2018年5月25日4時35分，筠連縣水洋煤業(yè)有限責(zé)任公司(以下簡稱水洋煤業(yè)公司) 1204采煤工作面發(fā)生一起頂板事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失162萬元。

依據(jù)《安全生產(chǎn)法》《煤礦安全監(jiān)察條例》(國務(wù)院令第296號)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國務(wù)院令第493號)等法律法規(guī)和《中共四川省委 四川省人民政府關(guān)于推進(jìn)安全生產(chǎn)領(lǐng)域改革發(fā)展的實(shí)施意見》(川委發(fā)〔2017〕21號)的相關(guān)規(guī)定，四川煤監(jiān)局川南分局牽頭，會同筠連縣監(jiān)察委、筠連縣公安局、筠連縣安全監(jiān)管局、筠連縣人社局、筠連縣總工會等單位組成筠連縣水洋煤業(yè)有限責(zé)任公司“5·25”頂板事故調(diào)查組(以下簡稱事故調(diào)查組)對事故進(jìn)行了調(diào)查。

事故調(diào)查組按照 “科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”和“四不放過”的原則，通過現(xiàn)場勘驗(yàn)、查閱資料、調(diào)查取證和綜合分析，查清了事故發(fā)生的時間、地點(diǎn)、經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失等情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議，并針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范措施建議。

一、事故單位基本情況

(一)礦井概況

水洋煤業(yè)位于筠連縣鎮(zhèn)舟鎮(zhèn)前進(jìn)村境內(nèi)，高瓦斯礦井，核定生產(chǎn)能力為210kt/a，礦長鄧文兵，法定代表人李朝銀。礦井安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化等級為二級，有效期至2021年1月。采礦許可證證號：C5100002009071120030376，有效期至2019年7月29日；安全生產(chǎn)許可證號：(川)MK安許證字〔2017〕5115271888B，有效期至2020年12月24日；工商營業(yè)執(zhí)照證號：9151152772324608XB，有效期至2024年3月6日；礦長鄧文兵，安全生產(chǎn)知識和管理能力合格證號：煤1715000110765，有效期2020年5月13日。

礦區(qū)范圍由18個拐點(diǎn)圈定，礦區(qū)面積1.772km2，許可開采2、7、8、9號煤層，目前實(shí)際開采2、7、8號煤層，所開采的煤層均不易自燃，煤塵均無爆炸危險性，水患等級為Ⅲ級。

礦井采用平硐+上山開拓，布置有兩個進(jìn)風(fēng)井(+668m主平硐、+685m副平硐)，一個回風(fēng)井(+825m回風(fēng)井)，目前開采+668m水平；布置有2個采區(qū)(一、二采區(qū))，布置有2個采煤工作面(1204、2701)、4個掘進(jìn)工作面(1203運(yùn)輸巷、1203皮帶運(yùn)輸石門、2703運(yùn)輸巷、1801切眼)。

礦井采用對角式通風(fēng)，風(fēng)井安設(shè)兩臺FBLCZ/№18/2×110型主要通風(fēng)機(jī)；礦井雙回路供電；自流排水；煤炭運(yùn)輸自采區(qū)提升上山經(jīng)+685m副平硐運(yùn)出至地面，矸石及材料運(yùn)輸采用軌道礦車運(yùn)輸；建有地面瓦斯抽采泵站，安設(shè)2臺2BEA～353型水環(huán)式真空泵，一臺使用，一臺備用，配套電機(jī)功率90kW，敷設(shè)?250mm抽放主管路，?150mm支管路。礦井建有安全監(jiān)測監(jiān)控、通信聯(lián)絡(luò)、供水施救、壓風(fēng)自救、人員定位、緊急避險等六大系統(tǒng)。

煤礦“五長五科五隊(duì)”機(jī)構(gòu)和人員設(shè)置齊全。設(shè)置礦長、總工程師、安全副礦長、生產(chǎn)副礦長、機(jī)電副礦長各1人；“五科”：生產(chǎn)技術(shù)科、安全管理科、通風(fēng)科、機(jī)電運(yùn)輸科、調(diào)度室；“五隊(duì)”：采煤隊(duì)、掘進(jìn)隊(duì)、通防隊(duì)、機(jī)電隊(duì)、運(yùn)輸隊(duì)；設(shè)置采掘、通風(fēng)、地測、機(jī)電副總工程師各1人。全礦在崗職工410人。煤礦建立了安全生產(chǎn)崗位責(zé)任制、安全技術(shù)操作規(guī)程、應(yīng)急救援管理、隱患排查等各類安全管理制度。

2018年2月11日煤礦正式放假。2月24日起進(jìn)行職工教育、隱患排查治理等工作；3月27日，經(jīng)縣安監(jiān)局組織專家組驗(yàn)收，隱患全部整改完畢；4月4日縣安監(jiān)局下達(dá)同意恢復(fù)生產(chǎn)批文(筠安監(jiān)〔2018〕78號)，正式恢復(fù)生產(chǎn)。

(二)事故當(dāng)班井下人員情況

事故當(dāng)班全礦入井共22人。分別是帶班礦領(lǐng)導(dǎo)1人，輔助工和特種作業(yè)人員6人，作業(yè)人員12人(2701采煤工作面準(zhǔn)備班5人、1204采煤工作面準(zhǔn)備班4人(事故班組)、2701中段運(yùn)輸巷施工風(fēng)橋3人)，安全員3人(3處作業(yè)地點(diǎn)各配1人)。

(三)事故區(qū)域基本情況

事故點(diǎn)位于1204采煤工作面距下出口15m處。該工作面位于+668m水平一采區(qū)+703m階段西翼，傾斜長度108m，走向長度180m；該工作面2017年12月27日開始回采，事故發(fā)生前已推進(jìn)85m，剩余走向長度為95 m。機(jī)、風(fēng)巷均為梯形斷面，11#工字鋼架棚支護(hù)，上寬1.9m、下寬2.9m，高2.0m，支架間距1m；超前支護(hù)雙排10m,單排10m。

該工作面開采2號煤層，煤層平均厚度1.2m，平均傾角18°，煤層頂板由0.1～0.6m厚灰色泥巖的偽頂、2～3m厚灰色砂質(zhì)泥巖的直接頂、5m厚深灰色砂巖的老頂組成，底板由2～2.9m厚灰白色粘土巖和灰色砂質(zhì)泥巖的直接底組成，直接底下為7號煤層。上部為1202采煤工作面(已回采完畢)。

該工作面回采工藝為炮采，工作面采用采用DW14-300/100型外注式單體液壓支柱配HDJD-1200型鉸接頂梁支護(hù)頂板，“三、四排”控頂，見四回一，下出口采用“四對八梁”加強(qiáng)支護(hù)，上出口采用“兩對四梁”加強(qiáng)支護(hù)，末排密集，支柱切頂，全部垮落法管理頂板。貼幫支柱柱距為0.8m；最大控頂距4.8m，最小控頂距3.6m，梁端距≤0.5m，放頂步距1.2m。

現(xiàn)場勘查發(fā)現(xiàn)：事故地點(diǎn)頂板淋水較大，未架設(shè)替換支柱，巷道底板上放有2根未用的新支柱，未發(fā)現(xiàn)回撤支柱的長柄工具?，F(xiàn)場有4根支柱側(cè)傾，頂板冒落長度約1.5m，冒落寬度最小0.7m，最寬處為1.2m，高度最小處為0.3m，最高處為1.0m。第一排與第二排之間排距為1.0m，第二排與密集排距為1.3m；柱距為0.9～1.0m，違反作業(yè)規(guī)程規(guī)定(柱距為0.8m)，未按補(bǔ)充安全措施縮小支柱排、柱距，并掛網(wǎng)防止矸石冒落和漏矸。

該工作面距下出口20m范圍支護(hù)為最小控頂步距，共有3排支柱，刮板輸送機(jī)已移至煤壁一側(cè)，刮板輸送機(jī)后第一排支柱與第二排支柱之間為行人道，支柱排距1.2～1.3m，第二排支柱與靠采空區(qū)最近一側(cè)有一排密集支柱組成材料道，支柱排距1.3～1.4m，違反作業(yè)規(guī)程規(guī)定(排距為1.2m)。因煤壁不直，三排支柱打設(shè)不平直，有明顯的弧度，支護(hù)工程質(zhì)量差。

(四)其它需要補(bǔ)充說明的情況

1.采煤隊(duì)情況說明。

礦井設(shè)置1個采煤隊(duì)；管理人員配置情況：設(shè)1名隊(duì)長、2名副隊(duì)長，安全員、瓦檢員均為3名(每班配1名)。事故時井下僅1204采煤工作面正常生產(chǎn)，2701采煤工作面剛通過采掘頭面審批，處于準(zhǔn)備階段，未組織生產(chǎn)；1204采煤工作面采用“兩采一準(zhǔn)”作業(yè)制，早、中班采煤(2個采煤班，共24人，每班班長1名)，夜班準(zhǔn)備(1個準(zhǔn)備班，共4人，班長1名)，早、中班由采煤隊(duì)副隊(duì)長(跟班隊(duì)干)和安全員負(fù)責(zé)，夜班由安全員負(fù)責(zé)，未配跟班隊(duì)干；而作業(yè)規(guī)程規(guī)定每班需配1名跟班隊(duì)干。

2.支護(hù)設(shè)備情況說明。

《采煤工作面支護(hù)材料設(shè)備配件備用制度》規(guī)定：煤礦新入井單體液壓支柱必須全部進(jìn)行試驗(yàn)，符合標(biāo)準(zhǔn)才允許入井，工作面要備用10%的單體液壓支柱，完好率要達(dá)到100%；現(xiàn)場勘察發(fā)現(xiàn)：1204運(yùn)輸巷存放有足夠的備用支護(hù)材料。2018年《單體液壓支柱入井壓力試驗(yàn)記錄表》顯示：煤礦按要求進(jìn)行了試驗(yàn)，合格率100%。

單體液壓支柱檢修維護(hù)記錄齊全錄，2018年煤礦《單體液壓支柱檢修維護(hù)記錄》顯示：煤礦對損壞的單體液壓支柱均進(jìn)行了維修，支柱型號、編號、損壞時間、損壞原因、維修情況等均有記載。

煤礦對在用支護(hù)設(shè)備如何檢查、維護(hù)和管理沒有相關(guān)管理制度。

3.其它。

作業(yè)規(guī)程培訓(xùn)記錄顯示：煤礦以會議的形式進(jìn)行安全培訓(xùn)教育，未對職工開展分類、系統(tǒng)的安全技能培訓(xùn)。

(五)傷亡損失情況及司法鑒定情況

該事故造成李啟炎(采煤工)死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失162萬元。

2018年6月1日，四川中證法醫(yī)學(xué)司法鑒定所出具法醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)意見書：認(rèn)定死者李啟炎系腹腔內(nèi)臟器官大失血致死。

二、事故發(fā)生經(jīng)過及搶險救援經(jīng)過

(一)事故發(fā)生經(jīng)過

2018年5月24日23時30分，水洋煤業(yè)安全副礦長彭從武、帶班礦領(lǐng)導(dǎo)萬云剛組織召開班前會，準(zhǔn)備班4人(班長李公明，班員鐘世文、李啟炎、郭維全)參加會議，萬云剛安排李公明班組對1204采煤工作面下段進(jìn)行回柱移溜，特別強(qiáng)調(diào)了工作面中、下段由于淋水較大，進(jìn)班時必須由當(dāng)班安全員周幫友和當(dāng)班瓦檢員陳國兵檢查工作面支柱情況，確認(rèn)支護(hù)完好后方可回柱移溜,安全礦長彭從武也對回柱期間的安全工作進(jìn)行了強(qiáng)調(diào)。25日0時，萬云剛、安全員周幫友同李公明等4人一起入井，當(dāng)班瓦檢員陳國兵已先行入井。0時30分6人一起抵達(dá)1204采煤工作面(下段20m由于上一班進(jìn)行了回采，現(xiàn)場是四排支柱，20m以上是三排支柱)。萬云剛、陳國兵和周幫友一起進(jìn)行安全確認(rèn)，并要求注意支護(hù)和“敲幫問頂”，然后萬云剛就離開了。之后4人開始在工作面下段從上至下進(jìn)行回撤臨時支柱、移溜、架設(shè)新支柱、回撤密集排支柱、新架設(shè)密集排支柱等工作；工作過程中，周幫友全程在現(xiàn)場觀察頂板安全，陳國兵也一直在現(xiàn)場協(xié)助。25日4時左右，工作面下段20m回柱移溜工作完成，周幫友安排郭維全、鐘世文到回風(fēng)巷轉(zhuǎn)運(yùn)、堆放支柱；陳國兵帶領(lǐng)李公明和李啟炎到運(yùn)輸巷清理巷道。周幫友在檢查驗(yàn)收過程中發(fā)現(xiàn)距下出口以上15m左右有2根支柱卸壓失效，就到運(yùn)輸巷安排李公明、李啟炎前去處理，并要求務(wù)必先支后撤。4時20分左右，李公明、李啟炎2人從運(yùn)輸巷搬運(yùn)單體液壓支柱前去處理，李啟炎在前，李公明和周幫友在后，李啟炎將支柱運(yùn)至處理位置后未等待周幫友和李公明到達(dá)就一個人開始拔卸壓支柱。4時35分，拿著支柱走在工作面距下出口5～6m處左右的位置的李公明聽見 “轟”的一聲，緊接著就聽到李啟炎在呼喊救命，李公明立即呼叫在其身后2～3m的周幫友，兩人一起到了出事位置，發(fā)現(xiàn)李啟炎側(cè)倒在工作面巷道底板上，頭部朝工作面煤壁方向，微微向下，其下半身被冒落的矸石掩埋，神志清楚；周幫友見狀后立即到運(yùn)輸巷找來陳國兵，陳國兵到事故現(xiàn)場后立即到回風(fēng)巷叫來了郭維權(quán)、鐘世文，5人一起施救，將李啟炎救出，并將其抬到運(yùn)輸巷。4時45分，陳國兵電話向礦調(diào)度室匯報，5人一起將傷者李啟炎外送。

(二)搶險救援及報告經(jīng)過

接到事故報告后，調(diào)度室值班員張信良立即向礦長鄧文兵報告，鄧文兵隨即通知安全副礦長彭從武下井查看。5時20分左右，傷者李啟炎被護(hù)送出井，當(dāng)時神志清醒，沒有明顯外傷，并要求送條件好點(diǎn)的醫(yī)院。等待在井口的煤礦車輛立即將傷員外送宜賓市第一人民醫(yī)院，在途經(jīng)高縣落潤?quán)l(xiāng)后，隨同人員發(fā)現(xiàn)傷者意識模糊，傷勢加重，決定立即就近送往高縣人民醫(yī)院進(jìn)行搶救。經(jīng)搶救無效，李啟炎于5月25日8時20分死亡。

煤礦按規(guī)定向四川煤監(jiān)局川南分局和筠連縣安全監(jiān)管局報告了事故情況。目前，善后工作已處理完畢，礦區(qū)秩序穩(wěn)定。

三、事故原因和性質(zhì)

(一)直接原因

作業(yè)人員在無人監(jiān)護(hù)、未先打替換支柱且站位不當(dāng)?shù)那闆r下違章近距離回撤卸壓失效支柱，回撤過程中頂板突然冒落，導(dǎo)致事故發(fā)生。

(二)間接原因

1.設(shè)備檢查、維護(hù)、管理存在缺陷。一是安全管理制度不完善，對在用支護(hù)設(shè)備如何檢查、維護(hù)和管理沒有相關(guān)制度；二是設(shè)施設(shè)備日常管理、檢查力度不足，工作面對在用支護(hù)設(shè)備日常檢查、維護(hù)和管理不力，失效卸壓支柱未及時發(fā)現(xiàn)并撤出。

2.作業(yè)規(guī)程和安全措施落實(shí)差。一是作業(yè)規(guī)程要求基本點(diǎn)柱柱距為0.8m, 排距均為1.2m，補(bǔ)充安全措施規(guī)定，淋水段工作面采用基本點(diǎn)柱柱距為0.75m，但現(xiàn)場測定事故點(diǎn)第一排支柱與第二排支柱排距為1m，第二排與密集排距為1.3m，柱距為0.9～1m，支柱排、柱距超過《作業(yè)規(guī)程》的規(guī)定，護(hù)頂不到位，支護(hù)強(qiáng)度不足;二是工作面頂板破碎、淋水大，未按補(bǔ)充安全措施縮小支柱排、柱距，并掛網(wǎng)防止矸石冒落和漏矸；三是不按作業(yè)規(guī)程要求配備現(xiàn)場管理人員，作業(yè)規(guī)程規(guī)定每班需配1名跟班隊(duì)干，實(shí)際夜班未配跟班隊(duì)干。

3.隱患排查整治不到位，對已發(fā)現(xiàn)工程質(zhì)量差的隱患，現(xiàn)場監(jiān)督整改缺位。一是支護(hù)強(qiáng)度不足，支護(hù)工程質(zhì)量差等隱患，事故前檢查已發(fā)現(xiàn)，但現(xiàn)場安全管理人員未認(rèn)真督促整治。二是現(xiàn)場安全監(jiān)護(hù)缺位?，F(xiàn)場管理人員在發(fā)現(xiàn)支柱卸壓失效的隱患后，未及時對隱患整治工作進(jìn)行現(xiàn)場監(jiān)督，制止違章不力。

4.技術(shù)管理不力，工程技術(shù)人員責(zé)任心不強(qiáng)。一是在現(xiàn)場條件發(fā)生變化時未及時補(bǔ)充安全技術(shù)措施；二是未及時督查、跟蹤作業(yè)規(guī)程和安全措施在現(xiàn)場的實(shí)際落實(shí)情況。

5.職工安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)存在問題。一是煤礦對作業(yè)人員安全培訓(xùn)教育不足，作業(yè)人員自主保安、互助保安意識差；二是未對作業(yè)人員開展分工種、分崗位的安全技能培訓(xùn)，職工操作技能差。

(三)事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，水洋煤業(yè)公司“5·25”頂板事故為一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

四、對有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的責(zé)任劃分及處理建議

(一)對水洋煤業(yè)公司相關(guān)責(zé)任人員的責(zé)任認(rèn)定及處理建議

(1)李啟炎，采煤工。在無人監(jiān)護(hù)、未先打替換支柱且站位不當(dāng)?shù)那闆r下違章近距離回撤卸壓失效支柱，回撤過程中頂板突然冒落，導(dǎo)致事故發(fā)生，對本次事故負(fù)直接責(zé)任。鑒于其已在事故中死亡，建議免予責(zé)任追究。

(2)李公明，當(dāng)班班長，負(fù)責(zé)當(dāng)班1204采煤工作面的全面工作。未認(rèn)真履行自身安全生產(chǎn)管理職責(zé)，未組織作業(yè)人員按作業(yè)規(guī)程和安全措施要求管理頂板；對工作面在用支護(hù)設(shè)備日常檢查、維護(hù)、管理不細(xì)，卸壓失效支柱未及時發(fā)現(xiàn)并撤除；未及時跟蹤隱患整治工作，制止違章行為。違反了《安全生產(chǎn)法》第二十二條第(六)項(xiàng)、第(七)項(xiàng)的規(guī)定，對本次事故負(fù)主要責(zé)任，依據(jù)《四川省安全生產(chǎn)條例》第七十八條第(二)項(xiàng)的規(guī)定，建議對其處罰款7000元。

(3)周幫友，當(dāng)班安全員，負(fù)責(zé)1204采煤工作面安全生產(chǎn)管理工作。未認(rèn)真履行自身安全生產(chǎn)管理職責(zé)，現(xiàn)場安全管理差，對支護(hù)強(qiáng)度不足、護(hù)頂不到位、支護(hù)工程質(zhì)量差等隱患，未按規(guī)定督促整治也未及時進(jìn)行現(xiàn)場監(jiān)護(hù)，制止違章行為不力。違反了《安全生產(chǎn)法》第二十二條第(五)項(xiàng)、第(六)項(xiàng)的規(guī)定，對本次事故負(fù)主要責(zé)任, 依據(jù)《四川省安全生產(chǎn)條例》第七十八條第(二)項(xiàng)的規(guī)定，建議對其處罰款9000元。

(4)劉學(xué)康，采煤隊(duì)隊(duì)長，負(fù)責(zé)采煤隊(duì)全面工作。未認(rèn)真履行自身安全生產(chǎn)管理職責(zé)未嚴(yán)格督促現(xiàn)場管理人員履職，對已發(fā)現(xiàn)的支護(hù)強(qiáng)度不足、護(hù)頂不到位、支護(hù)工程質(zhì)量差等隱患，督促整治不力，也未嚴(yán)格要求管理人員加強(qiáng)對隱患整治的現(xiàn)場監(jiān)護(hù)；未嚴(yán)格督促現(xiàn)場管理人員加強(qiáng)對工作面在用支護(hù)設(shè)備日常檢查、維護(hù)和管理。違反《安全生產(chǎn)法》第二十二條第(五)項(xiàng)、第(六)項(xiàng)、第(七)項(xiàng)的規(guī)定，對本次事故負(fù)重要責(zé)任，依據(jù)《四川省安全生產(chǎn)條例》第七十八條第(二)項(xiàng)的規(guī)定，建議對其處罰款7000元。

(5)熊志鴻，煤礦總工程師，負(fù)責(zé)全礦技術(shù)工作。未認(rèn)真履行自身安全生產(chǎn)管理職責(zé)，工作面現(xiàn)場條件發(fā)生變化時未及時督促工程技術(shù)人員補(bǔ)充安全技術(shù)措施；未及時督查作業(yè)規(guī)程和安全措施的落實(shí)情況。違反《安全生產(chǎn)法》第二十二條第(五)項(xiàng)、第(七)項(xiàng)的規(guī)定，對本次事故負(fù)重要責(zé)任。依據(jù)《四川省安全生產(chǎn)條例》第七十八條第(二)項(xiàng)的規(guī)定，建議對其處罰款7000元。

(6)萬云剛，當(dāng)班帶班礦長。未認(rèn)真履行自身安全生產(chǎn)管理職責(zé)，未嚴(yán)格督促對已發(fā)現(xiàn)支護(hù)強(qiáng)度不足、護(hù)頂不到位、支護(hù)工程質(zhì)量差等隱患的整治，未嚴(yán)格督促現(xiàn)場管理人員加強(qiáng)對隱患整治的現(xiàn)場監(jiān)護(hù)。違反《安全生產(chǎn)法》第二十二條第(七)項(xiàng)的規(guī)定，對本次事故負(fù)重要責(zé)任。依據(jù)《四川省安全生產(chǎn)條例》第七十八條第(二)項(xiàng)的規(guī)定，建議對其處罰款7000元。

(7)彭從武，安全副礦長，分管煤礦安全工作。未認(rèn)真履行自身安全生產(chǎn)管理職責(zé)，未嚴(yán)格督促對已發(fā)現(xiàn)支護(hù)強(qiáng)度不足、護(hù)頂不到位、支護(hù)工程質(zhì)量差等隱患的整治，未嚴(yán)格督促現(xiàn)場管理人員加強(qiáng)對隱患整治的現(xiàn)場監(jiān)護(hù)；對職工安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)不全面；未及時組織完善安全管理制度；未及時督促配齊跟班隊(duì)干。違反《安全生產(chǎn)法》第二十二條第(二)項(xiàng)、第(七)項(xiàng)的規(guī)定，對本次事故負(fù)重要責(zé)任。依據(jù)《四川省安全生產(chǎn)條例》第七十八條第(二)項(xiàng)的規(guī)定，建議對其處罰款6000元。

(8)彭從沖，生產(chǎn)副礦長，負(fù)責(zé)煤礦生產(chǎn)過程中的安全工作。未認(rèn)真履行自身安全生產(chǎn)管理職責(zé)，未嚴(yán)格督促對已發(fā)現(xiàn)支護(hù)強(qiáng)度不足、護(hù)頂不到位、支護(hù)工程質(zhì)量差等隱患的整治，未嚴(yán)格督促管理人員加強(qiáng)對隱患整治的現(xiàn)場監(jiān)護(hù)；未嚴(yán)格督促管理人員加強(qiáng)對工作面在用支護(hù)設(shè)備日常檢查、維護(hù)和管理；未及時督促配齊跟班隊(duì)干。違反《安全生產(chǎn)法》第二十二條第(七)項(xiàng)的規(guī)定，對本次事故負(fù)主要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十三條、《四川省安全生產(chǎn)條例》第七十八條第(二)項(xiàng)的規(guī)定，建議撤銷其安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證并對其處罰款9000元。

(9)鄧文兵，礦長，負(fù)責(zé)煤礦全面工作。未認(rèn)真履行自身安全生產(chǎn)管理職責(zé)未認(rèn)真督促制度落實(shí)，隱患排查治理不嚴(yán)格，管理人員配置不合理，對職工安全培訓(xùn)教育不全面。違反《安全生產(chǎn)法》第十八條的規(guī)定，對本次事故負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十二條第(一)項(xiàng)、第九十三條的規(guī)定，建議撤銷其安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證并對其處罰款24000元(礦長2017年總收入為80000元)。

(10)李朝銀，公司法定代表人，負(fù)責(zé)公司全面工作。未認(rèn)真履行自身安全生產(chǎn)管理職責(zé)，頂板安全管理不到位，未全面督促安全生產(chǎn)責(zé)任制落實(shí)。違反《安全生產(chǎn)法》第十九條第(二)項(xiàng)的規(guī)定，對本次事故負(fù)重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《四川省安全生產(chǎn)條例》第七十八條第(二)項(xiàng)的規(guī)定，建議對其處罰款16000元。

(二)對事故責(zé)任單位的責(zé)任認(rèn)定和處理建議

(11)水洋煤業(yè)公司，未認(rèn)真落實(shí)《安全生產(chǎn)法》規(guī)定的企業(yè)主體職責(zé)，未按規(guī)定落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制和安全管理制度，管理人員履職不認(rèn)真，現(xiàn)場安全管理、隱患排查整治及職工的安全培訓(xùn)教育存在缺陷。違反《安全生產(chǎn)法》第四條、第二十五條、第三十八條、第四十一條的規(guī)定，對本次事故負(fù)主體責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第(一)項(xiàng)的規(guī)定，建議處罰款49萬元。

依據(jù)國家煤礦安全監(jiān)察局《煤礦安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化考核定級辦法(試行)》(煤安監(jiān)行管〔2017〕5號)第九條第(二)項(xiàng)規(guī)定，建議由煤礦安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化主管部門將其安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化等級由二級降為三級。

五、防范與整改措施

(一)深入開展作風(fēng)整頓，嚴(yán)厲整治“三違”。一是要督促煤礦所有管理人員及職工必須嚴(yán)格遵章辦事，照規(guī)操作，嚴(yán)格作業(yè)流程監(jiān)管，嚴(yán)格落實(shí)安全技術(shù)措施；二是煤礦要嚴(yán)厲查處各類違章行為；三是要立即修訂1204采煤工作面補(bǔ)充安全技術(shù)措施并嚴(yán)格貫徹執(zhí)行

(二)強(qiáng)化技術(shù)管理和現(xiàn)場管理。一是在現(xiàn)場條件發(fā)生變化時必須及時督促補(bǔ)充安全技術(shù)措施；二是加強(qiáng)作業(yè)規(guī)程和安全措施現(xiàn)場落實(shí)的監(jiān)督檢查，確保落實(shí)到位。三是立即按照1204采煤工作面作業(yè)規(guī)程要求每班配備1名跟班隊(duì)干。

(三)加強(qiáng)培訓(xùn)教育，提高全員安全意識和安全技能。一是加大安全培訓(xùn)力度，對全員進(jìn)行崗位職責(zé)的強(qiáng)化教育，增強(qiáng)職工的安全責(zé)任感。二是針對不同工種，有針對性的進(jìn)行崗位操作規(guī)程和崗位安全風(fēng)險的培訓(xùn)，切實(shí)提高工人安全技能水平。三是加強(qiáng)作業(yè)人員安全技術(shù)知識培訓(xùn)，特別是對作業(yè)規(guī)程和安全技術(shù)措施的學(xué)習(xí)，經(jīng)考試合格后方可上崗。

(四)加強(qiáng)傷員施救管理。煤礦發(fā)生事故必須及時呼叫120到現(xiàn)場施救，避免盲目施救帶來不必要的傷亡，筠連縣安監(jiān)局要下發(fā)此類規(guī)定性文件。

筠連縣水洋煤業(yè)有限責(zé)任公司“5·25”頂板事故調(diào)查組