西來峰長富煤礦“8·19”較大透水事故調(diào)查報告

　　2011年8月19日16時21分，烏海市海南區(qū)西來峰長富煤礦發(fā)生一起較大透水事故，造成6人死亡(名單見附件2)，直接經(jīng)濟(jì)損失約1157.99萬元。

　　接到事故報告后，國家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局局長駱琳、副局長兼煤礦安監(jiān)局局長趙鐵錘、內(nèi)蒙古自治區(qū)黨委胡春華書記、巴特爾主席、符太增秘書長、趙雙連副主席分別做出重要批示。國家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局派出的事故救援督導(dǎo)工作組和內(nèi)蒙古煤礦安全監(jiān)察局主要領(lǐng)導(dǎo)也及時趕到事故現(xiàn)場指導(dǎo)搶險救援工作，并對事故調(diào)查處理工作作出指示。

　　烏海市公安局110接警中心和烏海煤礦安全監(jiān)察分局分別于8月20日9時16分、9時50分接到長富煤礦透水事故舉報后，立即向礦方核實，得知事故屬實，6人被困井下。8月20日10時左右，烏海市委、政府和烏海煤監(jiān)分局主要領(lǐng)導(dǎo)及烏海市相關(guān)部門人員先后趕到事故現(xiàn)場，及時組成了事故搶險救援指揮部，研究落實搶險救援、善后處理、礦區(qū)穩(wěn)定等工作。

　　依照國家有關(guān)法律法規(guī)，8月21日，由烏海煤礦安全監(jiān)察分局牽頭，會同烏海市煤炭局、烏海市監(jiān)察局、烏海市總工會、烏海市公安局等有關(guān)部門人員成立了烏海市海南區(qū)西來峰長富煤礦“8·19”較大透水事故調(diào)查組(以下簡稱事故調(diào)查組，成員名單見附件1)，邀請烏海市人民檢察院派員參加，并于當(dāng)天展開事故調(diào)查工作。

　　事故調(diào)查組共調(diào)查詢問井下作業(yè)人員15人次，礦管理人員41人次，有關(guān)部門人員14人次，制作調(diào)查取證筆錄70份，收集相關(guān)資料109份，事故現(xiàn)場勘查3次。事故調(diào)查組經(jīng)過調(diào)查取證、技術(shù)鑒定和綜合分析，查清了事故發(fā)生的經(jīng)過和原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任人員、責(zé)任單位的處理建議和防范措施。現(xiàn)將有關(guān)調(diào)查情況報告如下：

　　一、礦井基本情況

　?、?礦井由來

　　烏海市海南區(qū)西來峰長富煤礦前身主體是鄂托克旗礦業(yè)開發(fā)公司長富煤礦，隸屬鄂爾多斯市鄂托克旗，由張步貴投資經(jīng)營。該礦于1998年8月建礦，2004年下半年，經(jīng)烏海市政府與鄂爾多斯市政府有關(guān)部門協(xié)商，采用置換的方式，將該礦轉(zhuǎn)屬烏海市。2005年7月，陳善富、靳萬軍等八名山西籍投資人以陸千萬入股該礦，占70%股份，張步貴以煤礦作價貳千萬入股，占30%股份，企業(yè)法人代表為張步貴，由陳善富代表山西股東負(fù)責(zé)經(jīng)營管理。2006年，經(jīng)內(nèi)蒙古自治區(qū)煤礦整頓關(guān)閉領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室批準(zhǔn)，以長富煤礦為主體，整合了烏海市海南區(qū)康海煤礦二采區(qū)。2008年初，陳善富因病退出管理層。2008年4月，靳萬軍收購了其他七位山西股東的股份，成為大股東，任董事長，全權(quán)經(jīng)營該礦，但法人代表未做變更，仍為張步貴。張步貴2005年7月后即不參與經(jīng)營管理，后期也未追加投資。

　?、?礦井概況

　　長富煤礦2006年整合技改，設(shè)計生產(chǎn)能力30萬噸/年，服務(wù)年限為28年，2007年10月技改竣工投產(chǎn)。該礦為鄉(xiāng)鎮(zhèn)私營煤礦，股份經(jīng)營。事故發(fā)生前，六證齊全，且均在有效期內(nèi)，屬合法生產(chǎn)礦井。

　　長富煤礦井田位于桌子山煤田白云烏素Ⅰ勘探區(qū) 5-6勘探線中西部，井田范圍不規(guī)則，由九個拐點圈定，面積約1.4283km2，井田內(nèi)可采儲量1183萬噸。井田范圍內(nèi)全區(qū)可采煤層有8#、9#-2、10#、16#-1、16#-2、17#六層煤，傾角一般6°- 10°。本礦主采8#、9#-2、16#-1、16#-2四層煤，總厚度9.54 m。其中：16#-1煤層上距9#-2煤層55m，平均厚度2.84m，頂板為泥巖、細(xì)粒砂巖和少量砂巖，底板為泥巖和炭泥巖。

　　井田范圍內(nèi)地址構(gòu)造復(fù)雜，斷層主要有F22、F23、F87以及伴生斷層。礦井水文地質(zhì)條件簡單，根據(jù)《內(nèi)蒙古自治區(qū)桌子山煤田白云烏素Ⅰ勘測區(qū)烏海市海南區(qū)西來峰長富煤礦煤炭資源儲量核實報告》及礦方提供數(shù)據(jù)，礦井正常涌水量為18m3/h,最大涌水量為21m3/h。

　　經(jīng)鑒定，礦井瓦斯絕對涌出量0.99m3/min，相對涌出量2.38m3/t，為低瓦斯礦井;煤層自燃發(fā)火傾向為自燃;煤塵具有爆炸性。

　　礦井采用三豎、一斜二個水平的開拓方式。一水平(9#層)標(biāo)高+1085.7m，沿9#-2煤層布置運輸、輔助運輸、回風(fēng)大巷，分別與主斜井、副立井、東副立井、回風(fēng)立井連通，構(gòu)成礦井一水平開拓系統(tǒng)。二水平(16#層)標(biāo)高+1012.0m，沿16#-1煤層布置運輸、回風(fēng)大巷，沿17#層布置軌道運輸大巷，均與主斜井、副立井、進(jìn)風(fēng)立井、回風(fēng)立井連通，構(gòu)成礦井二水平開拓系統(tǒng)。

　　礦井通風(fēng)方式為中央并列式，通風(fēng)方法為機(jī)械抽出式。分別由東副立井、副立井、主斜井進(jìn)風(fēng)，回風(fēng)立井總回風(fēng)?；仫L(fēng)立井口安設(shè)FBCDZ6-No20/2×110KW軸流通風(fēng)機(jī)二臺，一臺工作，一臺備用，電機(jī)功率2×110KW。主扇風(fēng)機(jī)反轉(zhuǎn)即可反風(fēng)。礦井總進(jìn)風(fēng)量2902m3/min，總回風(fēng)量2978 m3/min。

　　礦井排水系統(tǒng)在副立井一水平(9#-2煤層)輔運軌道大巷附近一側(cè)設(shè)中央水泵房及主、副水倉，主、副水倉總?cè)萘?00m3;在副立井二水平(16#-2煤層)輔運軌道大巷附近一側(cè)設(shè)中央水泵房及主、副水倉，主、副水倉總?cè)萘?00m3。

　　礦井中央水泵房安裝排水設(shè)備，其中：一水平水泵房安裝D46-50×7型離心水泵3臺，配套排水管路φ108×4mm無縫鋼管2趟從副立井敷設(shè)排至地面;二水平水泵房安裝D12-25×11型離心水泵3臺，配套排水管路φ108×4mm無縫鋼管2趟從副立井敷設(shè)排至一水平。

　　礦井雙回路供電由西來峰和海南區(qū)變電站供給，礦井安裝KJ70型安全監(jiān)測、監(jiān)控系統(tǒng)一套，還安裝了KJ378人員定位系統(tǒng)。

　　㈢ 煤礦安全管理機(jī)構(gòu)概況

　　長富煤礦企業(yè)組織結(jié)構(gòu)為董事長領(lǐng)導(dǎo)下的礦長分工負(fù)責(zé)制。董事長靳萬軍，負(fù)責(zé)企業(yè)全面管理工作;礦長譚天智，負(fù)責(zé)礦井安全生產(chǎn)全面管理工作，是煤礦安全生產(chǎn)第一責(zé)任人;生產(chǎn)副礦長徐文負(fù)責(zé)煤礦生產(chǎn)組織工作;安全副礦長陳有計，負(fù)責(zé)煤礦安全管理工作;總工程師南忠義，負(fù)責(zé)礦井技術(shù)管理和礦井“一通三防”工作;機(jī)電礦長魏喜生，負(fù)責(zé)礦井機(jī)電管理工作;通風(fēng)副總工程師高日新，協(xié)助總工負(fù)責(zé)“一通三防”工作。以上人員均有安全資格證。

　　長富煤礦常設(shè)安全管理機(jī)構(gòu)為“安全生產(chǎn)領(lǐng)導(dǎo)小組”，領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室設(shè)在安檢科，安全管理機(jī)構(gòu)下設(shè)安檢科、技術(shù)科、生產(chǎn)科、通風(fēng)科、企管科、調(diào)度室、機(jī)運隊等。

　　㈣ 勞動組織情況

　　長富煤礦共有職工 210名，其中管理及輔助人員57名，一線職工153名。今年3月復(fù)工前進(jìn)行了全員安全培訓(xùn)，持有特種作業(yè)操作資格證人員84名。

　　長富煤礦勞動組織為：9#層采用“三八”作業(yè)制，工作時間安排為：早班7:00-15：00，中班15:00-23:00，晚班23:00-7:00。

　　為了避開有關(guān)部門監(jiān)督檢查，16#層早班不工作，中班12:00-20:00，晚班20:00-4:00，中班視情況隨時調(diào)整入井時間。

　　該礦建立了礦領(lǐng)導(dǎo)帶班入井制度，事故發(fā)生當(dāng)天井下有帶班礦長帶班作業(yè)。

　?、?事故前礦井采掘作業(yè)情況

　　1.9#層采掘作業(yè)情況：

　　2011年3月復(fù)工驗收后，該礦一水平9#-2煤層為正常生產(chǎn)水平，在9#-2煤層布置一個回采工作面，兩個掘進(jìn)工作面。采煤工作面采用長壁后退式采煤法，高檔普采工藝，全部垮落法管理頂板。在采掘過程中按照煤礦防治水工作原則進(jìn)行了探放水作業(yè)。

　　2.16#層采掘作業(yè)情況：

　　⑴ 違規(guī)施工情況：

　　2010年3月1日，神華集團(tuán)烏海能源公司駱駝山煤礦發(fā)生特別重大透水事故，當(dāng)日，烏海市人民政府市長辦公會(會議紀(jì)要〔2010〕10號)決定全市煤礦企業(yè)一律停工進(jìn)行隱患排查。3月9日，自治區(qū)政府、內(nèi)蒙古自治區(qū)煤炭工業(yè)局、內(nèi)蒙古煤礦安全監(jiān)察局及有關(guān)部門在烏海市召開現(xiàn)場會，參加會議的有烏海市、鄂爾多斯市鄂托克旗所屬煤礦企業(yè)法人、礦長和總工程師，以及煤礦監(jiān)管監(jiān)察部門、水利部門負(fù)責(zé)人。會議要求：凡井工開采16#煤層，涉及奧灰水威脅的礦井一律停止16#煤層生產(chǎn)及施工，重新審查初步設(shè)計、重新審查《安全專篇》、重新檢查防治水工程和重新檢查防治水措施，在“四個重新”未完成前不得恢復(fù)16#煤層生產(chǎn)及施工。2010年4月12日，烏海市煤炭局以烏資辦〔2010〕4號文件下發(fā)了《關(guān)于印發(fā)〈烏海市地方井工煤礦復(fù)工檢查驗收工作實施方案〉的通知》。該《方案》明確規(guī)定：采掘作業(yè)受奧灰水影響的16#煤層采掘工作面暫不予批準(zhǔn)復(fù)工，待相關(guān)水文地質(zhì)資料補(bǔ)勘完善，經(jīng)專家審查批準(zhǔn)，并制定完善的防治水方案后，再按程序復(fù)工驗收;所有復(fù)工煤礦的作業(yè)點必須經(jīng)復(fù)工驗收小組批準(zhǔn)方可動工;礦井各作業(yè)點必須嚴(yán)格執(zhí)行先探后掘、先探后采的原則。

　　長富煤礦16#煤層受奧灰水影響，水文地質(zhì)補(bǔ)勘、修改完善初步設(shè)計及安全專篇工作沒有完成，一直未獲批準(zhǔn)恢復(fù)施工。長富煤礦董事長靳萬軍和礦長譚天智商量后，擅自決定在二水平16#-1煤層布置1601運輸順槽(綜掘)和1601回風(fēng)順槽(炮掘)兩個掘進(jìn)工作面進(jìn)行施工，施工中未進(jìn)行探放水作業(yè)，違反了烏海市關(guān)于“16#煤層未經(jīng)批準(zhǔn)不得復(fù)工，作業(yè)點必須嚴(yán)格執(zhí)行先探后掘、先探后采原則”的規(guī)定，是違規(guī)施工。

　?、?隱瞞施工情況

　　長富煤礦備有兩套16#層圖紙，公開的圖紙中沒有標(biāo)示1601兩個掘進(jìn)工作面巷道位置，對外稱16#層沒有采掘工程;礦調(diào)度會記錄、生產(chǎn)調(diào)度臺賬、隱患排查記錄、瓦斯報表等均不記錄16#層有關(guān)生產(chǎn)的信息;16#層生產(chǎn)人員入井不帶人員定位卡，入井單獨登記，不對外展示;安全監(jiān)控系統(tǒng)4號分站控制1601運輸順槽掘進(jìn)工作面兩個瓦斯傳感器，每遇到有關(guān)部門檢查，則由工作人員操作，隱藏4號分站的所有信息，包括歷史記錄;瓦斯報表中關(guān)于16#層瓦斯檢查記錄顯示的檢查位置是“水倉、變電所、總排和順槽密閉”。

　　為了避開有關(guān)部門監(jiān)督檢查，16#層早班不工作，只安排中班(12:00-20:00)和晚班(20:00-4:00)兩班作業(yè)。16#層作業(yè)時間與正常生產(chǎn)班組錯開，且中班根據(jù)是否有檢查等情況隨時調(diào)整入井時間。16#層施工過程中遇到檢查及特殊情況則停止施工，在巷道口處設(shè)置密閉，因此16#層施工是斷斷續(xù)續(xù)進(jìn)行的。

　?、?發(fā)生事故工作面的基本情況

　　本起事故發(fā)生在1601運輸順槽掘進(jìn)工作面右側(cè)幫。1601運輸順槽設(shè)計沿井田西部邊界布置，留設(shè)20m保安煤柱，以方位角156°沿16#-1煤層頂板施工，綜掘機(jī)掘進(jìn)。該巷道為機(jī)軌合一巷，計劃工程量800m。該巷道設(shè)計為矩形斷面，寬3.6m，高2.5m，凈斷面積9.0m2。頂板采用錨網(wǎng)加錨索聯(lián)合支護(hù)，錨桿規(guī)格為φ18×2000mm，間排距為800×900mm，錨索長5.0m，沿巷道中線每5m設(shè)一根。由于頂板巖層節(jié)理裂隙發(fā)育，破碎易冒落，2010年12月30日編制的補(bǔ)充作業(yè)規(guī)程規(guī)定，頂板破碎地段要在原有支護(hù)的基礎(chǔ)上架設(shè)11#工字鋼棚進(jìn)行復(fù)合支護(hù)，棚距0.8m,(實際施工棚距為0.9m)。

　　1601運輸順槽于2010年10月正式開始掘進(jìn)，截止年底，共掘進(jìn)200m。2011年 4月中旬1601運輸順槽恢復(fù)掘進(jìn)，至事故發(fā)生前，該巷道共掘進(jìn)616m，其中煤巷398m，巖巷218m;采用架棚支護(hù)366m，錨桿支護(hù)250m。

　　1601運輸順槽開口后沿煤層掘進(jìn)188m，遇到落差4m的正斷層，巷道以13°起坡掘進(jìn)19.6m巖巷穿過斷層，進(jìn)入16#煤層，沿煤層掘進(jìn)167.977m，遇到落差28.38m的正斷層，巷道以17°起坡掘進(jìn)198.198m 巖巷穿過斷層進(jìn)入16#煤層，又沿煤層掘進(jìn)42m到達(dá)事故前掘進(jìn)工作面位置。

　　二、事故前政府及部門管理情況

　　長富煤礦隸屬烏海市海南區(qū)政府管轄，日常安全監(jiān)管由海南區(qū)煤炭局負(fù)責(zé)。

　　海南區(qū)煤炭局設(shè)局長一名負(fù)全責(zé)，副局長兩名、副總工程師一名分工負(fù)責(zé)。全局設(shè)執(zhí)法監(jiān)察室、調(diào)度監(jiān)控中心、規(guī)劃技術(shù)辦和監(jiān)察站等職能機(jī)構(gòu)。監(jiān)察站對轄區(qū)煤礦進(jìn)行日常安全監(jiān)督檢查，平均每周對轄區(qū)煤礦進(jìn)行1次安全檢查，并對每個煤礦確立了監(jiān)管責(zé)任人，同時配駐了2名駐礦安監(jiān)員并保證每天至少有一名安監(jiān)員入井安全監(jiān)督檢查，執(zhí)法監(jiān)察室負(fù)責(zé)駐礦安監(jiān)員的調(diào)配、考核和排班管理。

　　2011年3月9號，烏海市地方井工煤礦復(fù)工驗收領(lǐng)導(dǎo)小組依據(jù)烏海市煤炭局《關(guān)于印發(fā)〈烏海市地方煤礦復(fù)工檢查驗收工作實施方案〉的通知》(烏煤局字〔2011〕28號)對長富煤礦進(jìn)行了復(fù)工驗收，并下達(dá)了復(fù)工通知書，同意9#層正常回采掘進(jìn)，沒有批準(zhǔn)該礦16#層施工。

　　今年3月復(fù)工以來，海南區(qū)煤炭局對長富煤礦進(jìn)行安全檢查28次，查出隱患164條。期間長富煤礦未向海南區(qū)煤炭局提交16#層開工申請，駐礦安監(jiān)員也未向海南區(qū)煤炭局公烏素站匯報過16#層違規(guī)施工情況，海南區(qū)煤炭局沒有發(fā)現(xiàn)長富煤礦16#層違規(guī)施工行為。

　　2005年，烏海市煤炭局組織建成了市、區(qū)和煤礦三級安全監(jiān)控系統(tǒng)，對煤礦安全生產(chǎn)進(jìn)行實時監(jiān)控。該系統(tǒng)建成時每礦只開通數(shù)據(jù)信號和4路地面視頻信號上傳至市、區(qū)監(jiān)控中心，至今未變。海南區(qū)煤炭局調(diào)度監(jiān)控中心顯示，長富煤礦上傳的是主井口(視頻故障)、副井口、副井絞車房和監(jiān)控室四路視頻信號。上述信號無法監(jiān)控井下局部違規(guī)生產(chǎn)情況。

　　三、事故發(fā)生及搶險救援經(jīng)過

　?、?事故發(fā)生經(jīng)過

　　2011年8月19日11時30分，當(dāng)班入井到1601運輸巷作業(yè)人員有班長向桂林、掘進(jìn)工人張永健、王景易、黃治國、張遵寶、張波，瓦檢員趙春芳、安檢員吳喜奎、雜工傅克登。在向桂林的組織下，接班后首先向前延伸了4m皮帶，接著用綜掘機(jī)向前掘進(jìn)1.8m，架設(shè)了兩架工字鋼棚。在架設(shè)第二架棚子時，新架設(shè)的兩架棚子間右側(cè)煤壁下部約1m高處突然片邦，片邦面積0.6m×0.5m，片邦處有一股指頭粗細(xì)的水沿煤壁流出。向桂林立即用距工作面約40m處的電話向礦調(diào)度室匯報了情況，時間為16時03分。調(diào)度室內(nèi)正準(zhǔn)備開調(diào)度會的礦長譚天智安排向桂林嘗一嘗水的味道，向桂林嘗過后再次電話匯報說水是咸的。譚天智要求向桂林“再觀察觀察，有變化迅速撤人”。向桂林接到指令后，一面注意觀察水情，一面安排人加固支架，并在片邦處加了一塊背板，當(dāng)發(fā)現(xiàn)工作面迎頭右側(cè)煤壁長2m、高1m范圍內(nèi)都有水滲出時，便收拾了工具，帶人向外走。

　　16時21分，1601運輸順槽掘進(jìn)工作面右側(cè)幫發(fā)生透水。當(dāng)時向外走的6名作業(yè)人員中，張波走在最前面，當(dāng)其走到到離工作面約100m處，突然聽到身后傳來很大的響聲，張波迅速向外跑，途中先后遇見安檢員吳喜奎、瓦檢員趙春芳和雜工傅克登。張波沿16#層皮帶大巷經(jīng)主井到達(dá)地面，隨后到調(diào)度室匯報了井下透水情況;趙春芳沿16#層皮帶大巷到了煤倉處，用電話向調(diào)度室報告機(jī)掘巷透水，6人被困;傅克登沿材料上山下到16#軌道大巷，沿該巷到達(dá)副井井底車場，乘罐籠升井。

　　事故發(fā)生時，入井人員共有67名，其中9#層51人，16#層16人。1601運輸巷內(nèi)9名作業(yè)人員除張波、趙春芳、傅克登3人脫險外，吳喜奎等6人被困。其余16#層7人及9#層51人均處在事故未波及的范圍內(nèi)，沒有遇險。

　?、?搶險救援經(jīng)過

　　事故發(fā)生后，長富煤礦自行組織搶險，進(jìn)展緩慢。直到8月20日10時左右，烏海市政府得知事故發(fā)生后，立即啟動了應(yīng)急預(yù)案，市有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)、政府相關(guān)部門、烏海煤監(jiān)分局、神華烏海能源公司救護(hù)大隊等相關(guān)人員迅速趕到事故現(xiàn)場。在事故現(xiàn)場，宣布成立了事故搶險救援指揮部，先后采取了恢復(fù)排水巷道的通風(fēng)、加大排水力度、加強(qiáng)頂板支護(hù)、打通救援通道、清理冒頂區(qū)域等施救措施。各部門人員及專家按照職責(zé)分工通力配合，于8月21日22時，井下排水工作基本結(jié)束。但透水巷道160m處淤積物堵塞巷道，救援人員無法前行。指揮部決定沿皮帶上部打通一條通往里面的高1m、寬1m的救援通道。

　　8月23日17時40分，救援通道打通。經(jīng)救護(hù)隊偵查，沒有發(fā)現(xiàn)被困人員，發(fā)現(xiàn)在230m處巷道冒頂，冒落物堵滿巷道。專家組分析該冒落區(qū)為斷層破碎帶，處理工作極為困難。指揮部根據(jù)專家組意見，制定了通過冒落區(qū)的技術(shù)方案，決定從神華烏海能源公司調(diào)集專業(yè)施工隊伍擔(dān)任搶險隊，在確保安全的情況下通過冒落區(qū)。為了恢復(fù)運輸系統(tǒng)，運輸材料及冒落物，指揮部決定首先清理冒落區(qū)外的淤積物。

　　8月27日19時40分，清淤清到188m處發(fā)現(xiàn)第一名遇難人員張永健。

　　9月7日3時，第一冒頂區(qū)打通，救護(hù)隊向前偵查，在288m處發(fā)現(xiàn)第二名遇難人員向桂林，在293m處發(fā)現(xiàn)第三名遇難人員王景易。救護(hù)隊在300m處發(fā)現(xiàn)巷道冒頂，巷道堵塞。

　　9月7日13時30分，第二冒頂區(qū)清通，救護(hù)隊在315m處發(fā)現(xiàn)第四名遇難人員吳喜奎。18時28分，在370m處發(fā)現(xiàn)第五名遇難人員黃治國。

　　在370m處見到第三冒頂區(qū)，冒落物和沖下的枕木、剎頂木料、皮帶及扭曲變形的鋼軌、鐵管、工字鋼梁等混合物堵滿巷道。在之后的清理過程中發(fā)現(xiàn)，從第三冒頂區(qū)向里約130m左右的區(qū)段內(nèi)，巷道幾乎全部被同樣的堵塞物堵滿，這一區(qū)段內(nèi)還包含了第四、第五冒頂區(qū)。救援人員人工清理堵塞物和處理冒頂，施工環(huán)境極其危險，搶險救援速度被迫放緩。

　　10月6日7時15分，巷道在502m處被清通。救護(hù)隊在507m處發(fā)現(xiàn)了最后一名遇難人員張遵寶，520m處見到第六冒頂區(qū)。

　　整個搶險救援工作歷時48天，共有144批5261人次救援人員下井實施搶險救援，累計排水3500m3，維護(hù)巷道377m，清理淤泥及冒頂堵塞巷道293m，清運淤泥、礦渣3863.6m3。

　　四、事故報告及瞞報過程

　　8月19日16時30分，礦長譚天智接到當(dāng)班瓦檢員趙春芳電話匯報16#層機(jī)掘巷透水，17時左右，1601運輸順槽掘進(jìn)工作面當(dāng)班工人張波到調(diào)度室向譚天智匯報了掘進(jìn)頭透水，有6名工人作業(yè)，隨后在井下組織搶救的礦長助理李秋國匯報水位已到16#集中皮帶巷的繞道口，然后譚天智電話匯報董事長靳萬軍井下透水，18時左右，確定井下6名工人被困。

　　靳萬軍擔(dān)心向有關(guān)部門報告事故后煤礦會受到重罰、甚至被關(guān)閉，同時聽井下匯報說透水水量不大，便與譚天智商議不向有關(guān)部門報告，自行組織搶險救援。8月20日上午9時16分，群眾向烏海市110接警中心舉報：“長富煤礦發(fā)生透水事故，井下有人被困”，110指揮中心立即通知拉僧仲派出所前往核查。9時35分，核查舉報屬實，6人被困井下。9時50分，群眾到烏海煤監(jiān)分局舉報：“長富煤礦發(fā)生透水事故，6人被困井下”;10時03分，長富煤礦董事長靳萬軍電話向烏海煤監(jiān)分局、烏海市煤炭局報告：“長富煤礦8月19日16時30分發(fā)生透水，6人被困井下”。有關(guān)部門在確認(rèn)了事故發(fā)生信息后均逐級進(jìn)行了上報。

　　五、事故原因及性質(zhì)

　?、?直接原因

　　1601運輸順槽掘進(jìn)工作面接近采空積水區(qū)，煤壁承受不了采空區(qū)積水壓力突然崩塌，采空區(qū)積水涌出造成事故。

　?、?間接原因

　　1.長富煤礦違反烏海市有關(guān)部門關(guān)于16#層未經(jīng)批準(zhǔn)不準(zhǔn)復(fù)工的相關(guān)規(guī)定，擅自組織在16#煤層掘進(jìn)作業(yè)。

　　2.長富煤礦違反《煤礦防治水規(guī)定》，在沒有調(diào)查清楚礦井水文地質(zhì)和周邊小煤礦采空區(qū)的情況下，16#層掘進(jìn)工作面沒有進(jìn)行探放水作業(yè)而盲目施工。

　　3.礦方采取調(diào)整16#層工人作業(yè)時間，藏匿16#層入井人員登記，圖紙、各種記錄臺帳資料不反映16#層施工情況，16#層施工人員不攜帶人員定位識別卡，監(jiān)測監(jiān)控系統(tǒng)對外不顯示16#層的信息等手段，對監(jiān)管監(jiān)察部門隱瞞16#層的施工作業(yè)，逃避監(jiān)管監(jiān)察部門的檢查。

　　4.從16時03分發(fā)現(xiàn)透水征兆到16時21分發(fā)生透水事故，礦長沒有果斷下達(dá)撤人命令，延誤了最佳撤人時機(jī)，導(dǎo)致較大人員傷亡。

　　5.駐礦安監(jiān)員未認(rèn)真履行工作職責(zé)，對煤礦違規(guī)施工現(xiàn)象應(yīng)發(fā)現(xiàn)而沒有發(fā)現(xiàn)。

　　6.海南區(qū)政府及區(qū)煤炭局，對煤礦違規(guī)施工監(jiān)管不到位。

　　㈢ 事故性質(zhì)

　　經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，烏海市海南區(qū)西來峰長富煤礦“8.19” 較大透水事故是一起瞞報責(zé)任事故。

　　六、責(zé)任認(rèn)定和處理建議

　?、?對事故責(zé)任人的責(zé)任認(rèn)定及處理建議

　　1.靳萬軍，群眾，長富煤礦董事長，負(fù)責(zé)企業(yè)全面管理工作。未經(jīng)相關(guān)監(jiān)管部門批準(zhǔn)，擅自安排16#層施工作業(yè)，事故發(fā)生后隱瞞不報，貽誤搶救時機(jī)。對事故發(fā)生及瞞報負(fù)主要責(zé)任，建議由司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任。

　　2.譚天智，群眾，長富煤礦礦長，全面負(fù)責(zé)煤礦安全生產(chǎn)管理工作。作為煤礦安全第一責(zé)任人，未經(jīng)相關(guān)監(jiān)管部門批準(zhǔn)，擅自組織16#層巷道掘進(jìn)，施工中未執(zhí)行《煤礦防治水規(guī)定》，且事故發(fā)生后隱瞞不報，貽誤搶救時機(jī)，對事故發(fā)生、瞞報負(fù)主要責(zé)任，建議由司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任;依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第四十條的規(guī)定，建議吊銷其礦長資格證和礦長安全資格證。

　　3.傅克斌，群眾，長富煤礦掘進(jìn)隊隊長，負(fù)責(zé)井下采掘施工安全管理。安全管理不到位，1601運輸順槽掘進(jìn)過程中未執(zhí)行《煤礦防治水規(guī)定》有關(guān)要求，對事故發(fā)生負(fù)直接責(zé)任，建議由司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任。

　　4.賈萬榮，黨員，海南區(qū)煤炭局駐長富煤礦安監(jiān)員，未認(rèn)真履行工作職責(zé)，對事故發(fā)生負(fù)重要責(zé)任，建議由司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任。

　　5.陳玉，群眾，海南區(qū)煤炭局駐長富煤礦安監(jiān)員，未認(rèn)真履行工作職責(zé)，對事故發(fā)生負(fù)重要責(zé)任，建議由司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任。

　　6.陳有計，群眾，長富煤礦安全副礦長，負(fù)責(zé)礦井安全管理工作。安全管理不到位，未認(rèn)真監(jiān)督落實《煤礦防治水規(guī)定》的要求，對事故發(fā)生負(fù)重要責(zé)任。建議由司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任。

　　7.徐文，群眾，長富煤礦生產(chǎn)副礦長，負(fù)責(zé)煤礦生產(chǎn)組織管理工作。對16#層施工中未執(zhí)行探放水規(guī)定行為沒有制止，對事故發(fā)生負(fù)重要責(zé)任。建議由司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任。

　　8.高日新，群眾，長富煤礦通風(fēng)副總工程師，8月9日中班帶班礦長。安全管理不到位，對16#層疏于管理，對施工中未執(zhí)行探放水規(guī)定行為沒有制止，對事故發(fā)生負(fù)重要責(zé)任。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第四十條、《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十四條的規(guī)定，建議吊銷其安全資格證書，并處罰款5000元。

　　9.南忠義，群眾，長富煤礦總工程師，負(fù)責(zé)技術(shù)管理和“一通三防”工作。實際履行職責(zé)中，未及時修改作業(yè)規(guī)程，補(bǔ)充完善探放水有關(guān)規(guī)定，對事故發(fā)生負(fù)一定責(zé)任。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第四十條、《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十四條的規(guī)定，建議吊銷其安全資格證書，并處罰款5000元。

　　10.張有才，群眾，海南區(qū)煤炭局駐長富煤礦安監(jiān)員，未認(rèn)真履行工作職責(zé)，對事故發(fā)生負(fù)一定責(zé)任，鑒于事故發(fā)生前2個月已調(diào)離長富煤礦，建議海南區(qū)煤炭局予以辭退。

　　11.李萬平，群眾，海南區(qū)煤炭局駐長富煤礦安監(jiān)員，未認(rèn)真履行工作職責(zé)，對事故發(fā)生負(fù)一定責(zé)任，鑒于事故發(fā)生前2個月已調(diào)離長富煤礦，建議海南區(qū)煤炭局予以辭退。

　　12.盧永勝，中共黨員，海南區(qū)煤炭局公務(wù)素站站長，負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)煤礦的日常監(jiān)管工作。對長富煤礦違規(guī)組織16#層施工作業(yè)行為失察，對事故發(fā)生負(fù)重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第八條的規(guī)定，建議給予撤職處分。

　　13.王榮國，群眾，海南區(qū)煤炭局副總工程師，分管公務(wù)素站，長富煤礦監(jiān)管責(zé)任人。對公務(wù)素站監(jiān)管工作不到位、長富煤礦違規(guī)組織16#層施工作業(yè)行為失察，對事故發(fā)生負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第八條的規(guī)定，建議給予其記大過的行政處分。

　?、?對事故責(zé)任單位的責(zé)任認(rèn)定及處理建議

　　1.長富煤礦違規(guī)組織16#層施工作業(yè)，施工中未執(zhí)行《煤礦防治水規(guī)定》而導(dǎo)致事故發(fā)生，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，且事故發(fā)生后隱瞞不報，貽誤搶救時機(jī)。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第四十條、《生產(chǎn)經(jīng)營單位瞞報謊報事故行為查處辦法》第十四條的規(guī)定，建議暫扣其相關(guān)證照;依據(jù)《生產(chǎn)經(jīng)營單位瞞報謊報事故行為查處辦法》第十二條的規(guī)定，建議對長富煤礦罰款3000000元;依據(jù)《生產(chǎn)經(jīng)營單位瞞報謊報事故行為查處辦法》第十三條的規(guī)定，建議對長富煤礦罰款500000元，合計罰款3500000元。

　　2.建議海南區(qū)煤炭局向海南區(qū)政府作出深刻書面檢查;建議烏海市政府對海南區(qū)政府作出通報批評。

　　七、防范措施

　　1.烏海市行政區(qū)域內(nèi)各類煤礦企業(yè)要進(jìn)一步深入貫徹落實《國務(wù)院關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)企業(yè)安全生產(chǎn)工作的通知》(國發(fā)〔2010〕23號)精神，認(rèn)真落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任，特別是將煤礦防治水工作的安全責(zé)任和管理制度落實到位，提高水害預(yù)測預(yù)報水平，強(qiáng)化水害應(yīng)急救援工作。嚴(yán)格執(zhí)行《煤礦防治水規(guī)定》中關(guān)于“預(yù)測預(yù)報、有疑必探、先探后掘、先治后采”，“發(fā)現(xiàn)礦井有透水征兆時，應(yīng)當(dāng)立即停止受水害威脅區(qū)域內(nèi)的采掘作業(yè)，撤出作業(yè)人員到安全地點”等規(guī)定要求，切實加強(qiáng)煤礦安全生產(chǎn)工作。煤礦企業(yè)應(yīng)建立自我約束機(jī)制，自覺執(zhí)行相關(guān)規(guī)定，杜絕違規(guī)生產(chǎn)，有效遏制煤礦事故。

　　2.煤礦安全監(jiān)管、監(jiān)察部門要切實加強(qiáng)煤礦安全監(jiān)管、監(jiān)察工作，有效監(jiān)督煤礦企業(yè)認(rèn)真落實針對16#煤層提出的“四個重新”的要求，加快水文地質(zhì)補(bǔ)勘報審工作。凡不符合“四個重新”要求及水文地質(zhì)補(bǔ)勘未經(jīng)審批的煤礦企業(yè)，16#煤層一律停止施工。

　　3.烏海市各級煤礦安全監(jiān)管部門要加強(qiáng)內(nèi)部管理、考核工作，進(jìn)一步嚴(yán)格落實安全監(jiān)管責(zé)任。尤其要重新、從嚴(yán)制定駐礦安監(jiān)員的聘用標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)對駐礦安監(jiān)員的日常管理和教育培訓(xùn)，切實做到對煤礦安全生產(chǎn)的有效監(jiān)督檢查，不留死角，對隱患排查必須嚴(yán)防盯守，跟蹤落實。

　　4.建議烏海市政府建立對煤礦違法違規(guī)行為舉報獎勵制度，進(jìn)一步加大對煤礦違法違規(guī)行為的打擊力度。

　　附件：1.烏海市海南區(qū)西來峰長富煤礦“8.19”較大透水事故調(diào)查組成員簽名表

　　2.烏海市海南區(qū)西來峰長富煤礦“8.19”較大透水事故死亡人員名單

　　3.烏海市海南區(qū)西來峰長富煤礦“8.19”事故直接經(jīng)濟(jì)損失統(tǒng)計表

　　4.烏海市海南區(qū)西來峰長富煤礦“8.19”較大透水事故現(xiàn)場示意圖

　　烏海市海南區(qū)西來峰長富煤礦

　　“8·19”較大透水事故調(diào)查組

　　二〇一一年十一月三十日