2018年6月5日19時30分，萬源市竹源煤業(yè)有限公司長石二煤礦(以下簡稱長石二煤礦)二采區(qū)2號回風上山發(fā)生一起頂板事故，造成1人死亡、1人受傷，直接經濟損失256萬元。

依據《中華人民共和國安全生產法》(以下簡稱《安全生產法》)、《煤礦安全監(jiān)察條例》(國務院令第296號)、《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令第493號)、《四川省人民政府辦公廳轉發(fā)四川煤礦安全監(jiān)察局等部門關于〈煤礦安全監(jiān)察條例〉實施意見的通知》(川辦發(fā)〔2001〕29號)等規(guī)定，2018年6月6日，成立了由四川煤礦安全監(jiān)察局川東監(jiān)察分局牽頭，萬源市監(jiān)察委、公安局、安全監(jiān)管局、總工會等部門參加的萬源市竹源煤業(yè)有限公司長石二煤礦“6˙5”頂板事故調查組(以下簡稱事故調查組)。

事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則和“四不放過”的要求，通過現(xiàn)場勘查、查閱資料、調查取證和綜合分析，查明了事故發(fā)生及救援經過、原因、人員傷亡、直接經濟損失等情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人、責任單位的處理建議，并針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范措施。

一、事故單位基本情況

(一)礦井概況

長石二煤礦位于萬源市西南方向，距萬源市城區(qū)約20.5km，行政區(qū)劃屬萬源市長石鄉(xiāng)。礦井為私人合伙企業(yè)，始建于1958年1月，2016年7月整合擴建工程建成投產，核定生產能力9萬噸/年，安全生產標準化等級為三級，證照齊全有效。

礦井為低瓦斯礦井，開采深度為+1400m～+400m，開采K1煤層，煤層平均厚度1.1m，煤層傾角32°～65°。經鑒定，K1煤層不易自燃，煤塵具有爆炸危險性。礦井水文地質類型中等，水患危險性等級Ⅲ級。

礦井“五長、五科、五隊”和專業(yè)技術人員配備齊全。礦長劉賢昌，技術負責人張尤伍，安全副礦長趙永剛，生產副礦長竇中宣，機電副礦長李志清；設立了安全、生產、機運、通風、調度等安全生產管理機構，配備有采煤、掘進、機電、通風、地測五類專業(yè)技術人員；下設采煤隊、掘進隊、通風維修隊、機電隊、運輸隊。

(二)礦井生產系統(tǒng)情況

礦井采用平硐+斜井綜合開拓，共有4個井筒：即+757m主斜井、+760m副斜井、+921m北翼回風平硐、+730m南翼回風斜井。礦井采用兩翼抽出式機械通風。

礦井布置了1個采煤工作面：7112采煤工作面；3個掘進工作面：7113運輸巷掘進工作面、5211運輸巷掘進工作面和+550m南翼運輸掘進工作面，采掘頭面均在核定范圍之內。礦井建了安全避險六大系統(tǒng)。

(三)春節(jié)后煤礦復產情況

2018年3月12日，萬源市安全監(jiān)管局組織專家對長石二煤礦進行了隱患排查；3月15日，萬源市安全監(jiān)管局下發(fā)《關于對〈萬源市竹源煤業(yè)有限公司長石二煤礦隱患整改方案〉的批復》同意該礦按照隱患整改方案開展隱患整改；3月24日，萬源市安全監(jiān)管局組織專家對排查出的隱患整改情況組織驗收， 5月7日，萬源市安全監(jiān)管局下發(fā)《關于同意萬源市竹源煤業(yè)有限公司長石二煤礦春節(jié)后恢復生產的通知》(萬安監(jiān)〔2018〕123號)同意該礦恢復生產。

(四)事故區(qū)域現(xiàn)狀情況

二采區(qū)回風上山為兩條上山巷道，位于+550m水平5212運輸巷至+624m水平回風平巷之間，于2017年10月施工完畢，兩條上山間距10.5m，沿傾斜方向每隔10m用聯(lián)絡平巷互相聯(lián)通,目前擔負+550m水平南運輸大巷和5211掘進工作面回風任務?；仫L上山巷道沿K1煤層傾向布置，K1煤層厚度為0.7m～1.2m，局部含夾矸1～2層，夾矸單層厚0.04m～0.4m，煤層平均傾角61°。K1煤層頂板為泥巖、泥質粉砂巖及粉砂巖，底板為泥巖及粉砂質泥巖?；仫L上山巷道寬度2.2m，高度0.7m～1.2m之間，采用兩排帶帽木點柱支護，柱距0.8m、排距0.9m。4月27日，煤礦隱患排查時發(fā)現(xiàn)，二采區(qū)回風上山部分地點已變形垮塌，影響行人安全。煤礦編制了《二采區(qū)回風上山維修安全技術措施》(以下簡稱《措施》)，于5月10日開始維修作業(yè)。

(五)事故點現(xiàn)場情況

事故地點位于二采區(qū)2號回風上山，離下部開口32m處，巷道采用帶帽木點柱支護，柱距0.8m、排距0.9m，未貼幫支護，每排支柱距離兩邊煤壁0.65m?，F(xiàn)場勘查時發(fā)現(xiàn)，距離2號回風上山下開口32～35m段片幫、垮冒，沿煤層走向跨冒長3.5m、垮冒厚度0.5m。片幫、垮落的煤(矸)沿2號上山自溜至5212運輸巷，堆積長度約4m、寬約2m、高約0.5m。

二、事故發(fā)生及搶險救援經過

(一)事故發(fā)生經過

2018年6月5日13時30分，長石二煤礦生產副礦長竇中宣組織召開了班前會，安排二采區(qū)回風上山維修班班長劉大飛、維修工王祿成、王六松和運輸工袁志國到二采區(qū)2號回風上山實施維修作業(yè)，跟班安全員趙祥超、巡回瓦檢員佘朝剛參加了班前會。會上，竇中宣強調了維修安全注意事項。

14時左右，劉大飛、王祿成、袁志國、王六松和巡回瓦檢員佘朝剛、安全員趙祥超從+760m副斜井入井。到達二采區(qū)回風上山下口后，維修班人員先向二采區(qū)2號回風上山維修地點遞送支護材料。支護材料遞送完成后，劉大飛和王祿成清理回風上山內頂板垮落的煤(矸)，對頂板垮落段進行支護。王六松在第二橫巷處準備支護材料，袁志國在5212運輸巷負責運輸。由于維修班先是遞送支護材料再維修，于是安全員趙祥超先到5212掘進工作面進行安全檢查， 17時30分左右返回。趙祥超檢查發(fā)現(xiàn)二采區(qū)2號回風上山維修點頂板有離層跡象，就組織劉大飛、王祿成用1.7m長的鋼釬去撬離層頂板。由于巷道坡度太大(65°)，使不上力，劉大飛、王祿成未能將離層頂板撬下來，安全員趙祥超決定自己到5212運輸巷去找踩腳的木料以便處理離層危巖，走之前趙祥超向劉大飛、王祿成交待“要先處理掉危巖，然后才能施工”。趙祥超走后，劉大飛、王祿成未停止維修施工，繼續(xù)在離層危巖下方進行維修支護作業(yè)，打算支護到離層危巖下后將危巖支起來。約19時30分，2人在距離層危巖約1.5m處挖支柱腳窩時，離層頂板突然垮塌，將二人壓埋。

(二)搶險救援經過

事故發(fā)生后，正在第二橫巷處準備木料的王六松聽到 “轟”的一聲，便立即到維修作業(yè)處去查看，發(fā)現(xiàn)王祿成、劉大飛作業(yè)處巷道頂板垮落，王祿成肩膀以下被垮落煤(矸)壓埋，劉大飛大腿以下被垮落煤(矸)壓埋。王六松見狀立即呼喊在回風上山下口5212運輸巷裝車的袁志國上來施救。

袁志國看見找踩腳木料返回的趙祥超，立即叫他一起去施救，此時瓦檢員佘朝剛也正好巡檢來到5212運輸巷。趙祥超知道情況后，隨即安排佘朝剛打電話給+760m副斜井井口值班員王朝兵匯報。隨后，趙祥超和袁志國上到事故點，與王六松一起施救，打完電話后返回的佘朝剛也加入一起施救。他們先刨開冒落矸石救出王祿成，發(fā)現(xiàn)其有骨折，身上有血跡，但意識清醒，喊“胸痛”。接著救出劉大飛，發(fā)現(xiàn)劉大飛小腿骨折，但意識清醒，喊“痛”。趙祥超等4人將王祿成和劉大飛先后從回風上山維修處運送到5212運輸巷礦車上，再用礦車推至井底車場。

20時45分左右，傷者被運出+760m副斜井井口。隨后到達的救護車將傷者送往萬源市仁合醫(yī)院搶救，王祿成在送往醫(yī)院途中搶救無效死亡。劉大飛被送往萬源市仁合醫(yī)院醫(yī)治。

2018年6月9日，萬源市公安局物證鑒定室對王祿成尸體進行了檢驗，出具的《司法鑒定意見書》[萬公物鑒(法)字〔2018〕87號]認定“王祿成為四肢及胸腹部擠壓傷所致創(chuàng)傷性失血性休克死亡”。

事故發(fā)生后，煤礦按規(guī)定程序向相關部門進行了報告。

三、事故原因和性質

(一)直接原因

作業(yè)人員在巷道維修過程中未排除頂板離層隱患，違章冒險作業(yè)，離層頂板垮塌導致事故發(fā)生。

(二)間接原因

1.礦井技術管理不到位。二采區(qū)回風上山原支護設計有缺陷，設計采用木點柱支護，且對木點柱支設位置和支護的背幫接頂未作出規(guī)定；編制的《措施》針對性和可操作性差，《措施》編制前未到作業(yè)現(xiàn)場查看，《措施》中未對維修施工順序、工藝、頂板管理等作出具體明確規(guī)定。

2.現(xiàn)場安全管理不到位?！洞胧访鞔_要求：“安全員必須跟班指揮作業(yè)，發(fā)現(xiàn)隱患能處理的必須整改好后再進行維修作業(yè)，不能處理的或特殊情況立即停止作業(yè)，撤出人員”，但安全員在離層頂板未撬下來的情況下，僅交待了“要先處理掉危巖，然后才能施工”，未采取果斷措施停止維修作業(yè)并撤出人員。

3.隱患排查治理不及時。礦井2017年10月至2018年3月進行隱患排查時未發(fā)現(xiàn)二采區(qū)回風上山支護方式不當(采用木點柱支護)、支護質量不合格(未貼幫支護)和部分地點巷道變形的安全隱患，直到2018年4月27日檢查發(fā)現(xiàn)二采區(qū)回風上山部分地點已變形垮塌影響行人安全后方安排組織維修，增加了維修的難度和風險。

4.安全培訓教育不到位。職工安全意識淡漠，在已查明安全隱患且安全員已制止繼續(xù)作業(yè)的情況下卻繼續(xù)冒險作業(yè);礦井對新招工人未按照規(guī)定進行不少于72學時的安全培訓；巷道維修人員為臨時用工，礦井未組織事故當班維修作業(yè)人員學習《措施》。

(三)事故性質

經調查認定，長石二煤礦“6˙5”頂板事故是一起生產安全責任事故。

四、對事故有關責任人員及責任單位的處理建議

(一)對事故單位相關責任人員的責任認定及處理建議

1.劉大飛，維修班班長。在巷道維修過程中發(fā)現(xiàn)頂板離層時，在隱患未排除和安全員已交待“要先處理掉危巖，然后才能施工”的情況下，仍帶頭違章冒險進行維修作業(yè)，導致事故發(fā)生。違反了《安全生產法》第二十二條、第四十三條的規(guī)定，對此次事故負直接責任。其行為涉嫌犯罪，依據《安全生產法》第一百零四條和《行政執(zhí)法機關移送涉嫌犯罪案件的規(guī)定》(國務院令第310號)第三條的規(guī)定，建議移送司法機關追究刑事責任。

2.趙祥超，事故當班安全員?，F(xiàn)場安全管理不到位，跟班時未嚴格執(zhí)行《措施》要求，在離層頂板未撬下來的情況下，僅交待 “要先處理掉危巖，然后才能施工”，未采取果斷措施停止維修作業(yè)并撤出人員。違反了《安全生產法》第二十二條、第四十三條的規(guī)定，對此次事故負重要責任。依據《四川省安全生產條例》第七十八條的規(guī)定，建議給予趙祥超處罰款13000元。

3.張尤伍，技術負責人。技術管理不到位，二采區(qū)回風上山原支護設計有缺陷，設計采用木點柱支護，且對木點柱支設位置和支護的背幫接頂未作出規(guī)定；組織編制的《措施》針對性和可操作性差，《措施》編制前未到作業(yè)現(xiàn)場勘查，《措施》中未對維修施工順序、工藝、頂板管理等作出具體明確規(guī)定。違反了《安全生產法》第二十二條、第四十三條的規(guī)定，對此次事故負重要責任。依據《四川省安全生產條例》第七十八條的規(guī)定，建議給予張尤伍處罰款12000元；依據《安全生產法》第九十三條的規(guī)定，建議撤銷其安全生產知識和管理能力考核合格證。

4.竇中宣，中共黨員，生產副礦長，二采區(qū)回風上山整改維修負責人。未組織事故當班維修作業(yè)人員學習《措施》；對《措施》的制定、落實督促檢查不力。違反了《安全生產法》第二十二條、第四十三條的規(guī)定，對此次事故負重要責任。依據《四川省安全生產條例》第七十八條的規(guī)定，建議給予竇中宣處罰款12000元；依據《安全生產法》第九十三條的規(guī)定，建議撤銷其安全生產知識和管理能力考核合格證。

5.趙永剛，安全副礦長。隱患排查治理不及時，進行隱患排查時未發(fā)現(xiàn)二采區(qū)回風上山支護方式不當(采用木點柱支護)、支護質量不合格(未貼幫支護)和回風上山部分地點巷道變形的安全隱患；對職工的安全培訓教育不到位。違反了《安全生產法》第二十二條、第四十三條的規(guī)定，對此次事故負重要責任。依據《四川省安全生產條例》第七十八條的規(guī)定，建議給予趙永剛處罰款11000元。

6.劉賢昌，中共黨員，礦長。對安全技術措施的制定和落實檢查督促不力；組織煤礦隱患排查治理不力；對職工安全教育培訓不到位。違反了《安全生產法》第二十二條、第四十三條的規(guī)定，對此次事故負主要領導責任。依據《安全生產法》第九十二條的規(guī)定，建議處2017年度收入30%的罰款計18000元。

(二)對事故責任單位的責任認定及處理建議

長石二煤礦，礦井技術管理和現(xiàn)場管理不到位，隱患排查治理不及時，職工安全教育培訓不夠，對此次事故負主體責任。依據《安全生產法》第一百零九條第(一)項的規(guī)定，建議對長石二煤礦處罰款49萬元。依據國家煤礦安監(jiān)局《煤礦安全生產標準化考核定級辦法(試行)》(煤安監(jiān)行管〔2017〕5號)第十條的規(guī)定，建議撤銷其取得的三級安全生產標準化等級。

五、事故防范和整改措施建議

(一)深刻吸取事故教訓。按照省安辦《關于進一步加強煤礦安全生產工作的通知》(川安辦〔2018〕24號)要求，舉一反三，吸取教訓，切實做到用事故教訓推動安全工作。進一步加大“三違”查處和打擊力度，堅決杜絕違章指揮和違章作業(yè)行為。

(二)強化技術管理工作。堅持單項工程、單位工程開工前，科學編制施工組織設計和作業(yè)規(guī)程，并認真組織相關人員學習。編制作業(yè)規(guī)程和安全技術措施必須堅持技術會審，確保規(guī)程措施的科學性、完善性、針對性和可操作性。

(三)切實加強作業(yè)現(xiàn)場安全管理?，F(xiàn)場指揮和現(xiàn)場作業(yè)必須堅決貫徹執(zhí)行作業(yè)規(guī)程和安全技術措施的各項規(guī)定，絕不允許打折扣和變通執(zhí)行，現(xiàn)場實際情況發(fā)生變化時，作業(yè)規(guī)程和安全技術措施要作出相應的補充修改，現(xiàn)場作業(yè)按修改后的規(guī)程措施執(zhí)行?，F(xiàn)場維修作業(yè)遇不能處理或特殊情況時，必須嚴格執(zhí)行立即停止作業(yè)、撤出人員的規(guī)定。

(四)切實加強煤礦頂板隱患排查治理工作。采掘工作面和巷道支護首先要保證支護方式恰當，支護質量可靠；要及時進行井巷維修，保證通風、運輸暢通和行人安全，保證巷道失修率不超過安全生產標準化的要求。

(五)加大安全培訓教育力度。切實加強對班組長及新招錄工人的安全教育和培訓工作，保證其熟悉有關安全規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位、工種的安全知識和操作技能，切實提高職工自主保安和互助保安能力。