和國(guó)煤炭法》、《煤炭生產(chǎn)許可證管理辦法》等法律法規(guī)的要求，以及《內(nèi)蒙古自治區(qū)井工煤礦安全質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化標(biāo)準(zhǔn)及考核評(píng)級(jí)辦法》對(duì)你礦煤炭生產(chǎn)許可證年檢進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)檢查，情況如下：

一、工業(yè)廣場(chǎng)情況

二、安全基礎(chǔ)管理（軟件管理）情況

三、通風(fēng)系統(tǒng)情況

四、瓦斯治理情況

五、爆破技術(shù)管理

六、防滅火、防塵和防治水系統(tǒng)情況

七、機(jī)電、運(yùn)輸系統(tǒng)情況

八、采煤系統(tǒng)情況

九、掘進(jìn)系統(tǒng)情況

十、其他情況（是否存在否決項(xiàng)）

檢查組意見：

檢查組成員簽字：

年 月 日