11124采面外上山新開順槽“5.13”事故案例分析
　　　　2、事故經(jīng)過
　　　　1983年5月13日八點班，何榮彥同志被分配在11124采面外上山新開順槽，與張明友、蔣關舟等同志為第二攉煤小組，先第一小組放炮攉炮時，何榮彥與其小組人員均在外上山回風巷小絞車處休息等待，當?shù)谝恍〗M攉完煤，第二小組放完炮時，班長何大吉從迎頭出來叫第二組人員進迎頭攉煤，張明友、蔣關舟先走，何榮彥走后，何來至新順槽溜子與外上山溜子機尾搭接處，左腳踩在外上山溜子機尾上，正遇外上山啟動溜子（刮板前進1米停下），溜子刮板將何拉倒，左腳小腿以下被拉到新順槽溜子機頭底部卡住，此時，正在機頭處維護棚子的張小慶發(fā)現(xiàn)，立即用雙手抱住何朝外拽，未拽出，就急奔外上山機頭，通知司機停車，正當張小慶跑到外上山溜子中部時，溜子又啟動了（此次前進0.8M停下），張小慶跑到機頭。給司機說明已出工傷，不準再開車后，返回何受傷處，見何的臀部已被壓在順槽機頭下，于是叫來攉煤的同志，找來移溜器，將機頭頂起，救出何榮彥，送醫(yī)院進行搶救，經(jīng)救治無效于5月17日死亡。
　　　　9、事故直接原因
　　　?、?、首先，外上山巷道不符合規(guī)程要求，浮煤未清理干凈；新順槽開口處棚子低窄，達不到規(guī)格要求，還有浮煤將風筒阻擋，進迎頭只能從順槽機頭上爬過。
　　　?、?、沒有按安裝溜子的規(guī)定進行安裝，即新順槽溜子機頭與外上山溜子機尾搭接高度不夠，僅有180mm，(應為200mm以上)，而且機頭超過外上山中心線。
　　　?、邸⑽窗苍O電鈴，出事不能立即指揮停車。
　　　　10、事故的間接原因是
　　　?、佟⒉蓞^(qū)運輸設備管理混亂，質量標準化工作不細不實，安全設施及信號設施安裝不全。
　　　　11、防范措施
　　　?、?、加強質量標準化工作，嚴格按質量標準化標準進行施工。
　　　　②、溜子信號裝置必須安設完善，且保證靈敏可靠。
　　　　12、事故責任劃分及處理意見
　　　　（略）