1998年，國(guó)務(wù)院確定了在城鎮(zhèn)建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，即向城鎮(zhèn)居民提供法律規(guī)定的基本醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的保險(xiǎn)制度，其費(fèi)用主要由企業(yè)(單位)和個(gè)人共同負(fù)擔(dān)，這就是所謂的“低水平、廣覆蓋、雙方負(fù)擔(dān)、統(tǒng)帳結(jié)合”的四原則。經(jīng)過(guò)近年的改革與推進(jìn)，中國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度在全國(guó)各城鎮(zhèn)(地區(qū))雖然已經(jīng)基本建立起來(lái)，但是暴露出來(lái)的問(wèn)題和矛盾卻越來(lái)越突出，集中體現(xiàn)在以下三個(gè)方面： 1. 個(gè)人健康需求無(wú)限性(表達(dá))與醫(yī)療衛(wèi)生資源的有限性。 由于健康對(duì)個(gè)人太重要從而具有無(wú)限的價(jià)值，因此個(gè)人對(duì)與健康相關(guān)的醫(yī)療服務(wù)的消費(fèi)也就可能是無(wú)止境的。正如Kornai(2003)所指出的：“健康、減少身體痛苦和生存同別的任何事物相比都是具有特殊的無(wú)可比擬的價(jià)值?！?一方面，健康越來(lái)越成為人們生活的核心目標(biāo)，其重要性與地位不斷上升，這意味著個(gè)人為獲取特定的醫(yī)療服務(wù)而愿意支付的可能價(jià)格是十分不確定或高昂的。但是，另一方面，醫(yī)學(xué)科技的不斷發(fā)展意味著要維持人們的健康水平則需要越來(lái)越多的資源。一定的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平?jīng)Q定了醫(yī)療衛(wèi)生資源的有限性，尤其我國(guó)還是一個(gè)發(fā)展中國(guó)家，經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不高，但卻要維持著類似于發(fā)達(dá)國(guó)家的健康水平，不僅國(guó)家對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生資源的投入是有限的，而且絕大多數(shù)收入水平相當(dāng)?shù)偷纳鐣?huì)公眾對(duì)醫(yī)療服務(wù)的支付能力也是相當(dāng)?shù)偷摹ｋS著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和人均收入的提高，以及整個(gè)社會(huì)老齡化趨勢(shì)的加快，中國(guó)社會(huì)對(duì)醫(yī)療保健的總體需求水平正在急劇膨脹，并且，這一擴(kuò)張速度和幅度所需要的醫(yī)療衛(wèi)生資源已經(jīng)超出了現(xiàn)有經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的提供能力 醫(yī)療保險(xiǎn)改革的這兩個(gè)基本前提是一個(gè)長(zhǎng)期的趨勢(shì)，而目前我國(guó)面臨的問(wèn)題與調(diào)整任務(wù)卻更加艱巨。 2. 窮人利用不足與富人過(guò)度利用的矛盾。 基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度隱含的不公平性不僅僅意味著下文將要討論的社會(huì)低。覆蓋率問(wèn)題，而且還體現(xiàn)在窮人對(duì)醫(yī)療服務(wù)的利用不足與富人過(guò)度利用的矛盾方面。由于經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的制約，我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度強(qiáng)調(diào)只能提供“低水平”的醫(yī)療保障。所以，現(xiàn)在的基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行統(tǒng)帳結(jié)合的制度，其中，個(gè)人賬戶只用于支付小病或者小額的醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金才用于支付大病或大額醫(yī)療費(fèi)用，但是，對(duì)統(tǒng)籌基金的支付實(shí)施起付線、統(tǒng)籌支付比例和最高支付限額的限制。起付線之下醫(yī)療費(fèi)用由職工用本人個(gè)人賬戶基金或現(xiàn)金支付。由于個(gè)人賬戶的私有權(quán)性質(zhì)，使用個(gè)人賬戶支付醫(yī)療費(fèi)用并不存在風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)的作用，一旦窮人得了大病，還得依賴統(tǒng)籌賬戶。然而，由于封頂線的存在，少數(shù)得了大病的窮人超過(guò)封頂線之上的大額醫(yī)療費(fèi)用就無(wú)法負(fù)擔(dān)了，或干脆無(wú)法接受封頂線之上的大病治療服務(wù)。雖然基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度明確規(guī)定了其保障水平之外的費(fèi)用或風(fēng)險(xiǎn)留給補(bǔ)充或商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)等方式加以解決，但是，對(duì)于絕大多數(shù)窮人而言，很難真正購(gòu)買或享受到商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。相反，對(duì)于那些收入相對(duì)高的富人而言，各種補(bǔ)充醫(yī)療或商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃則可以足夠保障其任何疾病或費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)的。因此，基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的設(shè)計(jì)在實(shí)際上將大部分窮人的醫(yī)療保障水平只僅僅限制在發(fā)生頻率高、損失費(fèi)用相對(duì)較小的醫(yī)療服務(wù)上，而將窮人可能面臨的與大病風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)的大額醫(yī)療費(fèi)用排除在保障之外，可是，富人卻能通過(guò)補(bǔ)充或商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃來(lái)避免窮人的不幸。總之，窮人對(duì)醫(yī)療服務(wù)的利用不足與富人的過(guò)度利用正是基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的內(nèi)在弊端之一，而且，這些弱勢(shì)群體往往是那些本身還沒(méi)有被基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度所覆蓋的群體。 3. 醫(yī)療價(jià)格(成本)高與制度“廣覆蓋”目標(biāo)的矛盾。 隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，消費(fèi)者醫(yī)療服務(wù)需求不斷增長(zhǎng)。在現(xiàn)行醫(yī)保制度和現(xiàn)有經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平下，受福利制度剛性原則的影響，繼續(xù)實(shí)施保障人群、醫(yī)療技術(shù)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的全面覆蓋，將面臨巨大的壓力。1998年的醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革提出了“低水平、廣覆蓋”的原則，而這一原則內(nèi)在地要求醫(yī)療成本低廉，才能實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療服務(wù)需求的“普惠制”目標(biāo)。但是，在實(shí)際運(yùn)行過(guò)程中，基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的承諾仍難以兌現(xiàn)。這是因?yàn)椋阂环矫媸轻t(yī)療服務(wù)成本與價(jià)格的不斷攀升，另一方面是基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的社會(huì)參與率還十分低下。 20世紀(jì)90年代以來(lái)，我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用呈快速增長(zhǎng)趨勢(shì)，其主要評(píng)價(jià)指標(biāo)——衛(wèi)生費(fèi)用占國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值(GDP)的比重，由1990年的4.01％增長(zhǎng)到2000年的5.3％，已經(jīng)超過(guò)世界衛(wèi)生組織提出的5％的標(biāo)準(zhǔn)。隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展、居民醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求的增加和醫(yī)療服務(wù)技術(shù)的進(jìn)步，醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用的增長(zhǎng)成為一種必然的趨勢(shì)。上海市作為我國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的龍頭，具有示范效應(yīng)。在社會(huì)經(jīng)濟(jì)改革取得顯著成效并快速發(fā)展的同時(shí)，醫(yī)療費(fèi)用更是以驚人的速度增加。特別是在1983年至1993年的十年間，上海市的醫(yī)療費(fèi)用由3.2億元增長(zhǎng)到50.3億元，年均增長(zhǎng)率為31.8％，而同期國(guó)民生產(chǎn)總值(GNP)的增長(zhǎng)率為15.7％，超過(guò)16.1個(gè)百分點(diǎn)。20世紀(jì)90年代是上海市經(jīng)濟(jì)發(fā)展的高速增長(zhǎng)期，其國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值(GDP)的年均增長(zhǎng)率達(dá)到26.6％，但是，同期醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)率竟高達(dá)39.2％，超過(guò)GDP年增長(zhǎng)率的12.6個(gè)百分點(diǎn)。鄧大松等(2003)在測(cè)算老齡化趨勢(shì)下中國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資費(fèi)率趨勢(shì)時(shí)指出，隨時(shí)間推移，人均醫(yī)療費(fèi)用支出相對(duì)人均工資而言以較快速度增長(zhǎng)時(shí)，人口老齡化將導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)率的急劇增長(zhǎng)，結(jié)果將導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)率在2005年的增長(zhǎng)絕對(duì)額達(dá)到人均工資的11.28％—13.34％，幅度達(dá)到205％—299％，增長(zhǎng)幅度極快。若無(wú)相應(yīng)控制指數(shù)，將導(dǎo)致總體醫(yī)療費(fèi)用的加速膨脹。 國(guó)際勞工組織(ILO)1978年通過(guò)的第67號(hào)國(guó)際公約，呼吁各國(guó)政府為達(dá)到2000年“人人享有醫(yī)療”的目標(biāo)而努力。1997年1月15日，中國(guó)政府承諾于2000年基本實(shí)現(xiàn)“人人享有初級(jí)衛(wèi)生保健”。但是，自從1998年全國(guó)各地啟動(dòng)實(shí)施基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度以來(lái)至2002年底，全國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)僅為9400萬(wàn)人，還不足1億人。沒(méi)有參加醫(yī)療保險(xiǎn)的社會(huì)公眾除了絕大多數(shù)的農(nóng)民之外，還有相當(dāng)多的民營(yíng)企業(yè)和三資企業(yè)的職工、個(gè)體工商戶、外來(lái)勞工者以及城鎮(zhèn)弱勢(shì)群體(如下崗失業(yè)人員、低收入職工、大病重病和特殊病患者、體弱多病的退休人員等)，而參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的主要是有支付能力的政府機(jī)關(guān)、科研院所等事業(yè)單位的職工和效益好的國(guó)有企業(yè)、集體企業(yè)職工當(dāng)然，現(xiàn)在效益好的民營(yíng)企業(yè)和外資企業(yè)也越來(lái)越多地為員工提供醫(yī)療保險(xiǎn)。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的公正性要求“低水平、廣覆蓋”，而現(xiàn)實(shí)的情形則是社會(huì)覆蓋率十分低，并且參保的職工年齡結(jié)構(gòu)還趨于老年化。這一沖突削弱了。社會(huì)保險(xiǎn)基金的累積性和風(fēng)險(xiǎn)分散功能。一方面，弱化了保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金的社會(huì)水平互助互濟(jì)性以及醫(yī)療費(fèi)用在不同收入水平的人際間的均衡分擔(dān)性；另一方面，也導(dǎo)致了個(gè)人賬戶的垂直積累保障作用大大減弱。所以，這既不利于分散醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，也沒(méi)有體現(xiàn)出社會(huì)保險(xiǎn)的共濟(jì)性與公平性，同時(shí)，還危及醫(yī)療保險(xiǎn)體系的可持續(xù)發(fā)展。 我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展既是一個(gè)奇跡，又存在潛在的矛盾且處于高風(fēng)險(xiǎn)位運(yùn)行。如果不能解決矛盾，奇跡必難以維持。因此，必須設(shè)計(jì)一個(gè)有效的醫(yī)療服務(wù)與保險(xiǎn)制度。