東灘礦12.6窒息事故案例分析
 
 一、時間：1999年12月6日17時25分
 二、地點：西翼4308消火道聯(lián)絡(luò)巷
三、事故簡要經(jīng)過
 1999年12月6日早班，煤質(zhì)科采煤樣工于金勤、閔令秋二人，下井到4306綜放面順槽皮帶采取煤樣，至當(dāng)天下午16時仍未升井，經(jīng)派人尋找，在4308消火道西聯(lián)絡(luò)巷處找到，二人已窒息死亡。
 四、事故原因分析
1、4308消火道西聯(lián)絡(luò)巷氣體情況
 12月6日夜班，安監(jiān)局副局長黃福明、通風(fēng)處主任工程師王振平、東灘礦副礦長曲天智以及兩名救護(hù)隊員，到現(xiàn)場查看，并采集氣樣，有關(guān)情況如表1示。
 表1：4308消火道西聯(lián)絡(luò)巷氣體分析表

4308消火道西聯(lián)絡(luò)巷氣體來源分析
由上表可以看出：4308消火道西聯(lián)絡(luò)巷內(nèi)的氣體和4308運順閉內(nèi)的氣體成分基本相同，可判定4308消火道西聯(lián)絡(luò)巷內(nèi)積聚的氣體來源于臨近采空區(qū)。
2月3日——12月6日的通風(fēng)系統(tǒng)變化情況
4308運順密閉于1999年9月6日建，此后，每周檢查一次閉內(nèi)、外氣體情況。事故前最近一次測定是12月3日，通風(fēng)工區(qū)瓦檢員陳昌運測得4308運順閉內(nèi)外氣體如表2示。
表2：4308運順閉氣體分析表

注：表中CH4、CO2為光瓦測值
由表2可以看出，12月3日4308消火道西聯(lián)絡(luò)巷氣體情況正常。因此，判定在12月3日——12月6日間通風(fēng)系統(tǒng)發(fā)生了變化。
變化之一：48軌至四采回風(fēng)上山聯(lián)絡(luò)巷風(fēng)門敞開約400mm。
變化之二：48軌建了一組調(diào)節(jié)風(fēng)門。
4308運順閉內(nèi)氣體泄出原因分析
事故后，通風(fēng)工區(qū)測風(fēng)員李揚在檢查通風(fēng)系統(tǒng)時，發(fā)現(xiàn)48軌至四采回風(fēng)上山聯(lián)絡(luò)巷風(fēng)門敞開約400mm，造成部分風(fēng)流短路，使通過4308消火道西聯(lián)絡(luò)巷風(fēng)量減少。但該風(fēng)門關(guān)閉后，4308消火道西聯(lián)絡(luò)巷瓦斯積聚并未消除。因此，48軌至四采回風(fēng)上山聯(lián)絡(luò)巷風(fēng)門敞開，并不是導(dǎo)致4308運順閉內(nèi)氣體泄出的直接原因。
12月5日，東灘礦對四采區(qū)上部通風(fēng)系統(tǒng)進(jìn)行了調(diào)整，即在48軌設(shè)了一組調(diào)節(jié)風(fēng)門，使調(diào)節(jié)風(fēng)門兩側(cè)風(fēng)流壓差大幅度增加，致使采空區(qū)氣體從壓力較低的4308運順閉等處大量涌出。這組調(diào)節(jié)風(fēng)門同時使48軌的風(fēng)量由497m3/min降低到263 m3/min，再由四采回風(fēng)上山聯(lián)絡(luò)巷風(fēng)門漏風(fēng)約25 m3/min，4308消火道短路210 m3/min，4308消火道西聯(lián)絡(luò)巷通過風(fēng)量只有28 m3/min。兩個因素相加，造成了4308消火道西聯(lián)絡(luò)巷瓦斯（采空區(qū)氣體）大量積聚。
當(dāng)48軌至四采回風(fēng)上山聯(lián)絡(luò)巷風(fēng)門敞開約400mm時，四采回風(fēng)上山聯(lián)絡(luò)巷風(fēng)門漏風(fēng)增至50 m3/min，4308消火道短路187 m3/min，4308消火道西聯(lián)絡(luò)巷通過風(fēng)量只有26 m3/min。由此可以看出：在這種情況下，48軌至四采回風(fēng)上山聯(lián)絡(luò)巷風(fēng)門敞開約400mm，對4308消火道西聯(lián)絡(luò)巷影響并不大，從而也否定了48軌至四采回風(fēng)上山聯(lián)絡(luò)巷風(fēng)門敞開約400mm是導(dǎo)致采空區(qū)氣體涌出的原因。

死亡時間判斷
于金勤、閔令秋二人是在行走的過程中窒息死亡的，即死亡時間應(yīng)為6日上午7點多鐘。理由如下：①死亡時的姿勢均是向前臥；②礦燈是開著的；③距巷道口11m處O2濃度為15%，即二人在低氧情況下行走的距離很短；④現(xiàn)場情況表明二人以前休息的地點在事故地點前方70m處的原絞車房處。
五、事故教訓(xùn)
1、現(xiàn)場通風(fēng)管理應(yīng)吸取的教訓(xùn)
在進(jìn)行通風(fēng)系統(tǒng)調(diào)整時，應(yīng)特別注意整個系統(tǒng)調(diào)整前后的壓能變化情況、風(fēng)量變化情況，找出變化后的壓能最低點，并采取防止采空區(qū)瓦斯泄出和積聚的措施，并注意觀測。這是東灘礦12月5日的通風(fēng)系統(tǒng)調(diào)整，給我們的深刻教訓(xùn)。
加強(qiáng)對通風(fēng)系統(tǒng)的管理，防止出現(xiàn)微風(fēng)巷道，特別是和采空區(qū)有漏風(fēng)聯(lián)系的巷道。東灘礦4308消火道西聯(lián)絡(luò)巷，長期處于微風(fēng)狀態(tài)（風(fēng)速只有0.1m/s），并且一直未被發(fā)覺，這是通風(fēng)管理的嚴(yán)重失誤，也是這起事故給我們的深刻教訓(xùn)。
加強(qiáng)對風(fēng)門的管理，確保通風(fēng)系統(tǒng)的穩(wěn)定。東灘礦48軌至四采回風(fēng)上山聯(lián)絡(luò)巷風(fēng)門敞開400mm，雖然不是導(dǎo)致4308消火道西聯(lián)絡(luò)巷瓦斯積聚的原因，但是，卻暴露了我們管理上的漏洞。該組風(fēng)門既連通采區(qū)回風(fēng)，又決定該處角聯(lián)分支通風(fēng)狀態(tài)，然而既無開關(guān)閉鎖，又無狀態(tài)遙訊。
本次瓦斯積聚的原因是采空區(qū)瓦斯大量涌出，而誘發(fā)采空區(qū)瓦斯突然涌出的因素，還可能是煤倉、溜煤眼放空。對此，我們一定要引起高度重視，尤其是區(qū)域性均壓系統(tǒng)。
角聯(lián)巷道的存在，是通風(fēng)系統(tǒng)的一大危害，應(yīng)在設(shè)計時努力加以避免，對已形成的角聯(lián)網(wǎng)路，應(yīng)采取措施，確保通風(fēng)系統(tǒng)穩(wěn)定。
對較長時間不用的巷道，應(yīng)予以封閉，以簡化通風(fēng)系統(tǒng)。
安全隱患應(yīng)及時匯報。東灘礦4309溜煤眼（通四采區(qū)上部中間皮帶巷）自10月16日起，時常出現(xiàn)CO超限（13：00～17：00），但一直未匯報。這次，處理時，采用調(diào)風(fēng)的辦法，引起4308消火道西聯(lián)絡(luò)巷瓦斯大量積聚。
加強(qiáng)對采區(qū)內(nèi)部及回風(fēng)系統(tǒng)流動作業(yè)人員、單獨作業(yè)人員的管理。對經(jīng)常在回風(fēng)系統(tǒng)作業(yè)的人員，可佩帶便攜式沼氣氧氣兩用儀；其他人員確需進(jìn)入回風(fēng)系統(tǒng)，必須提出申請，在通風(fēng)人員的監(jiān)護(hù)下方可進(jìn)入。
2、通風(fēng)處技術(shù)業(yè)務(wù)管理應(yīng)接受的教訓(xùn)
加強(qiáng)對通風(fēng)技術(shù)人員的培訓(xùn)，使其熟練掌握礦井通風(fēng)系統(tǒng)分析的技巧，這是防止同類事故發(fā)生的根本措施。
對通風(fēng)系統(tǒng)的管理上，過去雖然講過多次，但工作不細(xì)，未能跟蹤抓落實。今后要經(jīng)常性地組織通風(fēng)系統(tǒng)分析活動，針對存在的薄弱環(huán)節(jié)，強(qiáng)化措施到位。
加強(qiáng)對通風(fēng)安全技術(shù)措施的檢查，提高措施的編制質(zhì)量。