顧橋礦“11.27”誤操作支架死亡事故

　　一、事故經(jīng)過

　　2006年11月27日夜班8時左右，當(dāng)趙守慶清理至第八架時，發(fā)現(xiàn)該架護幫板未伸出護住煤壁，他便到第九架擬采用鄰架操作方法準(zhǔn)備將8#架護幫板伸出，趙操作時發(fā)現(xiàn)8#架護幫板未動作，這時趙聽到工作面下口有異常聲音，于是按急停按鈕，停止操作;在下口串大棚的作業(yè)人員看到1#支架護幫板伸出，同時聽到朱華明“哎喲”一聲倒地，經(jīng)搶救無效死亡。

　　二、事故原因

　　(一)直接原因：

　　綜采隊工人趙守慶(非支架工)不懂得支架電液控系統(tǒng)的原理和有關(guān)參數(shù)設(shè)置，違反操作規(guī)程，誤操作,造成1#架護幫板動作,致使在煤壁處清理的朱華明被護幫板擠壓死亡。

　　(二)間接原因：

　　1、現(xiàn)場管理混亂。采煤機后滾筒割煤后，工作面8#支架未及時打開護幫板維護煤壁;人員進入煤壁側(cè)作業(yè)前未閉鎖施工地點上、下10架范圍內(nèi)的支架控制器或關(guān)閉本架供液截止閥;現(xiàn)場作業(yè)人員對修改后支架操作參數(shù)不清楚(成組操作或鄰架操作均能實現(xiàn)護幫板的動作)。

　　2、職工技術(shù)培訓(xùn)和安全教育效果差。現(xiàn)場作業(yè)人員對綜采液壓支架性能、聯(lián)動操作程序和工作原理掌握不夠，操作不熟練。

　　三、處理決定

　　1、王本清，綜采隊隊長，是本隊安全生產(chǎn)第一責(zé)任者，安全教育管理力度不夠，鑒于事故發(fā)生時公派出國，給予其降職處分。

　　2、程立嚴(yán)，綜采隊黨支部書記，職工安全教育不到位，對事故負(fù)有安全教育不力責(zé)任，給予其撤銷黨內(nèi)職務(wù)，待崗半年。

　　3、謝宗保，綜采隊副隊長，給予其撤職處分。

　　4、陳龍生，綜采隊副隊長，給予其撤職處分。

　　5、陳相林，綜采隊副隊長，給予其撤職處分，另行安排工作。

　　6、蘇香，綜采隊副隊長，給予其撤職處分。

　　7、李鵬，綜采隊夜班跟班班長，安全意識不強，現(xiàn)場安全防護不到位，對事故負(fù)有現(xiàn)場管理責(zé)任，給予其撤職處分，離崗培訓(xùn)半年。

　　8、張全成，綜采隊早班跟班班長，事故發(fā)生時在現(xiàn)場交接班，不能有效地實現(xiàn)互保聯(lián)保，給予其撤職處分。

　　9、趙守慶，事故的主要責(zé)任人，給予其開除留用一年處分，離崗培訓(xùn)半年。

　　10、丁義兵，事故的直接責(zé)任人，給予其開除留用一年處分。

　　11、李培，生產(chǎn)技術(shù)科專職分管采煤隊負(fù)責(zé)人，負(fù)有管理不到位責(zé)任，給予其降職處分。

　　四、防范措施

　　1、強化現(xiàn)場安全管理，嚴(yán)格規(guī)程措施在現(xiàn)場的落實。通過修改程序，增設(shè)改變參數(shù)的密碼權(quán)限，杜絕隨意修改支架參數(shù);正確使用閉鎖按鈕和截止閥功能，在支架可動作區(qū)進行維修和清理工作時，必須把支架控制器打到閉鎖位置或關(guān)閉供液截止閥;兩端頭支架移到順槽時，必須斷開支架護幫板進液管，確保護幫板不能動作。

　　2、加強職工培訓(xùn)，提高技術(shù)業(yè)務(wù)水平。管理干部、工程技術(shù)人員在熟練掌握新技術(shù)、新裝備有關(guān)知識的前提下，及時組織對職工進行技術(shù)培訓(xùn)和安全教育，在針對性和實效性上下功夫，確保安全教育培訓(xùn)質(zhì)量，切實提高職工的安全防范意識，規(guī)范職工操作行為，嚴(yán)格聯(lián)?；ケＸ?zé)任制的落實。

　　3、強化技術(shù)管理工作，嚴(yán)格規(guī)程措施的編制、審批、貫徹和落實，要根據(jù)現(xiàn)場的實際情況制定針對性技術(shù)安全措施。在現(xiàn)場情況發(fā)生變化時，應(yīng)及時修改補充安全技術(shù)措施，及時貫徹并落實到位。