通溝煤礦“3．24”重大瓦斯爆炸事故案例分析
一、事故簡況
事故時間：2011年3月24日8時36分
經濟類型：私營企業(yè)
事故地點：井下+428.5m回風巷與第一小川的交叉口處事故類別：瓦斯事故
事故性質：責任事故
人員傷亡情況：死亡13人，傷6人
直接經濟損失：892.5萬元
二、礦井概況
通溝煤礦位于白山市渾江區(qū)通溝街道，原為通化礦務局八道江煤礦小井公司一號井，1997年建井并投產,設計生產能力2萬噸/年。后幾經轉賣，現由呂春和獨自經營，屬鄉(xiāng)鎮(zhèn)煤礦。礦井核定生產能力4萬噸/年，法定代表人、礦長為呂春和。該礦井“五證一照”齊全，均在有效期內。
通溝煤礦井田內含煤兩層，即3A層和3B層，3B層全區(qū)發(fā)育，為主采層，煤層平均厚度為2.91米。該礦屬低瓦斯礦井，絕對瓦斯涌出量0.29立方米/分鐘，相對瓦斯涌出量5.9 立方米/噸;煤塵無爆炸性，屬自燃煤層。
礦井開拓方式為兩斜井一立井聯(lián)合開拓，通風方式為邊界抽出式(斜井入風、立井回風)，主要通風機為FBCZ№10/15型，安裝有 KJ-19N安全監(jiān)控系統(tǒng)，采用斜井串車提升。
該礦地面標高為+485米，井下最低開采標高為+421米。
新鮮風流通過主井進入井下后在+421入風巷分成兩股，一股流向井田東側，通過設在第一回風巷外側的兩臺局部通風機向井田東側的兩個掘進工作面強制供風。
另一股新鮮風流流向井田的西側，通過設在+422米的一臺局部通風機向井田西側掘進工作面強制供風。
井下乏風最后在+432米回風巷匯合，經回風立井排到地面。
事故前，該礦井下有三個掘進工作面，沒有正規(guī)回采工作面。井田的西側一個，叫第二掘進工作面，當時正常掘進;在井田的東側兩個，叫第一、三掘進工作面，當時正在進行巷修作業(yè)。
在井田的東側沿煤層底板平行掘送了兩條下山，分別叫一號下山、二號下山，在這兩條下山之間平行布置了五條聯(lián)絡小川。
2011年春節(jié)前后，省、市、區(qū)政府及相關部門均對煤礦春節(jié)放假和節(jié)后復工工作做出安排，要求所有煤礦都必須經政府有關部門驗收合格后方可復產，但該礦今年春節(jié)放假后，在未經政府有關部門驗收的情況下擅自復產。
全國“兩會”前，省政府辦公廳于2月28日發(fā)出明傳電文(吉政辦明電〔2011〕28號)，要求全省小煤礦在“兩會”期間一律停產排查隱患，按安全標準進行整改，不經政府有關部門驗收堅決不準復產。白山市及渾江區(qū)政府安委會根據上級對小煤礦的要求，在“兩會”前相繼下發(fā)緊急通知，要求所屬煤礦“兩會”期間(3月1日至16日)停止井下全部作業(yè)，只允許通風、排水，并要求各有關部門要加強監(jiān)管，“兩會”結束后必須經驗收合格方可復產。渾江區(qū)安委會辦公室還專門下發(fā)文件，要求“兩會”期間對全區(qū)煤礦等高危行業(yè)實行安全生產責任包保，明確了包保人員、包保對象和責任分工。
“兩會”期間，通溝煤礦只是在3月6～7日、3月13～14日期間進行了停產，其余時間則一直在違規(guī)生產。“兩會”結束后，該礦在未經政府有關部門驗收允許復產的情況下，繼續(xù)違規(guī)生產。
事故發(fā)生前，該礦井有3個掘進作業(yè)面，其中第二工作面正常掘進，第一、第三作業(yè)面在巷道后部進行巷修作業(yè)。該礦井下共設有3個甲烷傳感器，其中主井側在第一、第三工作面回風巷設有2個甲烷傳感器。渾江區(qū)安全監(jiān)管部門對所轄煤礦的安全監(jiān)控系統(tǒng)均已進行區(qū)域聯(lián)網，并有專門機構和人員負責日常監(jiān)控。
該礦2010年生產原煤約1.2萬噸，2011年至事故發(fā)生前共出煤3378噸。該礦有職工90人，分三班作業(yè)。
三、事故經過及搶救、善后處理情況
3月24日白班約7時30分，當班跟班礦長李長春(也是當班該礦帶班領導)根據該礦生產礦長紀波的布置，安排17人在主井一側第一、第三掘進面后方進行巷道翻修作業(yè)。生產礦長紀波安排副井一側16人的工作是8人入井維修巷道、另外8人先在地面修理副井軌道之后再下井到第二掘進面正常掘進。由于零點班主井一側第一掘進面后部的調度絞車開關和潛水泵出現故障，紀波還安排機電礦長鄒吉祥和機修工入井進行維修。大約8時左右，入井人員分別從主、副井入井，其中，從主井一側入井19人(含機電礦長和機修工2人)，從副井一側入井12人(含生產礦長紀波、跟班礦長李長春、負責礦井技術工作的吳恩生和劉世貴)，合計入井31人。
8時31分，渾江區(qū)安全監(jiān)控中心值班員發(fā)現通溝煤礦第二工作面瓦斯超限報警(甲烷值為1.12%)，當即給通溝礦調度室打電話，但無人接聽。此時，正好通溝街道安監(jiān)站長關忠山到區(qū)里開會來到監(jiān)控室，關忠山便給該礦的礦長呂春和的弟弟呂春會打電話通知瓦斯超限、要求撤出人員。8時33分，瓦斯?jié)舛壬?.82%，值班員又給呂春會打電話，叫其馬上撤出人員。呂春會在該礦辦公室接到二人電話后，立即報告礦長呂春和，隨后呂春會趕到絞車房向井下打電話，因無人接聽，呂春會、呂春和二人便一起往主井口趕去，還沒等到達主井口，便看見從主井口冒出一股黑煙，意識到已經發(fā)生了事故。
事故發(fā)生時，在井下副井一側的人員聽到了很大的爆炸響聲，都意識到發(fā)生了事故，有的直接從副井升井，有的隨同生產礦長紀波直接沿主副井聯(lián)絡巷從副井趕往主井一側事故區(qū)域進行搶救。礦里自行組織的搶救先后救出3名燒傷人員。
9時15分，第一支救護隊入井到達災區(qū)并開始探險搜救。救護隊先后搶救出3名受傷人員，發(fā)現11名遇難人員，確認還有2人失蹤。根據搶救指揮部安排，由救護隊排放井下瓦斯，并在第二掘進工作面后方冒落處修復已冒落巷道，至28日11時，冒落區(qū)處理完畢，在冒落區(qū)里側發(fā)現已遇難的2名失蹤人員，搶險救災工作結束。
白山市和渾江區(qū)政府積極開展善后工作，迅速的落實國家相關賠償政策，遇難礦工家屬得到妥善安撫，受傷礦工得到積極救治，保持了當地社會穩(wěn)定。
四、事故主要原因
第一、第三掘進工作面無風造成瓦斯積聚，違反規(guī)定排放瓦斯，導致+428.5m水平回風巷與第一小川交匯處瓦斯?jié)舛冗_到爆炸界限，電工帶電維修調度絞車開關產生電火花，引爆瓦斯。
五、事故教訓
這起事故的原因是多方面的，教訓也是十分深刻的。
在這起事故中，5人被移送司法機關處理，4人由檢察機關立案偵查，9人受到黨紀政紀處分。
通過對這起事故原因分析，得到以下一些教訓：
(一)是事故礦井無視政府安全監(jiān)管指令
2011年春節(jié)前，省、市、區(qū)各級政府就對煤礦節(jié)后復產做出了具體安排，要求：所有煤礦在春節(jié)后必須經政府有關部門驗收合格后方可復產。
但該礦未經驗收擅自復產，從2011年春節(jié)后的正月初六就開始安排人員下井生產。
在2011年的國家“兩會”期間，各級政府要求地方煤礦一律停產排查隱患，按照安全標準進行整改，國家“兩會”結束后不經有關部門驗收堅決不得復產。
但該礦置政府安全指令于不顧，受利益驅動，采取隱瞞等手段，逃避政府監(jiān)管檢查，繼續(xù)違規(guī)組織井下生產。
國家“兩會”期間，該礦僅在3月6—7日、13—14日期間進行了停產，其余時間一直在違規(guī)組織井下生產。
該礦也為自己的行為付出了沉重的代價，造成了13人死亡6人被燒傷的瓦斯事故，礦井最后也被關閉了。
試想，如果該礦能夠認真落實各級政府的安全指令，不我行我素安排人員入井生產，就不會造成人員傷亡;如果該礦在春節(jié)和國家“兩會”之后能夠先向政府有關部門申請驗收，消除安全隱患后再復產，更不會釀成這次瓦斯事故。
(二)是煤礦以掘代采違規(guī)生產出煤。
該礦在井田東部較小的區(qū)域內布置了兩個掘進工作面、兩條下山、五條小川。兩條下山間距約10米,長度40～50米，坡度為17度;五條小川長約6～7米，每兩個小川之間間隔最小的僅3～5米。
這顯然不是在布置正規(guī)回采工作面，而是靠掘進出煤,是一種典型的以掘代采違規(guī)生產出煤行為,屬于巷柱式舊法采煤。
采用這種采煤方法布置的巷道，不能形成負壓通風，無法合理設置通風設施，容易造成瓦斯積聚，發(fā)生瓦斯事故。
這種采煤方法是國家明令禁止和淘汰的。
1、表現在局部通風管理上。
一是該礦沒有按照《煤礦安全規(guī)程》第128條第一款的要求，指定人員負責管理局部通風機，維修通風設備。事故前，工人翻修巷道時為了干活方便，隨意停開風機、隨意斷開風筒，造成井田東部的第一、第三掘進工作面無風，導致掘進工作面瓦斯積聚。
二是局部通風機設置不符合規(guī)定。《煤礦安全規(guī)程》第128條第二款規(guī)定：“局部通風機和啟動裝置距掘進巷道回風口不得小于10米”。而該礦井下第三掘進工作面局部通風機吸風入口距離+428.5米回風巷的回風入口僅4.4米。這樣設置局部通風機，會形成循環(huán)供風，容易造成瓦斯在掘進工作面的積聚，如果掘進工作面風流中瓦斯的濃度達到爆炸界限，在風流重新進入局部通風機時，遇到局部通風機產生的機械摩擦火花或電氣失爆火花，也會引起瓦斯爆炸。
2、是在礦井瓦斯管理上。
一是該礦沒有配備專職瓦斯檢查人員。有證的瓦斯檢查員實際從事巷道維修或采掘工作;沒有經過培訓的跟班井長兼任瓦斯檢查工作;因為沒有經過培訓，不會使用光學瓦斯檢定器，所以在檢查瓦斯時違規(guī)使用便攜儀進行檢查;不認真執(zhí)行瓦斯檢查“三對口”制度。
二是井下隨意排放瓦斯。3月24日白班人員入井后，發(fā)現向井田東部第一、第三掘進工作面供風的風筒被冒貨埋壓斷開，于是就很隨意地將落在地上被埋壓的風筒連接起來，開始恢復第一、第三掘進工作面的供風。
供風前，既沒有檢查瓦斯積聚情況，也沒有考慮回風區(qū)域內的電氣設備是否應該先斷電，回風風流中人員是否應該先通知撤出，更沒有請求礦山救護隊現場監(jiān)護，幾乎是在毫無安全措施情況下就恢復了掘進工作面供風，這在客觀上形成了“一風吹”方式排放瓦斯。
這種排放瓦斯的做法與《煤礦安全規(guī)程》第141條中“要控制風流進行排放”的規(guī)定是截然相反的。
僅僅過了5分09秒就使+428.5m回風巷與第一小川交匯處附近區(qū)域瓦斯?jié)舛冗_到了爆炸界限，發(fā)生了瓦斯爆炸事故。
該礦在3月17日、20日，第三掘進工作面就出現過瓦斯超限現象，因為是低瓦斯礦井，當時沒有引起企業(yè)的足夠重視，沒有及時查找瓦斯超限原因，瓦斯事故隱患也沒有及時消除，最后演變成“3.24”瓦斯爆炸事故。
假設該礦能夠重視瓦斯管理，按照要求配備專職瓦斯檢查人員，按照規(guī)定檢查、排放瓦斯，樹立“瓦斯超限就是事故”的理念，出現瓦斯超限情況，比照事故調查處理，將事故隱患消滅在萌芽狀態(tài)，就不會發(fā)生這次瓦斯爆炸事故。
3、是在機電管理上。
該礦不配備專職電工，由機電礦長負責電氣維修工作，在工作中違章帶電檢修回風巷道中的絞車開關，產生電火花，引爆了瓦斯。
這種行為嚴重違背《煤礦安全規(guī)程》第445條中關于“井下不得帶電檢修”的規(guī)定。
4、是在安全監(jiān)控系統(tǒng)管理上。
一是設置在回風流中的機電設備，沒有安裝瓦斯電閉鎖裝置，該礦在井下+428.5米回風巷道內設置了絞車及其開關，按照規(guī)定應該安裝瓦斯電閉鎖裝置，當瓦斯超限時可以自動切斷電氣設備的電源，但該礦卻沒有安裝，因此當這里瓦斯超限時絞車開關仍然帶電，在檢修時就產生了電火花，為瓦斯爆炸提供了火源。
二是地面監(jiān)控室無專職值班人員?！睹旱V安全規(guī)程》第164條規(guī)定：“礦井安全監(jiān)控系統(tǒng)中心站必須實時監(jiān)控全部采掘工作面瓦斯?jié)舛茸兓氨豢卦O備的通、斷電狀態(tài)”，《煤礦安全監(jiān)控系統(tǒng)及檢測儀器使用管理規(guī)范》(AQ1029—2007)中規(guī)定：“地面中心站……，實行24小時值班制度”。
但是該礦卻沒有安排專人值班，地面監(jiān)控室監(jiān)視器顯示的甲烷傳感器位置與井下實際的不符，所以就無法及時接收市、區(qū)兩級監(jiān)測中心下達的撤人指令，井下瓦斯超限時也不能及時斷電撤人，使這次本可能避免的事故沒有避免而是發(fā)生了。
5、是企業(yè)安全管理人員配備不齊全，人-“證”不統(tǒng)一。
該礦為了減少費用，降低安全投入，降低成本，沒有按照《煤礦安全規(guī)程》第4條的要求設置安全礦長和技術負責人，沒有明確“一通三防”的管理責任和技術責任人員。名義上的安全礦長實際為跟班礦長，而干技術工作的實為井下測量人員，生產礦長、實際技術負責人沒有取得安全管理人員資格證書。
這就造成了相關安全法律、法規(guī)和國家標準、行業(yè)標準得不到很好的落實，井下巷道布置、通風和瓦斯管理處于混亂狀態(tài)。
(四)是部門監(jiān)管責任落的不實，有關人員沒有認真履職盡責。
對該礦地面監(jiān)控室無專人值守、發(fā)現瓦斯傳感器不按規(guī)定設置等問題，不下達執(zhí)法文書;發(fā)現通風管理混亂等安全隱患后雖下達了責令改正的執(zhí)法文書，但沒有跟蹤整改，沒有按照規(guī)定組織復查。
安全生產包保人員在包保煤礦期間未認真履行包保職責，發(fā)現該礦有違規(guī)生產現象也未采取有效措施進行處理。
因為這起事故,有18名人員受到了行政和刑事責任的追究，本人也在這起事故中受到了處分。
這起事故給我們帶來的警示太深刻了，教訓更是刻骨銘心。
回想起來，這起事故真的不應該發(fā)生。假設該礦能夠認真執(zhí)行政府安全生產指令，不擅自組織生產,這次事故就不會發(fā)生;假設該礦能夠配齊安全管理人員和特種作業(yè)人員，認真落實法律法規(guī)和國家標準、行業(yè)標準，加強通風、瓦斯和機電管理，就不會釀成這次瓦斯事故;假設監(jiān)管人員和安全包保人員能夠盡職盡責，發(fā)現隱患跟蹤整改，發(fā)現違規(guī)生產有效處理，更不會發(fā)生這次事故。
但是，假設畢竟是假設，本不應該發(fā)生在低瓦斯礦井的瓦斯事故卻發(fā)生了，本來只是較小的隱患卻演變成了重大事故，本來可以避免的事故卻沒有避免而是發(fā)生了。
在這里也提醒我們的監(jiān)管人員要引以為戒，認真吸取事故教訓，在工作中要盡職盡責，不要讓同類事故再次發(fā)生，不要讓歷史重演，要為礦工生命安全負責，也要為自己負責。
