2017年7月18日11時(shí)33分，鄭州煤炭工業(yè)(集團(tuán))楊河煤業(yè)有限公司裴溝煤礦(以下簡(jiǎn)稱裴溝煤礦)31111綜采工作面發(fā)生一般頂板事故，造成1人死亡，1人輕傷，直接經(jīng)濟(jì)損失81.97萬(wàn)元。

依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查條例》、《煤礦安全監(jiān)察條例》等有關(guān)法律、法規(guī)及規(guī)定，河南煤礦安全監(jiān)察局鄭州監(jiān)察分局于2017年7月24日會(huì)同新密市人民政府辦公室、安監(jiān)局、煤炭局、公安局、監(jiān)察局、總工會(huì)，組成鄭州煤炭工業(yè)(集團(tuán))楊河煤業(yè)有限公司裴溝煤礦“7·18”事故調(diào)查組，開(kāi)展調(diào)查工作。事故調(diào)查組邀請(qǐng)新密市人民檢察院派員參加。事故調(diào)查組聘請(qǐng)有關(guān)專家參加了事故調(diào)查工作；2017年9月5日委托河南理工大學(xué)進(jìn)行技術(shù)鑒定，2017年11月3日河南理工大學(xué)出具了《鄭州煤炭工業(yè)(集團(tuán))楊河煤業(yè)有限公司裴溝煤礦31111工作面上端頭支護(hù)及防片幫技術(shù)措施鑒定報(bào)告》。

事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則和“四不放過(guò)”的要求，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘查、現(xiàn)場(chǎng)模擬試驗(yàn)、調(diào)查取證、技術(shù)鑒定，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人和責(zé)任單位的處理建議，并針對(duì)事故原因及暴露出的突出問(wèn)題，提出了事故防范措施建議?，F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：

一、裴溝煤礦基本情況

(一)礦井概況

裴溝煤礦是鄭州煤炭工業(yè)(集團(tuán))有限責(zé)任公司(以下簡(jiǎn)稱鄭煤集團(tuán))與凱迪生態(tài)科技有限公司合資礦井。礦井位于河南省新密市來(lái)集鎮(zhèn)內(nèi)。1960年3月由新密礦務(wù)局建設(shè)，設(shè)計(jì)生產(chǎn)能力為60萬(wàn)t/a，1966年3月投產(chǎn)；經(jīng)過(guò)多次升級(jí)改造，2015年1月核定生產(chǎn)能力為180萬(wàn)t/a。2005年12月，鄭煤集團(tuán)、武漢凱迪控股有限公司和中盈長(zhǎng)江國(guó)際信用擔(dān)保有限公司將裴溝煤礦組建為鄭州煤炭工業(yè)(集團(tuán))楊河煤業(yè)有限公司裴溝煤礦；2006年、2007年兩次股權(quán)變更后，鄭煤集團(tuán)持股40%，凱迪生態(tài)科技有限公司持股60%。

礦井安全生產(chǎn)由鄭煤集團(tuán)按照骨干礦井進(jìn)行管理。鄭煤集團(tuán)設(shè)置有生產(chǎn)管理部、安監(jiān)局等部門(mén)對(duì)所屬煤礦安全生產(chǎn)進(jìn)行管理。鄭煤集團(tuán)生產(chǎn)管理部不定期到礦進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)服務(wù)和安全檢查，檢查和解決礦井存在的技術(shù)方面問(wèn)題，并下井排查事故隱患。對(duì)發(fā)現(xiàn)的隱患下達(dá)現(xiàn)場(chǎng)檢查筆錄。生產(chǎn)技術(shù)部用技術(shù)服務(wù)代替安全檢查，安全檢查少；截至2017年7月18日(事故發(fā)生當(dāng)日)，2017年共到礦安全檢查2次。公司安監(jiān)局沒(méi)有組織業(yè)務(wù)部門(mén)對(duì)礦井開(kāi)展過(guò)安全檢查。

裴溝煤礦屬正常生產(chǎn)礦井，證照齊全，均在有效期內(nèi)。采礦許可證號(hào)：1000000720106，有效期2007年11月至2029年6月；安全生產(chǎn)許可證號(hào)：(豫)MK安許證字﹝2017﹞00430，有效期2017年5月9日至2020年5月8日；營(yíng)業(yè)執(zhí)照證號(hào)：91410183MA3X81TM37，有效期2016年3月16日至長(zhǎng)期有效；礦長(zhǎng)郭金陵，安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力考核合格證號(hào)：411281196702080513，有效期2016年3月29日至2019年3月29日。

礦井在冊(cè)2524人，設(shè)有安全質(zhì)量科、調(diào)度室、生產(chǎn)技術(shù)科、開(kāi)拓掘進(jìn)科、機(jī)電運(yùn)輸科、通風(fēng)管理科、防突科、地質(zhì)防治水科等安全生產(chǎn)職能科室，設(shè)有綜采隊(duì)、采煤一隊(duì)、煤巷一隊(duì)、煤巷二隊(duì)、開(kāi)拓隊(duì)、維修隊(duì)、機(jī)電一隊(duì)、機(jī)電二隊(duì)、運(yùn)輸隊(duì)、抽探隊(duì)、通風(fēng)隊(duì)、安裝隊(duì)、救護(hù)隊(duì)等區(qū)隊(duì)。

礦井每月由總經(jīng)理組織各系統(tǒng)副總經(jīng)理及安全生產(chǎn)管理人員進(jìn)行拉網(wǎng)式大排查，并將隱患排查和整改情況向鄭煤集團(tuán)報(bào)告。執(zhí)行“周三安全大檢查”制度，每周三按照分工進(jìn)行安全檢查。

(二)煤層賦存及開(kāi)采條件

礦井井田東西走向長(zhǎng)11Km，南北傾向?qū)捚骄?.6Km，井田面積48.7555Km2，限采二1煤和一1煤。目前開(kāi)采二1煤層，煤層厚度0～25.86m，平均厚度5.83m，截止2016年底剩余可采儲(chǔ)量10246.01萬(wàn)噸。礦井地質(zhì)構(gòu)造復(fù)雜程度屬中等，總體構(gòu)造形態(tài)為一單斜構(gòu)造，傾角4°～26°，一般為8°～17°。煤層整體較厚，賦存較穩(wěn)定。礦井屬煤與瓦斯突出礦井，水文地質(zhì)條件為復(fù)雜型，煤層自燃傾向性屬Ⅲ類(lèi)不易自燃煤層，煤塵具有爆炸危險(xiǎn)性，煤的堅(jiān)固性系數(shù)平均為0.374。

(三)礦井開(kāi)拓及采掘布置情況

裴溝煤礦現(xiàn)有主井、新副井、深部副井、中央風(fēng)井和31風(fēng)井五個(gè)井筒，采用立井多水平上下山開(kāi)拓方式，分+50、-110、-300三個(gè)水平，現(xiàn)生產(chǎn)水平為-300水平，布置有32和31兩個(gè)采區(qū)。

事故采區(qū)31采區(qū)為上山采區(qū)，布置有31111綜采工作面和31062復(fù)采工作面、31031準(zhǔn)備工作面、31091回風(fēng)巷掘進(jìn)工作面、31171回風(fēng)巷底抽巷掘進(jìn)工作面、31171運(yùn)輸巷底抽巷掘進(jìn)工作面。

(四)礦井主要生產(chǎn)系統(tǒng)情況

通風(fēng)系統(tǒng)。礦井通風(fēng)方式為混合式，通風(fēng)方法為抽出式。新副井、深部副井和主井進(jìn)風(fēng)，中央風(fēng)井和31風(fēng)井回風(fēng)。

供電系統(tǒng)。地面供電設(shè)有裴溝站和楊河站兩個(gè)35kV變電站，井下供電電源分別經(jīng)新副井和深部副井入井，電壓均為6kV。

提升運(yùn)輸系統(tǒng)。主井裝備一臺(tái)雙滾筒纏繞式提升機(jī)擔(dān)負(fù)原煤提升任務(wù)。副井裝備一臺(tái)雙滾筒纏繞式提升機(jī)，深部副井裝備一臺(tái)摩擦式提升機(jī)，擔(dān)負(fù)提矸、下料、升降人員及設(shè)備等任務(wù)。井下主煤流系統(tǒng)采用強(qiáng)力膠帶運(yùn)輸，使用蓄電瓶牽引人車(chē)礦車(chē)運(yùn)輸人員矸石物料。

排水系統(tǒng)。礦井排水系統(tǒng)采用兩級(jí)排水系統(tǒng)，由-300泵房、-300輔助泵房和-110泵房構(gòu)成。

防塵、防滅火系統(tǒng)。礦井防塵、防滅火系統(tǒng)共用一套系統(tǒng)，地面有主靜壓水池和備用清水池各一個(gè)。設(shè)置有地面及井下消防材料庫(kù)。井下防塵管路鋪設(shè)至各使用地點(diǎn)。

瓦斯抽放系統(tǒng)。礦井建有2個(gè)地面永久瓦斯抽采泵站和2個(gè)井下瓦斯抽采泵站。

六大系統(tǒng)。礦井安全監(jiān)控系統(tǒng)為KJ101N型，與鄭煤集團(tuán)聯(lián)網(wǎng)。調(diào)度通信系統(tǒng)型號(hào)為KTJ113型，有線電話分接至各辦公地點(diǎn)及井上、下主要生產(chǎn)場(chǎng)所。31、32采區(qū)各建有1個(gè)永久避難硐室，超過(guò)500m的采掘工作面均設(shè)有臨時(shí)避難硐室。供水施救系統(tǒng)與防塵系統(tǒng)共用一趟供水管路。副井工業(yè)廣場(chǎng)和深部副井各安裝一套空壓機(jī)，通過(guò)供風(fēng)管路向井下各用風(fēng)地點(diǎn)供風(fēng)。人員位置檢測(cè)系統(tǒng)型號(hào)為KJ211A型，井下大巷、主要通道、采掘工作面等地點(diǎn)都安裝有監(jiān)測(cè)分站；31111工作面上下順槽進(jìn)出口設(shè)置有分站。

(五)事故地點(diǎn)基本情況

發(fā)生事故的31111綜采工作面位于31采區(qū)東翼(見(jiàn)附圖1)，南部緊鄰31131綜采工作面采空區(qū)，北部為設(shè)計(jì)的31091綜采工作面，西部為31采區(qū)四條上山，東部與33采區(qū)相鄰。工作面設(shè)計(jì)走向長(zhǎng)度1600m，傾斜長(zhǎng)139m，平均煤厚7.2m，煤層賦存較穩(wěn)定，煤層傾角8～24°，平均傾角16°，煤硬度系數(shù)0.374。

31111工作面所采二1煤層局部有偽頂炭質(zhì)泥巖，厚度0.5m左右，隨采隨落；直接頂為泥巖或砂質(zhì)泥巖，平均6m左右，直接頂隨回采放頂逐步垮落；老頂為大占砂巖，平均7m左右，直接底板為泥巖或砂質(zhì)泥巖，平均10m左右。

31111工作面回風(fēng)巷、運(yùn)輸巷均為36#U型鋼支架支護(hù)巷道，設(shè)計(jì)高度3.5m,下寬5.3m,凈斷面15.1㎡。

工作面采用綜采放頂煤工藝，使用ZF6400/19/32型液壓支架86架，ZFG6400/21/32型過(guò)渡支架6架，上下端頭各3架。下端頭采用ZFT21000/18/35型端頭支架2架，上端頭沒(méi)有使用端頭支架。液壓支架寬度1.5m，額定工作阻力6400KN。采煤機(jī)型號(hào)為MG250/600-WD，采高2.7m；乳化液泵站型號(hào)為BRW400/31.5X。前、后部刮板輸送機(jī)型號(hào)均為SGZ800/800。上下巷超前加強(qiáng)支護(hù)使用π型鋼梁配合單體柱進(jìn)行支護(hù)，一梁三柱，對(duì)棚交替邁步前移。機(jī)尾最后一架支架距離上幫超過(guò)0.5m時(shí)使用與超前支護(hù)相同的支護(hù)形式進(jìn)行支護(hù)。

工作面于2016年3月開(kāi)始回采，事故發(fā)生時(shí)已回采至640m處。2016年10月起因傾角變大，工作面傾向長(zhǎng)度增加，2016年11月初在上端頭增加93、94號(hào)過(guò)渡架，2017年7月初在上端頭增加95號(hào)普通支架。事故發(fā)生時(shí)，95號(hào)支架與94號(hào)支架沿工作面走向同步，傾斜間距0.5m。

事故當(dāng)班工作面切巷煤層賦存較穩(wěn)定，其中實(shí)探頂煤厚5～8m，基本跟底，切巷實(shí)見(jiàn)地質(zhì)構(gòu)造簡(jiǎn)單，整體為一單斜構(gòu)造，煤層直接頂為泥巖或砂質(zhì)泥巖，直接底為泥巖，頂?shù)装逋暾暂^好。

31111回風(fēng)巷752m至608m之間的144m巷道底煤厚度在2.5-3.5m之間，為了減少煤炭資源損失，提高回收率，工作面回風(fēng)巷加強(qiáng)支護(hù)段自2017年5月份開(kāi)始背桿落巷(將巷道落底至底板，頂部背原木擱架支護(hù)，工作面切眼沿底板回采)回收底煤。

31111綜采工作面從開(kāi)始回采，上端頭就不斷出現(xiàn)過(guò)片幫現(xiàn)象。礦井采取煤層注水、液壓支柱配合椽子竹笆閉幫、梁頭竄梁支護(hù)等頂板管理措施。梁頭竄梁支護(hù)就是在煤壁側(cè)從支架頂梁梁頭向支架頂部架設(shè)木梁，木梁長(zhǎng)約4m，沿煤壁傾向布置，一根木梁壓三架支架。礦壓監(jiān)測(cè)報(bào)表數(shù)據(jù)顯示大部分支架和上端頭單體柱初撐力不足，甚至無(wú)壓力，支架和單體柱工作阻力大部分時(shí)間沒(méi)有達(dá)到合理值。礦井沒(méi)有對(duì)此處礦壓數(shù)據(jù)進(jìn)行詳細(xì)分析，沒(méi)有針對(duì)上端頭制定專門(mén)的防片幫措施。

二、事故發(fā)生及搶險(xiǎn)救災(zāi)經(jīng)過(guò)

(一)事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

7月18日8點(diǎn)班帶班礦領(lǐng)導(dǎo)為總會(huì)計(jì)師申寶建，平地值班礦領(lǐng)導(dǎo)為副總經(jīng)理張朝陽(yáng)。

早上6時(shí)20分，采煤一隊(duì)常務(wù)副隊(duì)長(zhǎng)范軍偉主持召開(kāi)班前會(huì)，安排班長(zhǎng)高思鵬帶領(lǐng)25名職工到31111工作面正常組織生產(chǎn)。范軍偉安排工作后，八點(diǎn)左右入井，9時(shí)15分左右到達(dá)工作面。

大約8時(shí)20分，班長(zhǎng)高思鵬帶領(lǐng)工人到達(dá)工作面，高思鵬與零點(diǎn)班班長(zhǎng)靳新紅進(jìn)行了工作交接，零點(diǎn)班割煤后已拉架，采煤機(jī)停在82架處；92和93架支架支護(hù)高度低，大約高1.6米，需要加強(qiáng)支護(hù)。

大約8點(diǎn)40分，高思鵬到綜采工作面92、93支架處進(jìn)行察看，發(fā)現(xiàn)92、93架護(hù)幫板打開(kāi)支撐煤壁，攛到架頂?shù)哪玖壕嗝罕诩s30公分，需增加一根木梁加固支護(hù)；對(duì)該段煤壁注水情況進(jìn)行了查看，發(fā)現(xiàn)上三角區(qū)煤墻頂部滲水，未發(fā)現(xiàn)上端頭存在煤體干燥、粉塵較多、現(xiàn)場(chǎng)煤層注水措施實(shí)施效果不好的情況；沒(méi)有對(duì)上端頭支架和單體柱工作阻力進(jìn)行檢查,未發(fā)現(xiàn)支架和單體柱初撐力不足的隱患；對(duì)該區(qū)域進(jìn)行了敲幫問(wèn)頂，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)有冒頂、片幫危險(xiǎn)。高思鵬將加梁支護(hù)任務(wù)交給了位紅軍負(fù)責(zé)后，趕往下部機(jī)頭處。位紅軍等人繼續(xù)干雜活、休息；沒(méi)有人員進(jìn)行割煤作業(yè)。

大約11時(shí)20分，位紅軍將護(hù)幫板收起，喊來(lái)張若、龍欣一起去88架處抬上梁用的木梁(長(zhǎng)4m，大頭直徑約20cm),三人走到88架處木梁旁時(shí)，位紅軍說(shuō)：我抬小頭，你們倆抬大頭。后三人將木梁托起，木梁大頭朝前，張若在前，位紅軍在后，龍欣在中間。龍欣到木梁小頭處幫位紅軍把木梁抬上左肩后，回到木梁中間扛在右肩，張若把木梁放在右肩并用手托著。龍欣距張若約50公分，距位紅軍約3米。11時(shí)33分，三人抬著木梁走到92架處準(zhǔn)備上梁時(shí)，92架處煤壁下部突然片幫(約1噸左右)，將張若和龍欣沖倒，木梁將位紅軍帶倒。此時(shí)在93架和94架中間煤墻側(cè)的工人楊建軍聽(tīng)到響聲后，扭臉看到張若半坐著，雙腿被片落的煤掩埋，木梁大頭在其右大腿上放著；龍欣雙腿也被煤埋著，上半身半趴著，木梁在龍欣背上偏右一點(diǎn)，楊建軍趕緊到木梁另一頭，看見(jiàn)位紅軍面朝機(jī)尾，側(cè)身躺著，頭部枕在采煤機(jī)行走輪齒軌上，木梁在位紅軍左肩脖子處壓著。楊建軍立即用工作面喊話器呼救：92架處煤墻片幫，3人被木梁砸傷。

(二)事故報(bào)告經(jīng)過(guò)

采煤一隊(duì)在機(jī)尾打掃衛(wèi)生的閆振營(yíng)聽(tīng)到楊建軍呼救后跑向機(jī)尾，7月18日11時(shí)36分用電話向調(diào)度室進(jìn)行匯報(bào)：92架處煤墻片幫，三名作業(yè)人員被砸傷。

7月18日11時(shí)38分，調(diào)度臺(tái)值班副主任魯曉杰先后向安全副總經(jīng)理郜高峰、生產(chǎn)副總經(jīng)理秦法秋和值班副總經(jīng)理張朝陽(yáng)報(bào)告了事故情況。

7月18日12時(shí)6分，調(diào)度臺(tái)值班副主任魯曉杰向總經(jīng)理郭金陵、礦黨委書(shū)記程凱報(bào)告了事故情況。

7月18日16時(shí)30分，位紅軍經(jīng)鄭煤集團(tuán)總醫(yī)院搶救無(wú)效宣告死亡。

7月18日17時(shí)30分左右，裴溝煤礦向河南煤礦安全監(jiān)察局鄭州監(jiān)察分局和新密市煤炭管理局報(bào)告了該起事故。

(三)應(yīng)急處置情況

楊建軍發(fā)現(xiàn)事故發(fā)生后立即用工作面喊話器呼救。聽(tīng)到呼救后趕到事故地點(diǎn)的工人先把木梁抬出去，把位紅軍抬到煤墻，又將張若和龍欣扒出后用簡(jiǎn)易擔(dān)架將二人抬至上副巷。班長(zhǎng)高思鵬和副隊(duì)長(zhǎng)范軍偉先后趕到現(xiàn)場(chǎng)，看到位紅軍鼻子和嘴角有血跡，呼喊有反應(yīng)，傷勢(shì)較重，讓工人不要移動(dòng)；確定張若和龍欣無(wú)大礙后，安排工人用簡(jiǎn)易擔(dān)架將張若和龍欣送往地面。

7月18日11時(shí)36分，調(diào)度臺(tái)值班副主任魯曉杰接到采煤一隊(duì)職工閆振營(yíng)匯報(bào)，31111工作面92架處煤墻片幫，作業(yè)人員被砸傷，請(qǐng)求救護(hù)隊(duì)下井救援。11時(shí)37分，調(diào)度臺(tái)值班副主任魯曉杰通知救護(hù)隊(duì)立即下井救援。11時(shí)40分開(kāi)始，安全副總經(jīng)理郜高峰、生產(chǎn)副總經(jīng)理秦法秋、值班副總經(jīng)理張朝陽(yáng)、總經(jīng)理郭金陵、黨委書(shū)記程凱等人先后趕到調(diào)度室指揮搶險(xiǎn)救援。礦救護(hù)隊(duì)員和急救站醫(yī)生攜帶救援裝備于11時(shí)38分出動(dòng)。12時(shí)32分，救援人員在31111工作面回風(fēng)巷200米左右遇見(jiàn)兩名傷員，經(jīng)醫(yī)生檢查生命體征正常、神志清醒、無(wú)外傷；待機(jī)隊(duì)將兩名傷員運(yùn)出，立即送往鄭煤集團(tuán)總醫(yī)院。12時(shí)45分救援人員到達(dá)事故現(xiàn)場(chǎng)，立即對(duì)傷員位紅軍進(jìn)行查體，發(fā)現(xiàn)位紅軍無(wú)明顯外傷，嘴部有少量出血，有生命體征，呼吸微弱，有脈搏跳動(dòng)。查體之后，對(duì)傷員佩戴蘇生器進(jìn)行蘇生，并迅速將其抬上擔(dān)架，送往地面。13時(shí)30分，救護(hù)隊(duì)將位紅軍運(yùn)送升井，送至鄭煤集團(tuán)總醫(yī)院進(jìn)行救治。16時(shí)30分鄭煤集團(tuán)總醫(yī)院宣布位紅軍搶救無(wú)效死亡。張若經(jīng)醫(yī)院檢查傷情為肋骨6處骨折(屬輕傷)，龍欣傷情為脊柱2處橫突骨折(不到輕傷等級(jí))，均在鄭煤集團(tuán)醫(yī)院接受治療。

(四)善后處理情況

事故發(fā)生后，裴溝煤礦向死亡職工位紅軍家屬支付27.5萬(wàn)元，工傷保險(xiǎn)中心向死亡職工家屬支付70.2890萬(wàn)元，共計(jì)向職工家屬一次性支付賠償97.7890萬(wàn)元；撫恤金由工傷保險(xiǎn)中心按月發(fā)放。張若、龍欣在鄭煤集團(tuán)總醫(yī)院治療。

三、事故原因和性質(zhì)

(一)直接原因

所采煤層煤體松軟易出現(xiàn)片幫、冒頂現(xiàn)象；過(guò)渡支架支護(hù)高度低，頂板壓力向煤壁轉(zhuǎn)移；煤壁注水銹結(jié)不好；護(hù)幫板提前收起造成煤壁失去側(cè)向支撐，引起煤壁片幫，導(dǎo)致事故發(fā)生。采用安全性差的梁頭竄梁工藝預(yù)防片幫，煤壁片幫時(shí)將在煤壁側(cè)抬運(yùn)木梁作業(yè)人員沖倒，木梁滑落，造成人員傷亡。

(二)間接原因

1.上端頭頂板管理不到位。上端頭單體柱未按照措施要求使用柱鞋，大部分支架和上端頭單體柱初撐力不足，支架工作阻力大部分時(shí)間沒(méi)有達(dá)到合理值，支架對(duì)頂煤及頂板控制作用不足。

煤壁注水不到位。頂板管理簡(jiǎn)單要求堅(jiān)持對(duì)煤壁淺孔注水，對(duì)注水孔封孔長(zhǎng)度、注水壓力、注水量、注水時(shí)間等參數(shù)沒(méi)有細(xì)化量化，現(xiàn)場(chǎng)操作性和效果控制差?，F(xiàn)場(chǎng)操作粗放管理，以注水孔附近煤壁是否出水作為注水到位的標(biāo)準(zhǔn)。上端頭煤體干燥、粉塵較多,現(xiàn)場(chǎng)煤層注水措施實(shí)施效果不好。

3.現(xiàn)場(chǎng)隱患排查治理不到位。班長(zhǎng)交接班時(shí)排查隱患不認(rèn)真，未對(duì)煤壁注水銹結(jié)情況進(jìn)行檢查，未對(duì)上端頭支柱初撐力進(jìn)行檢查。跟班隊(duì)長(zhǎng)、班長(zhǎng)未按規(guī)定在攛梁作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)指揮；未安排人員進(jìn)行監(jiān)護(hù)。未及時(shí)處理上端頭支架和單體柱大部分時(shí)間工作阻力不足的隱患。對(duì)現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員經(jīng)常性存在抬長(zhǎng)梁不同時(shí)使用外肩現(xiàn)象、攛梁護(hù)頂作業(yè)時(shí)護(hù)幫板提前收起使煤壁裸露失去側(cè)向支撐未進(jìn)行糾正。

4.礦井技術(shù)管理存在不足。未對(duì)綜放工作面上端頭應(yīng)力集中容易片幫的隱患制定有針對(duì)性的措施；工作面上端頭多次出現(xiàn)片幫后，未及時(shí)分析原因改進(jìn)防片幫措施。回采過(guò)程中采用背桿落巷工藝，造成上端頭過(guò)渡支架段頂煤被反復(fù)擾動(dòng)，加大頂板管理難度。礦壓監(jiān)測(cè)分析不到位，礦壓監(jiān)測(cè)報(bào)告實(shí)質(zhì)性內(nèi)容不多，沒(méi)有對(duì)上端頭礦壓監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，沒(méi)有及時(shí)處理大部分支架和單體柱初撐力不足造成支架大部分時(shí)間工作阻力不足的隱患。采用的梁頭竄梁措施工藝復(fù)雜、安全性差，并且上端頭設(shè)備多、空間條件受限，施工條件困難，需要多名作業(yè)人員在煤壁側(cè)抬運(yùn)、架設(shè)4米長(zhǎng)木梁，有人滑倒時(shí)會(huì)影響其他人員；該措施屬安全性差，僅能作為應(yīng)急處理措施，但礦井將其作為常規(guī)措施經(jīng)常在上端頭使用。

5.職工安全教育培訓(xùn)不到位。作業(yè)規(guī)程貫徹落實(shí)不到位，采用集中學(xué)習(xí)和筆試形式對(duì)作業(yè)規(guī)程進(jìn)行貫徹，未對(duì)作業(yè)規(guī)程在工作面落實(shí)情況進(jìn)行經(jīng)常性對(duì)照檢查，職工習(xí)慣性違章長(zhǎng)期存在；職工安全風(fēng)險(xiǎn)辯識(shí)能力不足，自主保安意識(shí)不強(qiáng)。

6.鄭煤集團(tuán)業(yè)務(wù)部門(mén)現(xiàn)場(chǎng)安全檢查少，多偏向技術(shù)服務(wù)、安全督導(dǎo)、標(biāo)準(zhǔn)化驗(yàn)收和專家會(huì)診等形式，安全隱患排查不細(xì)；對(duì)礦井制定的31111采煤工作面防片幫措施效果不好未提出改進(jìn)意見(jiàn)。

(三)事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，裴溝煤礦“7·18”頂板事故是一起責(zé)任事故。

四、對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人及責(zé)任單位的處理建議

建議給予黨紀(jì)政紀(jì)處分和行政處罰的責(zé)任人員

1.高思鵬，裴溝煤礦采煤一隊(duì)當(dāng)班班長(zhǎng)，負(fù)責(zé)本班現(xiàn)場(chǎng)安全生產(chǎn)工作。交接班時(shí)排查隱患不認(rèn)真，未按規(guī)定在攛梁作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)指揮，未安排人員進(jìn)行監(jiān)護(hù)；未糾正抬木梁不同時(shí)使用外肩行為；作業(yè)前未檢查上端頭支架和單體柱工作阻力，未發(fā)現(xiàn)并及時(shí)處理上端頭支架和單體柱工作阻力不足的隱患；現(xiàn)場(chǎng)煤層注水措施落實(shí)不到位，未發(fā)現(xiàn)上端頭注水效果不好的隱患。對(duì)事故發(fā)生負(fù)主要責(zé)任。建議吊銷(xiāo)班組長(zhǎng)資格證。

2.范軍偉，中共黨員，裴溝煤礦采煤一隊(duì)安全副隊(duì)長(zhǎng)，當(dāng)班跟班隊(duì)長(zhǎng)，當(dāng)班現(xiàn)場(chǎng)安全生產(chǎn)第一責(zé)任人。未按規(guī)定在攛梁作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)指揮；未糾正工人經(jīng)常性抬木梁不同時(shí)使用外肩行為和攛梁護(hù)頂作業(yè)護(hù)幫板收回過(guò)早行為；對(duì)上端頭支柱未使用柱鞋未及時(shí)糾正，對(duì)單體柱及支架初撐力不足未及時(shí)安排處理；對(duì)現(xiàn)場(chǎng)煤層注水措施落實(shí)不到位未及時(shí)安排處理；作業(yè)規(guī)程貫徹落實(shí)不到位。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。建議給予撤職、黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。

3.呂超杰，中共黨員，裴溝煤礦采煤一隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)，采煤一隊(duì)安全生產(chǎn)第一責(zé)任者?，F(xiàn)場(chǎng)管理不到位，長(zhǎng)期安排工人在上端頭使用安全性差的梁頭竄梁措施進(jìn)行施工；對(duì)工作面大部分支架和單體柱初撐力不足，上端頭支架和單體柱大部分時(shí)間工作阻力沒(méi)有達(dá)到合理值的隱患沒(méi)有安排處理；作業(yè)規(guī)程貫徹落實(shí)不到位；職工安全教育培訓(xùn)不到位，職工安全風(fēng)險(xiǎn)辯識(shí)能力不足，自主保安意識(shí)不強(qiáng)。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。建議給予記大過(guò)、黨內(nèi)警告處分。

4.張海濤，中共黨員，裴溝煤礦生產(chǎn)科科長(zhǎng)。作業(yè)規(guī)程審查不認(rèn)真，未對(duì)煤壁淺孔注水提出具體操作標(biāo)準(zhǔn)，設(shè)計(jì)使用安全性差梁頭竄梁措施作為預(yù)防和處理片幫的常規(guī)措施。礦壓監(jiān)測(cè)分析不到位，礦壓監(jiān)測(cè)報(bào)告實(shí)質(zhì)性內(nèi)容不多，沒(méi)有對(duì)上端頭礦壓監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，對(duì)工作面上端頭大部分支架和單體柱存在支撐力不足的隱患沒(méi)有安排處理。未針對(duì)綜放工作面上端頭容易片幫提出針對(duì)性預(yù)防措施，頂板管理措施防片幫效果不好時(shí)未進(jìn)行分析并提出改進(jìn)意見(jiàn)。對(duì)事故發(fā)生負(fù)重要責(zé)任。建議給予記大過(guò)、黨內(nèi)警告處分。

5.秦法秋，中共黨員，裴溝煤礦副總經(jīng)理，負(fù)責(zé)礦井生產(chǎn)工作。作業(yè)規(guī)程審查不認(rèn)真，安排使用安全性差的梁頭竄梁措施作為預(yù)防和處理片幫的常規(guī)措施。安排31111工作面回風(fēng)巷進(jìn)行背桿落巷作業(yè)，加大了工作面上端頭頂煤管理難度。頂板管理措施防片幫效果不好時(shí)未組織進(jìn)行分析并提出改進(jìn)意見(jiàn)。礦壓監(jiān)測(cè)分析不到位，上端頭經(jīng)常出現(xiàn)片幫冒頂時(shí)，沒(méi)有安排對(duì)上端頭礦壓監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)進(jìn)行詳細(xì)分析。對(duì)本系統(tǒng)職工培訓(xùn)教育和現(xiàn)場(chǎng)安全生產(chǎn)管理不到位。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予記過(guò)處分。

6.周海洋，中共黨員，裴溝煤礦總工程師，負(fù)責(zé)礦井技術(shù)管理工作。作業(yè)規(guī)程審批不認(rèn)真，頂板管理使用煤壁淺孔注水未提出具體操作標(biāo)準(zhǔn)；使用安全性差的梁頭竄梁措施預(yù)防和處理片幫。未要求針對(duì)綜放工作面上端頭容易片幫提出主動(dòng)防片幫措施，頂板管理措施防片幫效果不好時(shí)未組織分析并提出改進(jìn)意見(jiàn)。31111工作面回風(fēng)巷背桿落巷作業(yè)加大工作面上端頭頂煤管理難度，未提出有針對(duì)性的安全技術(shù)措施。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予記過(guò)處分。

7.郭金陵，中共黨員，裴溝煤礦總經(jīng)理，礦井安全生產(chǎn)第一責(zé)任人。對(duì)礦井職工培訓(xùn)教育和現(xiàn)場(chǎng)管理不到位失察，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予記過(guò)處分；對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議處上一年年收入8.4384萬(wàn)元30%的罰款2.5315萬(wàn)元，由河南煤礦安全監(jiān)察局鄭州監(jiān)察分局執(zhí)罰。

8.程 凱，中共黨員，裴溝煤礦黨委書(shū)記，負(fù)責(zé)礦井黨務(wù)工作。沒(méi)有按照黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)要求，做好礦井的職工培訓(xùn)教育和安全生產(chǎn)管理工作，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議由鄭煤集團(tuán)紀(jì)委進(jìn)行誡勉談話。

9.田建輝，中共黨員，鄭煤集團(tuán)生產(chǎn)管理部副部長(zhǎng)，負(fù)責(zé)集團(tuán)公司直管煤礦的采掘技術(shù)管理工作?，F(xiàn)場(chǎng)安全隱患排查不細(xì)；裴溝煤礦制定的31111采煤工作面防片幫措施效果不好時(shí)未組織分析并提出改進(jìn)意見(jiàn)。對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予警告處分。

10.張遵海，中共黨員，鄭煤集團(tuán)生產(chǎn)管理部部長(zhǎng)，負(fù)責(zé)集團(tuán)公司直管礦井的生產(chǎn)技術(shù)管理工作。安排現(xiàn)場(chǎng)安全檢查少，技術(shù)服務(wù)不到位。對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議由鄭煤集團(tuán)進(jìn)行通報(bào)批評(píng)。

11.關(guān)永龍，中共黨員，鄭煤集團(tuán)安監(jiān)局監(jiān)察一處處長(zhǎng)，負(fù)責(zé)組織集團(tuán)公司對(duì)直管煤礦的安全檢查工作。沒(méi)有組織公司業(yè)務(wù)部門(mén)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)安全檢查。對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議由鄭煤集團(tuán)進(jìn)行通報(bào)批評(píng)。

(三)對(duì)事故單位的處理建議

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定該起事故是責(zé)任事故，依據(jù)《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定(試行)》第十四條第一款規(guī)定，建議給予30萬(wàn)元的處罰，由河南煤礦安全監(jiān)察局鄭州監(jiān)察分局執(zhí)罰。

五、防范措施

加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)安全管理，保證安全技術(shù)措施執(zhí)行到位。做好規(guī)程的貫徹落實(shí)工作，嚴(yán)格按照操作規(guī)程作業(yè);現(xiàn)場(chǎng)帶班、跟班人員督促作業(yè)人員嚴(yán)格落實(shí)各項(xiàng)安全技術(shù)措施，認(rèn)真排查并及時(shí)消除事故隱患，及時(shí)糾正職工習(xí)慣性違章。煤壁側(cè)有人作業(yè)時(shí)支架護(hù)幫板不得提前收起；支柱必須支撐有力，要指定專人每班和每次作業(yè)前使用壓力表對(duì)支柱初撐力檢查，進(jìn)行二次補(bǔ)液，發(fā)現(xiàn)漏液或卸載的單體柱及時(shí)更換；確保煤層注水措施實(shí)施到位，對(duì)媒體銹結(jié)程度進(jìn)行檢測(cè)。發(fā)現(xiàn)未按安全技術(shù)措施作業(yè)的，要立即停止作業(yè)。

加強(qiáng)技術(shù)管理。根據(jù)事故原因重新修訂工作面作業(yè)規(guī)程，制定可靠的主動(dòng)防片幫安全技術(shù)措施并嚴(yán)格執(zhí)行。慎用竄梁措施和背桿落巷工藝，制定更可靠的技術(shù)措施并嚴(yán)格執(zhí)行。對(duì)礦井其他安全技術(shù)措施組織一次專項(xiàng)審查，發(fā)現(xiàn)安全措施與現(xiàn)場(chǎng)不符或措施不可靠的、未起到應(yīng)有效果的，要立即停止作業(yè)，重新編制修改完善并經(jīng)審批、貫徹后方可恢復(fù)作業(yè)。加強(qiáng)和完善作業(yè)規(guī)程審批管理，礦井制定作業(yè)規(guī)程和安全措施要安全可靠，針對(duì)性和可操作性強(qiáng)，審批人員要認(rèn)真審查、嚴(yán)格把關(guān)。

加強(qiáng)礦壓監(jiān)測(cè)和分析應(yīng)用。對(duì)技術(shù)人員進(jìn)行礦壓監(jiān)測(cè)分析專門(mén)培訓(xùn)，提高技術(shù)人員對(duì)礦壓監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)處理和分析能力，為工作面頂板管理提供可靠數(shù)據(jù)。工作面上端頭過(guò)渡支架附近增加礦壓觀測(cè)臺(tái)站，及時(shí)處理和分析支架及單體柱壓力變化數(shù)據(jù)，為施工和技術(shù)措施制定提供可靠數(shù)據(jù)。

加強(qiáng)職工教育培訓(xùn)。強(qiáng)化作業(yè)規(guī)程和安全技術(shù)措施的培訓(xùn)學(xué)習(xí)，確保安全技術(shù)措施有效貫徹執(zhí)行。落實(shí)培訓(xùn)責(zé)任，規(guī)范培訓(xùn)管理，加大培訓(xùn)力度，提高培訓(xùn)質(zhì)量，全面提高職工安全素質(zhì)和操作技能，提高職工安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)能力，杜絕違章指揮、違章作業(yè)。

5.鄭煤集團(tuán)各業(yè)務(wù)部門(mén)認(rèn)真履行安全管理職責(zé)。鄭煤集團(tuán)要認(rèn)真完善安全檢查制度，理順安全檢查體制，明確各部門(mén)安全檢查責(zé)任，安監(jiān)局及時(shí)組織各部門(mén)開(kāi)展安全檢查。各部門(mén)要強(qiáng)化安全檢查責(zé)任，認(rèn)真排查本系統(tǒng)安全隱患，不能用技術(shù)服務(wù)、安全督導(dǎo)、標(biāo)準(zhǔn)化驗(yàn)收和專家會(huì)診代替安全檢查。做好業(yè)務(wù)保安，指導(dǎo)所屬煤礦的技術(shù)管理；對(duì)所屬煤礦長(zhǎng)期或普遍存在的安全隱患，要認(rèn)真進(jìn)行分析，組織科研攻關(guān)，及時(shí)解決影響安全生產(chǎn)的技術(shù)問(wèn)題。

鄭州煤炭工業(yè)(集團(tuán))楊河煤業(yè)有限公司裴溝煤礦

“7·18”一般頂板事故調(diào)查組

2017年11月6日