回坡底煤礦“6.25”運輸事故案例分析

2007年6月25日15時，在汾河焦煤公司回坡底礦副斜井井底車場絞車硐室發(fā)生一起絞車運輸事故，造成1人死亡。

一、礦井基本情況

回坡底煤礦位于山西省洪洞縣北西部和汾西縣西南部，其行政轄區(qū)大部分為洪洞縣劉家垣鎮(zhèn)，東部部分地區(qū)屬于汾西縣和平鎮(zhèn)，跨洪洞、汾西兩縣，企業(yè)性質(zhì)為股份有限公司。該礦生產(chǎn)能力為110萬噸/年，開采煤層為10#、11#煤層。

二、事故經(jīng)過

2007年6月25日8點班，運輸區(qū)出勤21人，其中井底車場3人，西區(qū)6人，井口3人，矸石山坡下1人，矸石山8人。班前會由運輸區(qū)長康某某主持。帶班長郝某某在班前會結(jié)束后，在井口與上班帶班長陳某某行了交接班，安排小組長郝某某、絞車司機劉某某(死者)、掛車工張某某三人在井底車場負責(zé)當班工作。小組長郝某某與上班小組長翟某某在井底車場進行了交接班后的安全檢查，于7時10分左右開鉤，進行出渣作業(yè)。到8時30分左右，出了七鉤后停鉤，開始組織井底的文明生產(chǎn)。直到下午14時50分左右，開一隊上部車場渣車滿，開一隊推車工董某某、武某某與井底車場小組長郝某某聯(lián)系，要求向井底車場調(diào)車。由絞車司機劉某某開車，郝、武、董三人將井底車場11.4KW絞車空繩拉到950風(fēng)門前十字口，掛好車后小組長郝某某打點開車，第一鉤運行正常，第二鉤牽引了6米左右時，董某某聽到劉某某叫了一聲，看到劉某某趴在絞車上，絞車仍在運行，隨即趕過來，發(fā)現(xiàn)劉某某頭部被夾在11.4KW絞車滾筒與護繩板中間，立即將絞車停下，并通知附近的郝、武二人趕快救人。隨后三人將絞車護繩板卸下，將劉某某拉出，劉某某左臂已斷離，立即用電話分別向礦調(diào)度室、安全科信息站、隊組進行了匯報。調(diào)度室在接到匯報后，立即組織搶救;15時18分劉某某升井后，醫(yī)護人員對其進行了緊急包扎后送往醫(yī)院搶救，2007年6月26日凌晨3時搶救無效死亡。

三、事故原因

根據(jù)事故取證與調(diào)查分析，認定事故類型屬運輸事故，事故性質(zhì)屬責(zé)任事故。

(一)直接原因

絞車司機劉某某本人違章操作，在滾筒有余繩的情況下，未對余繩進行處理，操作絞車時站立在絞車側(cè)面，右手控制離合，左手冒險去撥繩，是造成此次事故的直接原因。

(二)間接原因

1、運輸隊在日常職工培訓(xùn)教育中不到位，平時對人員操作不規(guī)范的問題沒有引起足夠的重視，是此次事故發(fā)生的間接原因。

2、當班小組長郝某某現(xiàn)場監(jiān)管不到位，也是造成事故的間接原因之一。

四、事故點評

這是一起典型的因習(xí)慣性違章作業(yè)而造成的死亡事故，規(guī)范職工操作行為應(yīng)在安全管理工作中得到足夠的重視。

1、培訓(xùn)教育、安全管理不到位。事故的發(fā)生反映出隊組對職工的培訓(xùn)教育不到位，平時職工的一些不規(guī)范行為、習(xí)慣性違章行為未能從根本上得到徹底杜絕。事故中絞車司機在發(fā)現(xiàn)滾筒上有余繩，沒有及時停車進行處理而是一手操作離合手柄，另一手違章冒險去撥繩，最終造成事故。正因為司機意識不到這種行為的危險性，也可能正因為以前多次習(xí)慣性違章時的僥幸逃脫促使這次違章行為釀成事故。隊組在安全管理方面要全方位管理，日常工作中去嚴格要求，要讓職工認識到違章行為的危險性，后果的嚴重性，要讓職工清楚該如何去做，要下大力氣去扭轉(zhuǎn)治理職工操作行為中的一些習(xí)慣性違章頑癥，逐步規(guī)范職工行為。

2、未能嚴格執(zhí)行操作規(guī)程，設(shè)備運行前檢查不到位。絞車司機在運行前未認真檢查確認絞車的完好性，未及時發(fā)現(xiàn)滾筒上盤繩亂、出現(xiàn)余繩隱患，結(jié)果在運行中發(fā)現(xiàn)余繩而違章操作造成事故。要求加強日常檢修工作，確保設(shè)備完好性，同時嚴格執(zhí)行操作規(guī)程，運行設(shè)備前必須檢查確認設(shè)備的完好性，堅決杜絕設(shè)備帶病運行。