2018年4月20日10時，萬源市白果鄉(xiāng)右岸口煤廠+488m回風巷發(fā)生一起頂板事故，造成2人死亡，1人受傷，直接經(jīng)濟損失302.5萬元。事故發(fā)生后，煤礦瞞報。

依據(jù)《安全生產(chǎn)法》《煤礦安全監(jiān)察條例》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》和《四川省人民政府辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)四川煤礦安全監(jiān)察局等部門關(guān)于〈煤礦安全監(jiān)察條例〉實施意見的通知》(川辦發(fā)〔2001〕29號)等規(guī)定，2018年5月21日，成立了由四川煤礦安全監(jiān)察局川東監(jiān)察分局牽頭，達州市安全監(jiān)管局，萬源市監(jiān)察委、公安局、安全監(jiān)管局、總工會等部門參加的萬源市白果鄉(xiāng)右岸口煤廠“4?20”頂板事故調(diào)查組(以下簡稱“事故調(diào)查組”)。

事故調(diào)查組按照“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則和“四不放過”的要求，通過現(xiàn)場勘查、查閱資料、調(diào)查取證和綜合分析，查明了事故發(fā)生及救援經(jīng)過、原因、人員傷亡、直接經(jīng)濟損失和瞞報情況，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關(guān)責任人、責任單位的處理建議，并針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范措施。

一、事故單位基本情況

(一)礦井概況

萬源市白果鄉(xiāng)右岸口煤廠(以下簡稱“右岸口煤廠”)位于萬源市東北方向、距萬源市城區(qū)約60km，行政區(qū)劃屬萬源市白果鎮(zhèn)一村。礦井為私人合伙企業(yè)，始建于1986年10月，2014年7月建成投產(chǎn)，核定生產(chǎn)能力9萬噸/年，安全生產(chǎn)標準化達三級，證照齊全有效。

礦井為低瓦斯礦井，開采深度為+1000m～+330m，單一煤層開采，開采K1煤層，煤層平均厚度1.03m，煤層傾角60-70度。經(jīng)鑒定，K1煤層不易自燃，煤塵無爆炸危險性。礦井水文地質(zhì)類型中等，水患危險性等級Ⅲ級。

礦井總經(jīng)理侯仁貴(煤礦實際控制人)，礦長李明云，技術(shù)負責人譚清云，安全副礦長孔令魁，生產(chǎn)副礦長李明康，機電副礦長陳守明。設(shè)立了安全、生產(chǎn)、機運、通風、調(diào)度等安全生產(chǎn)管理機構(gòu)，共配備采掘、機電、通風、地測四類專業(yè)技術(shù)人員4人。下設(shè)采煤隊、掘進隊、機電隊、運輸隊和通風隊。

(二)礦井生產(chǎn)系統(tǒng)情況

礦井采用平硐+斜井綜合開拓方式，共有5個井筒，即西翼+492m主平硐、+868m風井、+736m輔助平硐和東翼+488m輔助平硐、+611m風井，礦井采用兩翼抽出式機械通風。礦井布置有1個生產(chǎn)采區(qū)(三采區(qū))和一個準備采區(qū)(五采區(qū))，生產(chǎn)采區(qū)布置有1采煤工作面和2個掘進工作面，主要由+492m主平硐、+736m輔助平硐進風，+868m風井回風；準備采區(qū)布置有1個掘進工作面，由東翼+488m輔助平硐進風，+611m風井回風。礦井建有安全避險等六大系統(tǒng)。

(三)春節(jié)后隱患整改情況

2018年3月10日，萬源市安全監(jiān)管局組織專家對右岸口煤廠進行了隱患排查，共查出23條隱患。2018年3月11日，萬源市安全監(jiān)管局《關(guān)于對〈萬源市白果鄉(xiāng)右岸口煤廠關(guān)于春節(jié)后復工復產(chǎn)隱患排查整改方案的請示〉的批復》同意該礦按照隱患整改方案開展隱患整改。2018年4月3日，萬源市安全監(jiān)管局組織專家對煤礦3月10日排查出的隱患進行了驗收，均已全部整改合格。目前，煤礦尚未取得復產(chǎn)批復文件。

按照萬源市安全監(jiān)管局(萬安監(jiān)〔2018〕33號文件)要求，礦井開展了“一通三防”專項檢查(監(jiān)察)自查自改工作，查出“+488m回風巷1200m～1300m處垮塌嚴重”等6條安全隱患，于4月6日按“五定”原則制定了《隱患整改方案》，《隱患整改方案》中明確“+488m回風巷1200m～1300m處垮塌嚴重”隱患由孔令鋪負責落實整改，整改完成時間為5月15日。從4月7日開始，煤礦組織人員對該條隱患進行整改。

(四)事故區(qū)域情況

+488m回風巷系五采區(qū)回風平巷，擔負礦井五采區(qū)的回風任務(wù)。該巷道為順K1煤層半煤巖巷，巷道上部為采空區(qū)，采空區(qū)與巷道間留有8m的護巷煤柱，該巷道對應(yīng)地面無建筑物及水體。K1煤層頂板以二疊系上統(tǒng)吳家坪組灰色石灰?guī)r為主，煤層偽底為0.15m厚的高嶺石粘土巖，直接底為20-30m厚的二疊系下統(tǒng)茅口組灰色石灰?guī)r，老底為二疊系下統(tǒng)茅口組灰色石灰?guī)r，直接底和老底之間有一層0.15m厚的泥質(zhì)灰?guī)r。巷道斷面形狀為梯形，上部凈寬1.5m～1.8m、底部凈寬1.8m～2.2m、凈高1.5m～2.0m。采用架棚支護，棚架梁腿材質(zhì)在不同巷道段采用11#工字鋼、11kg/m軌道、圓木，架棚間距0.8m。

(五)事故現(xiàn)場情況

事故地點位于+488m回風巷內(nèi)，距東翼+488m輔助平硐井口1300m處。

事故地點巷道原支護方式為倒“L”形單腿棚支護，支護材料為11kg/m軌道鋼，棚腿間未用撐木或拉桿連接，冒落最大寬度2.6m，最大高度4.0m，垮距達4m。

二、事故發(fā)生、搶險救援及報告經(jīng)過

(一)事故發(fā)生經(jīng)過

2018年4月20日8時10分，礦長李明云在行政樓一樓技安科組織召開班前會安排當班井下工作任務(wù)(全礦當班井下僅+488m回風巷1300m處巷道維修一個作業(yè)點)。李明云安排班長楊貴潤(死者)、維修工向道全(死者)、維修工羅廣周(傷者)去+488m回風巷1300m處維修巷道，會上要求撤出一架支護一架，不能連續(xù)撤幾架后支護。安全科長孔令鋪現(xiàn)場跟班，安全副礦長孔令魁入井帶班。8時30分，孔令鋪、楊貴潤、向道全、羅廣周4人一同從東翼+488m輔助平硐入井，于8時50分左右到達作業(yè)地點。到達作業(yè)地點后，安全科長孔令鋪強調(diào)撤出一架支護一架。之后，楊貴潤、向道全、羅廣周三人便開始作業(yè)，楊貴潤、向道全在前面撤出軌道鋼支護，羅廣周在后面打雜遞材料。撤架期間，他們將撤架時垮落的煤渣清理到礦車里，孔令鋪將煤渣車推出。楊貴潤等3人未及時更換支架，在連續(xù)撤出三架軌道鋼支護時，上部煤矸突然垮塌下來，將楊貴潤、向道全、羅廣周埋壓，羅廣周頭部露在外并呼喊救命。

(二)搶險救援經(jīng)過

孔令鋪聽到呼喊后跑至作業(yè)地點，立即用掏鈀將羅廣周掏出來，并拖至距事故地點約10m的安全位置放平。之后，孔令鋪回去救援楊貴潤和向道全，發(fā)現(xiàn)兩人被較大的煤矸埋住了，他一個人無力救援?？琢钿伨团苤?488m配電房打電話到調(diào)度室報告，調(diào)度員王禮勝接到電話(時間10時20分)后通知在地面的礦長李明云，李明云隨即在調(diào)度室用調(diào)度電話通知在井下帶班的安全副礦長孔令魁趕快去救援。孔令魁在+410m水平絞車硐室接到電話，立即帶領(lǐng)瓦檢員孔令山、掘進隊長李明壽等人趕去救援，與孔令鋪一起將楊貴潤、向道全救出，發(fā)現(xiàn)楊貴潤、向道全還有呼吸?？琢羁才耪襾砜盏V車，將3名傷員分別裝至3個礦車內(nèi)往外推，約13時10分，3名傷員被運送出東翼+488m輔助平硐井口。在井口等待救援的礦長李明云等人立即將傷員抬上礦山救護車，送往萬源市中心醫(yī)院就醫(yī)。楊貴潤、向道全在送醫(yī)途中死亡，羅廣周經(jīng)醫(yī)院檢查后無礙，于當日回到家中休養(yǎng)。

(三)瞞報及核查處理情況

楊貴潤、向道全死亡后，總經(jīng)理侯仁貴安排駕駛員羅興乾將兩名死者送往重慶市城口縣殯儀館。隨后，侯仁貴與右岸口煤廠小股東劉仕剛(占1%股份)在煤廠總經(jīng)理辦公室商議事故處理和報告事宜，侯仁貴提出當務(wù)之急是處理好死者的賠償事宜，為了不給各級政府增加負面影響，侯仁貴決定此次事故暫緩上報。商議完后，侯仁貴安排劉仕剛當天趕往重慶市城口縣與死者家屬商談賠償事宜，隨后侯仁貴告訴礦長李明云等礦級管理人員，此次事故暫緩上報，不得將事故消息透露給任何人。2018年4月21日，劉仕剛代表右岸口煤廠與死者家屬李昌蘭(楊貴潤家屬)、簡中行(向道全家屬)達成賠償協(xié)議，分別賠償124.8萬元和125萬元。賠償協(xié)議談妥后，右岸口煤廠要求死者家屬統(tǒng)一口徑，如有人詢問時，統(tǒng)一回復楊貴潤和向道全系因疾病死亡。

2018年5月15日下午，萬源市公安局網(wǎng)監(jiān)大隊輿情監(jiān)測到中國改革報社重慶記者站官方微博報道：四川省萬源市白果鄉(xiāng)右岸口煤廠發(fā)生一起安全事故，導致2人死亡，1人受傷，且事故涉嫌瞞報。萬源市委、市政府高度重視，于當晚召開專題緊急會議，決定由萬源市公安局牽頭對該輿情迅速核查。5月16日晚，萬源市公安局初步核查瞞報事故屬實。5月17日，萬源市政府組織相關(guān)部門進一步進行了調(diào)查核實后，萬源市委市政府研究決定：對右岸口煤廠總經(jīng)理侯仁貴、礦長李明云、安全副礦長孔令魁依法實施刑事強制措施，對侯仁貴并處罰款柒萬元(￥70,000.00)，對李明云并處罰款陸萬元(￥60,000.00)，對安全副礦長孔令魁處罰款伍萬元(￥50,000.00)；對右岸口煤廠瞞報事故行為處罰款壹佰萬元(￥1,000,000.00)。

5月18日，萬源市安全監(jiān)管局向四川煤礦安全監(jiān)察局川東監(jiān)察分局報告了事故相關(guān)情況。

三、事故原因和性質(zhì)

(一)直接原因

作業(yè)人員在維修巷道更換支架時，連續(xù)撤出3架支架，空頂作業(yè)，頂板煤矸冒落將3名作業(yè)人員掩埋，導致事故發(fā)生。

(二)間接原因

1.作業(yè)人員違章冒險作業(yè)。發(fā)生事故的巷道為半煤巖巷，煤層為急傾斜煤層(傾角達68度)，巷道上部為采空區(qū)隔離煤柱，礦壓明顯，巷道變形嚴重。作業(yè)人員違反《+488m井回風巷道維修專項安全技術(shù)措施》“嚴禁一次撤除多架支護棚”的規(guī)定，未執(zhí)行敲幫問頂制度，未采取臨時支護措施冒險作業(yè)。

2.安全技術(shù)措施針對性不強。編制的《+488m井回風巷道維修專項安全技術(shù)措施》要求“維修過程中如果更換支架時必須嚴格執(zhí)行先支后撤的原則，維修作業(yè)必須使用前探梁”，此“要求”在現(xiàn)場作業(yè)過程中缺乏落實條件。

3.煤礦現(xiàn)場安全管理不力。當班現(xiàn)場跟班的安全科長孔令鋪未安排有經(jīng)驗人員專職觀察頂板，未加強監(jiān)督檢查，未及時發(fā)現(xiàn)并制止工人的違章作業(yè)行為。當班帶班礦長工作重點不突出，當班井下僅一個巷道維修作業(yè)點，帶班礦長未重點盯防在作業(yè)現(xiàn)場。

4.煤礦隱患排查治理不及時。煤礦未及時排查治理+488m回風巷部分巷道支護不合格、部分巷道高度不夠的事故隱患，2018年春節(jié)后發(fā)現(xiàn)+488m回風巷道約100m巷道頂板來壓明顯、巷道變矮后未及時組織維修，直到礦井進行“一通三防”專項檢查自查發(fā)現(xiàn)“+488m回風巷1200m～1300m處垮塌嚴重”，方安排組織維修，增加了維修難度和風險。

5.煤礦安全教育培訓不到位。煤礦組織巷道維修班作業(yè)人員學習《+488m井回風巷道維修專項安全技術(shù)措施》流于形式，作業(yè)人員自主保安、互助保安意識差，缺乏基本的安全操作技能。

6. 相關(guān)單位及人員監(jiān)管不力，履職不到位。萬源市白果鎮(zhèn)黨委、政府、萬源市安監(jiān)局和白果壩村相關(guān)人員未按照規(guī)定對白果鎮(zhèn)右岸口煤廠進行監(jiān)督檢查，未有效預防安全事故發(fā)生，導致該礦出現(xiàn)2人死亡、1人重傷事故的發(fā)生。同時，駐礦安監(jiān)員擅離職守，監(jiān)控中心發(fā)現(xiàn)監(jiān)控異常，不及時報告處理，導致煤廠瞞報事故發(fā)生。事故發(fā)生后，白果壩村知情人員知情不報，導致煤廠瞞報事故行為得以延續(xù)。

(三)事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認定，右岸口煤廠“4?20”頂板事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。

四、對事故有關(guān)責任人員及責任單位的處理建議

(一)對事故單位相關(guān)責任人員的責任認定和處理建議

1.楊貴潤，事故當班班長。未嚴格執(zhí)行《+488m井回風巷道維修專項安全技術(shù)措施》，安全意識淡薄，違章冒險作業(yè)，連續(xù)撤除三架軌道鋼支架而未進行支護。對此次事故負主要直接責任。鑒于楊貴潤已在事故中死亡，建議免予追究其責任。

2.孔令鋪，中共黨員，右岸口煤廠安全科長，當班跟班員。對安全技術(shù)措施執(zhí)行情況監(jiān)督檢查不到位；反“三違”工作不力，僅現(xiàn)場交代了安全要求，未加強監(jiān)督檢查，未及時發(fā)現(xiàn)并制止工人的違章作業(yè)行為。違反了《安全生產(chǎn)法》第二十二條的規(guī)定，對此次事故負重要直接責任。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十三條、《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規(guī)定，建議給予孔令鋪警告，并處罰款玖仟元(￥9,000.00)，撤銷其安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證書。

3.譚清云，右岸口煤廠技術(shù)負責人，負責煤礦技術(shù)管理工作。編制的《+488m井回風巷道維修專項安全技術(shù)措施》針對性不強，該措施要求“維修過程中如果更換支架時必須嚴格執(zhí)行先支后撤的原則，維修作業(yè)必須使用前探梁”，此“要求”在現(xiàn)場作業(yè)過程中缺乏落實條件。違反了《安全生產(chǎn)法》第二十二條、第四十三條的規(guī)定，對此次事故負重要管理責任。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十三條、《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規(guī)定，建議給予譚清云警告，并處罰款玖仟元(￥9,000.00)，撤銷其安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證書。

4.孔令魁，中共黨員，右岸口煤廠安全副礦長、當班帶班礦長，負責礦井安全管理和工人的安全培訓等工作?，F(xiàn)場安全管理不力，工作重點不突出，在當班井下僅一個巷道維修作業(yè)點的情況下，未重點盯防在作業(yè)現(xiàn)場；對“+488m回風巷部分巷道支護不合格、部分巷道高度不夠”的事故隱患排查治理不及時；對職工安全教育培訓不到位。違反了《安全生產(chǎn)法》第二十二條、第四十三條的規(guī)定，對此次事故負主要管理責任。事故發(fā)生后未報告安全監(jiān)管監(jiān)察部門，其行為涉嫌犯罪。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十三條的規(guī)定，建議撤銷其安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證書。鑒于萬源市政府已對其處罰款陸萬元(￥50,000.00)，并依法實施了刑事強制措施，建議不再進行行政處罰，由司法機關(guān)依法追究其刑事責任。

5.李明云，中共黨員，右岸口煤廠礦長，全面負責礦井安全管理工作。對“+488m回風巷部分巷道支護不合格、部分巷道高度不夠”的事故隱患排查治理不及時；對安全技術(shù)措施的制定和落實檢查督促不力，對職工安全教育培訓不到位。違反了《安全生產(chǎn)法》第二十二條、第四十三條的規(guī)定，對此次事故負主要管理責任。事故發(fā)生后未報告安全監(jiān)管監(jiān)察部門，其行為涉嫌犯罪。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十三條的規(guī)定，建議撤銷其安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證書。鑒于萬源市政府已對其處罰款陸萬元(￥60,000.00)，并依法實施了刑事強制措施，建議不再進行行政處罰，由司法機關(guān)依法追究其刑事責任。

6.侯仁貴，右岸口煤廠總經(jīng)理、實際控制人。未認真組織隱患排查治理；督促開展職工安全教育培訓工作不力。違反了《安全生產(chǎn)法》第十八條的規(guī)定，對此次事故負主要管理責任。事故發(fā)生后決定瞞報，其行為涉嫌犯罪。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十三條的規(guī)定，建議撤銷其安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證書。鑒于萬源市政府已對其處罰款柒萬元(￥70,000.00)，并依法實施了刑事強制措施，建議不再進行行政處罰，由司法機關(guān)依法追究其刑事責任。

(二)對有關(guān)監(jiān)管人員的責任劃分和處理建議

1.張平，白果鎮(zhèn)右岸口煤廠駐礦安監(jiān)員。按照工作職責，應(yīng)每天上午、下午在視頻監(jiān)控室報到，建立駐礦安監(jiān)員安全檢查臺賬，隨時掌握煤礦安全生產(chǎn)狀況，每月入井檢查次數(shù)不得少于15次，監(jiān)督檢查煤礦企業(yè)是否定期召開安全培訓，所駐煤礦發(fā)生生產(chǎn)安全事故，立即向萬源市市安全監(jiān)管局和所屬鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府報告等，但工作中，張平?jīng)]有做到每天報到、沒有按照要求次數(shù)下井檢查、沒有建立隱患臺賬、也沒有對企業(yè)全員安全培訓進行有效監(jiān)督檢查，張平應(yīng)承擔直接責任。同時，2018年4月20日，張平不假離開煤礦，擅離職守，致使右岸口煤廠瞞報事故發(fā)生，造成社會不良影響。張平應(yīng)承擔直接責任，擬對張平同志的問題黨紀立案審查、政務(wù)立案調(diào)查，建議給予張平黨內(nèi)嚴重警告處分，給予張平政務(wù)降級處分。

2.楊樹清，萬源市瓦斯監(jiān)測監(jiān)控中心當天值班人員。按照萬源市安全監(jiān)管局的工作要求，監(jiān)控畫面出現(xiàn)異常，應(yīng)及時報告，但2018年4月20日10時35分，監(jiān)控白果鎮(zhèn)右岸口煤礦畫面出現(xiàn)異常，楊樹清未及時報告，也未及時登記，致使白果鎮(zhèn)右岸口煤礦瞞報事故，造成社會不良影響。楊樹清應(yīng)承擔直接責任，鑒于楊樹清為臨聘人員，責令萬源市安全監(jiān)管局對其辭退。

3.羅天友，萬源市瓦斯監(jiān)測監(jiān)控中心副主任，主持該中心工作。按照萬源市安全監(jiān)管局的工作要求，應(yīng)督促監(jiān)控中心人員及時登記報告監(jiān)控畫面異常情況，但工作中，羅天友未有效督促，監(jiān)管不力，履職不到位，應(yīng)承擔主要領(lǐng)導責任。同時，2018年4月20日16時34分，羅天友收到工作人員楊樹清報告右岸口煤礦監(jiān)控畫面異常情況后，僅微信將情況轉(zhuǎn)發(fā)煤監(jiān)股，未作其他任何處理，致使未及時發(fā)現(xiàn)右岸口煤廠瞞報事故。羅天友履職不到位，應(yīng)承擔直接責任，擬交由萬源市安全監(jiān)管局對其問題政務(wù)立案調(diào)查，建議給予羅天友政務(wù)記過處分。

4.王成漫，萬源市安全監(jiān)管局煤監(jiān)股負責人。按照工作職責，應(yīng)負責檢查、督促煤礦企業(yè)貫徹落實有關(guān)安全生產(chǎn)的法律法規(guī)和安全標準、規(guī)定，檢查、督促駐礦安監(jiān)員對所負責煤礦進行日常巡查和監(jiān)督管理，負責組織本地區(qū)煤礦業(yè)主的安全培訓和企業(yè)對煤礦職工培訓情況的監(jiān)督檢查，但工作中，王成漫未有效對右岸口煤礦進行安全檢查，在發(fā)現(xiàn)駐礦安監(jiān)員離開崗位后，沒有及時報告和處理，同時，在煤監(jiān)股報告監(jiān)控畫面出現(xiàn)異常情況后，沒有報告，也沒有處理。王成漫工作監(jiān)管不力，履職不到位，應(yīng)承擔主要領(lǐng)導責任，擬交由萬源市安全監(jiān)管局對其問題政務(wù)立案調(diào)查，建議給予王成漫政務(wù)記大過處分。

5.冉啟疆，萬源市安全監(jiān)管局分管煤監(jiān)股、市瓦斯監(jiān)控中心的副局長。工作中，未有效督促煤監(jiān)股對駐礦安監(jiān)員的管理，也未有效加強煤監(jiān)股和監(jiān)控中心的管理，導致白果鎮(zhèn)右岸口煤廠發(fā)生人員傷亡事故，且瞞報事故，造成社會不良影響。冉啟疆監(jiān)管不力，履職未完全到位，應(yīng)承擔主要領(lǐng)導責任，擬對其書面誡勉。

6.李烽，萬源市安全監(jiān)管局局長。未有效督促分管煤監(jiān)股、監(jiān)控中心的副局長加強監(jiān)督管理，導致白果鎮(zhèn)右岸口煤廠發(fā)生人員傷亡事故，且瞞報事故，造成社會不良影響。李烽監(jiān)管不力，履職未完全到位，應(yīng)承擔重要領(lǐng)導責任，擬責成其向市委、市政府作出書面檢查。

7.張彪，萬源市白果鎮(zhèn)白果壩村黨支部書記，村轄區(qū)安全生產(chǎn)工作第一責任人。工作中，從未對右岸口煤廠進行安全檢查。同時，在2018年4月20日后，明知楊貴潤系在右岸口煤廠發(fā)生事故死亡的情況，也未向白果鎮(zhèn)黨委政府報告，導致右岸口煤廠發(fā)生人員傷亡事故，且瞞報事故，造成社會不良影響。張彪監(jiān)管不力，知情不報，履職不到位，應(yīng)承擔直接責任，擬由白果鎮(zhèn)紀委黨紀立案審查，建議給予張彪黨內(nèi)嚴重警告處分。

8.李明華，萬源市白果鎮(zhèn)白果壩村委會主任，村轄區(qū)安全生產(chǎn)工作第一責任人。工作中，從未對右岸口煤廠進行安全檢查。同時，在2018年4月20日后，明知楊貴潤系在右岸口煤廠發(fā)生事故死亡的情況，也未向白果鎮(zhèn)黨委政府報告，導致右岸口煤廠發(fā)生人員傷亡事故，且瞞報事故，造成社會不良影響。李明華監(jiān)管不力，知情不報，履職不到位，應(yīng)承擔直接責任，擬由白果鎮(zhèn)黨委政府依紀依規(guī)作出處理，并報結(jié)果。

9.劉衍利，萬源市白果鎮(zhèn)政府安辦主任。主要負責監(jiān)管白果鎮(zhèn)轄區(qū)安全生產(chǎn)工作，其中包括監(jiān)管煤礦安全生產(chǎn)工作，具體負責煤礦的安全生產(chǎn)檢查。但在對右岸口煤廠安全檢查工作中，未認真履行監(jiān)管職責，也未及時發(fā)現(xiàn)右岸口煤廠人員傷亡事故，導致右岸口煤廠發(fā)生人員傷亡事故，且未及時發(fā)現(xiàn)該礦人員傷亡事故，造成社會不良影響。劉衍利監(jiān)管不力，履職不到位，應(yīng)承擔直接責任，擬由白果鎮(zhèn)政府對其違紀問題政務(wù)立案調(diào)查，建議給予劉衍利政務(wù)記大過處分。

10.蒲崧，萬源市白果鎮(zhèn)政府鎮(zhèn)長，轄區(qū)煤礦安全生產(chǎn)工作第一責任人。對煤礦安全生產(chǎn)工作重視不夠，工作流于形式，導致右岸口煤廠發(fā)生人員傷亡事故，且未及時發(fā)現(xiàn)該礦人員傷亡事故，造成社會不良影響。蒲崧在工作中監(jiān)管不力，履職不到位，應(yīng)承擔主要領(lǐng)導責任，擬對其違紀問題政務(wù)立案調(diào)查，建議給予蒲崧政務(wù)記過處分。

11.劉飛宏，萬源市白果鎮(zhèn)黨委書記，轄區(qū)安全生產(chǎn)工作第一責任人。對煤礦安全生產(chǎn)工作重視不夠，工作流于形式，導致白果鎮(zhèn)右岸口煤廠發(fā)生人員傷亡事故，且未及時發(fā)現(xiàn)該礦人員傷亡事故，造成社會不良影響。劉飛宏在工作中監(jiān)管不力，履職不到位，應(yīng)承擔重要領(lǐng)導責任，擬對其違紀問題黨紀立案審查，建議給予劉飛宏黨內(nèi)警告處分。

(三)對事故責任單位的責任認定和處理建議

右岸口煤廠，安全技術(shù)措施制定執(zhí)行不到位，現(xiàn)場安全管理不落實，隱患排查治理不及時，職工安全教育培訓不到位。違反了《安全生產(chǎn)法》第四條、第二十五條第一款、第三十八條第一款、第四十一條的規(guī)定，對此次事故負主體責任。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第(一)項的規(guī)定，建議對右岸口煤廠處罰款伍拾萬元(￥500,000.00)。對其瞞報事故行為，萬源市政府已對右岸口煤廠處罰款壹佰萬元(￥1,000,000.00)，建議不再進行行政處罰。

右岸口煤廠安全生產(chǎn)標準化等級為三級，建議由煤礦安全生產(chǎn)標準化主管部門取消其安全生產(chǎn)標準化等級。

依據(jù)《對安全生產(chǎn)領(lǐng)域失信行為開展聯(lián)合懲戒的實施辦法》(安監(jiān)總辦〔2017〕49號)第二條第(六)項的規(guī)定，建議將右岸口煤廠納入安全生產(chǎn)領(lǐng)域聯(lián)合懲戒對象管理。

五、防范措施

(一)加大反“三違”工作力度。狠反“三違”，堅決杜絕作業(yè)人員習慣性違章行為。加大“三違”查處力度，營造不敢違、不想違、不愿違的勞動氛圍。

(二)認真貫徹落實安全技術(shù)措施。按照《煤礦安全規(guī)程》和相關(guān)規(guī)定，在巷道維修前必須查勘井下現(xiàn)場實際情況后編制《巷道維修安全技術(shù)措施》，提高措施的針對性和可操作性，并組織職工貫徹學習和考試，確保每一個人都應(yīng)知應(yīng)會、入腦入心；切實加強現(xiàn)場監(jiān)督檢查，確保安全技術(shù)措施貫徹落實到位。

(三)切實加強現(xiàn)場安全管理。落實礦級領(lǐng)導帶班、科隊現(xiàn)場跟班制度，重點作業(yè)地點安排專人現(xiàn)場監(jiān)督檢查、帶班領(lǐng)導重點盯防，確保各項制度、安全技術(shù)措施在現(xiàn)場得到認真貫徹落實。

(四)嚴格落實煤礦隱患排查制度。深刻吸取本次事故教訓，加強“雙控”體系建設(shè)，對排查出的事故隱患要按照“五定”的原則制定整改方案，及時消除事故隱患。結(jié)合礦井近年來的隱患臺賬和事故情況，按照危險程度及可能造成后果的嚴重性，對風險實行分級分類管控，將風險點逐一明確管控層級，落實具體的管控措施。

(五)加大職工安全培訓和事故警示教育力度。增強職工自主保安、互助保安意識，提高職工辨識作業(yè)場所潛在事故風險的能力。采取多種形式開展警示教育，組織相關(guān)人員觀看事故警示教育片和事故視頻，對照礦井自身實際開展討論，全面提升從業(yè)人員安全生產(chǎn)意識和安全操作技能。

(六)堅決打擊煤礦瞞報事故的違法行為。要進一步加大《安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》(國務(wù)院令第493號)的宣傳貫徹力度，煤礦發(fā)生事故后，務(wù)必及時、如實報告。政府駐礦安監(jiān)員必須24小時在礦堅守，掌握煤礦安全生產(chǎn)動態(tài)，發(fā)現(xiàn)重大問題及時處置或報告?？h鄉(xiāng)政府和部門要公布煤礦安全生產(chǎn)舉報電話，鼓勵社會和輿論監(jiān)督，嚴厲查處打擊煤礦瞞報事故的違法行為。