甘肅靖遠(yuǎn)煤電股份有限公司寶積山煤礦

“10·24”頂板事故調(diào)查報(bào)告

發(fā)布時(shí)間：2017-12-21

2017年10月24日7時(shí)47分，甘肅靖遠(yuǎn)煤電股份有限公司寶積山煤礦(以下簡(jiǎn)稱寶積山煤礦)井下1060運(yùn)輸石門(mén)發(fā)生一起頂板事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失75.47萬(wàn)元。

事故發(fā)生后，寶積山煤礦及時(shí)向甘肅靖遠(yuǎn)煤電股份有限公司匯報(bào)了事故情況，甘肅靖遠(yuǎn)煤電股份有限公司向白銀市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局、甘肅煤礦安全監(jiān)察局蘭州監(jiān)察分局、甘肅省安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局和甘肅煤礦安全監(jiān)察局等單位報(bào)告了事故。接到事故報(bào)告后，相關(guān)單位立即派員趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)。

2017年10月25日，按照相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，由甘肅煤礦安全監(jiān)察局蘭州監(jiān)察分局牽頭，會(huì)同白銀市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局、白銀市監(jiān)察局、白銀市公安局、白銀市總工會(huì)依法成立了寶積山煤礦“10·24”頂板事故調(diào)查組(以下簡(jiǎn)稱事故調(diào)查組)，事故調(diào)查組邀請(qǐng)白銀市人民檢察院派員參加了事故調(diào)查。

事故調(diào)查組按照科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效的原則，對(duì)事故展開(kāi)了全面調(diào)查，查清了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)和原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)事故單位和相關(guān)責(zé)任人的處理建議和防范措施?，F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：

一、事故單位概況

(一)甘肅靖遠(yuǎn)煤電股份有限公司概況

甘肅靖遠(yuǎn)煤電股份有限公司是靖遠(yuǎn)煤業(yè)集團(tuán)有限責(zé)任公司控股的上市公司，甘肅靖遠(yuǎn)煤電股份有限公司下設(shè)有安監(jiān)局、生產(chǎn)部、通滅部等主要生產(chǎn)業(yè)務(wù)部室。

公司經(jīng)營(yíng)范圍為煤炭采掘業(yè)。礦區(qū)總面積102km2，包含王家山、大寶魏、紅會(huì)3塊自然煤田，現(xiàn)有紅會(huì)一礦、紅會(huì)四礦、大水頭煤礦、寶積山煤礦、魏家地煤礦、王家山煤礦一號(hào)井、四號(hào)井7處生產(chǎn)礦井，核定生產(chǎn)能力1193萬(wàn)噸/年。

(二)寶積山煤礦概況

1.礦井基本情況

寶積山煤礦位于甘肅省白銀市平川區(qū)境內(nèi)，地處靖遠(yuǎn)煤田大寶礦區(qū)，井田走向長(zhǎng)1.6km，傾斜長(zhǎng)0.9km，面積1.7514km2。礦井實(shí)行礦、隊(duì)二級(jí)管理。

2.礦井“三證一照”情況

礦井“三證一照”齊全有效。

3.事故發(fā)生前礦井生產(chǎn)情況

事故發(fā)生前礦井處于正常生產(chǎn)狀態(tài)。

事故發(fā)生時(shí)當(dāng)班帶班下井礦領(lǐng)導(dǎo)工會(huì)主席王亞峰在1090回風(fēng)上山帶班。

(三)1060運(yùn)輸石門(mén)巷道概況

(四)事故地點(diǎn)概況

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及救援、善后情況

(一)事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2017年10月24日4時(shí)50分，運(yùn)輸隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)張彥宏主持召開(kāi)早班班前會(huì)，值班隊(duì)長(zhǎng)師來(lái)勝參加。

當(dāng)班入井人員16人，包括跟班隊(duì)長(zhǎng)盧軍寶、維修班4人(班長(zhǎng)王錦川)、生產(chǎn)班11人(班長(zhǎng)莫小兵)。

會(huì)上交代了安全注意事項(xiàng)和任務(wù)分工安排，生產(chǎn)班班長(zhǎng)莫小兵安排由王德理、房智峰到主井機(jī)尾放煤，黃志長(zhǎng)清理1060運(yùn)輸石門(mén)水溝、搞文明生產(chǎn)，周武全負(fù)責(zé)1060運(yùn)輸石門(mén)皮帶巡檢工作，其他人員去主井皮帶進(jìn)行檢修及清理工作。

接班后，主井煤倉(cāng)無(wú)煤，按照安排，房智峰與黃志長(zhǎng)到1060車場(chǎng)倒空礦車準(zhǔn)備清理主井機(jī)尾的水煤，周武全在1060運(yùn)輸石門(mén)給煤機(jī)平臺(tái)附近巡檢清理。

7時(shí)46分，房智峰和黃志長(zhǎng)一左一右一次推兩輛礦車將空礦車推至1060運(yùn)輸石門(mén)給煤機(jī)口前方5米處，周武全此時(shí)上前到礦車前方靠皮帶側(cè)(巷道中間位置)用手拉礦車，7時(shí)47分，巷道頂部有一噴漿體大塊突然冒落，砸在周武全頭后部。

(二)事故搶救情況

事故發(fā)生后，房智峰和黃志長(zhǎng)立即將周武全扶到巷幫并匯報(bào)調(diào)度室，同時(shí)向周圍作業(yè)的人員呼救，附近作業(yè)人員立即趕來(lái)進(jìn)行施救。

接到事故報(bào)告后，礦井立即成立臨時(shí)搶救領(lǐng)導(dǎo)小組，啟動(dòng)應(yīng)急救援預(yù)案，安排相關(guān)人員入井參與救援工作，傷員于8時(shí)28分升井，并經(jīng)等候在井口的救護(hù)車送往白銀市中心醫(yī)院搶救， 10時(shí)40分經(jīng)搶救無(wú)效死亡。

法醫(yī)學(xué)尸體檢驗(yàn)鑒定報(bào)告結(jié)論為：周武全系巨大鈍性外力致顱骨骨折，頸脊髓損傷，顱內(nèi)出血，腦功能障礙，呼吸循環(huán)衰竭死亡。

附：遇難人員基本情況

姓 名 性別 民族 年齡 文化程度 工種 籍貫 傷亡

程度 參加工

作時(shí)間 安全教

育情況

周武全 男 漢 44歲 初中 井下運(yùn)輸工 寧夏中衛(wèi) 死亡 1991年 本礦安全培訓(xùn)

(三)事故應(yīng)急處置的評(píng)估

對(duì)事故搶險(xiǎn)救援工作、分析救援報(bào)告及現(xiàn)場(chǎng)實(shí)際救援經(jīng)過(guò)綜合評(píng)價(jià)認(rèn)為：應(yīng)急響應(yīng)比較迅速、救援組織及時(shí)、處置措施得當(dāng)。

(四)善后處理情況

事故發(fā)生后，寶積山煤礦積極進(jìn)行善后處理和遇難者家屬安撫工作，與家屬協(xié)商溝通，按照相關(guān)規(guī)定，簽署了賠償協(xié)議書(shū)，對(duì)善后事宜進(jìn)行了妥善處理。

三、事故原因、類別和性質(zhì)

(一)直接原因

1060運(yùn)輸石門(mén)因受707采煤工作面推采影響，應(yīng)力集中造成事故地點(diǎn)巷道頂部噴漿體離層開(kāi)裂，突然冒落的大塊噴漿體將在此巷道內(nèi)作業(yè)的周武全砸壓。

(二)間接原因

1.隱患排查治理不徹底。

2.生產(chǎn)技術(shù)管理不到位。

3.頂板管理安全生產(chǎn)責(zé)任制不明確。

4.安全教育培訓(xùn)工作不到位。

(三)事故類別

通過(guò)調(diào)查取證、現(xiàn)場(chǎng)勘察、結(jié)合尸檢報(bào)告結(jié)論，綜合分析認(rèn)定：該起事故為頂板事故。

(四)事故性質(zhì)

通過(guò)調(diào)查取證、現(xiàn)場(chǎng)勘察、查閱資料，綜合分析認(rèn)定：該起事故是一起責(zé)任事故。

四、對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人員的處理意見(jiàn)

(一)免于追究責(zé)任人員

周武全，寶積山煤礦運(yùn)輸隊(duì)職工，事故當(dāng)班運(yùn)輸工。危險(xiǎn)源辨識(shí)能力不足，未認(rèn)真檢查事故地點(diǎn)頂板存在的安全隱患，安全意識(shí)淡薄，對(duì)事故發(fā)生負(fù)重要責(zé)任。鑒于其在事故中遇難，免予追究責(zé)任。

(二)建議給予政紀(jì)和行政處罰的人員

1.盧軍寶，寶積山煤礦運(yùn)輸隊(duì)當(dāng)班跟班副隊(duì)長(zhǎng)，負(fù)責(zé)當(dāng)班安全生產(chǎn)。未嚴(yán)格按規(guī)定履行安全生產(chǎn)職責(zé)，對(duì)1060運(yùn)輸石門(mén)頂板離層開(kāi)裂等隱患重視不夠，危險(xiǎn)源辨識(shí)能力不足，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理事故地點(diǎn)存在的頂板隱患，敲幫問(wèn)頂措施未嚴(yán)格落實(shí)。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條和《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條規(guī)定，建議給予其撤職處分，并處以3000元的罰款。

2. 張彥宏，寶積山煤礦運(yùn)輸隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)，本隊(duì)安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)全隊(duì)安全生產(chǎn)工作。未按規(guī)定認(rèn)真履行安全生產(chǎn)職責(zé)，對(duì)1060運(yùn)輸石門(mén)頂板離層開(kāi)裂等隱患重視不夠，未及時(shí)采取措施進(jìn)行處理，重大危險(xiǎn)源辨識(shí)不清；未按規(guī)定每半個(gè)月組織召開(kāi)運(yùn)輸隊(duì)頂板排查專項(xiàng)會(huì)議，對(duì)事故發(fā)生負(fù)重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條和《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條規(guī)定，建議給予其撤職處分，并處以4000元的罰款。

3. 劉麥成，寶積山煤礦運(yùn)輸隊(duì)支部書(shū)記，負(fù)責(zé)運(yùn)輸隊(duì)職工的教育工作。未認(rèn)真履行職工安全教育工作職責(zé)，職工不能有效辨識(shí)重大危險(xiǎn)源，風(fēng)險(xiǎn)研判能力不足，對(duì)事故發(fā)生負(fù)重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條和《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條規(guī)定，建議給予其記過(guò)處分，并處以4000元的罰款。

4.高維國(guó)，寶積山煤礦掘進(jìn)副總兼精細(xì)化辦公室主任，負(fù)責(zé)掘進(jìn)專業(yè)安全技術(shù)管理和工程質(zhì)量管理工作，對(duì)頂板安全負(fù)業(yè)務(wù)保安管理責(zé)任。未嚴(yán)格履行安全管理職責(zé)，未按規(guī)定制定頂板管理工作計(jì)劃，未定期組織對(duì)巷道的排查，對(duì)采掘活動(dòng)對(duì)礦井系統(tǒng)巷道造成的影響分析不夠，對(duì)事故發(fā)生負(fù)重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條和《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條規(guī)定，建議給予其記大過(guò)處分，并處以4000元的罰款。

5.張龍，寶積山煤礦生產(chǎn)技術(shù)部副部長(zhǎng)，采煤副總，礦壓辦主任，負(fù)責(zé)采煤專業(yè)安全技術(shù)管理和工程質(zhì)量管理工作，對(duì)頂板安全負(fù)業(yè)務(wù)保安管理責(zé)任。未嚴(yán)格履行安全管理職責(zé)，未按規(guī)定制定頂板管理工作計(jì)劃，未定期組織對(duì)巷道的排查，對(duì)礦壓對(duì)礦井系統(tǒng)巷道造成的影響分析不夠，對(duì)事故發(fā)生負(fù)重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條和《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條規(guī)定，建議給予其記大過(guò)處分，并處以4000元的罰款。

6.厚貴林，寶積山煤礦生產(chǎn)技術(shù)部部長(zhǎng)，全面負(fù)責(zé)生產(chǎn)技術(shù)部各項(xiàng)工作。未嚴(yán)格履行安全管理職責(zé)，未督促制定頂板管理工作計(jì)劃，未定期組織對(duì)巷道的排查，對(duì)采掘活動(dòng)對(duì)礦井系統(tǒng)巷道造成的影響分析不夠，對(duì)事故發(fā)生負(fù)重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條和《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條規(guī)定，建議給予其記過(guò)處分，并處以5000元的罰款。

7.喬國(guó)民，寶積山煤礦安全檢查部部長(zhǎng)，負(fù)責(zé)礦井安全監(jiān)督檢查工作，督促現(xiàn)場(chǎng)各類安全技術(shù)措施的落實(shí)及礦井隱患的排查。未認(rèn)真履行安全檢查職責(zé)，對(duì)1060運(yùn)輸石門(mén)頂板離層開(kāi)裂等隱患重視不夠，未及時(shí)分析原因并組織處理事故地點(diǎn)存在的頂板隱患，未能有效督促現(xiàn)場(chǎng)落實(shí)敲幫問(wèn)頂措施，對(duì)事故發(fā)生負(fù)重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條和《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條規(guī)定，建議給予其記過(guò)處分，并處以4000元的罰款。

8.馮書(shū)斗，寶積山煤礦生產(chǎn)副礦長(zhǎng)，頂板管理領(lǐng)導(dǎo)小組組長(zhǎng)，主管全礦生產(chǎn)組織管理，在該礦總工外出學(xué)習(xí)期間，全權(quán)負(fù)責(zé)總工主管的業(yè)務(wù)及分管的部室。未按規(guī)定嚴(yán)格履行安全管理職責(zé)，未督促各單位嚴(yán)格落實(shí)該礦井巷維修管理制度，未定期組織對(duì)巷道的排查，對(duì)采掘活動(dòng)對(duì)礦井系統(tǒng)巷道造成的影響重視不夠，對(duì)事故發(fā)生負(fù)重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條和《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條規(guī)定，建議給予其記過(guò)處分，并處以5000元的罰款。

9.張向陽(yáng)，寶積山煤礦安全副礦長(zhǎng)，主管全礦安全管理工作。未按規(guī)定認(rèn)真履行安全檢查職責(zé)，對(duì)1060運(yùn)輸石門(mén)頂板離層開(kāi)裂等隱患重視不夠，未及時(shí)分析原因并組織處理事故地點(diǎn)存在的頂板隱患，對(duì)該礦有關(guān)單位未嚴(yán)格落實(shí)井巷維修管理制度的問(wèn)題檢查督促不夠。對(duì)事故發(fā)生負(fù)重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條和《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條規(guī)定，建議給予其警告處分，并處以5000元的罰款。

10.高耀權(quán)，寶積山煤礦礦長(zhǎng)，礦井安全生產(chǎn)第一責(zé)任人。未嚴(yán)格履行安全管理職責(zé)，督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作不嚴(yán)不細(xì)，對(duì)頂板管理安全生產(chǎn)責(zé)任制不明確的問(wèn)題未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并督促整改，對(duì)有關(guān)單位未嚴(yán)格落實(shí)井巷維修管理制度的問(wèn)題督促檢查不夠，對(duì)采掘活動(dòng)對(duì)礦井系統(tǒng)巷道造成的影響重視不夠，督促實(shí)施職工安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)工作不到位。對(duì)事故發(fā)生負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十二條規(guī)定，建議處以31610元(2016年度收入30%)的罰款。

11.常寶勤，寶積山煤礦黨委書(shū)記，分管職工教育培訓(xùn)工作。未認(rèn)真履行職工安全培訓(xùn)工作職責(zé)，職工不能有效辨識(shí)重大危險(xiǎn)源，自保互保能力不夠，風(fēng)險(xiǎn)研判能力不足，對(duì)事故負(fù)重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十二條規(guī)定，建議處以21372元(2016年度收入30%)的罰款。

五、對(duì)事故單位的行政處罰建議

寶積山煤礦1060運(yùn)輸石門(mén)發(fā)生一起頂板事故，造成1人死亡，該起事故是一起責(zé)任事故。依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百零九條規(guī)定，建議給予其罰款35萬(wàn)元的行政處罰。

六、防范措施

(一)扎實(shí)開(kāi)展隱患排查治理。

(二)加強(qiáng)礦井礦壓管理工作。

(三)完善安全生產(chǎn)責(zé)任制并嚴(yán)格落實(shí)。

(四)強(qiáng)化職工安全教育培訓(xùn)。

甘肅靖遠(yuǎn)煤電股份有限公司寶積山煤礦“10·24”頂板事故調(diào)查組

2017年11月3日