月亮田煤礦 “11.4”瓦斯爆炸事故 案例分析
一、基本概況
貴州省盤江煤電（集團）有限責任公司月亮田煤礦于1966年開工建設，1971年12月投產，礦井設計三個采區(qū)，生產能力60萬噸/年。通過技術改造，現(xiàn)礦井核定生產能力90萬噸/年，兩個采區(qū)生產。礦井采用斜井開拓，分區(qū)抽出式通風，離心式主扇（主要通風機），回采工作面采用U型全風壓通風，掘進面采用壓入式通風。礦井總回風量為11240立方米/分，運輸方式為大巷采用3噸低卸式礦車，主井皮帶運輸。
　　　該礦井有可采煤層和局部可采層15層，總厚度為17.8米，現(xiàn)有可采儲量7438.8萬噸，主采煤層為12#層，煤層自然傾向Ⅳ類，屬無自燃發(fā)火傾向煤層。煤塵爆炸指數(shù)為35.23%-36.5%，煤塵具有爆炸性。96年瓦斯等級鑒定，絕對瓦斯涌出量57.42立方米/分，相對瓦斯涌出量38.29立方米/天·噸，屬高瓦斯礦井。礦井建有瓦斯抽放系統(tǒng)、瓦斯監(jiān)測系統(tǒng)、防塵系統(tǒng)，配備了便攜式瓦斯報警儀和自救器。
　　　南一采區(qū)位于礦井第二區(qū)段中部，走向長2000米，傾斜長1200米，設計能力60萬噸/年。抽出式通風，安裝兩臺G4-73-11NO25D型主要通風機（一臺運轉，一臺備用），電機功率400KW，總排風量3015立方米/分，總進風量2990立方米/分。
　　　111013采煤工作面位于該礦南一采區(qū)第二區(qū)段南翼，走向長1100米，傾斜長170米，煤層平均傾角8o，平均煤厚1.6米，走向長壁后退式采煤法，150機組落煤，全部垮落法管理頂板。采用單體液壓支柱、鉸接頂梁聯(lián)合支護，最大控頂距5米，最小控頂距3.8米，排距1.2米，柱距0.6米。作業(yè)規(guī)程規(guī)定工作面“兩采一準”，日進度2.4米，工作面于1997年7月15日開始回采，至11月3日止推進140米。該工作面回風流中絕對瓦斯涌出量為9.0立方米/分，抽放量為9.5立方米/分，配風量為1100立方米/分，回風瓦斯?jié)舛纫话阍?.8-0.9%，采用上隅角留管抽放和高位鉆孔抽放的方法解決上隅角瓦斯超限問題。
二、事故經過
　　　1997年11月4日零點班為生產準備班，該班作業(yè)人員的任務是檢修采面機組和運輸機，工作面維護及距采面60米的里切眼臥底。凌晨6時50分瓦檢員姜文軍在井下用電話向通風區(qū)調度員張學志匯報：“回柱時頂板冒落壓住上隅角瓦斯抽放管，處理時三根被拉斷，請上8點班的帶4寸管2根，3寸管1根到井下處理，采面瓦斯為0.4%，回風為2%，上隅角4%，局部為6%，張學志立即告知姜文軍“停止工作，撤出人員，斷電”。6時55分通風區(qū)調度張學志向礦調度簡成華匯報這一情況，調度簡成華立即通知二采區(qū)調度員楊朝貴“把工作面及回風設備電停了”。經落實7時06分前已停電。7時34分全礦井突然停電，主扇停止運轉。約在7時45分礦井地面恢復供電，調度員簡成華立即通知機電科“趕快送電，恢復兩個主扇”。7時50分二采區(qū)調度楊朝貴向礦調度簡成華報告：“機修工王家毛在集中運輸2號皮帶機頭，被里面一股風推出6米多遠”。初步判斷井下發(fā)生瓦斯爆炸（礦長、書記等都在礦調度室）。
　　　礦調度于8時17分向公司調度匯報，公司董事長宋福林、總經理康先海、黨委書記張世新、副總經理兼總工程師何剛等和救護隊趕到月亮田礦。成立了由沈彪礦長為總指揮，有關人員參加的搶險指揮部，在副井井底車場調車室建立了以礦安全副礦長付應明為指揮的井下指揮基地。公司成立了以總經理康先海為組長，有關部門負責人參加的事故搶險領導小組。
　　　9時52分，6名救護隊員首先進入災區(qū)搶險偵察，到運輸巷開口往里350米處，能見度很低，瓦斯?jié)舛?.6%，一氧化炭為0.01%。皮帶破壞嚴重，該巷開口往里100米處發(fā)現(xiàn)一名遇難者，11時50分撤出。
　　　12時50分，6名救護隊員第二次進入111213運輸巷，瓦斯為2.4%，一氧化炭為0.88%。111213外上山兩道風門被摧垮，111213回風瓦斯為5.5%，一氧化炭為0.03%，救護隊員從回風巷進入到距采面約80米處，冒頂堵巷，人員進不去。在111213外上山及111213回風巷各發(fā)現(xiàn)一名遇難者。
　　　17時30分，第三次進入災區(qū)，救護隊員在20點05分測111213運輸巷：瓦斯為13%，一氧化炭為0.5%，111213運輸巷往里50米處，瓦斯為15%，一氧化炭為0.6%，沿途發(fā)現(xiàn)4名遇難者。到此，已發(fā)現(xiàn)了7名遇難者，還有36名人員情況不明。
　　　11月5日2時40分，6名救護隊員第四次進入災區(qū)，進到回風巷距采面200米處，巷道冒頂，進不去，該處瓦斯達65%，于5時20分撤回基地。
　　　遵照煤炭部、省委、省政府領導對“11.4”事故搶險救災的指示精神，根據(jù)救護隊員進入災區(qū)的探險情況判斷南一采區(qū)通風系統(tǒng)及設施大部分被破壞，冒頂堵巷，不能形成正常負壓通風，災區(qū)內遇險人員沒有生還的可能。為保證搶險救災安全順利地進行，指揮部決定先恢復被破壞的通風設施，扒通冒落區(qū)，實現(xiàn)全負壓通風，逐步縮小災區(qū)范圍。
　　　11月4日22：18分，修通了供電系統(tǒng)，恢復了井下供電，實現(xiàn)了井下排水和局部通風。
　　　救災指揮部根據(jù)4次探險情況，11月5日7時召開災區(qū)搶險專題會議。會議決定，首先恢復三條下山間聯(lián)巷的通風設施。到13時30分，三條下山間聯(lián)巷的設施修復好。
　　　11月6日零時進行第五次探險，目的是探測下山間聯(lián)巷設施修復后的通風系統(tǒng)情況。
　　　經過連續(xù)四晝夜的搶險，于11月8日14時34分，42名遇難者全部運出災區(qū)，最后一名遇難者于21日7時運出災區(qū)。
　　　事故發(fā)生后，各級領導極為重視和關懷。省政府劉長貴副省長、煤炭部王君部長、勞動部、全國總工會及省經貿委、省煤炭廳、省勞動廳、省總工會、省檢察院、六盤水市、盤縣特區(qū)等有關部門領導，相繼趕到事故現(xiàn)場，指導幫助搶險救災及善后處理工作，看望了受傷的職工，慰問了遇難者家屬。
　　　三、發(fā)生事故的時間：1997年11月4日7時34分。
　　　四、發(fā)生事故的地點：月亮田煤礦南一采區(qū)111013采煤工作面。
　　　五、事故類別：瓦斯爆炸事故。
　　　六、事故傷亡人員情況：死亡43人，傷1人。
　　　七、事故直接經濟損失：231萬元。
　　　八、事故性質：月亮田煤礦“11.4”瓦斯爆炸事故是一起責任事故。
　　　九、事故的直接原因
　　　1、111013采煤工作面上隅角瓦斯抽放管被拉斷，造成上隅角附近及回風流瓦斯超限達到爆炸界限。
　　　2、處理瓦斯抽放管時產生火花，引起瓦斯爆炸。
　　　3、在上隅角附近及回風流瓦斯超限的情況下，未按《煤礦安全規(guī)程》的規(guī)定，停止作業(yè)、撤出人員。
十、事故的間接原因：
　　　1、治理瓦斯方案針對性不強，治理措施不力。月亮田煤礦為解決12#層（主采層）綜采工作面的瓦斯問題，把10#層作為解放層開采。10#煤層瓦斯含量11.5立方米/噸，12#層煤層瓦斯含量系數(shù)13.05立方米/噸，在開采10#煤層時，上、下臨近層的卸壓瓦斯大量涌入111013采面回風流中，由于沒有安排足夠的預抽時間，采用上隅角留管抽放的方法不能完全解決瓦斯問題。每當向外移抽放管時，都會造成上隅角及回風流的瓦斯處于超限狀態(tài)。
　　　2、安全責任制沒有得到落實。區(qū)、隊干部對現(xiàn)場出現(xiàn)的瓦斯超限隱患，未能按《煤礦安全規(guī)程》的規(guī)定正確處理，礦調度在接到通風調度匯報后，僅下達了停電指令，未要求停止作業(yè)、撤出人員，也沒向礦值班領導匯報，跟班副區(qū)長蔡洪明在抽放管被拉斷后，未做具體安排，離開了現(xiàn)場，跟班副隊長兼技術員李龍（已遇難）在瓦斯超限的情況下，也未能停止作業(yè)、撤出人員。
3、安全監(jiān)督檢查不力。在瓦斯超限的情況下，安檢科跟班干部劉忠金（已遇難）失職，未堅決制止違章作業(yè)。
　　　4、事故當班瓦檢員姜文軍向通風調度匯報采面瓦斯超限，通風調度安排其撤人，但沒有執(zhí)行，參與處理上隅角斷裂瓦斯管的另三名瓦檢員（已遇難）也沒有提醒當班瓦檢員及時撤人。
　　　十一、事故教訓
月亮田煤礦“11.4”瓦斯事故是其投產26年來一起傷亡大、損失大、政治影響大的事故，給國家和人民造成巨大的經濟損失和不可挽回的政治影響，給43個遇難者的家庭帶來極大的不幸和痛苦。我們應從以43個生命的慘重代價換來的事故中吸取深刻的教訓。
1、必須認真堅持“安全第一、預防為主”的方針，杜絕事故的發(fā)生。事故發(fā)生以前，月亮田礦已連續(xù)6年多保持百萬噸死亡率為零的勢頭。特別是進入97年以來安全狀況明顯好于往年，由此產生程度不同的松勁麻痹思想，對瓦斯治理的工作重視程度不夠，措施不到位，最終導致了災害的發(fā)生。
2、各級各部門的安全生產責任制落實不力，對各級各部門的安全生產責任制，會議上強調得多，會后檢查落實少，抓落實的力度不夠，沒有切實做到一級為一級負責。
3、現(xiàn)場管理不到位，技術措施落實不到位，現(xiàn)場管理和技術管理的落實、監(jiān)督檢查不力。沒有在事故之前認真排除隱患，未能有效防止事故的發(fā)生。
4、工作作風不實，沒有真正做到查隱患到現(xiàn)場，研究措施到現(xiàn)場和解決問題到現(xiàn)場，對安全生產沒有真正做到靠前指揮。
5、職工和管理人員自主保安意識差，安全技術素質低，沒有用好安全生產方面給予的權利，沒有做到瓦斯超限就拒絕作業(yè)，瓦斯超限就撤人。
　　　十二、防范措施
　　　1、認真貫徹落實“安全第一，預防為主”的安全方針，強化安全意識，從思想深處擺正安全與生產、安全與效益的關系。落實各級領導安全生產責任制，真正做到“三不生產”，合理組織好生產。加強職工法制教育和安全生產知識培訓教育，認真組織重大事故案例教育，使廣大干部職工能吸取事故教訓。
　　　2、認真落實瓦斯綜合治理措施，嚴格執(zhí)行《煤礦安全規(guī)程》規(guī)定，加強通風瓦斯管理，落實好“先抽后采、監(jiān)測監(jiān)控、以風定產”的瓦斯治理十二字方針。
煤層群開采的瓦斯治理，是當前月亮田煤礦和公司所屬各礦急需認真研究解決的問題，也是扭轉安全生產被動局面的重要課題。盤江公司必須組織各礦認真嚴肅對待。在開采解放層的同時，應積極創(chuàng)造條件，采取多種抽放（排放）方法，保證足夠的瓦斯抽放量。協(xié)調好采掘抽的平衡，做到先抽后掘（采）。下決心加快瓦斯治理工程進度。在綜合治理瓦斯未調整好之前，必須堅持以風定產，嚴禁瓦斯超限作業(yè)。
　　　3、認真抓好、管好瓦斯綜合監(jiān)測系統(tǒng)。瓦斯探頭必須實現(xiàn)瓦斯超限自動斷電功能，做到定期校驗和調試。監(jiān)測數(shù)據(jù)應可靠，并能傳遞到主機，實現(xiàn)遙控斷電。
　　　4、干部進一步轉變作風，搞好事故隱患排查。各級領導要切實安全生產責任心，深入現(xiàn)場，認真履行職責。對生產中發(fā)現(xiàn)的隱患，要及時組織處理。各業(yè)務部門制定的措施要有針對性，職責明確，操作環(huán)節(jié)清楚。
　　　5、強化安全監(jiān)督檢查，搞好職工隊伍建設，完善安全監(jiān)督檢查制度。強化安全人員技術培訓，提高人員素質和工作質量，嚴厲制止違章指揮、違章作業(yè)的行為。
　　　十三、事故簡評
此次事故造成的損失和影響都非常之大，教訓深刻。瓦斯超限就必須切斷電源、停止作業(yè)、撤出人員，然后再采取切實可行的措施進行處理。各級管理人員及現(xiàn)場作業(yè)人員均沒有認真履行好自己的職責，也充分說明了“人的隱患是最大的隱患，是事故的根源”。
十四、事故責任劃分及處理意見