2018年5月19日2時(shí)20分，攀枝花煤業(yè)(集團(tuán))有限責(zé)任公司花山煤礦(以下簡(jiǎn)稱花山煤礦)發(fā)生一起其他事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失97.9765萬(wàn)元。

依據(jù)《安全生產(chǎn)法》《煤礦安全監(jiān)察條例》(國(guó)務(wù)院令第296號(hào))、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國(guó)務(wù)院令第493號(hào))等法律法規(guī)和《中共四川省委 四川省人民政府關(guān)于推進(jìn)安全生產(chǎn)領(lǐng)域改革發(fā)展的實(shí)施意見》(川委發(fā)〔2017〕21號(hào))，由四川煤礦安全監(jiān)察局攀西監(jiān)察分局牽頭，會(huì)同攀枝花市紀(jì)委監(jiān)委、安全監(jiān)管局、公安局、總工會(huì)、人社局等部門組成了攀枝花煤業(yè)(集團(tuán))有限責(zé)任公司花山煤礦“5?19”其他事故調(diào)查組(以下簡(jiǎn)稱事故調(diào)查組)。

事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則和“四不放過(guò)”要求，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘查、調(diào)查取證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人、責(zé)任單位的處理建議和防范措施。

一、 事故單位基本情況

(一)花山煤礦基本情況

花山煤礦為省屬國(guó)有重點(diǎn)煤礦，隸屬于四川省煤炭產(chǎn)業(yè)集團(tuán)有限責(zé)任公司攀枝花煤業(yè)(集團(tuán))有限責(zé)任公司[以下簡(jiǎn)稱攀煤(集團(tuán))公司]，位于攀枝花市西區(qū)陶家渡寶鼎礦區(qū)東北部。

花山煤礦于1966年1月開工建設(shè)，1970年10月1日正式投產(chǎn)，礦井核定生產(chǎn)能力為180萬(wàn)噸/年。

花山煤礦采用平硐暗斜井開拓，集中壓入分區(qū)式通風(fēng)，現(xiàn)有+1030m和+900m兩個(gè)生產(chǎn)水平，其中：+1030m水平布置有四采區(qū)、六采區(qū)，+900m水平布置有二采區(qū)、四采區(qū)、六采區(qū)。礦井現(xiàn)布置有四個(gè)采煤工作面(24062綜采面、22243綜采面、6214綜采面、6152綜采面)、六個(gè)掘進(jìn)工作面(24012回風(fēng)巷、24064繞道、24012運(yùn)輸巷、6225回風(fēng)巷、+900m水平六采區(qū)運(yùn)煤上山、+700m水平管道暗斜井)。

花山煤礦為高瓦斯礦井，水文地質(zhì)類型中等，各煤層自燃傾向性為不易自燃，煤塵具有爆炸危險(xiǎn)性，安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化等級(jí)為三級(jí)。

花山煤礦為礦、隊(duì)兩級(jí)管理，現(xiàn)有采掘生產(chǎn)單位11個(gè)(4個(gè)綜采隊(duì)、1個(gè)準(zhǔn)備隊(duì)、3個(gè)掘進(jìn)隊(duì)、3個(gè)開拓隊(duì))，生產(chǎn)輔助單位6個(gè)(2個(gè)運(yùn)輸隊(duì)、1個(gè)通防隊(duì)、1個(gè)機(jī)電隊(duì)、1個(gè)安裝維修隊(duì)、1個(gè)火區(qū)治理隊(duì))，設(shè)有安全監(jiān)管科、生產(chǎn)技術(shù)科、機(jī)電運(yùn)輸科、地質(zhì)測(cè)量科、通防科、調(diào)度室等管理機(jī)構(gòu)，全礦在崗職工2163人。

花山煤礦證照齊全，其中：營(yíng)業(yè)執(zhí)照統(tǒng)一社會(huì)信用代碼為915104009043514284，營(yíng)業(yè)期限為2001年03月25日至長(zhǎng)期；采礦許可證號(hào)為C1000002011051140112186，有效期限為2001年12月01日至2031年12月01日；安全生產(chǎn)許可證號(hào)為(川)MK安許證字〔2016〕5104030159A，有效期限為2016年10月9日至2019年10月9日；礦長(zhǎng)余波，安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力考核合格證號(hào)為煤18151000110003，有效期限為2018年01月15日至2021年01月15日。

(二)事故地點(diǎn)基本情況

事故地點(diǎn)位于24062綜采工作面內(nèi)(距上安全出口99m)。24062綜采工作面位于+900m水平四采區(qū)南翼，仰偽斜布置，綜合機(jī)械化開采，工作面斜長(zhǎng)118m，安設(shè)79架ZQY3400/15/35型大傾角掩護(hù)式液壓支架(自重12.9噸)，從下往上依次編號(hào)為1至79號(hào)。

24062綜采工作面平均傾角35°，平均煤層厚度1.23m，2017年2月開始回采，截至2018年3月底，走向長(zhǎng)度剩余307m。由于24062綜采工作面前方100m范圍內(nèi)揭露了8條斷層(其中最大斷層落差為3.5m)，2018年4月5日，花山煤礦決定在24062綜采工作面前方125m處重新布置開切眼。5月16日，礦長(zhǎng)安排機(jī)電副礦長(zhǎng)和生產(chǎn)副礦長(zhǎng)召集安監(jiān)、生產(chǎn)、機(jī)運(yùn)部門、綜采一隊(duì)、安裝維修隊(duì)專門落實(shí)24062綜采工作面撤除和安裝工作。安排綜采一隊(duì)負(fù)責(zé)撤除，安裝隊(duì)抽調(diào)一個(gè)班進(jìn)行安裝，綜采一隊(duì)配合。5月16日夜班，綜采一隊(duì)從該采面下段開始由下往上回撤液壓支架，截至5月18日夜班時(shí)已回撤完第9號(hào)液壓支架。

事故后現(xiàn)場(chǎng)勘查情況：24062綜采工作面第18號(hào)液壓支架內(nèi)有1臺(tái)用于供液的截止閥，支架外鋼絲繩連接裝置掛有兩條150C圓環(huán)鏈，一端由一個(gè)連接環(huán)連接，另一端未連接。第13號(hào)液壓支架(距上安全出口99m)處有一頂完好的安全帽，此處被現(xiàn)場(chǎng)人員指認(rèn)為事故發(fā)生地點(diǎn)。第10號(hào)液壓支架(距上安全出口106m)側(cè)翻在底板上，底座朝向綜采工作面上安全出口，頂梁末端向上安全出口傾斜。

二、事故發(fā)生及搶險(xiǎn)救援經(jīng)過(guò)

2018年5月18日23時(shí)，綜采一隊(duì)書記董勇普主持召開19日零點(diǎn)班班前會(huì)，當(dāng)班出勤19人，其中安裝隊(duì)人員4人。當(dāng)班安排張勝發(fā)(副班長(zhǎng))、王貴文(采煤司機(jī))、張國(guó)強(qiáng)(采煤司機(jī))回撤24062綜采工作面液壓支架(從第10號(hào)液壓支架開始回撤)，其余人員負(fù)責(zé)運(yùn)輸及安裝。

19日1時(shí)左右，董勇普帶領(lǐng)當(dāng)班人員到達(dá)24062綜采工作面排查隱患，發(fā)現(xiàn)停放在距采面上安全出口20m處有一輛運(yùn)送液壓支架的平板車跳道。董勇普安排人員處理跳道車，趙小軍(班長(zhǎng))安排張國(guó)強(qiáng)、王貴文將主絞車鋼絲繩的連接裝置從回風(fēng)巷拉到第10號(hào)液壓支架位置。2時(shí)左右，張勝發(fā)、王貴文、張國(guó)強(qiáng)三人用730型圓環(huán)鏈掛到第10號(hào)液壓支架頂梁上并拉緊，準(zhǔn)備對(duì)第10號(hào)液壓支架調(diào)向，由于第10號(hào)和11號(hào)液壓支架之間的防倒鏈被繃緊后無(wú)法取下來(lái)，三人便將掛在第10號(hào)液壓支架頂梁上的730型圓環(huán)鏈取下，將150C圓環(huán)鏈套在第10號(hào)液壓支架的立柱上，準(zhǔn)備拉緊后再將第10號(hào)與第11號(hào)液壓支架之間的防倒鏈取下，然后將液壓管接到第10號(hào)液壓支架上。在進(jìn)行降柱和升柱過(guò)程中，張國(guó)強(qiáng)在第18號(hào)液壓支架處負(fù)責(zé)開液壓管的供液閥(至事故發(fā)生時(shí)一直在此處)，王貴文在第13號(hào)液壓支架處的回撤通道靠煤壁側(cè)巖石臺(tái)階上單體液壓支柱處負(fù)責(zé)觀察安全狀況，張勝發(fā)在第12號(hào)與13號(hào)液壓支架立柱外操作液壓管的截止閥降柱和升柱。

2時(shí)20分，當(dāng)?shù)?0號(hào)液壓支架剛剛升柱約10cm高時(shí)，王貴文聽到一聲響，然后看見該液壓支架側(cè)翻在地，張勝發(fā)倒在第13號(hào)液壓支架附近，其下巴和脖子全是血。王貴文到運(yùn)輸巷打電話通知回風(fēng)巷人員前來(lái)救援，董勇普、胡國(guó)權(quán)(副班長(zhǎng))等人立即趕到現(xiàn)場(chǎng)展開救援工作，于4時(shí)將張勝發(fā)送出井口。

4時(shí)27分，經(jīng)攀枝花市第二人民醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員搶救無(wú)效，宣布張勝發(fā)死亡。

攀枝花市法證司法鑒定中心出具的《司法鑒定意見書》鑒定意見為：死者張勝發(fā)系顱腦、頸椎、頸部血管、神經(jīng)及頸髓嚴(yán)重?fù)p傷導(dǎo)致死亡。

三、事故原因和性質(zhì)

(一)直接原因

第10號(hào)液壓支架在回撤過(guò)程中側(cè)翻，崩斷圓環(huán)鏈連接環(huán)；作業(yè)人員站位不當(dāng)，被回彈的圓環(huán)鏈及鋼絲繩擊中，導(dǎo)致事故發(fā)生。

(二)間接原因

1.違章作業(yè)?；ㄉ矫旱V《24062綜采工作面設(shè)備回撤安全技術(shù)措施》規(guī)定，回撤液壓支架的人員必須站在被回撤支架以上的第6架支架立柱內(nèi)側(cè)操作。事故發(fā)生時(shí)，回撤支架人員(事故中遇難者)站在被回撤支架以上的第2架(第12號(hào)和13號(hào)液壓支架之間)立柱外側(cè)進(jìn)行操作。

2.技術(shù)管理不到位?！?4062綜采工作面設(shè)備回撤安全技術(shù)措施》中，未明確規(guī)定當(dāng)防倒鏈被繃緊無(wú)法取下及支架歪斜時(shí)的安全處置措施；未明確150C圓環(huán)鏈連接環(huán)選型依據(jù)、強(qiáng)度驗(yàn)算、日常檢查等內(nèi)容。

3.安全意識(shí)教育不到位。24062綜采工作面回撤前，僅進(jìn)行了《24062綜采工作面設(shè)備回撤安全技術(shù)措施》的貫徹學(xué)習(xí)和考試，未開展針對(duì)性的轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)；回撤作業(yè)人員安全意識(shí)淡薄，違章作業(yè)，互助保安意識(shí)淡薄，未及時(shí)制止回撤支架工的違章行為。

4.安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)和管控不到位。事故發(fā)生前，24062綜采工作面在回撤過(guò)程中曾發(fā)生過(guò)鋼絲繩斷裂情況，花山煤礦未認(rèn)真吸取教訓(xùn)，未采取針對(duì)性的防范措施，未及時(shí)將鋼絲繩、圓環(huán)鏈、連接環(huán)等風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)納入安全重點(diǎn)管控范疇。

(三)事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，花山煤礦“5?19”其他事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

四、事故責(zé)任認(rèn)定及處理建議

(一)對(duì)事故相關(guān)責(zé)任人員處理建議

1.張勝發(fā)，花山煤礦綜采一隊(duì)職工，事故當(dāng)班副班長(zhǎng)、遇難者。違章作業(yè)，回撤第10號(hào)液壓支架時(shí)操作截止閥站位不當(dāng)，被回彈的鋼絲繩及圓環(huán)鏈崩傷致死，對(duì)此次事故負(fù)主要直接責(zé)任。鑒于張勝發(fā)已在事故中死亡，建議免于追究其責(zé)任。

2.梁國(guó)棟，中共黨員，花山煤礦總工程師，負(fù)責(zé)技術(shù)管理工作。技術(shù)管理不到位，《24062綜采工作面設(shè)備回撤安全技術(shù)措施》未明確規(guī)定當(dāng)防倒鏈被繃緊無(wú)法取下、支架歪斜時(shí)的安全處置措施，無(wú)150C圓環(huán)鏈連接環(huán)選型依據(jù)等內(nèi)容。違反了《安全生產(chǎn)法》第二十二條規(guī)定，對(duì)此次事故負(fù)重要技術(shù)管理責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》(監(jiān)察部、國(guó)家安全監(jiān)管總局令第11號(hào)，下同)第十二條規(guī)定，建議給予其行政記過(guò)處分。

3.姚永康，中共黨員，花山煤礦副礦長(zhǎng)，分管全礦采煤、掘進(jìn)、運(yùn)輸?shù)确矫娴纳a(chǎn)管理工作。勞動(dòng)組織不合理，綜采一隊(duì)負(fù)責(zé)支架回撤工作，但其作業(yè)人員未接受針對(duì)性轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)，作業(yè)人員操作技能不足。違反了《安全生產(chǎn)法》第二十二條規(guī)定，對(duì)此次事故負(fù)重要管理責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條規(guī)定，建議給予其行政記大過(guò)處分。

4.肖建軍，中共黨員，花山煤礦副礦長(zhǎng)，分管機(jī)電運(yùn)輸工作。安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)和管控不到位，未及時(shí)將鋼絲繩、圓環(huán)鏈、連接環(huán)等風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)納入風(fēng)險(xiǎn)管控進(jìn)行管理。違反了《安全生產(chǎn)法》第二十二條規(guī)定，對(duì)此次事故負(fù)重要管理責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條規(guī)定，建議給予其行政記大過(guò)處分。

5.余波，中共黨員，花山煤礦礦長(zhǎng)，負(fù)責(zé)礦井行政全面工作，全礦安全生產(chǎn)第一責(zé)任者。安全培訓(xùn)教育不到位，安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)和管控不到位。違反了《安全生產(chǎn)法》第十八、二十二條規(guī)定，對(duì)此次事故負(fù)重要管理責(zé)任，建議由攀枝花煤業(yè)(集團(tuán))有限責(zé)任公司免去其花山煤礦礦長(zhǎng)職務(wù)；依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條規(guī)定，建議給予其行政降級(jí)處分；依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十二條第(一)項(xiàng)規(guī)定，建議處罰款40559元；依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十三條規(guī)定，建議撤銷其安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力考核合格證。

6.陳林，花山煤礦黨委書記，主持黨委全面工作。作為黨委主抓安全生產(chǎn)的責(zé)任人，負(fù)責(zé)安全培訓(xùn)工作。對(duì)煤礦安全生產(chǎn)相關(guān)法律法規(guī)宣傳貫徹不到位，職工安全教育培訓(xùn)工作不到位。違反了《安全生產(chǎn)法》第二十二、二十五條規(guī)定，對(duì)此次事故負(fù)重要管理責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條規(guī)定，建議給予其行政記大過(guò)處分；依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十二條第(一)項(xiàng)規(guī)定，建議處罰款71039元；依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十三條規(guī)定，建議撤銷其安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力考核合格證。

7.花山煤礦綜采一隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)張小兵、綜采一隊(duì)黨支部書記董永普等其他相關(guān)責(zé)任人員，建議由攀煤(集團(tuán))公司按照內(nèi)部規(guī)章制度處理。

(二)對(duì)事故責(zé)任單位處理建議

攀枝花煤業(yè)(集團(tuán))有限責(zé)任公司花山煤礦，安全生產(chǎn)責(zé)任落實(shí)不到位，安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)和管控不到位，安全培訓(xùn)教育不到位，對(duì)此次事故負(fù)主體責(zé)任。違反了《安全生產(chǎn)法》第十八、二十二、二十五條規(guī)定，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第(一)項(xiàng)的規(guī)定，建議處罰款49萬(wàn)元。

依據(jù)國(guó)家煤礦安全監(jiān)察局《煤礦安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化考核定級(jí)辦法(試行)》(煤安監(jiān)行管〔2017〕5號(hào))第九條第(二)項(xiàng)規(guī)定，建議煤礦安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化主管部門按規(guī)定取消其安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化等級(jí)。

五、事故防范措施

(一)進(jìn)一步強(qiáng)化現(xiàn)場(chǎng)安全管理，狠反“三違”。要充分發(fā)揮煤礦現(xiàn)場(chǎng)管理人員、班組長(zhǎng)、安全員作用，督促現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員嚴(yán)格按照規(guī)程、措施作業(yè)，嚴(yán)懲違章指揮、違章作業(yè)、違反勞動(dòng)紀(jì)律等行為。

(二)進(jìn)一步強(qiáng)化技術(shù)管理。一是切實(shí)加強(qiáng)對(duì)作業(yè)規(guī)程和安全技術(shù)措施的編制、審核把關(guān)工作，讓作業(yè)規(guī)程和安全技術(shù)措施能切實(shí)起到對(duì)現(xiàn)場(chǎng)的指導(dǎo)作用。二是做好綜采支架防倒圓環(huán)鏈的選型設(shè)計(jì)，完善并落實(shí)防止斷鏈傷人措施。三是切實(shí)加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)對(duì)作業(yè)規(guī)程和安全技術(shù)措施執(zhí)行力度，作業(yè)規(guī)程和安全技術(shù)措施不能滿足現(xiàn)場(chǎng)需要的，要及時(shí)補(bǔ)充、修改。

(三)加強(qiáng)職工安全培訓(xùn)教育。加強(qiáng)工人對(duì)規(guī)程、措施的培訓(xùn)教育，確保工人熟悉崗位職責(zé)，熟練掌握崗位技能；加強(qiáng)工人自主保安和互助保安意識(shí)。

(四)切實(shí)加強(qiáng)煤礦風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理雙層預(yù)防機(jī)制建設(shè)。一是建立健全安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理的工作制度和規(guī)范認(rèn)真組織開展年度風(fēng)險(xiǎn)和四類專項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)的辨識(shí)和管控工作；二是切實(shí)增強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)和風(fēng)險(xiǎn)管控能力，特別是要明確重點(diǎn)作業(yè)場(chǎng)所、重點(diǎn)作業(yè)環(huán)節(jié)的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，分級(jí)管控，超前預(yù)防；三是推進(jìn)事故預(yù)防工作科學(xué)化、信息化、標(biāo)準(zhǔn)化工作。