山西中煤華晉韓咀煤業(yè)有限責(zé)任公司“11.10”機(jī)電事故調(diào)查報告

發(fā)布時間：2017-12-22

2017年11月10日9時許，山西華晉韓咀煤業(yè)有限責(zé)任公司(以下簡稱韓咀煤業(yè))井下中央變電所發(fā)生一起機(jī)電事故，造成1人死亡，1人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失101.9萬元。

依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《煤礦安全監(jiān)察條例》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》、《煤礦生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理規(guī)定》等有關(guān)規(guī)定，2017年11月11日，山西煤礦安全監(jiān)察局臨汾監(jiān)察分局組織臨汾市監(jiān)委、市公安局、市總工會、市安監(jiān)局、市煤炭工業(yè)局及山西中煤華晉能源有限責(zé)任公司等單位成立了事故調(diào)查組，對事故展開調(diào)查。

事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”和“四不放過”的原則，通過勘查事故現(xiàn)場、詢問事故有關(guān)當(dāng)事人、查閱相關(guān)技術(shù)資料，并進(jìn)行綜合分析討論，查明了事故經(jīng)過、事故原因、人員傷亡情況和直接經(jīng)濟(jì)損失情況，確定了事故性質(zhì)，提出了對事故責(zé)任人和責(zé)任單位的處理建議，制定了事故防范措施。

一、事故單位基本情況

(一)山西中煤華晉能源有限責(zé)任公司概況

山西中煤華晉能源有限責(zé)任公司(以下簡稱中煤華晉公司)是按照山西省政府〔2011〕19次會議紀(jì)要和山西省國資委晉國資〔2011〕29號文件精神及股東雙方要求，從華晉焦煤有限責(zé)任公司分立而來。將華晉公司原有的王家?guī)X煤礦項目(包括王家?guī)X礦、選煤廠、綜合利用電廠和鐵路專用線)及兼并重組的山西華晉韓咀煤業(yè)有限責(zé)任公司和山西華寧焦煤有限責(zé)任公司分立組建為一個公司，由中煤能源集團(tuán)有限公司股份控股51%，山西焦煤持股49%，自2011年4月13日起由中國中煤能源集團(tuán)有限公司承擔(dān)安全生產(chǎn)及經(jīng)營管理主體責(zé)任。

中煤華晉公司三礦安全生產(chǎn)由臨汾市負(fù)責(zé)監(jiān)管，王家?guī)X煤礦項目中選煤廠、綜合利用電廠由運(yùn)城市負(fù)責(zé)監(jiān)管。

(二)山西華晉韓咀煤業(yè)有限責(zé)任公司概況

1.礦井基本情況

山西華晉韓咀煤業(yè)有限責(zé)任公司(以下簡稱晉韓咀煤)是經(jīng)省煤礦企業(yè)兼并重組整合領(lǐng)導(dǎo)組辦公室以晉煤重組辦發(fā)〔2009〕95號、〔2011〕20文批準(zhǔn)，由原山西鄉(xiāng)寧譚韓煤業(yè)有限公司、原山西峰鑫煤業(yè)有限公司、原山西菩薩灘煤業(yè)有限公司、原山西鄉(xiāng)寧宇田煤業(yè)有限公司(十關(guān)閉)四個煤礦及部分新增資源重組整合而成，整合后井田面積為25.2245km?，設(shè)計可采儲量124.12Mt。

礦井設(shè)計生產(chǎn)能力1.20Mt/a，服務(wù)年限73.9年。

礦井于2011年11月30日開工建設(shè)，2016年6月15日完成生產(chǎn)能力等相關(guān)生產(chǎn)要素信息公告和復(fù)工復(fù)產(chǎn)驗收，轉(zhuǎn)為生產(chǎn)礦井。

2.礦井主要系統(tǒng)概況

(1)開拓開采系統(tǒng)

(2)通風(fēng)系統(tǒng)

(3)瓦斯防治

(4)綜合防塵系統(tǒng)

(5)防滅火系統(tǒng)

(6)水害防治系統(tǒng)

(7)提升、運(yùn)輸系統(tǒng)

(8)供電系統(tǒng)

(9)緊急避險“六大系統(tǒng)”

3.安全管理機(jī)構(gòu)設(shè)置情況

該礦設(shè)有礦長、總工程師、安全礦長、生產(chǎn)礦長、機(jī)電礦長、礦長助理等6名礦級領(lǐng)導(dǎo)，管理科室設(shè)有生產(chǎn)調(diào)度科、安監(jiān)科、機(jī)電科、通風(fēng)科、地測科等5個職能部門，安全生產(chǎn)管理人員和特殊工種操作人員按規(guī)定取得了資格證書。

(三)礦井證照

該礦井證照齊全有效，為正常生產(chǎn)礦井。

(四)事故相關(guān)情況

二、事故發(fā)生前安全管理及

政府監(jiān)管情況

(一)事故單位與主體企業(yè)安全管理情況

2017年1月至10月，韓咀煤業(yè)自查36次，查處隱患1571條；中煤華晉公司進(jìn)行安全檢查70次，查處隱患877條。

(二)安全監(jiān)管部門履職情況

臨汾市煤炭工業(yè)局(含臨汾煤炭局駐臨央企監(jiān)管中心)，2017年1月至10月共檢查韓咀煤業(yè)14次，共查處259條隱患，建議15條。

三、事故發(fā)生經(jīng)過及應(yīng)急處置情況

(一)事故發(fā)生經(jīng)過

由于原中央水泵房控制電源兩回路變壓器容量不匹配，為確保供電安全，需將原二回路控制電源由3#變壓器倒接至1#變壓器，1#變壓器負(fù)荷倒接至3#變壓器。

2017年11月10日早班，機(jī)運(yùn)隊值班副隊長崔建章主持召開班前會，根據(jù)已審批的電氣作業(yè)工作票安排任占東為此次作業(yè)的現(xiàn)場負(fù)責(zé)人，姚博為工作許可人，周磊磊、劉強(qiáng)、張偉負(fù)責(zé)調(diào)整中央變電所1#和3#變壓器負(fù)荷線。

8時07分以上五人先后到達(dá)中央變電所。任占東8時37分向礦調(diào)度室匯報，調(diào)度室8時39分同意停電檢修作業(yè)。

接到調(diào)度許可后，任占東安排姚博(工作許可人)對1#、3#變壓器高壓配電裝置進(jìn)行停電操作，周磊磊監(jiān)護(hù)。姚博根據(jù)現(xiàn)場1#、3#變壓器所對應(yīng)電源牌板編號為8009、8201高壓配電裝置進(jìn)行分閘(實際3#變壓器11月8日已經(jīng)由8201高開調(diào)整至8011)、退出斷路器隔離小車停電，通過觀察窗口確認(rèn)隔離插銷處于分離位置，懸掛“有人工作，禁止合閘”字樣警示牌。

停電后，瓦斯檢查無異，任占東安排姚博負(fù)責(zé)拆除1#變壓器負(fù)荷線，張偉協(xié)助其工作，劉強(qiáng)負(fù)責(zé)1#變壓器的驗電工作，周磊磊負(fù)責(zé)拆除3#變壓器負(fù)荷線及驗電、放電工作。在姚博打開1#變壓器低壓側(cè)等待劉強(qiáng)驗電時，任占東安排劉強(qiáng)協(xié)助周磊磊拆除3#變壓器喇叭嘴螺栓。劉強(qiáng)到達(dá)3#變壓器后，在變壓器右方拆除低壓側(cè)喇叭嘴螺栓，任占東在3#變壓器低壓側(cè)側(cè)面站立，此時周磊磊用開口扳手拆除負(fù)荷線壓線板接線柱螺栓，開口扳手接觸接線柱螺栓后，3#變壓器低壓側(cè)相間短路著火，電弧將周磊磊、任占東灼傷。

(二)應(yīng)急處置情況

發(fā)生事故后，現(xiàn)場人員立即使用滅火器對周磊磊及3#變壓器滅火，姚博立即聯(lián)系調(diào)度室和輔運(yùn)隊，約6分鐘后輔運(yùn)隊膠輪車趕到現(xiàn)場，姚博和張偉扶周磊磊和任占東一起上車，9時13分升井。周磊磊和任占東經(jīng)河津市人民醫(yī)院急救后送往運(yùn)城市人民醫(yī)院，周磊磊搶救無效于當(dāng)日14時30分死亡。

(三)事故遲報情況

10日9時03分，姚博向礦調(diào)度匯報中央變電所有兩名電工被電弧灼傷。

9時05分調(diào)度室值班員張澤龍向礦調(diào)度室主任任吉玉匯報，任吉玉得知消息后立即向總經(jīng)理黃建岳匯報。

9時13分傷員升井，總經(jīng)理黃建岳立即安排車輛將兩名傷員送往河津市人民醫(yī)院醫(yī)治。

11時許兩名傷員被送往運(yùn)城市人民醫(yī)院醫(yī)治。

13時16分礦調(diào)度將具體情況向中煤華晉公司總調(diào)匯報。

14時30分傷員周磊磊經(jīng)全力搶救無效死亡。

15時07分匯報山西煤礦安全監(jiān)察局臨汾監(jiān)察分局。

四、事故現(xiàn)場勘查及技術(shù)分析

(一)事故現(xiàn)場勘查

2017年11月11日，事故調(diào)查技術(shù)組會同煤礦相關(guān)人員對事故現(xiàn)場進(jìn)行了勘查。

1.勘查路線

2.現(xiàn)場勘查情況

(二)事故技術(shù)分析

(三)事故類型

依據(jù)煤礦傷亡事故分類規(guī)定，本起事故為機(jī)電事故。

五、事故造成的人員傷亡

和直接經(jīng)濟(jì)損失

本次事故造成一人死亡，一人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失101.99萬元(不含事故罰款)。

韓咀煤業(yè)“11·10”機(jī)電事故傷亡人員基本情況表

序 號	姓 名	性別	年齡	籍 貫	學(xué)歷	工齡	工種	傷亡 情況	培訓(xùn)情況
1	周磊磊	男	26	山西省河津市	大專	3年	電工	工亡	己培訓(xùn)
2	任戰(zhàn)東	男	38	山西省鄉(xiāng)寧縣	中專	6年	電工	工傷	已培訓(xùn)

六、事故原因及性質(zhì)

(一)事故原因

1.直接原因

電工周磊磊在拆除井下中央變電所3#變壓器負(fù)荷線時(實際帶電)，未執(zhí)行驗電、放電、掛接地線技術(shù)措施，造成變壓器相間短路產(chǎn)生電弧，導(dǎo)致事故發(fā)生。

2.間接原因

(1)《停送電工作票制度》執(zhí)行不嚴(yán)格，造成3#變壓器在拆除負(fù)荷線時帶電作業(yè)，這是導(dǎo)致事故發(fā)生的主要原因。

(2)11月8日將3#變壓器的高壓配電裝置由8201調(diào)整為8011后，未及時變更高壓開關(guān)標(biāo)志牌，造成事故當(dāng)班作業(yè)人員錯誤停電，這是導(dǎo)致事故發(fā)生的又一主要原因。

安全生產(chǎn)責(zé)任制落實不到位，安全技術(shù)措施貫徹不力，隱患排查治理不徹底，現(xiàn)場安全監(jiān)督管理不到位，這是導(dǎo)致事故發(fā)生重要原因。

(3)對職工安全培訓(xùn)教育不夠，作業(yè)人員自?；ケＲ馑嫉?，也是事故發(fā)生的原因。

(二)事故性質(zhì)

經(jīng)事故調(diào)查組認(rèn)定，本次事故是一起責(zé)任事故。

七、責(zé)任劃分與處理建議

(一)不予追究責(zé)任人員1人

1.周磊磊，男，25歲，群眾，大專學(xué)歷，2014年8月參加工作，機(jī)運(yùn)隊電工，負(fù)責(zé)當(dāng)班停電監(jiān)護(hù)及3#變壓器拆線及驗電、放電、掛接線工作。未盡到監(jiān)護(hù)責(zé)任，未驗電、放電直接拆除負(fù)荷線，對事故應(yīng)負(fù)直接責(zé)任，鑒于其在事故中已死亡，不再追究其責(zé)任。

(二)給予黨紀(jì)、政紀(jì)及行政處罰人員共12人

2.任占東，男，38歲，群眾，中專學(xué)歷，2011年8月參加工作，機(jī)運(yùn)隊當(dāng)班班長，當(dāng)班檢修工作現(xiàn)場負(fù)責(zé)人，未嚴(yán)格履行工作票工作現(xiàn)場負(fù)責(zé)人的職責(zé)，3#變壓器未停電的情況下由工作轉(zhuǎn)為檢修，違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條的規(guī)定，對事故發(fā)生負(fù)主要責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零四條的規(guī)定，建議撤銷其機(jī)運(yùn)隊班長職務(wù)。

3.姚 博，男，24歲，群眾，大專學(xué)歷，2014年5月參加工作，機(jī)運(yùn)隊電工，工作票許可人，負(fù)責(zé)當(dāng)班停送電和1#變壓器拆負(fù)荷，未嚴(yán)格執(zhí)行工作票制度，造成3#變壓器帶電轉(zhuǎn)入檢修，違反《煤礦安全規(guī)程》第四百八十一條之規(guī)定，對事故發(fā)生負(fù)主要責(zé)任。根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第四十條規(guī)定，建議撤銷其特殊工種資格證。

4.崔建章，男，43歲，群眾，中專學(xué)歷，2011年8月參加工作，機(jī)運(yùn)隊當(dāng)班值班副隊長。班前會未對工作票的內(nèi)容詳細(xì)講解，當(dāng)班跟班未到作業(yè)現(xiàn)場重點盯守，現(xiàn)場安全管理不到位，違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條的規(guī)定，對事故發(fā)生負(fù)主要責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零四條的規(guī)定，建議撤銷其機(jī)運(yùn)隊副隊長職務(wù)。

5.李 樂，男，27歲，中共黨員，大專學(xué)歷，2013年10月參加工作，機(jī)運(yùn)隊技術(shù)員，負(fù)責(zé)此次作業(yè)措施編制和貫徹工作。安全技術(shù)措施貫徹不力，中央變電所更改后的系統(tǒng)標(biāo)識牌未及時安排更換，違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條的規(guī)定，對事故發(fā)生負(fù)重要責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零四條的規(guī)定，建議撤銷其機(jī)運(yùn)隊技術(shù)員職務(wù)。

6.任戰(zhàn)學(xué)，男，44歲，群眾，大專學(xué)歷，2011年8月參加工作，機(jī)運(yùn)隊隊長，主持機(jī)運(yùn)隊全面工作，是本隊的安全第一責(zé)任者，對系統(tǒng)調(diào)整安排不詳細(xì)，措施落實不到位，違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條的規(guī)定，對事故發(fā)生負(fù)重要責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零四條的規(guī)定，建議撤銷其機(jī)運(yùn)隊隊長職務(wù)。

7.董全生，男，47歲，中共黨員，大專學(xué)歷，2011年8月參加工作，機(jī)電科副書記，具體分管機(jī)運(yùn)隊。對機(jī)運(yùn)隊兩次系統(tǒng)調(diào)整工作安排不細(xì)致，技術(shù)管理不到位，違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條的規(guī)定，對事故發(fā)生負(fù)重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條的規(guī)定，建議撤銷其機(jī)電科副書記職務(wù)。

8.秦海初，男，30歲，中共黨員，本科學(xué)歷，2009年7月參加工作，機(jī)電科科長，主持機(jī)電科全面工作。機(jī)電管理不細(xì)不實，監(jiān)督管理不到位，對事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條的規(guī)定，建議撤銷其機(jī)電科科長職務(wù)。

9.張 緣，男，41歲，中共黨員，本科學(xué)歷，2000年7月參加工作，韓咀煤業(yè)機(jī)電副總經(jīng)理，負(fù)責(zé)全礦機(jī)電管理工作；當(dāng)班帶班礦長，技術(shù)管理不到位，現(xiàn)場管理不到位，對事故發(fā)生負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條的規(guī)定，建議撤銷其機(jī)電副總經(jīng)理職務(wù)。

10.馬會鎖，男，54歲，中共黨員，大專學(xué)歷，1982年1月參加工作，安監(jiān)科長，負(fù)責(zé)全礦安全管理及培訓(xùn)工作。對職工培訓(xùn)不到位，安全隱患排查不到位，對事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條的規(guī)定，建議給其行政記大過處分。

11.陳力慧，男，1977年5月，中共黨員，本科學(xué)歷，1995年8月參加工作，韓咀煤業(yè)安全副總經(jīng)理，負(fù)責(zé)礦井安全管理和培訓(xùn)工作。對礦井安全監(jiān)管不到位，對職工培訓(xùn)不到位，對事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條的規(guī)定，建議給其行政記大過處分。

12.黃建岳，男，1964年8月，中共黨員，研究生學(xué)歷，1989年11月參加工作，韓咀煤業(yè)黨委副書記、總經(jīng)理，礦井安全生產(chǎn)第一責(zé)任人。安全生產(chǎn)責(zé)任制落實不到位，職工安全教育培訓(xùn)不到位，事故發(fā)生后未按規(guī)定及時上報有關(guān)部門，在這起事故中負(fù)重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定(試行)》第十一條第二款的規(guī)定，建議對其處上一年年收入(24.8萬元)60%的罰款，計14.688萬元；依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條的規(guī)定，建議給其行政記過處分；依據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第一百一十三條的規(guī)定，建議給其黨內(nèi)警告處分。

13.孫志宇，男，中共黨員，韓咀煤業(yè)黨委書記，主持礦黨委全面工作，按照“黨政同責(zé)，一崗雙責(zé)”原則，與總經(jīng)理共同承擔(dān)安全生產(chǎn)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)不到位，對事故遲報失察，在這起事故中負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第一百一十三條的規(guī)定，建議給其黨內(nèi)警告處分。

(三)對責(zé)任單位的處理建議

1.韓咀煤業(yè)為中央企業(yè)，隱患排查治理不到位，現(xiàn)場安全管理不嚴(yán)，對職工安全教育培訓(xùn)不夠，導(dǎo)致事故發(fā)生。違反《安全生產(chǎn)法》第三十八條、第四十一條、第四十三條的規(guī)定，依據(jù)《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定(試行)》第十四條第一款的規(guī)定，建議給予其罰款30萬元的行政處罰；事故發(fā)生后，未按有關(guān)規(guī)定及時上報，依據(jù)《煤礦安全監(jiān)察條例》第四十六條第一款的規(guī)定，給予警告，并處罰款10萬元。

2.中煤華晉公司對下屬企業(yè)監(jiān)督檢查不力，對職工安全教育培訓(xùn)不夠，事故發(fā)生后未及時向有關(guān)部門報告，建議向臨汾市人民政府作出深刻書面檢查。

3.臨汾市煤炭工業(yè)局負(fù)責(zé)該礦安全生產(chǎn)日常監(jiān)督管理工作，對企業(yè)隱患排查治理監(jiān)督不到位，對企業(yè)遲報事故失察，建議向臨汾市人民政府作出深刻書面檢查。

八、防范和整改措施

(一)強(qiáng)化現(xiàn)場管理，杜絕違章作業(yè)。韓咀煤業(yè)要加大反“三違”力度，及時發(fā)現(xiàn)并制止違章作業(yè)行為。

(二)加強(qiáng)技術(shù)管理，確保措施落實。韓咀煤業(yè)要進(jìn)一步明確安全技術(shù)措施中各重點環(huán)節(jié)的施工順序和安全注意事項，強(qiáng)化安全技術(shù)措施的貫徹學(xué)習(xí)，使管理人員及現(xiàn)場作業(yè)人員熟煉掌握施工流程和安全注意事項。

(三)構(gòu)建雙重預(yù)防工作機(jī)制。韓咀煤業(yè)要注重作業(yè)過程中存在的風(fēng)險，嚴(yán)防風(fēng)險演變，隱患升級導(dǎo)致生產(chǎn)安全事故發(fā)生。

(四)加強(qiáng)安全教育培訓(xùn)。中煤華晉公司和韓咀煤業(yè)要根據(jù)作業(yè)環(huán)節(jié)中的危險因素，進(jìn)行針對性培訓(xùn)，切實提高職工安全意識、風(fēng)險認(rèn)知和防控能力，落實好作業(yè)人員互保聯(lián)保責(zé)任。

(五)牢固樹立法律意識。中煤華晉公司和韓咀煤業(yè)要加強(qiáng)法律法規(guī)知識學(xué)習(xí)，完善事故報告制度，事故發(fā)生后，及時向有關(guān)部門報告，不得遲報。

事故調(diào)查組

2017年11月28日