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事故致因理論與重大事故案例分析

管理培訓 2012-05-13 0
軟件名稱: 事故致因理論與重大事故案例分析
文件類型:
界面語言:
軟件類型: PPT
運行環(huán)境:
授權方式:
軟件大小: 391.5 KB
軟件等級:
軟件登陸: admin
作 者 :
官方網(wǎng)址: 官方站
程序演示: 演示
解壓密碼:
整理時間: 2012-05-13
軟件簡介:

事故致因理論與重大事故案例分析


個人簡介

朱紅青

中國礦業(yè)大學(北京)安全工程系

安全科學技術學院重大事故分析研究所所長

國家重大事故調查專家、救災專家,安全(預)評價評審專家

電話:010-62331942(辦公室),13641073772

Email地址:zhq@cumtb.edu.cn

1  前言




為什么有人的不安全行為(三違)?

人的僥幸心理或漠視造成不安全行為。

舉例:

一些安全管理不到位的礦,從心理有一種“無所謂”的態(tài)度(礦風)。-不重視

認識上的漏洞:事故發(fā)生的小概率性,造成僥幸心理的產生。

對于具體礦井(例子)

一些安全管理到位的礦,從心理有一種“警覺”的態(tài)度。-重視


安全管理基本思想

(1)分析出煤礦生產瓶頸問題-安全(瓦斯或自燃)

(2)解決瓶頸問題

可提高掘進面掘進速度和采煤面產量。

(3)煤礦安全技術與現(xiàn)場管理的平衡性

通風、瓦斯、自燃(煤塵)防治平衡

對一個礦安全管理關鍵在于分析瓶頸并解決-達到解決礦井問題目標。

2   事故發(fā)生的必然性

事故發(fā)生的條件(以瓦斯爆炸為例)

原因、安全雙保護層(舉例)


煤礦瓦斯爆炸事故的易形成性

對于礦井,引發(fā)瓦斯爆炸的火災眾多

無數(shù)次瓦斯爆炸事例證明,煤礦井下能引燃(爆)瓦斯的火源有:自然發(fā)火、外因火災、放炮火焰、電火花、摩擦火花、沖擊碰撞火花、礦燈火花、電火焊、明火以及靜電火花等火源。

瓦斯積聚情形眾多

掘進工作面(揭煤、開掘)

采煤工作面(回采)

孔洞(沖擊地壓)

采空區(qū)

其它地方

瓦斯積聚和火源條件具備,即形成爆炸

3  事故致因理論

事故致因理論即事故模式對于人們認識事故本質,指導事故調查、事故分析、事故預防及事故責任者的處理有重要作用。目前世界上的事故模式有12種,而我國廣為認同的主要有人的失誤論、多米諾骨牌理論模型和綜合模型。

事故模式-綜合模型

事故的發(fā)生不是偶然的,有其深刻的原因,包括直接原因、間接原因和基礎原因。

事故是社會因素、管理因素和生產中危險因素被偶然事件觸發(fā)所造成的結果。

綜合模型—事故原因

1.直接原因

物的不安全狀態(tài)和人的不安全行為。這些物質的、環(huán)境的以及人的原因構成了生產中的危險因素(事故隱患)

2.間接原因

管理缺陷、管理因素、管理責任。

3. 基本原因

造成間接原因的因素.


綜合模型—直接原因

定義:物的不安全狀態(tài)和人的不安全行為。

不安全行為:操作生產設備的速度不當;設備操作人員不合格;設備誤操作;設備有缺陷;安全裝置未起作用;工人們沒有注意需重點保護的設備;沒有配置人身保護裝置;材料錯誤堆放和裝載;設備錯誤堆放;工作位置失當;搬運重物的姿勢不對;在設備運行時進行修理;惡作??;酗酒。

不安全條件:井下危險的大氣環(huán)境(如含有瓦斯、煤塵、煙霧、蒸汽等);支架或相應的保護裝置不合格;工具、設備或材料有缺陷;工作場所擁擠;報警系統(tǒng)出現(xiàn)問題;缺少稱職的管理人員;噪聲過大;井下照明不良;通風不良;輻射。

綜合模型-間接原因分類方法

定義:導致不安全行為、不安全狀態(tài)產生的深層次原因。

分類方法

(1)北川方法

(2)角本方法

(3)前蘇聯(lián)“特別調查文件”分類方法

(4)后藤方法

(5)GB6442—86方法




綜合模型-GB6442-86規(guī)定間接原因

技術和設計上有缺陷----工業(yè)構件、建筑物、機械設備、儀器儀表、工藝過程、操作方法、維修檢驗等的設計,施工和材料使用存在問題。

教育培訓不夠,未經培訓,缺乏或不懂安全操作技術知識。

勞動組織不合理。

對現(xiàn)場工作缺乏檢查或指導錯誤。

沒有安全操作規(guī)程或不健全。

沒有或不認真實施事故防范措施,對事故隱患整改不力。

其他

間接原因—分類原則

一般來說,間接原因(管理原因)應當包括:

1.對物的管理。有時稱技術原因。包括:技術、設計、結構上有缺陷,作業(yè)現(xiàn)場、作業(yè)環(huán)境的安排設置不合理等缺陷,防護用品缺少或有缺陷等。

2.對人的管理。包括:教育、培訓、指示、對作業(yè)任務和作業(yè)人員的安排等方面的缺陷或不當。

3.對作業(yè)程序、工藝過程、操作規(guī)程和方法等的管理。

4.安全監(jiān)察、檢查和事故防范措施等方面的問題。

綜合模型_基本原因

定義:造成間接原因的因素

內容:包括經濟、文化、學校教育、民族習慣、社會歷史和法律等。

舉例:

懲罰制定的科學性、針對性(國家、所有礦)

對于管理層:職位與安全掛鉤;私人企業(yè),經濟與安全掛鉤

聯(lián)想:企業(yè)內部安全管理,可從目標和針對性考慮

國家開始考慮,問責制出臺(直接責任)

經濟(八礦)

美國:事故投資小于事故損失

3  案例分析

從技術、管理角度進行分析

主要介紹礦井概況、事故簡要經過與搶救過程、事故發(fā)生的時間、事故發(fā)生的地點、事故的直接原因和間接原因分析

任何大事故之前都有征兆

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