申請(qǐng)編號(hào)：                              受理編號(hào)：申請(qǐng)時(shí)間：                              受理時(shí)間：煤礦企業(yè)安 全 生 產(chǎn) 許 可 證延 期 申 請(qǐng) 書企業(yè)名稱  礦井名稱  經(jīng) 辦 人  聯(lián)系電話  填寫日期  國(guó)家煤礦安全監(jiān)察局制樣填寫說明1．申請(qǐng)單位在安全生產(chǎn)許可證有效期內(nèi)符合《煤礦企業(yè)安全生產(chǎn)許可證實(shí)施辦法》第二十二條規(guī)定，在許可證有效期屆滿時(shí)，可填寫本申請(qǐng)書，直接辦理延期手續(xù)。2．本申請(qǐng)書應(yīng)當(dāng)用鋼筆、簽字筆填寫或用計(jì)算機(jī)打印，字跡應(yīng)清晰、工整。3．申請(qǐng)編號(hào)、申請(qǐng)時(shí)間、受理編號(hào)、受理時(shí)間由發(fā)證機(jī)關(guān)填寫。4．申請(qǐng)延期安全生產(chǎn)許可證的企業(yè)（集團(tuán)公司、總公司、分公司），填寫企業(yè)名稱、企業(yè)情況和企業(yè)自我評(píng)估意見，不填寫礦井名稱、礦井情況欄目的內(nèi)容。5．申請(qǐng)延期安全生產(chǎn)許可證的礦井，填寫礦井名稱、礦井情況和礦井自我評(píng)估意見，其中礦井名稱應(yīng)與采礦許可證一致。有主管企業(yè)的，企業(yè)名稱和企業(yè)情況填寫主管企業(yè)（集團(tuán)公司、總公司、礦務(wù)局）的相應(yīng)內(nèi)容。6．企業(yè)或礦井申請(qǐng)延期安全生產(chǎn)許可證，應(yīng)對(duì)照《煤礦企業(yè)安全生產(chǎn)許可證實(shí)施辦法》第二十二條規(guī)定的條件進(jìn)行自我評(píng)估，填寫自我評(píng)估意見，在結(jié)論一欄中填寫合格或不合格。7．企業(yè)、礦井主要負(fù)責(zé)人應(yīng)用鋼筆、簽字筆在相應(yīng)欄目的“主要負(fù)責(zé)人簽字”處簽字。	

企業(yè)情況名稱主要負(fù)責(zé)人姓名地址郵政編碼原安全生產(chǎn)許可證編號(hào)礦井情況名稱主要負(fù)責(zé)人姓名地址郵政編碼原安全生產(chǎn)許可證編號(hào)企業(yè)或礦井申請(qǐng)延期自我評(píng)估意見條件結(jié)論嚴(yán)格遵守有關(guān)安全生產(chǎn)的法律法規(guī)和《煤礦企業(yè)安全生產(chǎn)許可證實(shí)施辦法》取得安全生產(chǎn)許可證后，加強(qiáng)日常安全生產(chǎn)管理，未降低安全生產(chǎn)條件接受安全生產(chǎn)許可證頒發(fā)管理機(jī)關(guān)及煤礦安全監(jiān)察機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查未發(fā)生死亡事故礦（井）意見主要負(fù)責(zé)人（簽字）                       單位蓋章                                       年   月   日縣級(jí)煤礦安全監(jiān)管部門意見主要負(fù)責(zé)人（簽字）                       單位蓋章                              年   月   日市級(jí)煤礦安全監(jiān)管部門意見主要負(fù)責(zé)人（簽字）                       單位蓋章                                       年   月   日