團柏煤礦“8·6"回撤支架傷人事故案例分析

2012年8月6日20:30，團柏礦綜采隊10-106工作面回撤支架時發(fā)生一起工傷事故導致職工李富貴死亡

死者基本情況：李富貴，男，1961年6月13日出生，山西省臨汾市堯都區(qū)大陽鎮(zhèn)張村2組9號，1995年3月15日參加工作，農合工，絞車司機，2009年11月9日至2009年11月29日經礦職工培訓中心培訓合格，持證上崗。

事故發(fā)生后，山西焦煤安監(jiān)局、當日值班長與集團公司安監(jiān)局、總調度室、生產部、機電部、勞資部等有關部室人員以及公司有關領導對事故進行了調查分析，現通報如下：

一、工作面概況

10-106工作面于2011年9月26日安裝完成，走向長度820米，切巷長度185米，共安裝支架122個，工作面支架型號為Y4600/15/33G型雙柱掩護式液壓支架，于2012年7月24日末采結束，綜采隊2012年8月5日4點班開始回撤。

二、事故經過

2012年8月6日4點班，綜采隊出勤17人，班前會由隊長衛(wèi)志強主持召開，安排當班主要工作任務為回撤、裝運支架，具體現場工作由當班帶班長秦耀東到現場后詳細安排。

當班副隊長劉進軍帶領馬玉堂、鮑建國、李富貴等17人乘坐16:00人車入井，17:10左右到達10-106工作面現場。帶班長秦耀東安排：石國民在10-203排水;副隊長劉進軍、帶班長秦耀東負責帶領職工王忠林、馬玉堂、鮑建國裝支架;郭華軍、王文平開回柱絞車，副帶班長靳小兵負責帶領趙紅亮、賀紅兵、高興彥、袁紅民回支架;李富貴負責打信號聯系;范耀峰、韓國民、朱海兵拉繩，其中范耀峰、賀紅兵兼給支架掛鉤連接。約20:20開始抽13#支架，支架抽出后，范耀峰、賀紅兵用自制掛鉤將和鋼絲繩連接的大鏈與支架連接，連接完后，信號工李富貴在23#-24#支架中間發(fā)出拉架信號?；刂g車牽引支架拄移6米時，約20:30左右絞車司機王文平突然發(fā)現絞車鋼絲繩回繩變松，于是停止絞車并告知距離自己2米外的班組長秦耀東說：估計鋼絲繩斷了。這時班組長秦耀東立即向13#支架跑去查看，到達24#支架跟前，發(fā)現信號工李富貴面朝24#支架呆空區(qū)方向趴著，隨即叫當班職工過來幫忙，找擔架將信號工李富貴運送出井。

與此同時，綜采隊跟班隊干張江波、劉進軍立即向礦調度室匯報，礦調度室當班調度員郝紅亮接到匯報后立即通知礦調度主任陳有鋼、礦值班長萬晉川、礦長張萬卯及其他礦領導、相關科室負責人，并通知當班井下帶班領導安全處長張建杰到現場，同時通知醫(yī)院值班大夫常平遠下井。20:37分值班人員陳豐斌、生產礦長張建設、安全科長石長青、值班大夫常平遠下井。工傷職工21:10分到井底，21:30分被送往醫(yī)院，21:30調度室主任陳有鋼向集團公司總調度室匯報，21:45李富貴經搶救無效確認死亡。21:50調度主任陳有鋼向集團公司調度室匯報李富貴工傷死亡。

21：30霍州煤電集團總調度室接到團柏礦調度室匯報后，立即啟動應急預案，并向調度主任、值班長、分管領導及主要領導匯報，并根據領導指示，安排值班領導及相關部室到團柏礦現場了解情況，分析事故原因。21：50霍州煤電總調度室向山西焦煤調度信息中心及臨汾煤礦安全監(jiān)察分局進行了簡要匯報。

接到匯報后，兩級集團公司和礦有關人員到現場進行查看，經分析在10-106王作面回撤支架過程中，回柱絞車牽引13#支架前行大概6米時，煤幫側連接支架與大鏈的掛鉤突然斷裂，鋼絲繩繩頭向采空區(qū)一側甩出，將站在23#、24#立柱外側的信號工李富貴頭部打傷，致其死亡。

三、事故性質：責任事故

四、事故類別：其它事故

五、事故原因初步分析

1.直接原因：

信號工李富貴站立位置不當，自保安全意識差，是事故發(fā)生的直接原因。

2.主要原因：

(1)連接支架的自制掛鉤斷裂，鋼絲繩繩頭甩出，將站在23#、24#立柱外側的信號工李富貴頭部打傷，是事故發(fā)生的主要原因。

(2)區(qū)隊現場安全管理不到位，安排工作不詳細，關鍵崗位沒有進行有效監(jiān)管，是事故發(fā)生的重要原因。

(3)安全監(jiān)督檢查不到位，隱患及職工不規(guī)范行為未及時發(fā)現處理，也是事故發(fā)生的重要原因。

六、事故處理意見

(一)根據《山西省人民政府辦公廳關于印發(fā)進一步強化煤礦安全生產工作的規(guī)定的通知》(晉政辦發(fā)[2012]34號文)文件規(guī)定及山西省煤礦安全監(jiān)察局臨汾監(jiān)察分局調查處理意見，責令礦井自2012年8月6日到9月5日停產整頓一個月。

(二)依據國家安監(jiān)總局33號令《煤礦領導干部帶班下井及安全監(jiān)管檢查規(guī)定》，山西焦煤《事故報告和調查處理制度》、《“安全紅線’’管理制度》、《安全生產問責制度》及霍州煤電集團公司《基本安全管理制度》，對相關責任人處理如下：

1.李富貴，綜采隊當班信號工，是這起事故的直接責任者，鑒于其已死亡，不予追究。

2.李鋒，安全監(jiān)察大隊安全員，負責當班綜采隊現場安全監(jiān)督管理工作，對這起事故負有主要責任，調離工作崗位，吊銷其安全員資格證，并罰款1000元。

3.靳小兵，綜采隊當班副帶班長，負責當班回轍支架現場管理工作，回撤支架安全技術措施落實不到位，對這起事故負有主要責任，給予留用查看處分，并罰款1000元。

4.秦耀東，綜采隊當班帶班長，負責本班安全生產工作，現場安全管理不到位，對這起事故負有主要責任，給予留用查看處分，并罰款2000元。

5.劉進軍，綜采隊副隊長，作為當班現場跟班隊干，現場安全監(jiān)督不到位，對這起事故負有主要責任，給予行政撤職處分，并罰款2000元。

6.張江波，綜采隊主管技術員，當班跟班隊干，工作面回撤安全技術措施編制針對性不強，職工日常技術培訓不到位，不能認真履行崗位職責，對事故負有主要責任，給予行政降一級處分，調離技術工作崗位(一年)，并罰款2000元。

7.衛(wèi)志強，綜采隊隊長，作為本隊安全生產第一責任人、事故當班班前會議的主持人，工作安排簡單，未對主要作業(yè)程序、安全注意事項進行詳細安排，對這起事故負有主要領導責任，給予行政撤職處分，并罰款3000元。

8.張連貴，綜采隊書記，對職工安全培訓教育不到位，對本起事故負有主要責任，給予黨內撤職處分，并罰款3000元。

9.任凱鵬，綜采隊生產技術員，作為“干部上講臺，培訓到現場’’工作中李富貴的包保干部，對包保制度不落實，包保培訓針對性不強，罰款2000元。

10.陳有鋼，調度室主任，負責106回采工作面回撤協調指揮工作，對本起事故負業(yè)務保安責任，給予行政記過處分，并罰款1000元。

11.張建設，生產副礦長，負責礦井采、掘隊組及生產、調度業(yè)務科室管理工作，對這起事故負有直接領導責任，給予行政記過處分，并罰款4.2萬元。

12.張建杰，安全處長，負責礦井的安全監(jiān)督檢查及安全培訓教育工作，當班帶班礦領導，現場跟班監(jiān)督把關不嚴，對這起事故負有重要領導責任，給予行政警告處分，并罰款4.2萬元。

13.張萬卯，礦長，作為礦井安全生產第一責任者，對本起事故負主要領導責任，對其罰款5.3萬元(罰款交臨汾煤監(jiān)分局)，在集團公司副處級以上干部大會上做檢查，并由集團公司領導進行約談。

14.黨委書記李文華，作為金礦職工安全培訓敦育的主要領

導，對本起事故負主要領導責任，罰款3萬元，在全集團公司召開的二級黨委(總支、支部)會議上做檢查，集團公司領導進行約談。

15.根據山西煤礦安全監(jiān)察局臨汾監(jiān)察分局調查處理意見，對團柏礦罰款20萬元。

16.根據山西焦煤發(fā)[2012]83號文件規(guī)定，對團柏礦罰款300萬元，并給予黃牌警告，同時根據集團公司《基本安全管理制度》和霍煤電辦字(2011]227號文件規(guī)定，否決團柏礦事故當月安全績效工資551.2萬元，二者相抵后，實際否決團柏礦8月份安全績效工資251.2萬元;否決團柏礦班子成員三季度所有安全績效27.096萬元和安全風險抵押獎勵22.5萬元，共計45.596萬元。

17.根據集團公司《基本安全管理制度》和霍煤電辦字[2011]227號文件規(guī)定，否決集團公司責任職能部室(總調度室)三季度安全績效30%，其他業(yè)務保安部室三季度安全績效20%，集團公司副總經理級以上領導安全績效執(zhí)行山西焦煤相關規(guī)定;否決集團公司分管領導和責任職能部室(總調度室)三季度安全風險抵押獎勵30%，否決集團公司主要領導、其他分管領導和業(yè)務保安部室三季度安全風險抵押獎勵20%。

七、防范措施

1.進一步牢固樹立“安全第一、生產第二”的安全理念，繼續(xù)把“安全第一，生產第二"形象化、具體化作為安全基礎管理的具體工作任務來抓，真正貫徹到科隊和崗位。以落實集團公司“五個一”管理制度為切入點，嚴格各級領導安全生產責任制、各工種崗位責任制，進一步健全完善各工種操作規(guī)程，并嚴格落實到各項工作中。繼續(xù)抓好集團公司二季度安委會擴大會議精神的落實力度，強化各級干部下井下現場的質量和數量考核，強化礦長小分隊活動質量和數量的監(jiān)督和檢查，強化區(qū)域公司履行安全管理主體責任的監(jiān)督和檢查，各礦井要加大對現場辦公制度、甸檢月驗制度、非正規(guī)作業(yè)制度、作業(yè)規(guī)程、操作規(guī)程、施工措施貫徹學習等制度的檢查和考核。

2.進一步提高安全意識，樹立煤礦事故可控可防的理念。在日常工作安排部署中要始終堅持安全第一的思想，優(yōu)先處理安全問題，要堅持出臺有利于安全生產的政策、規(guī)定;要堅持決策和指揮行為符合安全管理的規(guī)定及要求;要堅持規(guī)范有序、正規(guī)循環(huán)的生產組織秩序，解決當前我們存在的急功近利、急于求成的不良心態(tài);要通過提高管理水平、裝備水平，扎實安全管理基礎，出實招、辦實事、解決具體問題，實現最終杜絕事故。

3.進一步剖析事故原因，全面開展事故反思活動。要充分認識事故并不是一個單純的事件，而是一系列相關的事件導致的結果，不能總是盯住事故的直接原因、工人的違章、工人的不規(guī)范行為，要切實深層次俞析是不是安全管理制度執(zhí)行不嚴格、干部安全生產責任制履職不認真，要在直接原因的背后找出管理原因和根本性的原因。

4.進一步明確搬家倒面工作組織機構，明確搬家倒面的責任領導是生產礦長、業(yè)務保安科室是調度室。要把搬家倒面作為重點工程進行安排部署，要在計劃安排、工藝選擇、勞動組織、措施制定、貫徹落實、干部跟班、員工操作等方面嚴格把關;要進一步規(guī)范安裝、回撤工作面進出支架過程配套的工具、操作程序，對絞車司機要有可靠的防護設施;回撤安裝前要對回撤安裝工作面現場設備、運輸系統、安全設施進行全面檢查，存在隱患的要立即整改，否則不能開始回撤安裝。

5.進一步明確工藝過程，樹立對違反安全管理規(guī)定“零容忍”的理念。在日常的安排部署中要杜絕安排自己感覺沒把握的事、安排存在風險大的工作，在生產組織過程中要選擇安全風險最小的作業(yè)方式和工藝，要選擇按規(guī)程作業(yè)的方式和工藝，要擯棄選擇所謂“快”的作業(yè)方式和工藝，確保選擇的工藝和方式的風險性最小。各礦在綜采工作面安裝、回撤過程中，要根據工作面長度、支架噸位大小、工作面頂底板狀況進一步優(yōu)化工藝流程，對使用單體支柱配合的工藝、對支架的調向、裝車、運輸、卸車等關鍵環(huán)節(jié)要明確作業(yè)標準，明確現場操作者和監(jiān)督者，隊干必須時刻盯住這些關鍵部位和環(huán)節(jié)。

6.進一步明確回采工作面搬家倒面必須執(zhí)行昀管理制度，即集團“321’’和“121"管理制度。從掘進移交安裝到工作面投產，執(zhí)行“321”管理制度，即進行掘進移交安裝、安裝移交生產、工作面投產驗收三個辦公，落實好安裝(運輸)、初采等安全技術措施、施工組織措施兩個措施，做好安裝及初采工作總結;從采煤工作面末采到設備回撤結束，執(zhí)行“121’’管理制度，即進行末采及工作面回撤、設備運輸現場辦公，落實好末采及工作面回撤、設備運輸等安全技術措施、施工組織措施兩個措施，做好末采及回撤工作總結。違反“321"和“121”管理制度的就是嚴重“三違’’。

7.進一步規(guī)范非標件的管理，完善非標件的使用標準。明確非標件的制作、驗收、入井相關規(guī)定，同時明確現場管理的標準，自制件必須制定每班或定期檢查的責任人。各單位要對在運輸、起吊過程中使用的聯接件和緊固件進行摸底，并將使用計劃報機電部，由機電部安排機電總廠負責制作符合要求非標件，各單位根據計劃領用，嚴禁自行加工使用。

8.進一步強化培訓管理，提高職工整體素質。職工更換崗位必須按照規(guī)定進行換崗培訓，采用新工藝、新技術或使用新設備、新材料時，要對有關人員重新進行針對性的培訓學習。按照培訓到現場的要求，包保干部要對所包保職工進行以職工安全意識和操作技能的培訓為重點的現場培訓。

9.進一步規(guī)范重點工作、重點工程管理，做到一月一明確。各單位每月要由礦長親自組織，對本單位安全重點工程、重點工作要按照輕熏緩急梳理排序，排在首位的重點工作、重點工程必須做到帶班礦領導全程跟班，帶班期間不能干與重點工程無關的工作。井下現場辦公、小分隊活動、安全檢查不能與帶班合并，更不能代替礦領導帶班作業(yè)。在重點工程、重點工作現場關鍵環(huán)節(jié)、關鍵細節(jié)上要明確檢查人、監(jiān)督人的責任，在回撤調架過程必須有隊干和安全員在現場，否則要追究礦主要領導責任。

10.進一步規(guī)范區(qū)隊九職隊干帶班管理，切實發(fā)揮他們的作用。各單位制定隊干帶班制度，每月由區(qū)隊排出隊干帶班表報礦調度室及安全科，確保區(qū)隊現場每班必須一名隊干進行帶班作業(yè)，與工人同上同下。區(qū)隊干部與工人同上同下帶班作業(yè)，區(qū)隊長、書記、主管技術員帶班不得少于10次，其余班次由其它隊干帶班。安全檢查、現場辦公不能與隊干帶班合并，更不能代替隊干帶班，不允許用副隊長帶班頂替區(qū)隊正職隊干帶班。

11.進一步規(guī)范規(guī)程、措施管理，樹立尊重規(guī)程、敬畏規(guī)程的理念。要擯棄用經驗來指揮安全生產的思想，要嚴格按照規(guī)程組織安全生產，杜絕用經濟手段刺激任務的做法，學規(guī)程、用規(guī)程，做到違反規(guī)程的事不干、違反規(guī)定的事不做。由各礦總工程師牽頭，從規(guī)程、措施的編制、審批、監(jiān)管、落實各個環(huán)節(jié)嚴格把關，確保措施編制規(guī)范、內容具體、流程清晰、監(jiān)督有力。在特殊工藝、特殊作業(yè)過程中，安全生產口的科長、技術員要在井下跟班，參與全過程，增強技術人員的實踐經驗，杜絕團柏礦艦程、措施換個礦名、工作面名稱就可以通用的現象。

12.進一步強化工傷急救管理，各單位發(fā)生工傷事故后要及時與醫(yī)院聯系，各級醫(yī)院要建立工傷急救制度，實現應急救援無縫連接，及時對受傷人員進行救治。