河南省濟(jì)源市馬莊煤礦“10.29”重大透水事故
 
 2008年10月29日19時(shí)10分許，河南省濟(jì)源市馬莊煤礦（以下簡(jiǎn)稱馬莊煤礦）發(fā)生一起重大透水事故，造成21人死亡（其中3人下落不明），直接經(jīng)濟(jì)損失590萬(wàn)元。
 事故發(fā)生后，河南省委、省政府高度重視，徐光春書(shū)記從國(guó)外打回電話，就事故搶救和善后處理作出重要指示；郭庚茂代省長(zhǎng)、陳全國(guó)副書(shū)記、李克常務(wù)副省長(zhǎng)對(duì)事故搶救、事故查處和善后處理分別作出重要批示。史濟(jì)春副省長(zhǎng)帶領(lǐng)河南省安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局、煤炭工業(yè)管理局和河南煤礦安全監(jiān)察局有關(guān)負(fù)責(zé)同志連夜趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)，組織指導(dǎo)搶險(xiǎn)救援工作。10月30日早上 ，國(guó)家安監(jiān)總局和國(guó)家煤礦安監(jiān)局分別派出趙蘇啟副司長(zhǎng)和孟斌成副主任等3人緊急趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)事故搶險(xiǎn)救援工作，并傳達(dá)了張德江副總理和趙鐵錘局長(zhǎng)的重要指示精神,要求全力搶救事故,避免次生事故發(fā)生,盡速查明事故原因,吸取事故教訓(xùn),采取得力措施,扭轉(zhuǎn)安全生產(chǎn)被動(dòng)局面。
 根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》、《煤礦安全監(jiān)察條例》等規(guī)定，河南煤礦安全監(jiān)察局會(huì)同河南省公安廳、監(jiān)察廳、安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局、煤炭工業(yè)管理局、總工會(huì)、檢察院等單位組成事故調(diào)查組，對(duì)事故進(jìn)行了調(diào)查。經(jīng)過(guò)調(diào)查取證、技術(shù)鑒定和綜合分析，查明了事故原因和經(jīng)過(guò)，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)事故責(zé)任者的處理建議，并制定了防范措施。事故有關(guān)情況如下：
 一、事故單位概況
 （一）礦井基本情況
 馬莊煤礦始建于1984年，為個(gè)人獨(dú)資企業(yè)，屬于資源整合單獨(dú)保留的技術(shù)改造礦井，礦井法人代表、礦長(zhǎng)范旭營(yíng)。礦井設(shè)計(jì)生產(chǎn)能力15萬(wàn)噸/年，服務(wù)年限5.8年，可采儲(chǔ)量112.86萬(wàn)噸。礦井設(shè)計(jì)采用一對(duì)立井單水平上下山開(kāi)拓方式，中央并列抽出式通風(fēng)。開(kāi)采二1煤層，屬低瓦斯礦井，煤層不易自燃，煤塵無(wú)爆炸性，礦井正常涌水量50m3/h，最大涌水量100m3/h。
 馬莊煤礦采礦證號(hào)4100000620188，有效期為2006年12月至2012年9月。2005年12月11日，河南省煤炭鋁土礦資源整合領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室以豫資源整合辦[2005]25號(hào)文件批準(zhǔn)該礦單獨(dú)保留。2006年9月8日濟(jì)源市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局以濟(jì)安監(jiān)[2006]128號(hào)文件批準(zhǔn)了該礦的技術(shù)改造初步設(shè)計(jì)，生產(chǎn)能力由6萬(wàn)噸/年改造為15萬(wàn)噸/年。2006年10月9日河南煤礦安全監(jiān)察局豫西監(jiān)察分局以豫西煤安監(jiān)[2006]109號(hào)文件批準(zhǔn)了該礦的技術(shù)改造初步設(shè)計(jì)安全專篇。2006年10月30日濟(jì)源市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局以濟(jì)安監(jiān)[2006]145號(hào)文件批準(zhǔn)該礦技改工程開(kāi)工。
 事故發(fā)生前，馬莊煤礦礦井提升系統(tǒng)、通風(fēng)系統(tǒng)、供電系統(tǒng)、瓦斯監(jiān)測(cè)監(jiān)控系統(tǒng)、消防滅塵供水系統(tǒng)已形成；井底內(nèi)、外水倉(cāng)已投入使用，水倉(cāng)容量677m3，泵房?jī)?nèi)安裝有三臺(tái)水泵，兩臺(tái)型號(hào)為D85-45×5，一臺(tái)型號(hào)為D155-30×8，敷設(shè)直徑Ф133和直徑Ф159的排水管路兩趟，順主井敷設(shè)至地面，礦井排水能力為325m3/h；礦井無(wú)專用探水鉆，使用煤電鉆代替探水鉆進(jìn)行探放水。
 馬莊煤礦正式文件任命并持證上崗的五職礦長(zhǎng)除礦長(zhǎng)和安全礦長(zhǎng)外其余均不履行職責(zé)，而是另外找來(lái)無(wú)證人員代替履職。設(shè)有生產(chǎn)科、機(jī)電科、安全科（3名帶班隊(duì)長(zhǎng)兼任安全員，實(shí)際無(wú)安全員）等管理機(jī)構(gòu)，有專職探水工2名。共有5個(gè)包工隊(duì)，2個(gè)在技改區(qū)施工巖巷，3個(gè)在非技改生產(chǎn)區(qū)施工煤巷。
 （二）礦井防治水情況
    2005年4月和2007年2月，馬莊煤礦委托河南省焦作地質(zhì)工程勘察院，在地表做了礦區(qū)富水性高密度物探，圈定了礦井富水區(qū)域，現(xiàn)生產(chǎn)區(qū)域二平巷向南（向上山煤層露頭風(fēng)化帶）水平最近距離55米處進(jìn)入富水區(qū)，并在礦區(qū)周?chē)┕ち巳谂潘?，其中兩口井已投入使用。同時(shí)，主井正常排水量為50 m3/h。
 馬莊煤礦所有煤巷掘進(jìn)沒(méi)有探放水專用措施，但有一個(gè)通用的探放水制度，掘進(jìn)過(guò)程中進(jìn)行了探放水，探放水制度要求探水鉆孔個(gè)數(shù)不少于5個(gè)，深度不少于30米。探水使用煤電鉆打孔，實(shí)際掘進(jìn)工作面一般打4個(gè)探水鉆孔，孔深一般5-12米，最深孔只有15米，鉆孔沒(méi)人檢查驗(yàn)收。小溜子巷和西拐巷于2008年9月17日停止掘進(jìn)，巷道開(kāi)在實(shí)體煤中，兩條巷在掘進(jìn)過(guò)程中曾探過(guò)水，打過(guò)的鉆孔都有滲水現(xiàn)象；在小溜子巷內(nèi)距巷口5～6米處，向西幫打了個(gè)6米深的鉆孔探水時(shí)發(fā)現(xiàn)有報(bào)廢的老巷道，當(dāng)時(shí)又打了個(gè)13米的鉆孔，鉆孔內(nèi)有少許水流出。
 （三）開(kāi)采現(xiàn)狀
 馬莊煤礦沒(méi)有反映井下實(shí)際開(kāi)采情況的圖紙，非技改區(qū)所有生產(chǎn)掘進(jìn)工作面沒(méi)有作業(yè)規(guī)程。在技改工程中，目前主副井延伸工程、主井底車(chē)場(chǎng)、水倉(cāng)、泵房均已完工；技改區(qū)域兩條巖巷下山（運(yùn)輸下山和軌道下山）基本到位，尚未開(kāi)拓其它巷道，技改區(qū)所有巷道全部采用工字鋼支護(hù)。
 馬莊煤礦副井延伸落底后，開(kāi)始在副井底非技改區(qū)維修、掘進(jìn)并生產(chǎn)出煤。非技改生產(chǎn)區(qū)現(xiàn)有生產(chǎn)掘進(jìn)工作面為：一下山正頭、二下山正頭、三聯(lián)絡(luò)巷、小溜子巷（也叫南起坡巷）以及小溜子巷西拐巷，沒(méi)有正規(guī)采煤工作面。該礦非技改區(qū)的生產(chǎn)區(qū)域及向南到煤層風(fēng)化帶全部處于2004年以前巷采法采過(guò)的老空區(qū)內(nèi)。現(xiàn)生產(chǎn)區(qū)域一平巷向南（向上山煤層露頭風(fēng)化帶）最近水平距離55米處進(jìn)入富水區(qū)。2007年以來(lái)，在非技改區(qū)域上平巷40米以上部分（為上平巷保留了40米煤柱），采用巷采法生產(chǎn)。2008年5月份，開(kāi)始維修掘進(jìn)上平巷，采用巷采法把原來(lái)留下的40米寬煤柱進(jìn)行了穿采，同時(shí)在上平巷南側(cè)預(yù)留10米寬煤柱。在巷采過(guò)程中曾多次遇到以前的老空區(qū)巷道，部分巷道還有空間（沒(méi)壓實(shí)）。截至事故發(fā)生，共出煤約3萬(wàn)噸（2008年出煤2萬(wàn)噸）。
    2008年 9月17日，按照濟(jì)源市政府要求，馬莊煤礦停止了井下一切作業(yè)活動(dòng)。10月17日，濟(jì)源市批準(zhǔn)馬莊煤礦維修與技改有關(guān)的巷道，當(dāng)天該礦開(kāi)始維修，并在非技改區(qū)安排工人掘進(jìn)維修巷道。截至10月29日，零點(diǎn)班包工隊(duì)在小溜子巷內(nèi)維修6個(gè)班、此巷道高度只有1米，為長(zhǎng)期停工頂板下壓所致。29日零點(diǎn)班，已經(jīng)維修到接近溜子頭，發(fā)現(xiàn)小溜子巷內(nèi)小溜子頭處從巷道里面沿底板有水流出，水量約4 m3/h，比9月17日放假時(shí)要大些。
 二、事故發(fā)生及搶險(xiǎn)救援經(jīng)過(guò)
 2008年10月29日15時(shí)，四點(diǎn)班代班長(zhǎng)兼安全員常云奇到馬莊煤礦生產(chǎn)礦長(zhǎng)王小莊辦公室領(lǐng)活，15時(shí)20分開(kāi)始開(kāi)班前會(huì)，隨后范中全在井口點(diǎn)名，當(dāng)班共有32人入井。在技改區(qū)軌道下山底部安排浙江包工隊(duì)5名工人維修巖巷，其中1人開(kāi)泵，1人開(kāi)絞車(chē)，3人在下山修棚；在非技改生產(chǎn)區(qū)姚衛(wèi)東班入井27人，其中副井底安排孟富平和衛(wèi)國(guó)軍2人把罐推車(chē)，一下山上部溜子頭2人修巷，一下山中部小溜子巷口向上10米處2人修巷，一下山小溜子巷口以下15米處2人修巷，一下山底部水渦和中部水渦安排周小文1人開(kāi)泵，二下山底部水倉(cāng)口處修棚2人，二下山高處水渦開(kāi)泵1人，二下山底部水倉(cāng)清淤及開(kāi)泵2人，二下山底部聯(lián)絡(luò)巷開(kāi)泵1人、開(kāi)溜子1人、整理溜子4人，二下山高處安排3人運(yùn)風(fēng)機(jī)并由流動(dòng)電工張國(guó)民1人來(lái)此安裝，二下山高處開(kāi)溜子1人，二下山安排代班長(zhǎng)1人兼安全員，包工隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)姚衛(wèi)東1人。
 入井后，工人按分工到各自地點(diǎn)開(kāi)始作業(yè)。15時(shí)50分，四點(diǎn)班包工頭姚衛(wèi)東下井，先在二聯(lián)絡(luò)巷和8點(diǎn)班工人一起修溜子，17時(shí)左右，8點(diǎn)班工人出井，姚衛(wèi)東接著走到一下山正頭等修巷地點(diǎn)查看情況。之后，姚衛(wèi)東幫助從井底往修巷地點(diǎn)運(yùn)材料，運(yùn)完料后坐在一下山上部溜子頭處休息，19時(shí)10分許，聽(tīng)到在一下山內(nèi)距小溜子巷口向上約10米處維修的工人周文舉喊“出水了”，在一下山中上部修巷的周文舉、小強(qiáng)、周愛(ài)國(guó)、梁光元四人立即往外跑，姚衛(wèi)東聽(tīng)到喊聲后立即向下跑到一下山距小溜子巷口3-4米處，看到有水正從小溜子巷涌出流向一下山底部，水非常猛，并帶有“轟轟”的響聲。姚衛(wèi)東拔腿就往外跑，順著一下山、上平巷跑到副井底和周文舉四人一起乘罐出井，在井口姚衛(wèi)東看了看表是19時(shí)20分，并問(wèn)井口的人，得知在副井底的兩個(gè)人已經(jīng)升井了。19時(shí)15分許，從副井底上來(lái)的2個(gè)工人（衛(wèi)國(guó)軍、孟富平）跑到地面辦公樓院子里，見(jiàn)到礦長(zhǎng)范旭營(yíng)和副礦長(zhǎng)范營(yíng)柱后跟他們報(bào)告說(shuō)井下出水了。范營(yíng)柱立即順副井下井看情況。約19時(shí)18分鐘，聽(tīng)到井下出水的消息后，負(fù)責(zé)技改區(qū)軌道下山巖巷施工的包工頭沈亞青立即換衣服從副井下井，尋找本隊(duì)在軌道下山巖巷修棚的工人，在井底碰到本隊(duì)逃出的四個(gè)工人（裴幫奎、馬中銀、裴幫慶、蔡義成），沒(méi)有吳水嶺，因?yàn)樗蜒偷?.2米深，他就趕快帶領(lǐng)本隊(duì)的4個(gè)工人升井了，升井時(shí)在井底見(jiàn)到安全礦長(zhǎng)范營(yíng)柱和管理人員呂國(guó)營(yíng)。范營(yíng)柱走到副井底下平巷一聯(lián)絡(luò)巷口看到水已淹滿巷道，無(wú)法前行，遂返回立即升井。約19時(shí)35分，范營(yíng)柱升井并跟范旭營(yíng)講井下水已淹到副井底，范旭營(yíng)立即給濟(jì)源市工業(yè)經(jīng)濟(jì)發(fā)展服務(wù)局局長(zhǎng)和正新報(bào)告并請(qǐng)求救援。約19時(shí)55分，濟(jì)源市煤炭管理局局長(zhǎng)王波趕到了礦上，20時(shí)10分許，濟(jì)源市礦山救援中心趕到礦上參加救援，20時(shí)35分，濟(jì)源市政府主要領(lǐng)導(dǎo)趕到事故現(xiàn)場(chǎng)，啟動(dòng)應(yīng)急救援預(yù)案，全力組織實(shí)施搶救。10月30日中午10時(shí)，在巖石下山軌道巷救出一名遇難人員；11月4日中午11：40分在二下山四部溜子巷發(fā)現(xiàn)第二名遇難人員; 隨后分別于11月12日在二下山四部溜子巷發(fā)現(xiàn)一名遇難人員; 11月13日在二下山四部溜子巷發(fā)現(xiàn)二名遇難人員; 11月14日在二下山四部溜子巷發(fā)現(xiàn)一名遇難人員; 11月15日在二下山四部溜子巷發(fā)現(xiàn)一名遇難人員; 11月16日在二下山四部溜子巷發(fā)現(xiàn)兩名遇難人員; 11月17日在二下山平巷一個(gè)廢棄上山巷中發(fā)現(xiàn)三名遇難人員; 11月18日分別在二下山四部平巷兩個(gè)廢棄上山巷中發(fā)現(xiàn)六名遇難人員;至此，二下山及巖石下山軌道巷共一十八名遇難者全部運(yùn)送出井。
 搶險(xiǎn)過(guò)程中，事故搶險(xiǎn)指揮部多次請(qǐng)有關(guān)專家前來(lái)指導(dǎo)。經(jīng)檢測(cè)化驗(yàn)，地面三個(gè)測(cè)水井：1號(hào)監(jiān)測(cè)井、2號(hào)監(jiān)測(cè)井、井下水系一個(gè)水系；3號(hào)監(jiān)測(cè)井為一個(gè)水系。11月20日，經(jīng)過(guò)短暫的休整后，救援工作轉(zhuǎn)到一下山。11月30日至12月2日，突水十幾次，特別是11月30日夜里的一次突水，水深達(dá)80公分，下山軌道巷幾乎被淹，12月2日，老空水竟從搶險(xiǎn)工作面后方流出，搶險(xiǎn)工作嚴(yán)重受阻；12月10日，引沁渠放水后，在短短的幾天內(nèi)，3號(hào)測(cè)水井水位竟上漲了將近3米。經(jīng)專家分析，搶險(xiǎn)工作已無(wú)法進(jìn)行。12月24日，搶險(xiǎn)指揮部研究決定停止現(xiàn)場(chǎng)搶救工作，馬莊煤礦開(kāi)始撤出井下的主要設(shè)備，并于12月25日下午14：00前將井下設(shè)備全部撤出，井下所有人員全部升井，13：00井下全部斷電。12月26日中午13：26分，馬莊煤礦關(guān)閉到位，救援工作結(jié)束。
 這次事故造成馬莊煤礦在非技改生產(chǎn)區(qū)一、二下山內(nèi)維修及掘進(jìn)作業(yè)的20名工人和在技改區(qū)軌道下山修棚的1名工人共21人遇難。截止12月24日，已救出18名遇難人員，尚有3人被困井下（推定死亡）。
 三、事故原因和性質(zhì)
 （一）直接原因
 突水點(diǎn)（馬莊煤礦一下山中部小溜子巷內(nèi)的西拐巷正頭）西部以上存有大量的老空區(qū)，老空區(qū)內(nèi)存有大量的承壓水，突水點(diǎn)處到老空區(qū)的防隔水煤柱寬度不夠，在承壓水長(zhǎng)期的壓迫和浸滲下，防隔水煤柱被突然沖垮，老空區(qū)內(nèi)的水瞬間潰出，是造成這起透水事故發(fā)生的直接原因。
 （二）間接原因
 1.馬莊煤礦長(zhǎng)期違法違規(guī)生產(chǎn)。該礦為技改礦井，應(yīng)該按照批準(zhǔn)的技改設(shè)計(jì)的工程施工，不得施工與技改無(wú)關(guān)的工程，但該礦自去年以來(lái)，長(zhǎng)期組織在非技改區(qū)域開(kāi)掘巷道、生產(chǎn)出煤。
 2.馬莊煤礦防治水措施不到位，存在重大安全隱患。用煤電鉆代替探水鉆進(jìn)行探水；探放水人員沒(méi)有經(jīng)過(guò)培訓(xùn)；探放水工作無(wú)人監(jiān)督檢查，探放水制度落實(shí)不到位。在探水時(shí)發(fā)現(xiàn)了西拐巷正頭周?chē)欣峡諈^(qū)并且鉆孔有少許水流出，接近老空區(qū)的西拐巷在掘進(jìn)及探水時(shí)發(fā)現(xiàn)有滲水、淋水等透水征兆，這些水害重大隱患沒(méi)有引起礦上的重視，并采取措施徹底消除。
 3.馬莊煤礦安全生產(chǎn)管理混亂，技術(shù)管理嚴(yán)重疏漏。部分礦井管理人員無(wú)上崗資格證，礦上任命的部分管理人員不參與實(shí)際管理；人員配備不齊，缺少跟班安全檢查員和瓦斯檢查員，缺少專職技術(shù)人員；技術(shù)管理混亂，對(duì)礦井的水文地質(zhì)情況了解的不清，沒(méi)有繪制井下實(shí)際工程圖，缺少作業(yè)規(guī)程，沒(méi)有專項(xiàng)探放水措施。
 4.濟(jì)源市煤礦安全監(jiān)管部門(mén)和克井鎮(zhèn)政府對(duì)煤礦長(zhǎng)期違法生產(chǎn)監(jiān)管不力。濟(jì)源市煤炭管理局在發(fā)現(xiàn)馬莊煤礦存在在非技改區(qū)域作業(yè)問(wèn)題的情況下，沒(méi)有采取有效措施予以制止，違反上級(jí)指令擅自批準(zhǔn)馬莊煤礦進(jìn)行技改施工；濟(jì)源市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局對(duì)煤礦安全生產(chǎn)綜合監(jiān)督管理不到位，在煤礦安全監(jiān)管職責(zé)末調(diào)整之前，放松了對(duì)煤礦安全的監(jiān)管；濟(jì)源市克井鎮(zhèn)政府對(duì)馬莊煤礦長(zhǎng)期違法生產(chǎn)監(jiān)管不力，督促整改落實(shí)不到位。
 5.濟(jì)源市政府對(duì)煤礦安全生產(chǎn)工作重視不夠，監(jiān)管機(jī)構(gòu)設(shè)置不合理，專業(yè)技術(shù)人員配備不強(qiáng)。濟(jì)源市煤炭管理局為濟(jì)源市工業(yè)經(jīng)濟(jì)發(fā)展服務(wù)局下設(shè)的事業(yè)單位，行政執(zhí)法能力受到限制；濟(jì)源市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局煤礦安全監(jiān)察科只有1人，不能充分履行執(zhí)法監(jiān)察職責(zé)。
 （三）事故性質(zhì)
 經(jīng)過(guò)對(duì)事故的調(diào)查分析，認(rèn)定河南省濟(jì)源市馬莊煤礦“10.29”重大透水事故是一起責(zé)任事故。
 四、對(duì)有關(guān)責(zé)任者的處理建議
 10人被移送司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任，另外還有12人被追究黨政紀(jì)責(zé)任。
 按照《河南省人民政府辦公廳關(guān)于對(duì)登封市鄭州廣賢工貿(mào)有限公司新豐某礦等煤礦實(shí)施關(guān)閉的通知》（豫政辦〔2008〕94號(hào)）的要求，馬莊煤礦由濟(jì)源市人民政府予以關(guān)閉。
 五、防范措施
 （一）濟(jì)源市技改煤礦必須嚴(yán)格按照技改設(shè)計(jì)程序施工，不得擅自施工與技改設(shè)計(jì)無(wú)關(guān)的巷道。
 （二）濟(jì)源市煤礦企業(yè)要認(rèn)真落實(shí)企業(yè)主體責(zé)任，加強(qiáng)安全管理工作，嚴(yán)格落實(shí)各項(xiàng)安全生產(chǎn)規(guī)章制度。加強(qiáng)職工安全教育和培訓(xùn)工作，煤礦安全生產(chǎn)管理人員和特種作業(yè)人員必須經(jīng)過(guò)培訓(xùn)，培訓(xùn)合格后持證上崗。加強(qiáng)技術(shù)管理和探放水工作，充實(shí)技術(shù)隊(duì)伍，井下工程施工情況及時(shí)上圖，研究并掌握井下地質(zhì)條件變化情況，掌握礦井水文和老空區(qū)情況；建立專業(yè)探放水隊(duì)伍，采用專用探水鉆，制定專項(xiàng)探放水措施和作業(yè)規(guī)程，安排專人對(duì)探放水工作進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督、驗(yàn)收。
 （三）濟(jì)源市煤礦安全監(jiān)管部門(mén)要扎實(shí)開(kāi)展煤礦安全生產(chǎn)監(jiān)管工作，創(chuàng)新工作思路和方法，督促煤礦充實(shí)技術(shù)力量、抓好職工培訓(xùn)和持證上崗工作、提高辦礦水平；對(duì)發(fā)現(xiàn)隱患要督促整改并跟蹤落實(shí)，消除事故隱患，杜絕違法違規(guī)施工現(xiàn)象。 
（四）濟(jì)源市、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）政府要高度重視和周密部署煤