基本醫(yī)療保險(xiǎn)金管理標(biāo)準(zhǔn)

QG/XQ0416-2009

一、制定依據(jù)

本標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)以下規(guī)范的相關(guān)條款制定：《永煤集團(tuán)公司基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法》永社保字[2002)103號(hào)等。

二、適用范圍

本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了在冊勞動(dòng)合同制、企業(yè)合同制職工的基本醫(yī)療保險(xiǎn)金的征繳、醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷、醫(yī)療金個(gè)人賬戶的管理及其它管理內(nèi)容，適用于勞動(dòng)合同制、企業(yè)合同制職工的基本醫(yī)療保險(xiǎn)金的征繳、報(bào)銷等業(yè)務(wù)管理。

三、標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容

(一)基本醫(yī)療金征繳范圍

在冊的勞動(dòng)合同制、企業(yè)合同制職工。

(二)個(gè)人基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的征繳

職工繳費(fèi)比例為上年度本人年平均工資收入的2%。今后隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展和職工工資收入的提高，可適當(dāng)調(diào)整單位和個(gè)人的繳費(fèi)率。

對參保職工繳費(fèi)工資基數(shù)的確定，實(shí)行封頂與保底，職工月平均工資超過全省在崗職工月平均工資300%的，超過部分不計(jì)入繳費(fèi)工資基數(shù)，低于全省在崗職工月平均工資60%的，按全省在崗職工月平均工資的60%繳費(fèi)(月交費(fèi)工資基數(shù)精確到元)。

(三)個(gè)人賬戶資金的組成

1.職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入個(gè)人賬戶;

2.單位繳納的基本醫(yī)療費(fèi)的一部分，按下列比例劃入個(gè)人賬戶;

45歲以下的職工為本人繳費(fèi)工資的1%，45歲以上(含45歲)職工為本人繳費(fèi)工資的2%;退休(職)人員為本人上年度平均基本養(yǎng)老金或退休費(fèi)(生活費(fèi))的4.5%。基本養(yǎng)老金、退休費(fèi)(生活費(fèi))低于當(dāng)?shù)厣鐣?huì)平均工資60%的，按60%確定。

(四)基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇

1.統(tǒng)籌基金主要于支付參保人員住院所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)(按《永煤集團(tuán)公司醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付醫(yī)療費(fèi)用的病種目錄》所列范圍)，個(gè)人賬戶主要用于支付參保人員門診所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)。統(tǒng)籌基金支付范圍內(nèi)應(yīng)由個(gè)人自負(fù)的部分醫(yī)療費(fèi)，也可從個(gè)人賬戶中支付。個(gè)人賬戶不足時(shí)，由個(gè)人自負(fù)。

2.為解決部分慢性病患者在門診就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人負(fù)擔(dān)比較重的問題，患規(guī)定的門診慢性病人員，按程序報(bào)個(gè)人慢性病資料，經(jīng)公司社保中心鑒定、批準(zhǔn)，填寫“統(tǒng)籌基金支付的門診慢性病年度鑒定情況”后，參保人員患下列門診慢性病所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用可納入統(tǒng)籌基金支付范圍。

(1)惡性腫瘤的放、化療;

(2)慢性腎功能衰竭;

(3)器官移植后抗排異治療;

(4)糖尿病并發(fā)癥;

(5)肝硬化;

(6)冠狀動(dòng)脈硬化性心臟病(非隱匿型者);

(7)II期及其以上高血壓;

(3)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎;

(9)急性腦血管疾病后遺癥;

(10)肺心病;

(11)慢性支氣管炎;

(12)結(jié)核病;

(13)精神分裂癥;

(14)再生障礙性貧血;

(15)系統(tǒng)性紅斑狼瘡。

3.門診慢性病統(tǒng)籌基金支付標(biāo)準(zhǔn)

納入統(tǒng)籌基金支付的慢性病和治療項(xiàng)目的醫(yī)療費(fèi)用不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。由統(tǒng)籌基金支付，支付比例：在職人員為70%，退休人員為75%，其余由個(gè)人自負(fù)，自負(fù)比例分別為：在職人員為30%，退休人員為25%。在公司實(shí)行“IC卡”后，屬于統(tǒng)籌基金支付的費(fèi)用，由公司定點(diǎn)醫(yī)院按照審批的有關(guān)手續(xù)和程序記賬，公司社保中心結(jié)算;屬于個(gè)人自負(fù)的費(fèi)用，由其個(gè)人賬戶或現(xiàn)金結(jié)算。門診慢性病患者的用藥、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)，按基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

4.參保人員住院所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，個(gè)人首先負(fù)擔(dān)統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以下的費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)由公司每年根據(jù)職工上年度平均工資統(tǒng)一核定。

5.參保人員住院醫(yī)療費(fèi)達(dá)到起付標(biāo)準(zhǔn)以后，主要由統(tǒng)籌基金支付，但個(gè)人也要負(fù)擔(dān)一定比例，個(gè)人負(fù)擔(dān)的比例分別為：在冊在崗職工15%，退休人員10%。一個(gè)參保年度內(nèi)，由統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費(fèi)數(shù)額達(dá)到本公司上年度職工平均工資的4倍時(shí)，為統(tǒng)籌基金的最高支付限額。超過最高支付限額的醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金不再支付。

6.根據(jù)《河南省省直職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥管理暫行辦法》(以下簡稱《辦法》)的有關(guān)規(guī)定，對參保人員發(fā)生的屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付部分費(fèi)用診療項(xiàng)目的費(fèi)用以及使用河南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄中“乙類”藥品所發(fā)生的費(fèi)用，個(gè)人先自負(fù)一定比例。然后按《辦法》中的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

(五)個(gè)人賬戶管理

1.個(gè)人醫(yī)療賬戶的管理，由公司社保中心與用人單位代管相結(jié)合的辦法。用人單位每年年初，為本單位參保人員立戶，、建立和登記臺(tái)賬，領(lǐng)取、登記和發(fā)放職工醫(yī)療IC卡。

2.職工年滿45周歲或批準(zhǔn)退休時(shí)，根據(jù)單位申報(bào)，從次月起，由公司社保中心分別按新確定的繳費(fèi)的基數(shù)或基本養(yǎng)老金、退休費(fèi)(生活費(fèi))數(shù)額為其變更記賬基數(shù)和比例。

3.職工與用人單位因解除或終止勞動(dòng)關(guān)系等原因中斷基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系時(shí)，個(gè)人賬戶的余額可以繼續(xù)使用。

4.職工調(diào)離本公司或死亡的，用人單位應(yīng)于次月10日前憑有關(guān)證明到公司社保中心辦理有關(guān)手續(xù)。其結(jié)余的個(gè)人賬戶的本息可以轉(zhuǎn)移的隨同轉(zhuǎn)移，不具備轉(zhuǎn)移條件的，可支付給職工本人;參保人員在參保期間死亡，其個(gè)人賬戶予以注銷。個(gè)人賬戶中有存儲(chǔ)額的，可依法繼承。繼承人為非參保人員的，其應(yīng)繼承的個(gè)人賬戶存儲(chǔ)額支付給繼承人，沒有法定繼承人的，個(gè)人賬戶結(jié)余資金并入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金。

5.參保人員在參保期間下落不明的，其個(gè)人賬戶予以封存有存儲(chǔ)額的斷續(xù)計(jì)息。經(jīng)人民法院宣告死亡后，社保中心注銷參保人員的個(gè)人賬戶。參保人員個(gè)人賬戶有存儲(chǔ)額的，按照上款規(guī)定辦理。經(jīng)人民法院宣告撤銷死亡的參保人員，從繼續(xù)領(lǐng)取工資或基本養(yǎng)老金、退休費(fèi)之日起，重新建立個(gè)人賬戶，并按月劃入。參保人員請求返還個(gè)人賬戶存儲(chǔ)額的，按照《河南省建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施意見》中規(guī)定執(zhí)行。

6.個(gè)人賬戶資金可結(jié)轉(zhuǎn)變使用，本息歸個(gè)人所有，但只能用于規(guī)定的醫(yī)療支出，不得提取現(xiàn)金和挪作他用。

7.醫(yī)療保險(xiǎn)手冊、IC卡由參保人員本人保存，只限本人使用，不得轉(zhuǎn)借，因使用IC卡結(jié)算過程中，計(jì)算機(jī)程序上出現(xiàn)自負(fù)部分時(shí)，參保人員以現(xiàn)金支付醫(yī)院。若丟失應(yīng)及時(shí)到公司社保中心掛失，申請補(bǔ)辦，因未及時(shí)掛失等個(gè)人原因造成的損失由本人負(fù)責(zé)。

8.職工因公出差和享受有政策性假期時(shí)，期間所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，事后憑急診證明和有效的報(bào)銷憑據(jù)及本人單位出具的證明，按基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定到公司社保中心審核報(bào)銷。

9.參保人員有權(quán)查詢，了解本人醫(yī)療賬戶資金情況(可隨時(shí)到公司定點(diǎn)醫(yī)院查詢個(gè)人賬戶余額)、對個(gè)人醫(yī)療賬戶基金籌集、使用、管理實(shí)施監(jiān)督。

(六)職工醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷

1.對就診程序及相關(guān)事項(xiàng)的要求

(1)我礦職工就診時(shí)，必須符合《XX礦醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法》中關(guān)于就診、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、出差探親就診的規(guī)定。否則，醫(yī)療費(fèi)用自理。

(2)我礦職工就診時(shí)必須在定點(diǎn)醫(yī)院攜帶IC卡，職工不得以本人名義為他人治療、開藥。否則，醫(yī)療費(fèi)用自理。

(3)職工到定點(diǎn)醫(yī)院治療時(shí)，不得指使醫(yī)生開藥，醫(yī)生根據(jù)病情開處方，一次處方量一般疾病為3日量，慢性疾病7日量(中藥3—5劑)，特殊疾病須在處方上注明，經(jīng)院長批準(zhǔn)以1月量為限。出院病人帶藥參照本規(guī)定執(zhí)行。

2.對藥費(fèi)票據(jù)的要求，

(1)職工的藥費(fèi)票據(jù)必須是正規(guī)藥費(fèi)票據(jù)(計(jì)算機(jī)打印)，并加蓋治療醫(yī)院的公章，字跡清晰。

(2)職工的藥費(fèi)單據(jù)不得有任何涂改，姓名、金額、日期要與每日用藥清單的姓名、金額、日期相符。否則，醫(yī)療費(fèi)用自理。

(3)一張?zhí)幏街婚_一張藥費(fèi)票據(jù)。不得多張?zhí)幏介_一張藥費(fèi)票據(jù)或一張?zhí)幏介_多張藥費(fèi)票據(jù)。

3.醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷辦法

(1)基本報(bào)銷程序：住院治療或患慢性病的職工必須在出院或結(jié)算醫(yī)藥費(fèi)三日內(nèi)將藥費(fèi)單據(jù)及每日用藥清單一起交于隊(duì)辦事員(機(jī)關(guān)科室要明確一人負(fù)責(zé))，辦事員或負(fù)責(zé)人要將票據(jù)粘貼整齊、金額核定準(zhǔn)確、登記造表(見附件)后交礦人勞科，由礦人勞科初審后交公司社報(bào)中心審核報(bào)銷

(2)住院時(shí)，需持公司社保中心出具的住院審批單，轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院和住院治療的，要有公司社保中心出具的轉(zhuǎn)院審批表和住院診斷證明。否則，醫(yī)療費(fèi)用自理。

(3)出差、探親在外治療的要有出差、探親證明及縣級以上醫(yī)院住院費(fèi)用單據(jù)、每日用藥清單。否則，醫(yī)療費(fèi)用自理。

(七)過程管理

1.基數(shù)調(diào)整

(1)調(diào)整要求：統(tǒng)計(jì)上年7月至次年6月的平均工資，按平均工資的2%進(jìn)行基數(shù)調(diào)整。

(2)上報(bào)調(diào)整基數(shù)：將調(diào)整后的基數(shù)上報(bào)社報(bào)中心。

2.醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷

票據(jù)要求：正規(guī)票據(jù)并加蓋公章、字跡清晰、不得涂改。

四、信息傳遞

(一)本標(biāo)準(zhǔn)輸入信息

上年7月至次年6月的平均工資;本年在冊的勞動(dòng)合同制、企業(yè)合同制職工人數(shù)及扣繳標(biāo)準(zhǔn);藥費(fèi)結(jié)算票據(jù)、住院審批單。

(二)本標(biāo)準(zhǔn)輸出信息

職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)金扣繳金額及個(gè)人賬戶臺(tái)帳(包括個(gè)人扣繳金額、企業(yè)補(bǔ)助金額及合計(jì)金額);藥費(fèi)報(bào)銷審批單(包括藥品名稱、藥品單價(jià)、報(bào)銷金額等);其他所需輸出的資料等。

附表1

在職職工醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷匯總表

序號(hào) 姓名 性別 性質(zhì) 醫(yī)院名稱 疾病名稱 公司內(nèi)醫(yī)院 外診醫(yī)院 發(fā)生金額 個(gè)人完全自負(fù)金額 起負(fù)額 比例自負(fù)金額 報(bào)銷金額 簽名

住院時(shí)間 金額 門診金額 住院時(shí)間 金額 門診 金額 門診 住院

審批： 編制：