呂梁山煤電洗煤廠“5·5”機(jī)械傷人事故案例分析

2009年5月5日11時(shí)40分許，呂梁山煤電有限公司洗煤廠重介車(chē)間發(fā)生一起橋式單梁起重機(jī)進(jìn)行加介抓斗掛鉤作業(yè)時(shí)，加介抓斗側(cè)倒傷害人員事故，死亡1人。

死者李華強(qiáng)，男，漢族，出生于1981年1月1日，現(xiàn)年28周歲，高中文化程度，山西省洪洞縣萬(wàn)安鎮(zhèn)上村人。2007年11月在呂梁山煤電公司洗煤廠重介車(chē)間工作至今。

一、事故經(jīng)過(guò)

2009年5月5日八點(diǎn)生產(chǎn)班，7時(shí)30分重介車(chē)間召開(kāi)班前會(huì)，車(chē)間主任張文平安排本班生產(chǎn)，強(qiáng)調(diào)了安全生產(chǎn)注意事項(xiàng)。帶班長(zhǎng)李華強(qiáng)對(duì)出勤7人進(jìn)行了崗位安排：一層泵場(chǎng)司機(jī)任春平、二層篩子司機(jī)李俊斌、旋流器司機(jī)高珍平、701皮帶司機(jī)李春海、702皮帶司機(jī)石常亮、703刮板司機(jī)劉健。7時(shí)45分散會(huì)到現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行交接班。

9時(shí)10分，帶班長(zhǎng)李華強(qiáng)根據(jù)濃介桶介質(zhì)儲(chǔ)存情況，啟動(dòng)854橋式單梁起重機(jī)進(jìn)行加介作業(yè)時(shí)，發(fā)現(xiàn)起重機(jī)的小車(chē)風(fēng)葉護(hù)罩掉，9時(shí)20分向調(diào)度室集控員劉莉園匯報(bào)后，將加介抓斗放至921濃介桶上用操作手柄摘鉤后，把起重機(jī)開(kāi)至檢修平臺(tái)。

劉莉園接到匯報(bào)后通知電工組處理。10時(shí)20分電工郭偉、張建軍趕至檢修平臺(tái)對(duì)854橋式單梁起重機(jī)電機(jī)進(jìn)行了檢修，11時(shí)30分檢修完畢，試車(chē)正常后離開(kāi)并告之李華強(qiáng)。

11時(shí)40分李華強(qiáng)在361刮板機(jī)頭平臺(tái)，將起重機(jī)開(kāi)至921濃介桶上方準(zhǔn)備為加介抓舉斗掛鉤，試掛幾次后仍未掛上鉤，李華強(qiáng)放下操作手柄越過(guò)361刮板機(jī)南側(cè)護(hù)欄，踩著管道下到921濃介桶上，獨(dú)自站在桶內(nèi)橫管子上，爬到抓斗上手工掛鉤，由于抓斗放置傾斜及人為攀爬，導(dǎo)致抓斗傾倒。將李華強(qiáng)胸部壓住，聽(tīng)到其喊叫，生產(chǎn)班其它人員趕往現(xiàn)場(chǎng)救人，11時(shí)50分送往呂梁山煤電公司中心區(qū)衛(wèi)生所進(jìn)行搶救，12時(shí)35分經(jīng)搶救無(wú)效死亡。

二、事故原因

(一)直接原因

帶班長(zhǎng)李華強(qiáng)無(wú)證違章操作單梁起重機(jī)，違章翻越361刮板機(jī)頭護(hù)欄進(jìn)入濃介桶平臺(tái)，違章掛抓斗造成抓斗側(cè)翻，擠壓到胸部，導(dǎo)致左前胸6-12肋骨粉碎性骨折，伴心臟、脾臟破裂，是事故發(fā)生的直接原因。

(二)間接原因

1、設(shè)備管理制度不落實(shí)，起重機(jī)維護(hù)保養(yǎng)、定檢不到位。

2、安全生產(chǎn)管理制度不健全、不完善。加介安全生產(chǎn)管理制度、安全生產(chǎn)責(zé)任制、職工崗位安全責(zé)任制制定欠科學(xué)合理，不完善、有漏洞。現(xiàn)場(chǎng)生產(chǎn)過(guò)程的安全管理制度制定不嚴(yán)密、針對(duì)性不強(qiáng)。

3、日常安全生產(chǎn)組織管理不嚴(yán)格，工藝過(guò)程控制崗位責(zé)任落實(shí)不到位，特殊崗位操作人員配備不足。管理人員現(xiàn)場(chǎng)查隱患、抓“三違”責(zé)任落實(shí)不到位。安全工作紀(jì)律執(zhí)行不嚴(yán)格。

4、安全生產(chǎn)管理制度、安全生產(chǎn)責(zé)任制、職工個(gè)人安全崗位責(zé)任制現(xiàn)場(chǎng)執(zhí)行有差距，落實(shí)考核不到位。

5、安全教育培訓(xùn)不夠，職工安全意識(shí)不強(qiáng)、安全素質(zhì)差。

6、重生產(chǎn)指標(biāo)完成，輕安全生產(chǎn)過(guò)程管理，輕安全工作質(zhì)量嚴(yán)細(xì)考核，落實(shí)“八條禁令”的措施針對(duì)性不強(qiáng)，執(zhí)行不到位。

三、事故性質(zhì)：責(zé)任事故

四、事故類(lèi)型：機(jī)械傷人事故

五、事故責(zé)任劃分及追究：

1、李華強(qiáng)，重介車(chē)間當(dāng)班帶班長(zhǎng)，本人違反加介安全生產(chǎn)管理制度規(guī)定，無(wú)證擅自違章操作行車(chē)進(jìn)行加介作業(yè)，違章翻越操作平臺(tái)護(hù)欄摘掛鉤抓斗，造成抓斗側(cè)翻擠壓胸部，肋骨粉碎性骨折、脾臟破裂而死，對(duì)事故負(fù)直接責(zé)任，因已死亡，不予追究。

2、張文平，重介車(chē)間主任，當(dāng)日值班，車(chē)間安全第一責(zé)任人，本人安全崗位責(zé)任落實(shí)差，安全管理松懈，形成了本車(chē)間帶班長(zhǎng)李華強(qiáng)習(xí)慣性違章的惡習(xí)，放松對(duì)現(xiàn)場(chǎng)習(xí)慣性違章的管理，對(duì)事故負(fù)有主要責(zé)任，給予行政免職，并處罰款2000元。

3、劉元紅，機(jī)電科科長(zhǎng)，是設(shè)備管理、檢修、使用的管理者，是設(shè)備按章操作的監(jiān)督者，由于設(shè)備故障導(dǎo)致生產(chǎn)過(guò)程中斷，造成了安全生產(chǎn)隱患，對(duì)事故有主要責(zé)任，給予行政記大過(guò)處分并處罰款1500元，并寫(xiě)出書(shū)面檢查，在洗煤廠安全大會(huì)上做檢查。

4、許建中，生產(chǎn)科長(zhǎng)，對(duì)安全生產(chǎn)組織措施不完善、工藝管理有漏洞負(fù)管理責(zé)任，對(duì)安全生產(chǎn)制度及相關(guān)規(guī)定負(fù)有現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督管理落實(shí)責(zé)任，對(duì)事故有重要責(zé)任，給予行政記大過(guò)處分并處罰款1000元，并寫(xiě)出書(shū)面檢查，在洗煤廠安全大會(huì)上做檢查。

5、關(guān)彥貴，安全科長(zhǎng)，對(duì)長(zhǎng)期存在的習(xí)慣性違章操作行為沒(méi)有及時(shí)發(fā)現(xiàn)和制止，對(duì)職工行為規(guī)范監(jiān)管不力，對(duì)安全生產(chǎn)責(zé)任制不健全負(fù)有安全責(zé)任，是事故發(fā)生的重要原因，對(duì)事故負(fù)重要責(zé)任，給予行政記大過(guò)處分并處罰款1000元，并寫(xiě)出書(shū)面檢查，在洗煤廠安全大會(huì)上做檢查。

6、邢宇峰，總工程師，分管技術(shù)和安全工作，對(duì)編制作業(yè)規(guī)程、操作規(guī)程、措施不完善負(fù)有把關(guān)不嚴(yán)責(zé)任，安全崗位責(zé)任履行不到位，對(duì)安全生產(chǎn)管理制度、安全管理責(zé)任制編制、貫徹落實(shí)、現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)管負(fù)有責(zé)任，對(duì)事故負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，給予行政記大過(guò)處分，并處罰2000元，責(zé)令寫(xiě)出書(shū)面檢查，并在呂梁山煤電公司安全大會(huì)上做檢查。

7、張春輝，生產(chǎn)副廠長(zhǎng)，生產(chǎn)管理組織制度不嚴(yán)謹(jǐn)，對(duì)安全生產(chǎn)管理制度不能?chē)?yán)格貫徹落實(shí)，對(duì)安全生產(chǎn)部門(mén)現(xiàn)場(chǎng)落實(shí)監(jiān)督責(zé)任不到位負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，對(duì)事故負(fù)重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，給予行政記大過(guò)處分并處罰款2000元，責(zé)令寫(xiě)出書(shū)面檢查，在呂梁山煤電公司安全大會(huì)上做檢查。

8、劉立文，洗煤廠廠長(zhǎng)，作為廠安全生產(chǎn)第一責(zé)任者，對(duì)安全生產(chǎn)管理制度的制定、現(xiàn)場(chǎng)安全生產(chǎn)秩序管理、員工按章作業(yè)負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，給予行政降職處分(由副處級(jí)降為正科級(jí))，責(zé)令寫(xiě)出書(shū)面檢查，在呂梁山煤電公司安全大會(huì)上做檢查。

9、孫強(qiáng)，廠黨總支部書(shū)記。作為廠安全培訓(xùn)教育第一責(zé)任者，安全培訓(xùn)教育不到位，規(guī)范職工行為力度不夠，對(duì)事故負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，給予行政降職處分(由副處級(jí)降為正科級(jí))，責(zé)令寫(xiě)出書(shū)面檢查，在呂梁山煤電公司安全大會(huì)上做檢查。

10、張晉泉，呂梁公司分管洗煤副總經(jīng)理，對(duì)洗煤業(yè)務(wù)負(fù)安全生產(chǎn)管理監(jiān)督不到位領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，給予行政記大過(guò)處分，罰款2000元，并寫(xiě)出書(shū)面檢查在呂梁公司安全大會(huì)上做檢查。

11、臧思茂，呂梁公司分管安全副總經(jīng)理，對(duì)洗煤廠安全監(jiān)管不到位負(fù)分管領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，給予行政記過(guò)處分，罰款2000元，并寫(xiě)出書(shū)面檢查在呂梁公司安全大會(huì)上做檢查。

12、靳文虎，呂梁公司總經(jīng)理，對(duì)洗煤廠安全生產(chǎn)管理負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，給予行政警告處分，罰款2000元，并在呂梁公司安全大會(huì)做檢查，書(shū)面檢查交集團(tuán)公司。

13、劉繼平，呂梁公司黨委書(shū)記，對(duì)洗煤廠安全教育培訓(xùn)工作負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，給予行政警告處分，罰款2000元，并在呂梁公司安全大會(huì)做檢查，書(shū)面檢查交集團(tuán)公司。

14、張志康，呂梁公司董事長(zhǎng)，對(duì)洗煤廠安全生產(chǎn)負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，給予扣除當(dāng)月安全績(jī)效獎(jiǎng)，并按獎(jiǎng)勵(lì)額的50%給予處罰，寫(xiě)出書(shū)面檢查交集團(tuán)公司，在集團(tuán)公司安全講評(píng)大會(huì)上做深刻檢查。

15、高景嶺，集團(tuán)公司副總工程師、兼煤質(zhì)加工部部長(zhǎng)，對(duì)事故負(fù)有責(zé)任，給予行政警告處分，并寫(xiě)出書(shū)面檢查交集團(tuán)公司。

16、對(duì)呂梁公司洗煤廠按照集團(tuán)公司安全績(jī)效考核辦法給予考核，否決呂梁公司洗煤廠及領(lǐng)導(dǎo)班子成員2個(gè)月安全績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì)，并對(duì)洗煤廠廠長(zhǎng)、黨總支書(shū)記各處罰6000元。對(duì)呂梁公司洗煤廠沒(méi)有按規(guī)定時(shí)間上報(bào)死亡事故按呂梁市安監(jiān)局處理規(guī)定執(zhí)行。

17、集團(tuán)公司責(zé)任部室煤質(zhì)加工部，對(duì)洗煤廠負(fù)業(yè)務(wù)保安職責(zé)，對(duì)照集團(tuán)公司安全績(jī)效考核辦法，否決5月份安全績(jī)效的20%。

18、集團(tuán)公司領(lǐng)導(dǎo)班子按山西焦煤安全績(jī)效考核辦法執(zhí)行。

六、防范措施

1、呂梁山洗煤廠立即進(jìn)行停產(chǎn)整頓，開(kāi)展“兩整頓、兩活動(dòng)”，全方位從管理制度、操作規(guī)程、作業(yè)規(guī)程、施工措施、現(xiàn)場(chǎng)管理、隱患排查治理等方面進(jìn)行整頓，整頓期間呂梁山公司安監(jiān)處負(fù)責(zé)監(jiān)督把關(guān)，確保整頓效果和整頓期間的安全。整頓結(jié)束后，經(jīng)霍州煤電集團(tuán)公司驗(yàn)收合格后方可恢復(fù)生產(chǎn)。

2、強(qiáng)化安全管理，嚴(yán)明安全工作紀(jì)律，從嚴(yán)處理安全管理上的失職失責(zé)行為，嚴(yán)厲追究安全管理上不作為的管理干部，嚴(yán)格對(duì)照“八條禁令”和“八項(xiàng)特別規(guī)定”，查處安全上落實(shí)不到位、執(zhí)行力軟弱的現(xiàn)象。

3、強(qiáng)化生產(chǎn)組織基礎(chǔ)管理、安全技術(shù)基礎(chǔ)管理、現(xiàn)場(chǎng)安全生產(chǎn)基礎(chǔ)管理，全面反思糾正各項(xiàng)管理制度、責(zé)任制，檢查考核制度是否對(duì)照客觀實(shí)際符合管理技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，是否事事有人管，時(shí)時(shí)有人管;全面反思糾正干部安全第一的思想，安全工作作風(fēng)是否扎實(shí)有效，安全管理制度執(zhí)行是否有力。

4、立即對(duì)濃介質(zhì)桶進(jìn)行改造，將桶面篦子進(jìn)行加密，增設(shè)濃介桶操作平臺(tái)和防護(hù)攔桿，為應(yīng)急處理事故提供條件，避免事故狀態(tài)下的不安全操作。嚴(yán)格落實(shí)設(shè)備定期檢查、維護(hù)等管理制度，對(duì)所有設(shè)備、設(shè)施進(jìn)行檢查，查找技術(shù)缺陷，補(bǔ)充完善;確保設(shè)備完好。

5、強(qiáng)化現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)督管理。要加強(qiáng)特殊工種證件管理，堅(jiān)決杜絕無(wú)證上崗作業(yè)的違規(guī)行為;強(qiáng)化職工的操作行為和安全行為，實(shí)行全過(guò)程隱患排查，提升職工操作技能、崗位作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和工藝工序的能力和水平，確保遵章作業(yè)。

6、認(rèn)真落實(shí)干部跟班責(zé)任，必須明確各級(jí)跟班干部的安全責(zé)任，增強(qiáng)工作責(zé)任心，細(xì)化現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)管理，強(qiáng)化現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)管，切實(shí)監(jiān)督檢查安全工作，確保萬(wàn)無(wú)一失。

7、加強(qiáng)職工安全培訓(xùn)教育工作。開(kāi)好班前會(huì)，認(rèn)真分析生產(chǎn)過(guò)程中可能存在的隱患和違章作業(yè)行為，要明確各崗位人員的職責(zé)，加強(qiáng)班前會(huì)安全措施的針對(duì)性，使每個(gè)職工都能將安全措施落實(shí)在生產(chǎn)的全過(guò)程。結(jié)合事故案例，有針對(duì)性地進(jìn)行剖析和宣講，增強(qiáng)職工安全思想意識(shí)，提高職工現(xiàn)場(chǎng)自保、互保能力。