李雅莊煤礦“11·7”綜掘機(jī)傷人事故案例分析

2011年11月7日8點(diǎn)班，李雅莊煤礦開(kāi)三隊(duì)在六采區(qū)左回風(fēng)巷工作面施工過(guò)程中，因誤操作導(dǎo)致綜掘機(jī)拉傷職工宋萬(wàn)俊，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。

傷者基本信息

姓名：宋萬(wàn)俊生前為李雅莊煤礦開(kāi)拓三隊(duì)職工

年齡：31周歲用工性質(zhì)：農(nóng)民工

參加工作時(shí)間：2006年5月籍貫：山西省運(yùn)城瑤峰鎮(zhèn)周村

出生年月：1980年4月22日身份證：142730198004220314

住址：現(xiàn)住李雅莊家屬區(qū)公寓樓403

事故地點(diǎn)概況

1、六區(qū)左回風(fēng)巷：位于六采區(qū)前進(jìn)方向的左翼，與六區(qū)三條系統(tǒng)巷道成平行掘進(jìn)，是六采區(qū)左翼主要回風(fēng)系統(tǒng)。設(shè)計(jì)全長(zhǎng)1584.5米，截止2011年11月7日，已施工315米。

2、巷道斷面情況：采用直墻半圓拱形斷面，凈寬4.6米，凈高4.1米，凈斷面積16.58平方米。

事故具體經(jīng)過(guò)

2011年11月7日早班班前會(huì)由隊(duì)長(zhǎng)張祿主持，會(huì)上主要安排施工過(guò)程中嚴(yán)格敲幫問(wèn)頂、控制巷道成型，同時(shí)落實(shí)安全員侯建華先排查工作面隱患，認(rèn)真填寫(xiě)臺(tái)帳、驗(yàn)收巷道質(zhì)量。

8:40左右，早班人員進(jìn)入工作面，簡(jiǎn)單的交接班后班組長(zhǎng)張杏峰(持有霍州煤電集團(tuán)有限責(zé)任公司職工培訓(xùn)教育中心頒發(fā)的綜掘機(jī)司機(jī)證件，證書(shū)編號(hào)：ME20100326)開(kāi)綜掘機(jī)切割(在開(kāi)機(jī)過(guò)程中，綜掘機(jī)照明燈正常，電鈴警報(bào)正常)，安排其他人員備料。大約10:00點(diǎn)左右，工作面完成0.8米的上臺(tái)階循環(huán)進(jìn)尺，綜掘機(jī)后退3.2m后不能動(dòng)了，司機(jī)張杏鋒發(fā)現(xiàn)綜掘機(jī)鏟板有問(wèn)題，隨即下落截割頭，閉鎖操作臺(tái)的總急停按鈕，卸掉綜掘機(jī)把手，把綜掘機(jī)把手放在了電控箱上蓋下。同時(shí)安排職工劉栓紅用護(hù)皮護(hù)好切割頭，安排維護(hù)工喬益民通知隊(duì)部。隨后班組長(zhǎng)張杏鋒落實(shí)宋萬(wàn)俊、馬彥平、劉栓紅進(jìn)入工作面施工錨桿、錨索，安排范海兵、武齊義、吉文文、張燕軍吊掛防塵網(wǎng)、起底(起底處距離工作面約20米)。到事故發(fā)生時(shí)，工作面錨索還未施工完畢(施工第三根錨索)。

中午12:30，機(jī)電副組長(zhǎng)周?chē)?guó)輝來(lái)到班前會(huì)議室，得知井下綜掘機(jī)鏟板有問(wèn)題、不能正常升降。

中午12:45，隊(duì)長(zhǎng)張祿主持召開(kāi)交叉班班前會(huì)，安排檢修班下去查看綜掘機(jī)到底有什么問(wèn)題，處理好綜掘機(jī)后進(jìn)行正常檢修。

中午14:50，檢修班人員到達(dá)工作面，早班維護(hù)工喬益民交代：不只是鏟板問(wèn)題，小溜子和趴爪也不能運(yùn)行，而且沒(méi)有壓力。隨后，周?chē)?guó)輝安排燕耀文延長(zhǎng)二部絞車(chē)信號(hào)、任建洪處理55KW絞車(chē)變形護(hù)板，自己和陳龍芳進(jìn)工作面檢修綜掘機(jī)。周?chē)?guó)輝認(rèn)為可能是綜掘機(jī)油泵壓力小，于是打開(kāi)綜掘機(jī)側(cè)蓋、拆掉油泵電機(jī)護(hù)板，進(jìn)行調(diào)壓，調(diào)壓后安排陳龍芳進(jìn)行試壓。

陳龍芳在綜掘機(jī)左側(cè)電控箱上蓋下取出綜掘機(jī)把手，將電控箱開(kāi)關(guān)手柄扳至“接通”位置(13#)，此時(shí)綜掘機(jī)前后照明燈亮，同時(shí)警鈴發(fā)出警報(bào)聲。然后走上操作臺(tái)，啟動(dòng)油泵電機(jī)(4#撥鈕)，警鈴再次發(fā)出警報(bào)聲。然后操作一運(yùn)手柄(溜子手柄：從左側(cè)起第六個(gè)手柄)溜子啟動(dòng)。周?chē)?guó)輝對(duì)陳龍芳說(shuō)：不用試溜子，看壓力表是多少就行。陳龍芳說(shuō)：壓力表我看不懂。接著陳龍芳擦拭壓力表上的塵土(佩帶帆布手套)，無(wú)意中撥動(dòng)截割頭電機(jī)啟動(dòng)撥鈕(5#撥鈕為截割高速、6#撥鈕為截割低速)，截割頭轉(zhuǎn)動(dòng)隨即絞住打眼機(jī)的風(fēng)水軟管，連同宋萬(wàn)俊一起拉到下臺(tái)階。上臺(tái)階作業(yè)的馬燕平取鉆桿轉(zhuǎn)身后發(fā)現(xiàn)宋萬(wàn)俊被拉到綜掘機(jī)截割頭，馬上大喊“停機(jī)”，陳龍芳聽(tīng)見(jiàn)后立即關(guān)閉油泵電機(jī)開(kāi)關(guān)(4#撥鈕)，綜掘機(jī)截割頭停止轉(zhuǎn)動(dòng)。此時(shí)大約是15:30左右。

隨后工作面人員立即組織搶救(期間安全員向礦調(diào)度室和安全信息站進(jìn)行了電話匯報(bào))，16:19左右出井被送往北礦區(qū)醫(yī)院搶救。

11月8日19點(diǎn)左右，傷情嚴(yán)重。19:40在送往臨汾醫(yī)院途中死亡。

四、事故性質(zhì)及原因

(一)事故性質(zhì)

事故調(diào)查組認(rèn)定這是一起責(zé)任事故

(二)直接原因

在檢修綜掘機(jī)的過(guò)程中，職工陳龍芳在擦拭壓力表上的煤塵時(shí)誤撥動(dòng)截割頭電機(jī)啟動(dòng)按鈕，截割頭轉(zhuǎn)動(dòng)隨即絞住打眼機(jī)的風(fēng)水軟管，連同正在打眼錨桿眼的宋萬(wàn)俊一起拉到下臺(tái)階綜掘機(jī)截割頭處，造成職工宋萬(wàn)俊受傷死亡，是這起事故發(fā)生的直接原因。

(三)間接原因

1、開(kāi)拓三隊(duì)在檢修綜掘機(jī)時(shí)，綜掘機(jī)未退至作業(yè)規(guī)程規(guī)定位置;檢修綜掘機(jī)作業(yè)與頂錨桿施工作業(yè)同時(shí)進(jìn)行是這起事故發(fā)生的主要原因。

2、煤礦相關(guān)管理部門(mén)對(duì)該隊(duì)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部到位是這起事故發(fā)生的重要原因。

五、責(zé)任追究

依據(jù)霍州煤電集團(tuán)公司《基本安全管理制度》、山西焦煤《“安全紅線”管理制度》、《安全生產(chǎn)問(wèn)責(zé)制度》及國(guó)家安監(jiān)總局33號(hào)令《煤礦領(lǐng)導(dǎo)干部帶班下井及安全監(jiān)管檢查規(guī)定》對(duì)相關(guān)責(zé)任人處分如下：

1、開(kāi)三隊(duì)職工陳龍芳在看不清壓力表的情況下擦拭壓力表上的灰塵，碰到了截割頭的啟動(dòng)撥鈕，導(dǎo)致綜掘機(jī)截割頭轉(zhuǎn)動(dòng)發(fā)生事故，是發(fā)生事故的直接責(zé)任人，給予留用察看處分。

2、機(jī)電副組長(zhǎng)周?chē)?guó)輝安排陳龍芳去操作臺(tái)查看壓力表的壓力，沒(méi)有強(qiáng)調(diào)安全注意事項(xiàng)，是事故發(fā)生的間接責(zé)任人，給予留用察看處分。

3、班組長(zhǎng)張杏峰沒(méi)有盯在工作面的關(guān)鍵地方，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有現(xiàn)場(chǎng)管理責(zé)任，給予留用察看處分。

4、跟班安質(zhì)副隊(duì)長(zhǎng)侯建華，現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)督不到位，給予行政撤職處分，并處罰1000元。

5、開(kāi)三隊(duì)職工劉栓紅、馬彥平，違章在檢修綜掘機(jī)的同時(shí)，仍然在工作面施工錨索，違犯《作業(yè)規(guī)程》規(guī)定，對(duì)二人分別處罰2000元。

6、開(kāi)三隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)張祿作為本隊(duì)安全生產(chǎn)第一責(zé)任者，對(duì)本隊(duì)安全管理不到位，勞動(dòng)組織不合理，班前安全工作安排不具體，對(duì)本次事故負(fù)主要責(zé)任，給予行政撤職處分，并處罰2000元。

7、開(kāi)三隊(duì)書(shū)記仝海峰負(fù)責(zé)本隊(duì)職工安全培訓(xùn)教育，對(duì)本起事故負(fù)有安全教育不到位責(zé)任，給予行政撤職處分，并處罰2000元。

8、技術(shù)員申旺旺負(fù)有對(duì)職工技術(shù)培訓(xùn)不到位責(zé)任，給予行政降級(jí)處分。

9、機(jī)電科科長(zhǎng)米春榮，對(duì)隊(duì)組機(jī)電檢修檢查不到位，對(duì)該起事故負(fù)主要責(zé)任，罰款5000元。

10、生產(chǎn)科長(zhǎng)楊文忠對(duì)本起事故負(fù)業(yè)務(wù)保安責(zé)任，罰款3000元。

11、安全科長(zhǎng)曹俊賢對(duì)本起事故負(fù)安全監(jiān)督不到位責(zé)任，罰款3000元。

12、勞資科長(zhǎng)王旭東對(duì)職工換崗持證工作檢查不到位，罰款2000元。13、生產(chǎn)副礦長(zhǎng)劉建勝，對(duì)隊(duì)組日常生產(chǎn)組織管理不到位，給予行政記過(guò)處分，并根據(jù)臨汾煤監(jiān)分局事故調(diào)查組處理決定，罰款49000元。(罰款交臨汾煤監(jiān)分局)

14、機(jī)電副礦長(zhǎng)朱俊彥對(duì)隊(duì)組機(jī)電檢修管理不到位，對(duì)本起事故負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，給予行政記過(guò)處分，并根據(jù)臨汾煤監(jiān)分局事故調(diào)查組處理決定，罰款49000元。

15、安全處長(zhǎng)霍誠(chéng)對(duì)本起事故負(fù)安全監(jiān)管領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，給予行政警告處分，并根據(jù)臨汾煤監(jiān)分局事故調(diào)查組處理決定，罰款50000元。(罰款交臨汾煤監(jiān)分局)

16、礦長(zhǎng)解俊祥、黨委書(shū)記梁孟偉對(duì)本起事故負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，分別給予行政警告處分，分別罰款2000元，并向集團(tuán)公司寫(xiě)出書(shū)面檢查。

17、根據(jù)臨汾煤監(jiān)分局事故調(diào)查組決定，對(duì)該礦罰款25萬(wàn)元。

18、根據(jù)集團(tuán)公司《基本安全管理制度》之規(guī)定，對(duì)該礦罰款50萬(wàn)元。

19、根據(jù)集團(tuán)公司《基本安全管理制度》之規(guī)定，否決李雅莊礦11月份安全績(jī)效工資，并否決李雅莊礦班子成員考核期內(nèi)所有安全績(jī)效和安全風(fēng)險(xiǎn)抵押。

六、吸取教訓(xùn)和采取措施

1、根據(jù)集團(tuán)公司“安全緊急通知”要求，立即組織全礦井上下安全隱患大排查，召開(kāi)專(zhuān)題會(huì)議，對(duì)檢查存在的問(wèn)題按“五定”要求采取針對(duì)性措施加以整改。

2、立即在全礦范圍內(nèi)開(kāi)展全員、全方位的安全事故大反思活動(dòng)。深刻反思在生產(chǎn)管理過(guò)程中員工安全意識(shí)、職工規(guī)范操作、管理制度作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、崗位責(zé)任落實(shí)、現(xiàn)場(chǎng)治理等方面存在的問(wèn)題和不足，特別是每名職工是不是牢固樹(shù)立“安全第一”、“不安全不作業(yè)”的安全意識(shí)。反思活動(dòng)要以系統(tǒng)、科隊(duì)、班組為單位對(duì)所有區(qū)域、每名職工進(jìn)行排查，分管領(lǐng)導(dǎo)對(duì)分管系統(tǒng)人員及區(qū)域負(fù)責(zé)，深層次查找安全管理制度和環(huán)節(jié)系統(tǒng)存在的隱患問(wèn)題和管理漏洞;業(yè)務(wù)科室、區(qū)隊(duì)負(fù)責(zé)查找管理制度、作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)制定是不是每個(gè)作業(yè)過(guò)程、環(huán)節(jié)有無(wú)明確的標(biāo)準(zhǔn)和要求，能不能切實(shí)指導(dǎo)生產(chǎn)過(guò)程;區(qū)隊(duì)、班組負(fù)責(zé)對(duì)本單位每名進(jìn)行摸排，看每名職工是不是確實(shí)能樹(shù)立堅(jiān)定的安全第一意識(shí)，通過(guò)活動(dòng)開(kāi)展，對(duì)存在的問(wèn)題舉一反三、采取針對(duì)性措施，加強(qiáng)過(guò)程管理，確保今后安全生產(chǎn)。按照制定的反思活動(dòng)要求，11月15日前完成問(wèn)題自查和措施制定。開(kāi)三隊(duì)左回工作面停產(chǎn)，事故班組配合事故調(diào)查，其他班組進(jìn)行專(zhuān)題安全知識(shí)培訓(xùn)學(xué)習(xí)，驗(yàn)收合格后方可復(fù)工。

3、加強(qiáng)全員安全意識(shí)教育。重新制定礦、科管理人員安全聯(lián)點(diǎn)包隊(duì)辦法，聯(lián)點(diǎn)人員必須重點(diǎn)對(duì)員工安全意識(shí)情況進(jìn)行調(diào)研，掌握所聯(lián)單位安全管理實(shí)際情況和安全管理存在問(wèn)題，及時(shí)采取措施。要求聯(lián)點(diǎn)人員每天參加所聯(lián)單位的一次班前會(huì)，每周必須參加區(qū)隊(duì)周一安全會(huì)和周三學(xué)習(xí)會(huì)，每旬提交一份聯(lián)點(diǎn)包隊(duì)意見(jiàn)反饋書(shū)、每月進(jìn)行聯(lián)點(diǎn)包隊(duì)情況總結(jié)，進(jìn)一步增強(qiáng)職工的安全意識(shí)。

4、加強(qiáng)綜掘機(jī)司機(jī)、檢修維護(hù)作業(yè)人員等特殊工種和關(guān)鍵崗位人員的管理。一是明確綜掘機(jī)把手(綜掘機(jī)鑰匙)、采煤機(jī)司機(jī)遙控器的管理制度及停止斷電、閉鎖作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，執(zhí)行司機(jī)負(fù)責(zé)隨身攜帶、崗位交接管理，不得隨意擱置;二是組織全礦檢修維護(hù)、操作人員的專(zhuān)題強(qiáng)化培訓(xùn)，不合格人員一律調(diào)離工作崗位;三是加強(qiáng)特殊崗位人員作業(yè)資質(zhì)的監(jiān)督檢查，出現(xiàn)無(wú)證作業(yè)、不按規(guī)定作業(yè)的，責(zé)任者一律進(jìn)駐三違學(xué)習(xí)班，并從嚴(yán)追究隊(duì)干管理責(zé)任。

5、加強(qiáng)非正常作業(yè)管理。把變換工作崗位、地點(diǎn)，機(jī)電設(shè)備檢修，更換配件，進(jìn)出設(shè)備大件等作為非正常作業(yè)管理的重點(diǎn)，生產(chǎn)過(guò)程中出現(xiàn)非正常作業(yè)情況，由當(dāng)班安全員負(fù)責(zé)立即停止無(wú)關(guān)作業(yè)、匯報(bào)調(diào)度室、區(qū)隊(duì)干，制定相應(yīng)的安全措施、貫徹學(xué)習(xí)、措施到位、隊(duì)干跟班到位后，方可進(jìn)行處理。

6、加強(qiáng)各級(jí)管理人員管理，認(rèn)真履行各自安全職責(zé)、增強(qiáng)安全管理人員的管理責(zé)任意識(shí)，進(jìn)一步嚴(yán)格干部帶班下井、旬檢小分隊(duì)活動(dòng)質(zhì)量，把下井檢查處理問(wèn)題、隱患三違查處做為主要考核內(nèi)容，嚴(yán)格執(zhí)行“帶班下井制度”和“查隱患抓三違”有關(guān)規(guī)定。