四川和邦集團(tuán)樂山吉祥煤業(yè)有限責(zé)任公司

紅旗井“9·1”運(yùn)輸事故調(diào)查報(bào)告

2018年9月1日2時(shí)40分，四川和邦集團(tuán)樂山吉祥煤業(yè)有限責(zé)任公司紅旗井(以下簡(jiǎn)稱紅旗井)發(fā)生一起運(yùn)輸事故，死亡1人，直接經(jīng)濟(jì)損失135.6萬元。

事故發(fā)生后，依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》《煤礦安全監(jiān)察條例》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》《四川省安全生產(chǎn)條例》等法律法規(guī)和《中共四川省委 四川省人民政府關(guān)于推進(jìn)安全生產(chǎn)領(lǐng)域改革發(fā)展的實(shí)施意見》(川委發(fā)〔2017〕21號(hào))的相關(guān)規(guī)定，四川煤礦安全監(jiān)察局川西監(jiān)察分局(以下簡(jiǎn)稱川西分局)牽頭，會(huì)同樂山市五通橋區(qū)監(jiān)察委、安全監(jiān)管局、公安分局、人力資源和社會(huì)保障局、總工會(huì)等部門，并邀請(qǐng)樂山市安全監(jiān)管局和五通橋區(qū)檢察院參加，組成四川和邦集團(tuán)樂山吉祥煤業(yè)有限責(zé)任公司紅旗井“9·1”運(yùn)輸事故調(diào)查組(以下簡(jiǎn)稱事故調(diào)查組)，依法對(duì)事故進(jìn)行調(diào)查。

事故調(diào)查組嚴(yán)格按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”和“四不放過”的原則，經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)勘查、調(diào)查取證、查閱資料、綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因等情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議，并針對(duì)事故暴露出的問題，提出了事故防范措施及工作建議。

一、事故單位基本情況

(一)企業(yè)及礦井概況

紅旗井隸屬四川和邦集團(tuán)樂山吉祥煤業(yè)有限責(zé)任公司，位于樂山市五通橋區(qū)金粟鎮(zhèn)。鄉(xiāng)鎮(zhèn)煤礦，正常生產(chǎn)礦井，核定生產(chǎn)能力18萬噸/年。證照齊全有效，其中，《采礦許可證》證號(hào)：C5100002010121120091262，有效期至2024年1月12日；《安全生產(chǎn)許可證》證號(hào)：(川)MK安許證字〔2016〕5111120148A，有效期至2019年11月27日；《工商營(yíng)業(yè)執(zhí)照》統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：915111127547090919，有效期為長(zhǎng)期。

礦井開拓方式為斜井開拓，高瓦斯礦井，水文地質(zhì)類型為中等，水患危險(xiǎn)性級(jí)別為Ⅲ級(jí)。《采礦許可證》載明允許開采K10煤層(三煤二矸的復(fù)合煤層)，煤層傾角1°～3°，純煤厚度0.32m～0.65m，采高0.8m～1.4m。煤塵無爆炸危險(xiǎn)性，煤層自燃傾向性為不易自燃。開采標(biāo)高+70m至+206m，現(xiàn)生產(chǎn)水平為+100m水平。

礦井現(xiàn)有3個(gè)井口，分別是+360m主斜井(進(jìn)風(fēng))、+357m行人斜井(進(jìn)風(fēng))和+352m回風(fēng)斜井。礦井采用中央并列通風(fēng)方式，抽出式通風(fēng)方法，在回風(fēng)斜井安裝了兩臺(tái)BD-Ⅱ-6№17型/2×110kW主要通風(fēng)機(jī)。

礦井為兩回路供電，分別為平吉一回和平吉二回。礦井采用二級(jí)提升，+360m主斜井安裝有一臺(tái)2JK2×1-20型提升絞車，串車提升；+100m水平暗斜井安裝有一臺(tái)JTPB-1.6×1.5型提升絞車，串車提升。主要運(yùn)輸大巷采用礦用架線式電機(jī)車運(yùn)輸，采煤工作面采用刮板輸送機(jī)轉(zhuǎn)帶式輸送機(jī)運(yùn)輸，掘進(jìn)工作面采用礦車運(yùn)輸。

礦井采用二級(jí)排水，分別在+100m水平和+135m水平設(shè)置有水泵房。礦井安裝有安全監(jiān)測(cè)監(jiān)控系統(tǒng)、人員位置監(jiān)控系統(tǒng)、通訊聯(lián)絡(luò)系統(tǒng)、防塵供水施救系統(tǒng)、壓風(fēng)自救系統(tǒng)、緊急避險(xiǎn)系統(tǒng)和應(yīng)急廣播系統(tǒng)。

(二)礦井管理機(jī)構(gòu)

礦井設(shè)置有安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)，配備有“五長(zhǎng)、五科、五隊(duì)”人員和采礦、掘進(jìn)、通風(fēng)、地質(zhì)、機(jī)運(yùn)等專業(yè)技術(shù)人員。

(三)礦井生產(chǎn)情況

2018年3月9日，該礦經(jīng)五通橋區(qū)安全監(jiān)管局組織驗(yàn)收并批準(zhǔn)恢復(fù)生產(chǎn)。事故發(fā)生時(shí)，井下布置有2個(gè)采煤工作面(70115炮采工作面、7022炮采工作面)，1個(gè)掘進(jìn)工作面(7013運(yùn)巷)，采、掘工作面均屬五通橋區(qū)安全監(jiān)管局批準(zhǔn)的作業(yè)地點(diǎn)。

(四)事故區(qū)域概況

事故地點(diǎn)位于+100m水平暗斜井(礦方俗稱七層暗斜井)下車場(chǎng)空車道距離落平點(diǎn)16m處。

+100m水平暗斜井絞車房?jī)?nèi)安裝有一臺(tái)JTPB-1.6×1.5型提升絞車，單鉤提升，提升鋼絲繩直徑為24.5mm，最大提升速度為3m/s，最大靜張力為42kN，配套電機(jī)為160kW，控制方式為PLC+變頻調(diào)速，暗斜井坡度為20°，斜長(zhǎng)121m。上、下車場(chǎng)及斜巷鋪設(shè)雙軌道，分別為重車、空車道，軌型均為22kg/m。用于上提重車的重車道位于巷道北側(cè)，下放空車的空車道位于巷道南側(cè)。通過驗(yàn)算，礦井對(duì)該暗斜井提升載荷規(guī)定：提升矸石車4輛、煤車7輛，下放空車10輛。

1.下車場(chǎng)概況。下車場(chǎng)斷面積10.04㎡，車場(chǎng)內(nèi)布置有重、空車道。重車道為低道，坡度為9‰，空車道為高道，坡度為9‰，兩道間距為0.9m，重車道距巷幫0.5m，空車道距巷幫0.8m。重車道側(cè)設(shè)有2個(gè)躲避硐，分別距落平點(diǎn)11.2m、28.4m；空車道側(cè)設(shè)有1個(gè)信號(hào)硐室和1個(gè)躲避硐，分別距落平點(diǎn)3.3m、19.1m。下車場(chǎng)采用人工摘掛鉤。

2.上車場(chǎng)概況。暗斜井上車場(chǎng)(絞車房出繩口至變坡點(diǎn))長(zhǎng)度為40m，斷面積10.04㎡。車場(chǎng)內(nèi)布置重、空車道，重車道為高道，坡度為7‰，空車道為低道，坡度為24‰，兩道間距為0.7m，重車道距巷幫0.9m，空車道距巷幫0.6m。重車道側(cè)設(shè)有2個(gè)躲避硐和1個(gè)信號(hào)硐室，分別距變坡點(diǎn)4m、11.6m、31m。重車道采用自動(dòng)摘鉤?？哲嚨纻?cè)距變坡點(diǎn)2m處設(shè)有1個(gè)信號(hào)硐室?？哲嚨啦捎萌斯煦^。

3.“一坡三擋”情況

(1)阻車器情況。上車場(chǎng)重車道距變坡點(diǎn)4m處安設(shè)有一個(gè)“不倒翁”阻車器；空車道距變坡點(diǎn)2.3m和12.3m處分別安設(shè)有一個(gè)“不倒翁”阻車器和一個(gè)卡軌式阻車器，卡軌式阻車器采用一根7.8m長(zhǎng)的金屬連桿與操作手柄連接，控制手柄安設(shè)在距變坡點(diǎn)2m處的信號(hào)硐室口。“不倒翁”阻車器采用自重自動(dòng)復(fù)位，通過阻車器阻爪控制礦車車軸，從而起到阻車作用；卡軌式阻車器主要由抱軌器、操作手柄、緩沖彈簧及底座等組成，抱軌器用于卡住自由滑行的礦車車輪，從而起到阻車作用。待下放的空車進(jìn)入車場(chǎng)后，首先被卡軌式阻車器阻攔停；待絞車鋼絲繩連接到待放空車后，信號(hào)把鉤工操作卡軌式阻車器操作手柄松開阻車器，腳踩住“不倒翁”阻車器控制腳踏板打開“不倒翁”阻車器，空車在絞車鋼絲繩牽引下放入斜巷。

(2)擋車欄情況。+100m水平暗斜井距上車場(chǎng)變坡點(diǎn)21m處和距下車場(chǎng)落平點(diǎn)30m處分別安設(shè)有上、下?lián)踯嚈?，均采用礦用工字鋼。擋車欄采用PLC自動(dòng)控制，與絞車運(yùn)行聯(lián)動(dòng)。

2018年8月10日，+100m水平暗斜提升絞車的PLC控制器中擋車欄控制模塊發(fā)生故障，擋車欄開、閉控制功能紊亂，影響提升運(yùn)輸作業(yè)。紅旗井機(jī)電副總工程師廖軍與吉祥煤業(yè)公司副總經(jīng)理李振和商定，臨時(shí)將+100m水平暗斜井上、下?lián)踯嚈诘目刂品绞接蒔LC自動(dòng)控制改為：絞車啟動(dòng)時(shí)，上、下?lián)踯嚈谕瑫r(shí)打開；絞車停止時(shí)，上、下?lián)踯嚈谕瑫r(shí)關(guān)閉。

(五)事故現(xiàn)場(chǎng)勘查情況

現(xiàn)場(chǎng)勘查時(shí)：+100m水平暗斜井下車場(chǎng)距落平點(diǎn)16m處空車道巷幫有血跡，附近有一只膠鞋、一頂安全帽、一根斷裂的腰帶和一個(gè)受損的人員定位識(shí)別卡，巷道底板有部分腦組織。據(jù)現(xiàn)場(chǎng)救援人員介紹：死者受到撞擊后，被礦車壓在下車場(chǎng)空車道距落平點(diǎn)47.3m處。勘查時(shí)，該處有一只膠鞋、部分腦組織和救援時(shí)使用的枕木。下車場(chǎng)有重車12輛，空車30輛，其中17輛空車因跑車碰撞沖擊，堆積雜亂，損壞嚴(yán)重，阻塞巷道。

上車場(chǎng)空車道的“不倒翁”阻車器，現(xiàn)場(chǎng)勘查時(shí)處于常開狀態(tài)，現(xiàn)場(chǎng)測(cè)試不能正常復(fù)位；勘查時(shí)卡軌式阻車器處于關(guān)閉狀態(tài),經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)多次測(cè)試，該阻車器開關(guān)操作不便，動(dòng)作不靈敏，偶爾存在關(guān)閉不到位的情況。上車場(chǎng)空車道有空車20輛，重車道有重車5輛。

勘查時(shí)，上、下?lián)踯嚈诰幱陉P(guān)閉狀態(tài)，現(xiàn)場(chǎng)測(cè)試：絞車啟動(dòng)后，上、下?lián)踯嚈谕瑫r(shí)打開；絞車關(guān)閉后，上、下?lián)踯嚈谕瑫r(shí)關(guān)閉。

二、事故發(fā)生經(jīng)過及應(yīng)急處置情況

(一)事故發(fā)生經(jīng)過

2018年8月31日22時(shí)40分左右，紅旗井運(yùn)輸隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)張勇、運(yùn)輸班班長(zhǎng)楊琦組織召開班前會(huì)，安排楊琦班組5人(班長(zhǎng)楊琦，機(jī)車司機(jī)曹明全，信號(hào)把鉤工吳建華、張紹華、陳桂元)到+100m水平暗斜井負(fù)責(zé)提升運(yùn)輸作業(yè)。楊琦安排曹明全、吳建華在上車場(chǎng)作業(yè)，曹明全負(fù)責(zé)駕駛機(jī)車調(diào)度礦車，吳建華負(fù)責(zé)空車道信號(hào)和阻車器的操作，楊琦自己在上車場(chǎng)負(fù)責(zé)重車道信號(hào)和空車的掛鉤操作。安排張紹華、陳桂元(死者)在下車場(chǎng)作業(yè)，張紹華負(fù)責(zé)信號(hào)操作，陳桂元負(fù)責(zé)摘、掛鉤。機(jī)電隊(duì)安排雷加開負(fù)責(zé)+100m水平暗斜井絞車操作，劉杰負(fù)責(zé)+100m水平駕駛機(jī)車運(yùn)輸。

23時(shí)4分，楊琦班組5人和機(jī)電隊(duì)絞車司機(jī)雷加開一行由行人斜井入井，轉(zhuǎn)乘平巷人車。23時(shí)44分，楊琦等人到達(dá)+100m水平暗斜井上車場(chǎng)，張紹華、陳桂元從暗斜井到下車場(chǎng)。待上、下車場(chǎng)人員及絞車司機(jī)準(zhǔn)備完畢后，開始提升作業(yè)。截至9月1日2時(shí)30分，暗斜井已提升重車98個(gè)，下放空車118個(gè)。

9月1日2時(shí)40分，空車下放到位，張紹華摘鉤，掛在提升的重車上后，進(jìn)入信號(hào)硐室發(fā)出了提升信號(hào)。隨后，張紹華到+100m水平主運(yùn)輸大巷尋找機(jī)車司機(jī)劉杰，欲讓其將損壞的空車?yán)絼e處存放；此時(shí)陳桂元在空車道上作下一輪提升運(yùn)輸?shù)臏?zhǔn)備工作。與此同時(shí)，上車場(chǎng)信號(hào)把鉤工吳建華聽見下車場(chǎng)傳來的提升信號(hào)，進(jìn)入信號(hào)硐室，向絞車房發(fā)出開車信號(hào)。絞車司機(jī)雷加開接到開車信號(hào)后，啟動(dòng)絞車提升。開始提升以后，楊琦發(fā)現(xiàn)停放在上車場(chǎng)待放區(qū)的10個(gè)空車(已用連接環(huán)連在一起)向變坡點(diǎn)滑動(dòng)，馬上向吳建華呼喊。吳建華發(fā)現(xiàn)情況后，立即操作阻車器手柄，試圖阻止空車滑入暗斜井，但未成功，串車滑入暗斜井，發(fā)生了跑車。楊琦立即進(jìn)入信號(hào)硐室，打亂鈴向絞車房和下車場(chǎng)人員示警。然后，楊琦電話立即向礦調(diào)度室匯報(bào)了跑車情況，并與機(jī)車司機(jī)曹明全一同下去查看跑車情況。到達(dá)下車場(chǎng)后，發(fā)現(xiàn)張紹華坐在重車道上，手部和腳部有部分擦傷，詢問其陳桂元情況。張紹華表示不清楚，曾呼喊過陳桂元，但未得到回應(yīng)。

楊琦、吳建華、張紹華、曹明全與在附近巡查的帶班礦長(zhǎng)趙維金在下車場(chǎng)橫七豎八的空車堆中，發(fā)現(xiàn)陳桂元被一輛嚴(yán)重變形的空礦車壓住。

(二)搶險(xiǎn)救援情況

趙維金指揮救援人員找來2根枕木將壓在陳桂元身上的變形礦車撬起支撐在另一礦車上，然后將陳桂元救出，運(yùn)送出井。

地面調(diào)度員王貴在接到井下事故匯報(bào)后，向礦、公司相關(guān)安全管理人員通報(bào)了事故情況，并安排井下疏通運(yùn)輸線路，以便及時(shí)將傷員運(yùn)出。接到事故報(bào)告的公司總經(jīng)理許祥元立即安排救護(hù)車輛，聯(lián)系金粟鎮(zhèn)醫(yī)院醫(yī)生到井口等待傷員。

9月1日4時(shí)30分左右，陳桂元被運(yùn)送出井，經(jīng)等待在井口的醫(yī)生確認(rèn)，宣布其已死亡。

(三)事故報(bào)告及善后處理情況

9月1日4時(shí)31分，總經(jīng)理許祥元向五通橋區(qū)安全監(jiān)管局報(bào)告了事故情況。隨后，五通橋區(qū)安全監(jiān)管局分別向川西分局和樂山市安全監(jiān)管局報(bào)告了事故情況。

接到事故報(bào)告后，川西分局、樂山市安全監(jiān)管局以及五通橋區(qū)有關(guān)部門和人員立即趕赴事故煤礦開展相關(guān)工作。

三、事故原因和性質(zhì)

(一)直接原因

+100m水平暗斜井提升運(yùn)輸作業(yè)過程中，上車場(chǎng)空車道卡軌式阻車器、“不倒翁”阻車器和斜坡跑車防護(hù)裝置失效，停放在空車道的空車滑入斜坡，跑車至下車場(chǎng)，將下車場(chǎng)未進(jìn)入躲避硐避險(xiǎn)的信號(hào)把鉤工陳桂元撞傷致死。

(二)間接原因

1.現(xiàn)場(chǎng)安全管理不到位，作業(yè)人員操作不規(guī)范。一是上車場(chǎng)信號(hào)把鉤工開工作業(yè)前，未檢查阻車器完好狀況；作業(yè)過程中，未確認(rèn)是否關(guān)閉到位。二是+100m水平暗斜井提升作業(yè)前，現(xiàn)場(chǎng)管理人員未履行現(xiàn)場(chǎng)管理職責(zé)，未對(duì)“一坡三擋”等跑車防護(hù)裝置的可靠性進(jìn)行檢查確認(rèn)；未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理阻車器操作不靈敏、可靠性差的問題。

2.礦井對(duì)提升運(yùn)輸安全設(shè)施設(shè)備檢修維護(hù)工作不到位，隱患排查整改工作不嚴(yán)不細(xì)。一是礦井組織開展的提升運(yùn)輸自查自改工作流于形式，礦井于2018年7、8月份分別開展了1次提升運(yùn)輸專項(xiàng)檢查，僅排查出“+100m水平暗斜井絞車房部分制度未更新”1條問題，對(duì)+100m水平暗斜井提升環(huán)節(jié)存在“一坡三擋”可靠性差的事故隱患排查不徹底，整治不到位。二是擋車欄PLC程序控制發(fā)生故障后，煤礦未及時(shí)修復(fù)，擅自改變擋車欄的控制方式，造成跑車防護(hù)裝置失效。

3.安全教育不到位，反“三違”力度不夠。一是安全培訓(xùn)教育工作走過場(chǎng)，實(shí)用性差，職工安全意識(shí)差、知識(shí)欠缺、技能不足，自主保安和互助保安意識(shí)和能力不足。二是職工缺乏按章作業(yè)意識(shí)，違章行為時(shí)有發(fā)生。

(三)事故性質(zhì)

根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)勘查、調(diào)查取證、綜合分析認(rèn)定，該起事故為生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

四、對(duì)事故責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議

(一)對(duì)事故有關(guān)人員的責(zé)任認(rèn)定和處理建議

1.建議免予追究責(zé)任的人員

陳桂元，男，49歲，紅旗井信號(hào)把鉤工。安全意識(shí)淡薄，自主保安意識(shí)差，在+100m水平暗斜井提升運(yùn)輸作業(yè)期間，未按要求進(jìn)入躲避硐避險(xiǎn)，對(duì)此次事故負(fù)直接責(zé)任。鑒于其已在事故中死亡，建議免于追究其責(zé)任。

2.建議給予行政處罰的人員

(1)田澤平，男，55歲，中共黨員，紅旗井運(yùn)輸隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)，負(fù)責(zé)運(yùn)輸隊(duì)安全生產(chǎn)工作。未認(rèn)真履行其崗位職責(zé)，疏于對(duì)運(yùn)輸隊(duì)作業(yè)人員的安全管理，對(duì)+100m水平暗斜井運(yùn)輸隊(duì)作業(yè)人員存在的“三違”行為監(jiān)督整治不到位；對(duì)運(yùn)輸隊(duì)作業(yè)人員操作各類安全防護(hù)裝置不規(guī)范等行為失察。違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十二條第(五)(六)項(xiàng)和《四川省安全生產(chǎn)條例》第四條的規(guī)定，應(yīng)對(duì)本次事故負(fù)主要責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十三條、《四川省安全生產(chǎn)條例》第七十八條第一款第(二)項(xiàng)的規(guī)定，建議撤銷其安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力考核合格證，處罰款12000元。

(2)廖軍，男，46歲，紅旗井機(jī)電副總工程師，負(fù)責(zé)礦井機(jī)電運(yùn)輸技術(shù)工作。未認(rèn)真履行其崗位職責(zé)，在+100m水平暗斜井擋車欄PLC程序控制發(fā)生故障后，未按要求修復(fù)實(shí)現(xiàn)擋車欄的正常功能。違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十二條第(五)(六)(七)項(xiàng)和《四川省安全生產(chǎn)條例》第四條的規(guī)定，應(yīng)對(duì)本次事故負(fù)重要責(zé)任。依據(jù)《四川省安全生產(chǎn)條例》第七十八條第一款第(二)項(xiàng)的規(guī)定，建議處罰款16000元。

(3)劉勇，男，47歲，紅旗井機(jī)電副礦長(zhǎng)，負(fù)責(zé)礦井機(jī)電運(yùn)輸管理工作。未認(rèn)真履行其崗位職責(zé)，對(duì)提升運(yùn)輸安全設(shè)施設(shè)備的日常檢修維護(hù)和隱患排查工作監(jiān)督檢查不到位；在+100m水平暗斜井擋車欄PLC程序控制發(fā)生故障后，未跟蹤督促修復(fù)擋車欄的正常功能。違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十二條第(五)(六)(七)項(xiàng)和《四川省安全生產(chǎn)條例》第四條的規(guī)定，應(yīng)對(duì)本次事故負(fù)重要責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十三條、《四川省安全生產(chǎn)條例》第七十八條第一款第(二)項(xiàng)的規(guī)定，建議撤銷其安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力考核合格證，處罰款14000元。

(4)趙維金，男，54歲，中共黨員，紅旗井安全副礦長(zhǎng)，事故當(dāng)班井下帶班礦長(zhǎng)，負(fù)責(zé)礦井安全管理、隱患排查和職工培訓(xùn)工作。未認(rèn)真履行其崗位職責(zé)，組織開展提升運(yùn)輸專項(xiàng)檢查不力，對(duì)提升運(yùn)輸環(huán)節(jié)存在的事故隱患排查不細(xì)不全，對(duì)職工安全培訓(xùn)教育不到位，組織開展反“三違”工作力度不夠。違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十二條第(五)(六)(七)項(xiàng)和《四川省安全生產(chǎn)條例》第四條的規(guī)定，應(yīng)對(duì)本次事故負(fù)重要責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十三條、《四川省安全生產(chǎn)條例》第七十八條第一款第(二)項(xiàng)的規(guī)定，建議撤銷其安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力考核合格證，處罰款12000元。

(5)王利均，男，53歲，中共黨員，紅旗井礦長(zhǎng)，全面負(fù)責(zé)礦井安全管理工作，礦井安全生產(chǎn)第一責(zé)任人。未認(rèn)真履行其崗位職責(zé)，未認(rèn)真督促、檢查安全生產(chǎn)工作，對(duì)負(fù)責(zé)提升運(yùn)輸安全管理的管理人員履職情況監(jiān)督檢查不力。違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第十八條第(五)項(xiàng)和《四川省安全生產(chǎn)條例》第四條的規(guī)定，應(yīng)對(duì)本次事故負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十二條第(一)項(xiàng)的規(guī)定，建議按其2017年年收入91826元的30%，罰款27548元。

(6)李振和，男，54歲，中共黨員，四川和邦集團(tuán)樂山吉祥煤業(yè)有限責(zé)任公司副總經(jīng)理，分管公司機(jī)電運(yùn)輸技術(shù)管理工作。未認(rèn)真履行其崗位職責(zé)，未認(rèn)真督促檢查下屬煤礦機(jī)電運(yùn)輸安全生產(chǎn)工作；在+100m水平暗斜井擋車欄PLC程序控制發(fā)生故障后，違規(guī)同意改變擋車欄的控制方式；對(duì)下屬煤礦機(jī)運(yùn)管理人員履職情況監(jiān)督檢查不力。違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十二條第(五)(六)(七)項(xiàng)和《四川省安全生產(chǎn)條例》第四條的規(guī)定，應(yīng)對(duì)本次事故負(fù)重要責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十三條，《四川省安全生產(chǎn)條例》第七十八條第一款第(二)項(xiàng)的規(guī)定，建議撤銷其安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力考核合格證，罰款18000元。

(7)許祥元，男，52歲，中共黨員，四川和邦集團(tuán)樂山吉祥煤業(yè)有限責(zé)任公司代理總經(jīng)理，公司安全生產(chǎn)第一責(zé)任人。未認(rèn)真履行其崗位責(zé)任制，未認(rèn)真督促下屬煤礦履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任，監(jiān)督下屬煤礦企業(yè)開展隱患排查治理，反“三違”等工作不力。違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十二條第(五)(六)(七)項(xiàng)和《四川省安全生產(chǎn)條例》第四條的規(guī)定，應(yīng)對(duì)本次事故負(fù)重要責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十二條第(一)項(xiàng)的規(guī)定，建議按其2017年年收入106447元的30%，罰款31934元。

3.建議由企業(yè)處理的人員

(1)吳建華，男，49歲，紅旗井信號(hào)把鉤工，事故當(dāng)班負(fù)責(zé)+100m水平暗斜井上車場(chǎng)信號(hào)把鉤工作。未認(rèn)真履行其崗位職責(zé)，開工作業(yè)前，未檢查阻車器完好狀況；作業(yè)過程中，操作關(guān)閉阻車器后，未確認(rèn)其是否關(guān)閉到位，造成跑車，應(yīng)對(duì)本次事故負(fù)主要責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百零四條的規(guī)定，建議由四川和邦集團(tuán)樂山吉祥煤業(yè)有限責(zé)任公司依照有關(guān)規(guī)章制度給予處理。

(2)楊琦，男，50歲，紅旗井運(yùn)輸三組組長(zhǎng)(事故班組)，負(fù)責(zé)運(yùn)輸三組的安全管理和+100m水平暗斜井上車場(chǎng)把鉤工工作。未履行其崗位職責(zé)，開工作業(yè)前未檢查作業(yè)場(chǎng)所安全設(shè)施設(shè)備的靈敏性和可靠性，應(yīng)對(duì)本次事故負(fù)重要責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百零四條的規(guī)定，建議由四川和邦集團(tuán)樂山吉祥煤業(yè)有限責(zé)任公司依照有關(guān)規(guī)章制度給予處理。

(二)對(duì)事故單位的責(zé)任認(rèn)定和處理建議

四川和邦集團(tuán)樂山吉祥煤業(yè)有限責(zé)任公司紅旗井，安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位，隱患排查治理不到位，現(xiàn)場(chǎng)安全管理不到位，生產(chǎn)技術(shù)管理不到位，安全教育培訓(xùn)不到位，應(yīng)對(duì)此次事故負(fù)主體責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百零九條第(一)項(xiàng)、《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定(試行)》第十四條第一款的規(guī)定，建議處罰款49萬元。

依據(jù)國(guó)家煤礦安全監(jiān)察局《煤礦安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化考核定級(jí)辦法(試行)》(煤安監(jiān)行管〔2017〕5號(hào))第九條第(二)項(xiàng)的規(guī)定，建議煤礦安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化主管部門按規(guī)定降低其安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化等級(jí)。

五、防范措施

(一)認(rèn)真進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，切實(shí)強(qiáng)化隱患排查整治。全面科學(xué)地開展作業(yè)場(chǎng)所風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工作，認(rèn)真剖析致災(zāi)成因，分析風(fēng)險(xiǎn)，切實(shí)采取多重防控措施，讓各風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)隨時(shí)處于“可防、可控、可治”狀態(tài)。切實(shí)強(qiáng)化隱患排查整治，加大現(xiàn)場(chǎng)隱患排查治理力度，切實(shí)做到“真排查、真整改、真落實(shí)”，認(rèn)真分析研判苗頭性、傾向性突出問題，增強(qiáng)安全風(fēng)險(xiǎn)預(yù)見能力，采取有效措施消除事故隱患。

(二)切實(shí)加強(qiáng)技術(shù)管理工作。一是對(duì)+100m水平暗斜井提升運(yùn)輸系統(tǒng)進(jìn)行優(yōu)化設(shè)計(jì)，切實(shí)增強(qiáng)其安全可靠性。二是斜坡提升必須按照《煤礦安全規(guī)程》規(guī)定使用防脫銷裝置和保險(xiǎn)繩。三是斜坡提升防跑車裝置必須按照規(guī)定安設(shè)并加強(qiáng)維護(hù)保養(yǎng)，確保每一個(gè)安全設(shè)備、設(shè)施可靠有效。

(三)切實(shí)加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)安全管理。一是重點(diǎn)部位增設(shè)視頻監(jiān)控，定期查看記錄的違章違規(guī)行為，據(jù)實(shí)查處和考評(píng)。二是通過加大現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督檢查力度，細(xì)化檢查內(nèi)容，豐富檢查手段。三是強(qiáng)化科隊(duì)領(lǐng)導(dǎo)現(xiàn)場(chǎng)跟班制度，重點(diǎn)作業(yè)地點(diǎn)和生產(chǎn)環(huán)節(jié)安排專人現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督檢查，確保各項(xiàng)制度、安全技術(shù)措施落實(shí)到位。

(四)狠反“三違”，加強(qiáng)安全教育培訓(xùn)。一是認(rèn)真剖析當(dāng)前安全培訓(xùn)教育中的問題，精心準(zhǔn)備各工種培訓(xùn)教案，進(jìn)行有針對(duì)性知識(shí)培訓(xùn)和操作講解；通過反復(fù)強(qiáng)化安全知識(shí)、操作技能、管理監(jiān)督和應(yīng)急處置等教育，不斷提升從業(yè)人員安全知識(shí)，提高員工現(xiàn)場(chǎng)風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)、現(xiàn)場(chǎng)處置、應(yīng)急自救互救能力。二是適時(shí)開展多種形式的警示教育，分析事故原因，吸取事故教訓(xùn)，安排“三違”人員現(xiàn)身說法，用身邊事教育身邊人，全面提升從業(yè)人員安全意識(shí)。三是切實(shí)開展查“三違”、反“三違”活動(dòng)，堅(jiān)決清除“把習(xí)慣當(dāng)規(guī)矩”的“三違”惡習(xí)。

附件：四川和邦集團(tuán)樂山吉祥煤業(yè)有限責(zé)任公司紅旗井“9·1”運(yùn)輸事故調(diào)查組成員名單

四川和邦集團(tuán)樂山吉祥煤業(yè)有限責(zé)任公司

紅旗井“9·1”運(yùn)輸事故調(diào)查組