二礦區(qū)采礦一工區(qū)李某高處墜落死亡事故案例分析

2012年2月25日，二礦區(qū)1078分段采礦一工區(qū)輔助班焊工李某(男， 40歲)在對負責的作業(yè)區(qū)域進行正常巡檢后，墜落于1078分段Ⅱ盤區(qū)2#溜井死亡。

一、事故經(jīng)過

2012年2月25日白班，采礦一工區(qū)排班安排李某等生產(chǎn)輔助人員對工區(qū)所轄的三個盤區(qū)進行巡檢，次日上白班參加檢修。排班結(jié)束后，李某按照工區(qū)指令對指定負責的作業(yè)區(qū)進行了正常巡檢。13：30左右，輔助班其余兩人安全升井。

26日早上，工區(qū)排班點名時發(fā)現(xiàn)李某未參加排班會，輔助班闕某到達作業(yè)地點后，在輔助班硐室發(fā)現(xiàn)懸掛著李某的工作服及下井卡，立即報告班長劉某，劉某確認后隨即向工區(qū)匯報這一情況。工區(qū)接到匯報后打電話詢問其家人進行落實，得知李某一夜未歸。工區(qū)即安排人到門禁系統(tǒng)調(diào)閱李某的入、升井記錄，沒有查找到李某的升井記錄。之后到更衣室將其更衣柜撬開，發(fā)現(xiàn)其未更換衣裝。在確認李某未更換衣裝后，工區(qū)立即安排進行全面搜尋，并將情況向調(diào)度室進行了匯報，調(diào)度室隨即向相關(guān)礦領(lǐng)導進行了匯報。礦領(lǐng)導在接到匯報后隨即作出安排并組織人員下井展開搜尋，重點是在1150水平及其沿途偏僻地段區(qū)域進行搜尋，約14:30分，下井組織找人的礦領(lǐng)導會同相關(guān)部門和工區(qū)負責人綜合搜尋過的區(qū)域和25～26日采礦一工區(qū)井下放礦情況，初步判斷失蹤人員在盤區(qū)脈外溜井井筒即墜入2#溜井的可能性最大。根據(jù)這一判斷，搜尋人員趕往1000m水平2#出礦運輸?shù)婪诺V漏斗下，按計劃指揮卡車運輸用便于觀察的間歇式點擊電振放礦方式進行放礦。先后放了6卡車礦，見到一只膠靴，又放約3卡車礦時，見到另一只膠靴，經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)一根腳大拇指，并伴有少量皮膚狀組織，由此判定失蹤人員就在該井中。于是決定停止放礦施救，并于16:30將這一情況向郭礦長匯報。郭礦長分別向市安監(jiān)局、公司安全環(huán)保部、公司生產(chǎn)部和龍首公安分局等部門匯報并協(xié)調(diào)下井車輛。市安監(jiān)局、公司部室領(lǐng)導先后到達1000m水平2#出礦運輸?shù)垃F(xiàn)場，在聽取了陳副礦長的現(xiàn)場處置情況匯報，并在現(xiàn)場勘察2#溜井1078水平井口和1000m水平井底實際情況后，決定采取放礦從漏斗施救的方案進行施救， 26日19:15時左右，漏斗緩緩滑落下一人，經(jīng)采礦一工區(qū)多人確認，正是失蹤的李某。隨即送往公司職工醫(yī)院。李春仁因全身伴有多發(fā)性擠傷且傷勢過于嚴重，確認已經(jīng)死亡。

二、事故原因：

1、2012年2月25日采礦一工區(qū)沒有安排李某在2#溜井聯(lián)絡道的工作任務，作為井下焊工也沒有在溜井口工作的職責，推斷李某是在2#溜井聯(lián)絡道防護欄關(guān)閉及各類警示、標識齊全的情況下誤入2#溜井聯(lián)絡道是導致發(fā)生墜井事故的直接原因。

2、采礦一工區(qū)沒有嚴格執(zhí)行公司的溜井管理制度，違反《金川集團有限公司礦山溜井安全防護管理辦法》第12條 “采場溜礦井空井深度保持在10m以內(nèi)”的相關(guān)規(guī)定是導致事故發(fā)生的重要原因;

3、從25日李某在井下行走時，攀爬FA1′進風井井筒的路線來看，嚴重違反二礦區(qū)相關(guān)安全管理規(guī)定，說明采礦一工區(qū)平時對員工的安全教育不夠，員工在日常的行為當中還存在違章行為也是造成事故發(fā)生的重要原因;

4、輔助班班長劉某給李某下達當班生產(chǎn)指令后，對工作落實情況未進行確認，造成李春仁未按時升井，而延誤了及時尋找和搶救的時間是造成當事人死亡的原因;

5、二礦區(qū)升入井門禁系統(tǒng)仍在調(diào)試運營階段，且該系統(tǒng)還未交工，門禁系統(tǒng)超時預報警告功能不完善，對李某未升井情況，沒有報警，錯過了尋找和搶救的時間也是導致當事人未得到及時搶救的原因之一。

6、二礦區(qū)和工區(qū)的相關(guān)規(guī)定中分別為空井深度保持在20m、30m以內(nèi)，不符合公司的相關(guān)管理規(guī)定，制度不完善，存在漏洞是造成事故發(fā)生的間接原因。

7、當班作業(yè)人員賈某、闕某沒有嚴格執(zhí)行二礦區(qū)安全聯(lián)保互保制度，互相監(jiān)督、互相提醒執(zhí)行不到位，下班時在沒有發(fā)現(xiàn)當班人員李某的情況下，就離開了作業(yè)現(xiàn)場，沒有及時尋找和匯報，同時也沒有落實二礦區(qū)當班作業(yè)人員同時下井、同時升井的要求也是導致事故發(fā)生的的間接原因。

三、防范措施

1、以事故暴露出的問題整改為內(nèi)容召開專題安全會議，傳達公司“2.28”會議精神，要求各單位舉一反三，從中認真汲取教訓，狠抓各項安全責任的落實。在組織開展對管轄做作業(yè)區(qū)域的安全隱患大排查的同時，研究制定制度建設、生產(chǎn)組織、安全管理等方面的過硬措施并認真落實，堵塞管理漏洞，杜絕類似事故的重復發(fā)生。

2、各單位對單人單崗作業(yè)的安全管理要引起高度重視，在崗位設置上盡量避免單人單崗作業(yè)，特殊原因或特殊崗位不能避免單人單崗作業(yè)的，采取針對性的超前管控措施，防范意外事件發(fā)生;按照“誰安排誰負責、誰值班誰負責”的原則，及時了解掌握當班人員的工作狀況和動態(tài)，確保崗位人員管控到位;

3、各單位要高度重視互保聯(lián)保制在安全管理過程中具有的重要作用，嚴格落實員工聯(lián)?；ケ！⒔Y(jié)互保對子等要求，組織員工重新簽訂《員工聯(lián)保互保結(jié)對子》協(xié)議書，并將落實監(jiān)督工作納入各單位常態(tài)化安全管理的過程當中。在日常安全管理過程中，要嚴格遵守并落實“一人作業(yè)，一人監(jiān)護”的安全管理規(guī)定。對因特殊情況需要單獨作業(yè)的員工，必須在作業(yè)前逐一向配合作業(yè)的另一方、班組長、工區(qū)值班人員申請單獨作業(yè)的項目、內(nèi)容、作業(yè)地點和采取的個人安全保護(防護)措施、計劃單獨作業(yè)時間等，待工區(qū)值班人員批準后方可進行與申請內(nèi)容相符的單獨作業(yè)。各工區(qū)、科室要進一步完善員工入升井管理制度，將人員相對固定的班組或崗位人員同時入井、同井升井的規(guī)定納入制度中并嚴格落實。

4、各工區(qū)要根據(jù)不同崗位人員的工作職責，對其工作的三區(qū)范圍進行界定和劃分，任何人員不能進入職責范圍以外的區(qū)域，特殊原因需要進入的必須采取區(qū)域準入許可和安全距離控制等有效安全管控措施后方可進入。

5、針對人員關(guān)鍵管控環(huán)節(jié)匯報暴露出的問題，二礦區(qū)在目前門禁系統(tǒng)既有功能的情況下，制定了《二礦區(qū)規(guī)范員工各管控節(jié)點信息匯報》措施，并以通知的形式下發(fā)各單位嚴格執(zhí)行。

6、技術(shù)室負責溜井口安全繩的位置設置、安裝方式等設計工作，根據(jù)現(xiàn)場實地勘察和對工區(qū)使用要求的調(diào)研結(jié)果優(yōu)化設計、統(tǒng)籌拿出設計方案并負責施工組織的落實到位。要求在設計中遵循鏟車卸載時不碰不掛、員工使用時操作方便并能確保使用人的安全等原則。同時在設計中充分考慮安全繩長度、徑度、材質(zhì)、強度拉力等參數(shù)指標能夠滿足安全使用等要求。安全繩安裝后的日常管理由各工區(qū)負責。各工區(qū)要制定安全繩的管理細則和使用辦法等配套制度，并指定專人定期檢查，確保安全防護繩的完好有效。

7、各單位要糾正過去陳舊的、習慣性的管理和操作思想，讓員工懂得標準就是紅線，不按標施工就是白干，非標工程干的再多也沒效益的道理，對不按標施工的行為堅決進行糾偏并嚴格考核。安全環(huán)保室要在現(xiàn)有安全標準化樣板盤區(qū)管理的基礎上，進一步結(jié)合公司要求，將預警機制與安全標準化檢查、評價和考核相結(jié)合，并實施預警與通報同步走等辦法加大管理力度，使安全標準化管理措施更得力、管理更有效、成果更顯著，從根本上解決安全標準化建設過程中部分單位固化效果差，易出現(xiàn)經(jīng)常性反復等問題。

8、組織安全防護設施的專項檢查和為期兩天的安全綜合性大檢查，將查出的問題匯總，在29日下午召開的安全例會上逐條通報，下發(fā)隱患通知單，要求責任人按限期進行整改核銷。

9、責令采礦一工區(qū)停產(chǎn)整頓，對這起事故進行認真分析。

四、事故教訓

事故的發(fā)生再一次告訴我們，制度是管理行為的準則，是我們各層級員工必須遵守的行為規(guī)范。如果公司溜井管理制度和二礦區(qū)升入井管理規(guī)定得不到認真執(zhí)行，發(fā)生類似事故也是一種必然，而在井下作業(yè)環(huán)境，員工之間如果不能做到相互關(guān)心、相互監(jiān)督、相互提醒，那么，違章違紀現(xiàn)象也就得不到制止，因此，嚴格貫徹落實制度在當前及今后的安全管理工作中永遠是第一位的，同時，切實做好現(xiàn)場設備設施的本質(zhì)安全化建設，充分發(fā)揮現(xiàn)有設備設施的安全保障作用，這樣，才能確保安全生產(chǎn)。