2018年3月2日11時(shí)15分，四川嘉陽(yáng)集團(tuán)有限責(zé)任公司嘉陽(yáng)煤礦(以下簡(jiǎn)稱嘉陽(yáng)煤礦)31191綜采工作面發(fā)生一起其他事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失約100萬(wàn)元。

事故發(fā)生后，依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》《煤礦安全監(jiān)察條例》(國(guó)務(wù)院令第296號(hào))、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國(guó)務(wù)院令第493號(hào))等法律法規(guī)和《中共四川省委 四川省人民政府關(guān)于推進(jìn)安全生產(chǎn)領(lǐng)域改革發(fā)展的實(shí)施意見(jiàn)》(川委發(fā)〔2017〕21)的相關(guān)規(guī)定，四川煤礦安全監(jiān)察局川西監(jiān)察分局(以下簡(jiǎn)稱川西分局)牽頭，會(huì)同樂(lè)山市安全監(jiān)管局，犍為縣監(jiān)察委員會(huì)、安全監(jiān)管局、總工會(huì)、公安局、人力資源和社會(huì)保障局等部門，組成四川嘉陽(yáng)集團(tuán)有限責(zé)任公司嘉陽(yáng)煤礦“3·2”事故調(diào)查組(以下簡(jiǎn)稱事故調(diào)查組)，依法對(duì)事故進(jìn)行調(diào)查。

事故調(diào)查組嚴(yán)格按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則和“四不放過(guò)”的要求，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘查、調(diào)查取證、查閱資料、綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因等情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議，并針對(duì)事故暴露出的問(wèn)題，提出了事故防范措施及工作建議。

一、事故單位基本情況

(一)礦井概況

嘉陽(yáng)煤礦隸屬四川嘉陽(yáng)集團(tuán)有限責(zé)任公司，位于犍為縣芭溝鎮(zhèn)躍進(jìn)段，1968年10月建設(shè)，1971年1月正式投產(chǎn)。省屬國(guó)有重點(diǎn)煤礦，生產(chǎn)礦井，核定生產(chǎn)能力120萬(wàn)噸/年。證照齊全有效，安全生產(chǎn)許可證號(hào)：(川)MK安許證字〔2016〕5111230163A，有效期至2019年8月28日；采礦許可證號(hào)：C5100002010121120090343，有效期至2028年3月16日；工商營(yíng)業(yè)執(zhí)照號(hào)：9151112320735173XH，長(zhǎng)期有效。

礦井為斜井開拓，高瓦斯礦井，水文地質(zhì)類型為中等，水患危險(xiǎn)性級(jí)別為Ⅰ級(jí)。采礦許可證載明允許開采K7煤層(復(fù)合煤層)，四煤三矸，煤層傾角1°～3°，純煤厚度0.67～0.95m，采高1.05m。煤塵無(wú)爆炸危險(xiǎn)性，煤層自燃傾向性為Ⅲ類，不易自燃。開采標(biāo)高+100m至+500m，現(xiàn)生產(chǎn)水平為+160m水平、+260m水平。

礦井現(xiàn)有6個(gè)井口，分別是主斜井、副斜井、皮帶斜井、排矸斜井、楊店子風(fēng)井和觀音溪風(fēng)井。礦井采用混合式通風(fēng)方式、抽出式通風(fēng)方法，在楊店子風(fēng)井安裝了兩臺(tái)主要通風(fēng)機(jī)，型號(hào)均為2K56№24型/400kW；在觀音溪風(fēng)井安裝了兩臺(tái)主要通風(fēng)機(jī)，型號(hào)均為FBCDZ№23型/2×200kW。

礦井共有三回路電源進(jìn)線，分別為平嘉一回、平嘉二回和天黃線。主要運(yùn)輸大巷采用膠帶輸送機(jī)運(yùn)輸煤炭，礦用架線式電機(jī)車運(yùn)輸矸石及材料，采煤工作面采用刮板輸送機(jī)轉(zhuǎn)膠帶輸送機(jī)運(yùn)輸，掘進(jìn)工作面采用膠帶輸送機(jī)運(yùn)輸。

礦井安裝有安全監(jiān)測(cè)監(jiān)控系統(tǒng)、人員定位系統(tǒng)、通訊聯(lián)絡(luò)系統(tǒng)、防塵供水施救系統(tǒng)、壓風(fēng)自救系統(tǒng)、緊急避險(xiǎn)系統(tǒng)和應(yīng)急廣播系統(tǒng)。

礦井設(shè)置有安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)，配備有“五長(zhǎng)、五科、五隊(duì)”人員和采礦、通風(fēng)、地質(zhì)、機(jī)電等專業(yè)技術(shù)人員。

2018年2月23日，經(jīng)四川嘉陽(yáng)集團(tuán)有限責(zé)任公司組織驗(yàn)收并批準(zhǔn)該礦恢復(fù)生產(chǎn)。事故發(fā)生時(shí)，井下布置有2個(gè)采煤工作面(3119綜采工作面、1101綜采工作面)，6個(gè)掘進(jìn)工作面(31221風(fēng)巷、31111風(fēng)巷、12022風(fēng)巷、+160m水平北軌道大巷、+160m水平北回風(fēng)大巷、11041風(fēng)巷)，采、掘工作面均屬犍為縣安全監(jiān)管局批準(zhǔn)的作業(yè)地點(diǎn)。

(二)事故工作面概況

31191綜采工作面為3119綜采工作面(對(duì)拉工作面)一翼的單面，位于+260m水平31帶區(qū)，開采K7煤層。K7煤層頂板為灰質(zhì)頁(yè)巖，底板為砂質(zhì)泥巖，該工作面煤層純煤厚度0.43～0.6m，傾角1°～3°，采高為1.1～1.3m。工作面采用傾斜長(zhǎng)壁后退式采煤法，綜合機(jī)械化采煤工藝，工作面長(zhǎng)160m，傾斜長(zhǎng)1343m，發(fā)生事故時(shí)已推進(jìn)712m。工作面采用MG100/240-BW采煤機(jī)割煤，SGZ630/110×2型刮板輸送機(jī)運(yùn)輸，ZY3000/07/14型掩護(hù)式液壓支架支護(hù)頂板，最小支撐高度0.7m，最大支撐高度1.4m，頂梁長(zhǎng)度3.5m，液壓支架中心距1.5m。工作面共安裝106架液壓支架，從運(yùn)輸巷側(cè)向風(fēng)巷側(cè)依次編號(hào)。工作面采用全部垮落法管理頂板，最大控頂距4.5m，最小控頂距3.9m，移架步距0.6m。采用四班作業(yè)，三班(每個(gè)班七小時(shí))采煤，一班(三小時(shí))檢修。早班有值班隊(duì)長(zhǎng)1名，班組長(zhǎng)1名、副組長(zhǎng)1名、采煤機(jī)司機(jī)2名、安全員1名、拉架移溜工4名、攉煤工2名、風(fēng)巷側(cè)刮板輸送機(jī)司機(jī)1名、機(jī)尾工1名、運(yùn)轉(zhuǎn)工2名、巡檢工1名、放煤工1名、包機(jī)電鉗工2名。

《3119綜采工作面作業(yè)規(guī)程》規(guī)定：液壓支架端面距不大于0.4m。液壓支架工必須經(jīng)過(guò)培訓(xùn)、考試合格，取得操作資格證后方可持證上崗。移架時(shí)，必須采用鄰架操作方式進(jìn)行移架，降架時(shí)嚴(yán)禁人員進(jìn)入液壓支架下方工作，移架采用帶壓擦頂移架。

《綜采工作面更換支架推溜缸技術(shù)安全措施》規(guī)定：更換立柱時(shí)支架頂梁下靠電纜槽處必須摻設(shè)單體液壓支柱，支柱摻設(shè)由采煤班組成員負(fù)責(zé)，確保單體液壓支柱完好且支護(hù)有效。更換推溜缸必須安排至少兩名支架工作業(yè)。檢修更換推溜缸，試驗(yàn)無(wú)問(wèn)題、能正常工作后，再由采煤班組安排人員負(fù)責(zé)回撤支架頂梁下方的液壓支柱。

《液壓支架維修工、移架推溜工等崗位操作規(guī)程》規(guī)定：需更換液壓鎖及關(guān)鍵的液壓管時(shí)，為防止發(fā)生意外，支架自降時(shí)必須及時(shí)在支架下方架設(shè)臨時(shí)支護(hù)；移架推溜過(guò)程中要做好自主保安和互助保安工作。SGZ630/110×2雙鏈刮板輸送機(jī)司機(jī)負(fù)責(zé)開停、清掃等，無(wú)移架推溜職責(zé)；機(jī)頭機(jī)尾看守工負(fù)責(zé)停溜、選矸、機(jī)道及采煤工作面單體支柱回撤和補(bǔ)摻等，無(wú)移架推溜職責(zé)。

(三)事故現(xiàn)場(chǎng)勘查情況

31191綜采工作面刮板輸送機(jī)為雙機(jī)頭，運(yùn)輸巷和風(fēng)巷均安裝有電機(jī)、減速箱等驅(qū)動(dòng)裝置，運(yùn)輸巷側(cè)電機(jī)位于第1號(hào)液壓支架下方，風(fēng)巷側(cè)電機(jī)位于第106號(hào)液壓支架下方。事故發(fā)生在工作面第106號(hào)液壓支架下方的刮板輸送機(jī)機(jī)頭電機(jī)處。

現(xiàn)場(chǎng)勘查時(shí)，第106號(hào)液壓支架處采高為1.3m，液壓支架頂梁下平面與刮板輸送機(jī)電機(jī)外殼之間高度為0.34m，刮板輸送機(jī)機(jī)頭已推移到位，第106號(hào)掩護(hù)式液壓支架已移架到位(現(xiàn)場(chǎng)施救人員操作)，支架端面距為0.7m，因超過(guò)規(guī)定(0.4m)，在液壓支架前端貼近煤壁位置摻設(shè)有1根單體支柱配0.6m鉸梁為臨時(shí)支護(hù)，液壓支架靠風(fēng)巷一側(cè)邊沿距離風(fēng)巷巷幫0.79m，此段采用雙排單體液壓支柱配1.2m鉸梁支護(hù)，排距為0.4m，柱距為0.6m。

風(fēng)巷側(cè)刮板輸送機(jī)電機(jī)與溜槽間有1根傾斜的單體液壓支柱，支柱旁有1把手鎬。第105號(hào)液壓支架底座上有1根推溜缸，電機(jī)接線室外側(cè)有1把注液槍，減速箱上有1把套有3m軟繩的液壓支柱卸載手把。

風(fēng)巷側(cè)刮板輸送機(jī)電機(jī)外殼上留有大量血跡，減速箱和單體液壓支柱上不同程度留有血跡。

據(jù)現(xiàn)場(chǎng)施救人員介紹：現(xiàn)場(chǎng)傾斜的單體液壓支柱是用以更換第106號(hào)液壓支架推溜缸時(shí)支撐頂梁，手鎬為死者的工具，卸載手把是用以進(jìn)行遠(yuǎn)距離卸載單體液壓支柱，第105號(hào)液壓支架底座上的推溜缸為第106號(hào)液壓支架更換后留下。施救時(shí)，死者趴臥在電機(jī)上，頭部被壓在106號(hào)綜采液壓支架頂梁與電機(jī)之間，面部朝向風(fēng)巷側(cè)，右手處于電機(jī)護(hù)罩上，左手處于電機(jī)接線室外側(cè)，雙膝曲跪于液壓支架底座且自然向上。死者除頭部被壓破外，其它部位無(wú)明顯傷痕。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、事故救援及報(bào)告情況和事故類別

(一)事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2018年3月2日6時(shí)30分，嘉陽(yáng)煤礦負(fù)責(zé)地面值班的采煤二隊(duì)支部書記彭俊貴組織召開采煤三組班前會(huì)，安排工作任務(wù)，強(qiáng)調(diào)安全注意事項(xiàng)，并在會(huì)上提及了要更換31191綜采工作面第106支架推溜缸的情況。由于3月1日包機(jī)電鉗工已發(fā)現(xiàn)并報(bào)告31191綜采工作面第106架支架有漏液現(xiàn)象、需要更換推溜缸，彭俊貴即安排負(fù)責(zé)本隊(duì)支架維修的電鉗工張進(jìn)濤、夏勁松趕在3月2日早班采煤班作業(yè)前維修好。張進(jìn)濤、夏勁松二人于3月2日凌晨4時(shí)30分左右到達(dá)31191綜采工作面，發(fā)現(xiàn)采煤機(jī)停在第106號(hào)支架處，無(wú)法進(jìn)行處理，便對(duì)工作面支架進(jìn)行日檢，等待上早班的采煤三組運(yùn)行采煤機(jī)騰出檢修空間后再進(jìn)行維修。采煤三組班前會(huì)后，當(dāng)班值班隊(duì)長(zhǎng)安朝君和采煤三組組長(zhǎng)駱金樹、副組長(zhǎng)周樹成、安全員劉瓊?cè)A、刮板輸送機(jī)司機(jī)李大有(死者)等人員入井，于8時(shí)30分到達(dá)31191綜采工作面。組長(zhǎng)駱金樹對(duì)當(dāng)班人員進(jìn)行了分工：安全員劉瓊?cè)A，采煤機(jī)司機(jī)陳建平、李剛，拉架工何榮峰，移溜工陶玉國(guó)，攉煤工趙中華、周德富，選矸工黃友樹，風(fēng)巷側(cè)刮板輸送機(jī)司機(jī)李大有，機(jī)尾工沈濤，采煤工陸孝軍負(fù)責(zé)在風(fēng)巷協(xié)助其他工種，在超前20m范圍內(nèi)進(jìn)行支護(hù)、風(fēng)巷內(nèi)操作回柱絞車移機(jī)頭、停送電等工作。安朝君、駱金樹、劉瓊?cè)A對(duì)工作面進(jìn)行安全檢查，其余人員在運(yùn)輸巷進(jìn)行回收皮帶等準(zhǔn)備工作。9時(shí)40分，31191綜采工作面開始進(jìn)行采煤作業(yè)，采煤機(jī)從第106號(hào)液壓支架處向第1號(hào)液壓支架方向移動(dòng)割煤。駱金樹、劉瓊?cè)A、李大有、陸孝軍4人在31191風(fēng)巷內(nèi)回收液壓支柱、摻設(shè)好超前支柱后，駱金樹向李大有交待：第106號(hào)支架未移架，等電鉗工張進(jìn)濤、夏勁松維修更換好支架推溜缸后，由李大有通過(guò)喊話器通知駱金樹和拉架工到第106號(hào)支架處進(jìn)行處理。同時(shí)，駱金樹安排陸孝軍在低壓配電點(diǎn)(31191風(fēng)巷內(nèi))聽(tīng)李大有命令對(duì)機(jī)組開關(guān)進(jìn)行分合閘，以便檢查機(jī)組滾筒截齒。

當(dāng)采煤機(jī)組運(yùn)行離開并騰出檢修空間后，李大有在刮板輸送機(jī)電機(jī)與溜槽之間摻設(shè)了1根單體液壓支柱以支撐液壓支架頂梁，電鉗工張進(jìn)濤、夏勁松立即進(jìn)行維修作業(yè)。11時(shí)許，張進(jìn)濤、夏勁松更換推溜缸結(jié)束時(shí)，未撤除摻設(shè)的液壓支柱便離開了現(xiàn)場(chǎng)。

11時(shí)10分，采煤機(jī)組運(yùn)行至運(yùn)輸巷機(jī)頭處，駱金樹安排檢查采煤機(jī)滾筒截齒，并用語(yǔ)音信號(hào)鈴?fù)ㄖ仫L(fēng)巷人員停電。此時(shí)，風(fēng)巷側(cè)機(jī)頭處有刮板輸送機(jī)司機(jī)李大有、采煤工陸孝軍、瓦檢工李成洪。接到通知后，陸孝軍立即到31191風(fēng)巷配電點(diǎn)處停電。

因第106號(hào)液壓支架檢修后未移架，李大有便擅自進(jìn)行移架。李大有在降柱移架時(shí)發(fā)現(xiàn)該液壓支架頂梁被下方摻設(shè)的單體液壓支柱頂住，導(dǎo)致支架移不到位，于是便趴在風(fēng)巷側(cè)刮板輸送機(jī)機(jī)頭電機(jī)上用手鎬去卸壓該單體液壓支柱。11時(shí)15分，李成洪發(fā)現(xiàn)第106號(hào)液壓支架不再動(dòng)作，立即上前查看，發(fā)現(xiàn)李大有頭部被擠壓在第106號(hào)液壓支架頂梁與風(fēng)巷側(cè)刮板輸送機(jī)電機(jī)上。

(二)事故救援及報(bào)告情況

發(fā)現(xiàn)李大有受傷后，李成洪立即通知陸孝軍，陸孝軍通過(guò)語(yǔ)音信號(hào)鈴?fù)ㄖ渤?，安朝君、駱金樹等人立即趕到事發(fā)地點(diǎn)開展救援工作。

11時(shí)26分，安朝君電話向礦調(diào)度中心潘復(fù)全匯報(bào)。11時(shí)27分，潘復(fù)全將事故情況向礦長(zhǎng)豐雄龍等領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告，并通知救護(hù)隊(duì)入井搶救，通知紅會(huì)醫(yī)院到礦調(diào)度中心救治。四川嘉陽(yáng)集團(tuán)有限責(zé)任公司總經(jīng)理范勤英、礦長(zhǎng)豐雄龍等人相繼趕到礦調(diào)度中心指揮搶險(xiǎn)救援工作。采煤副礦長(zhǎng)陳文兵、安監(jiān)科科長(zhǎng)陳光建及救護(hù)隊(duì)入井救援。

11時(shí)40分，安朝君、駱金樹等人對(duì)第106號(hào)液壓支架移架到位并升緊后將李大有救出，隨后用擔(dān)架運(yùn)送出井，中途與救護(hù)隊(duì)相遇。13時(shí)45分，李大有被運(yùn)送出井，經(jīng)醫(yī)生檢查確認(rèn)已經(jīng)死亡。

礦長(zhǎng)豐雄龍立即命令全礦井停止生產(chǎn)，撤出人員，開展善后工作。四川嘉陽(yáng)集團(tuán)有限責(zé)任公司副總經(jīng)理兼安監(jiān)處長(zhǎng)王維洪立即向川西分局、犍為縣安全監(jiān)管局等部門報(bào)告了事故情況。

接到事故報(bào)告后，川西分局、樂(lè)山市安全監(jiān)管局、犍為縣人民政府有關(guān)部門立即派員趕赴現(xiàn)場(chǎng)開展事故調(diào)查處理及善后工作。

(三)事故類別

事故調(diào)查組經(jīng)過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘查、查閱資料、調(diào)查取證、技術(shù)分析，認(rèn)定該起事故為其他事故。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

(一)人員傷亡情況

經(jīng)調(diào)查核實(shí)，事故造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失約100萬(wàn)元。

(二)死者基本情況

李大有，男，43歲，初中文化，身份證號(hào)511123197502156893，家住犍為縣馬廟鄉(xiāng)藕花村4組，刮板輸送機(jī)司機(jī)，工齡15年。

四、事故原因和性質(zhì)

(一)直接原因

刮板輸送機(jī)司機(jī)李大有違章操作，擅自進(jìn)行移架作業(yè)；因液壓支架頂梁被下方摻設(shè)的單體液壓支柱頂住導(dǎo)致支架移不到位，李大有趴在刮板輸送機(jī)機(jī)頭電機(jī)上用手鎬去卸壓?jiǎn)误w液壓支柱，被降下的支架頂梁擠壓頭部受傷致死。

(二)間接原因

1.現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督檢查、隱患排查治理不到位。一是嘉陽(yáng)煤礦井下有兩個(gè)生產(chǎn)水平，作業(yè)點(diǎn)面多，生產(chǎn)戰(zhàn)線長(zhǎng)，安監(jiān)科每班安排1人進(jìn)行安全巡查，同時(shí)采掘作業(yè)隊(duì)安全管理人員配備不足，對(duì)井下重要環(huán)節(jié)、重要作業(yè)地點(diǎn)的安全監(jiān)督檢查不到位，無(wú)法實(shí)現(xiàn)井下全覆蓋，現(xiàn)場(chǎng)安全管理存在漏洞和盲區(qū)。二是對(duì)現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員的違章行為制止不力，對(duì)于“三違”現(xiàn)象的處理力度不夠，導(dǎo)致習(xí)慣性違章操作長(zhǎng)期存在。三是安全責(zé)任不落實(shí)，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)查處長(zhǎng)期存在的安全隱患，如端頭液壓支架與運(yùn)輸巷、風(fēng)巷連接處存在頂板支護(hù)安全隱患；維修作業(yè)后不清理不交接不報(bào)告等。

2.礦井安全管理不到位。一是礦井安全管理體制機(jī)制不順。公司、礦、科、隊(duì)之間安全管理制度不完善、責(zé)任不落實(shí)，管理責(zé)任落實(shí)不到人頭。二是存在重生產(chǎn)輕安全的思想，對(duì)于重點(diǎn)時(shí)段、重點(diǎn)環(huán)節(jié)的安全風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識(shí)不到位，安排生產(chǎn)、維修作業(yè)任務(wù)時(shí)忽視安全管理和現(xiàn)場(chǎng)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)、檢查督促，安全管理未貫穿于生產(chǎn)、維修作業(yè)全域全過(guò)程。

3.安全教育和培訓(xùn)不到位。一是安全教育培訓(xùn)流于形式，職工的自主保安和互助保安意識(shí)不強(qiáng)，對(duì)于習(xí)慣性違章習(xí)以為常，違章作業(yè)行為無(wú)人及時(shí)制止。二是培訓(xùn)教育內(nèi)容針對(duì)性不強(qiáng)，培訓(xùn)質(zhì)量不高、效果較差，規(guī)章制度、崗位職責(zé)和操作規(guī)程學(xué)習(xí)不夠深入。三是針對(duì)極薄煤層綜合機(jī)械化開采認(rèn)識(shí)不到位，安全培訓(xùn)針對(duì)性不強(qiáng)。

(三)事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，該起事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、對(duì)事故責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議

(一)對(duì)事故有關(guān)人員的責(zé)任認(rèn)定和處理建議

1.李大有，嘉陽(yáng)煤礦采煤二隊(duì)刮板輸送機(jī)司機(jī)。安全意識(shí)淡薄，自保意識(shí)不強(qiáng)，違章擅自進(jìn)行移架操作，由于液壓支架頂梁被下方摻設(shè)的單體液壓支柱頂住導(dǎo)致支架移不到位，便趴在刮板輸送機(jī)機(jī)頭電機(jī)上用手鎬卸壓?jiǎn)误w液壓支柱，被降下的支架頂梁擠壓頭部受傷致死。違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第五十四條和《四川省安全生產(chǎn)條例》第四條的規(guī)定，應(yīng)對(duì)本次事故負(fù)直接責(zé)任。鑒于李大有已在事故中死亡，建議免予追究其責(zé)任。

2.安朝君，嘉陽(yáng)煤礦采煤二隊(duì)跟班隊(duì)長(zhǎng)，負(fù)責(zé)事故當(dāng)班31191綜采工作面安全工作。對(duì)當(dāng)班工作安排不細(xì)、安全管理不嚴(yán)，現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督檢查不到位，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員違章行為。違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十二條第(五)、(六)項(xiàng)和《四川省安全生產(chǎn)條例》第四條的規(guī)定，應(yīng)對(duì)本次事故負(fù)重要管理責(zé)任。依據(jù)《四川省安全生產(chǎn)條例》第七十八條第一款第(二)項(xiàng)的規(guī)定，建議處罰款6000元。

3.彭俊貴，嘉陽(yáng)煤礦采煤二隊(duì)書記，負(fù)責(zé)該隊(duì)職工思想教育及培訓(xùn)工作，事故當(dāng)天值班隊(duì)領(lǐng)導(dǎo)。對(duì)當(dāng)班工作安排不細(xì)，特別對(duì)維修人員工作交清不細(xì)、管理不嚴(yán)，對(duì)該隊(duì)職工安全教育培訓(xùn)不到位，對(duì)職工安全意識(shí)差、自?；ケＲ庾R(shí)不強(qiáng)，習(xí)慣性違章作業(yè)負(fù)有管理責(zé)任。違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十二條第(五)項(xiàng)和《四川省安全生產(chǎn)條例》第四條的規(guī)定，應(yīng)對(duì)本次事故負(fù)重要管理責(zé)任。依據(jù)《中國(guó)共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第一百二十五條規(guī)定，建議給予其黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分；依據(jù)《四川省安全生產(chǎn)條例》第七十八條第一款第(二)項(xiàng)的規(guī)定，建議處罰款5000元。

4.田永富，嘉陽(yáng)煤礦采煤二隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)，負(fù)責(zé)該隊(duì)全面工作，是采煤二隊(duì)安全生產(chǎn)第一責(zé)任人。現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督檢查不力，對(duì)該隊(duì)職工安全教育培訓(xùn)不到位，導(dǎo)致職工安全意識(shí)差、自?；ケＲ庾R(shí)不強(qiáng)，習(xí)慣性違章作業(yè)。違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十二條第(五)項(xiàng)和《四川省安全生產(chǎn)條例》第四條的規(guī)定，應(yīng)對(duì)本次事故負(fù)重要管理責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》(監(jiān)察部、國(guó)家安全監(jiān)管總局令第11號(hào))第十二條規(guī)定，建議責(zé)成嘉陽(yáng)煤礦給予其撤職處分。

5.虞穎，嘉陽(yáng)煤礦生產(chǎn)技術(shù)科科長(zhǎng)，負(fù)責(zé)礦井生產(chǎn)技術(shù)管理工作。對(duì)采煤生產(chǎn)安全工作重視不夠，對(duì)采煤工作面監(jiān)督檢查不到位。違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十二條第(五)、(六)項(xiàng)和《四川省安全生產(chǎn)條例》第四條的規(guī)定，應(yīng)對(duì)本次事故負(fù)重要管理責(zé)任。依據(jù)《四川省安全生產(chǎn)條例》第七十八條第一款第(二)項(xiàng)的規(guī)定，建議處罰款5000元。

6.陳光建，嘉陽(yáng)煤礦安監(jiān)科科長(zhǎng)，負(fù)責(zé)礦井日常安全檢查工作。未及時(shí)反映礦井安監(jiān)人員配備不足問(wèn)題，現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督檢查、隱患排查治理不到位，對(duì)重點(diǎn)時(shí)段安全檢查不夠，對(duì)職工違章行為查處不力。違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十二條第(五)、(六)項(xiàng)和《四川省安全生產(chǎn)條例》第四條的規(guī)定，應(yīng)對(duì)本次事故負(fù)重要管理責(zé)任。依據(jù)《四川省安全生產(chǎn)條例》第七十八條第一款第(二)項(xiàng)的規(guī)定，建議處罰款6000元。

7.陳文兵，嘉陽(yáng)煤礦采煤副礦長(zhǎng)，負(fù)責(zé)礦井采煤生產(chǎn)管理工作。對(duì)采煤生產(chǎn)安全管理工作重視不夠，對(duì)采煤二隊(duì)重點(diǎn)時(shí)段(春節(jié)期間)生產(chǎn)安全工作督促檢查不夠。違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十二條第(五)、(六)項(xiàng)和《四川省安全生產(chǎn)條例》第四條的規(guī)定，應(yīng)對(duì)本次事故負(fù)重要管理責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》(監(jiān)察部、國(guó)家安全監(jiān)管總局令第11號(hào))第十二條規(guī)定，建議給予其行政記大過(guò)處分。

8.李正明，嘉陽(yáng)煤礦安全副礦長(zhǎng)，負(fù)責(zé)礦井安全管理及安全培訓(xùn)工作。未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并解決礦井安監(jiān)人員配備不足的問(wèn)題，安排對(duì)現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督檢查、隱患排查治理不到位，對(duì)重點(diǎn)時(shí)段(春節(jié)期間)安排安全檢查不夠，對(duì)職工違章行為查處不力，安全教育培訓(xùn)不到位。違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十二條第(五)、(六)項(xiàng)和《四川省安全生產(chǎn)條例》第四條的規(guī)定，應(yīng)對(duì)本次事故負(fù)重要管理責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》(監(jiān)察部、國(guó)家安全監(jiān)管總局令第11號(hào))第十二條規(guī)定，建議給予其行政記大過(guò)處分。

9.代德春，嘉陽(yáng)煤礦黨總支書記，負(fù)責(zé)職工教育及干部管理工作?！包h政同責(zé)、一崗雙責(zé)”制度落實(shí)不到位，對(duì)干部和職工的教育管理不到位，導(dǎo)致生產(chǎn)部門不能正確處理好生產(chǎn)與安全的關(guān)系，職工自?；ケＲ庾R(shí)不強(qiáng)，習(xí)慣性違章作業(yè)行為得不到有效制止。違反了《安全生產(chǎn)法》第二十二、二十五條和《四川省安全生產(chǎn)條例》第四條的規(guī)定，應(yīng)對(duì)本次事故負(fù)重要管理責(zé)任。依據(jù)《中國(guó)共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第一百二十五條規(guī)定，建議給予其黨內(nèi)警告處分；依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十二條第(一)項(xiàng)的規(guī)定，建議處上年度收入30%的罰款15230元。

10.豐雄龍，嘉陽(yáng)煤礦礦長(zhǎng)，全面負(fù)責(zé)礦井安全生產(chǎn)管理工作。未認(rèn)真檢查、督促礦井各級(jí)落實(shí)安全責(zé)任制，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并解決礦井安監(jiān)人員配備不足問(wèn)題，安排對(duì)重點(diǎn)時(shí)段(春節(jié)期間)安全檢查不夠。違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第十八條和《四川省安全生產(chǎn)條例》第四條的規(guī)定，應(yīng)對(duì)本次事故負(fù)重要管理責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》(監(jiān)察部、國(guó)家安全監(jiān)管總局令第11號(hào))第十二條規(guī)定，建議給予其行政記過(guò)處分；依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十二條第(一)項(xiàng)的規(guī)定，建議處上年度收入30%的罰款16100元。

11.王維洪，四川嘉陽(yáng)集團(tuán)有限責(zé)任公司副總經(jīng)理兼安監(jiān)處處長(zhǎng)，負(fù)責(zé)公司安全工作。未認(rèn)真落實(shí)安全管理相關(guān)制度，安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化管理不到位，未有效督促嘉陽(yáng)煤礦強(qiáng)化安全管理，導(dǎo)致連續(xù)兩年發(fā)生事故，對(duì)嘉陽(yáng)煤礦“3·2”其他事故負(fù)重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議由四川省投資集團(tuán)有限責(zé)任公司對(duì)其進(jìn)行誡勉談話(書面)。

12.范勤英，四川嘉陽(yáng)集團(tuán)有限責(zé)任公司總經(jīng)理，公司安全生產(chǎn)第一責(zé)任者。未認(rèn)真落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任，未有效督促嘉陽(yáng)煤礦強(qiáng)化安全管理，導(dǎo)致連續(xù)兩年發(fā)生事故，對(duì)嘉陽(yáng)煤礦“3·2”其他事故負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議責(zé)成其向四川省投資集團(tuán)有限責(zé)任公司作出書面檢查。

13.杜勤，四川嘉陽(yáng)集團(tuán)有限責(zé)任公司黨委書記、董事長(zhǎng)，公司安全生產(chǎn)第一責(zé)任者。未認(rèn)真落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任，對(duì)嘉陽(yáng)煤礦安全管理督促指導(dǎo)不到位，導(dǎo)致連續(xù)兩年發(fā)生事故，對(duì)嘉陽(yáng)煤礦“3·2”其他事故負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議責(zé)成其向四川省投資集團(tuán)有限責(zé)任公司作出書面檢查。

14.其他責(zé)任人員：李成洪，嘉陽(yáng)煤礦31191綜采工作面當(dāng)班瓦檢工；張勁濤，嘉陽(yáng)煤礦31191綜采工作面當(dāng)班維修支架的電鉗工；夏勁松，嘉陽(yáng)煤礦31191綜采工作面當(dāng)班維修支架的電鉗工；劉瓊?cè)A，嘉陽(yáng)煤礦采煤二隊(duì)當(dāng)班兼職安全員；駱金樹，嘉陽(yáng)煤礦采煤二隊(duì)當(dāng)班組長(zhǎng)。安全意識(shí)淡薄，互保意識(shí)差，現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督檢查不到位，對(duì)習(xí)慣性違章行為未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)制止。違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第五十四條和《四川省安全生產(chǎn)條例》第四條的規(guī)定，對(duì)本次事故負(fù)有責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百零四條的規(guī)定，建議責(zé)成嘉陽(yáng)煤礦按照企業(yè)相關(guān)規(guī)章制度進(jìn)行處理。

(二)對(duì)事故單位的責(zé)任認(rèn)定和處理建議

四川嘉陽(yáng)集團(tuán)有限責(zé)任公司嘉陽(yáng)煤礦，安全生產(chǎn)管理主體責(zé)任落實(shí)不到位，未正確處理好生產(chǎn)與安全關(guān)系，各級(jí)安全生產(chǎn)責(zé)任制未嚴(yán)格落實(shí)，現(xiàn)場(chǎng)安全管理、隱患排查治理不到位，職工安全教育培訓(xùn)不到位，導(dǎo)致職工違章行為問(wèn)題突出，應(yīng)對(duì)此次事故負(fù)主體責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百零九條第(一)項(xiàng)、《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定(試行)》第十四條第一款之規(guī)定，建議處罰款49萬(wàn)元。

根據(jù)國(guó)家煤礦安全監(jiān)察局《煤礦安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化考核定級(jí)辦法(試行)》(煤安監(jiān)行管〔2017〕5號(hào))第九條第(二)項(xiàng)規(guī)定，建議煤礦安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化主管部門按規(guī)定降低其安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化等級(jí)。

建議責(zé)成四川嘉陽(yáng)集團(tuán)有限責(zé)任公司向四川省投資集團(tuán)有限責(zé)任公司作出書面檢討。

六、防范措施

(一)強(qiáng)化現(xiàn)場(chǎng)安全管理和隱患排查力度。一是加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)隱患排查力度，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理礦井安全管理問(wèn)題，特別要提高對(duì)機(jī)械化開采安全風(fēng)險(xiǎn)及隱患的排查力度(如綜采工作面端頭要使用端頭支架等)；增強(qiáng)安全風(fēng)險(xiǎn)預(yù)見(jiàn)能力，合理安排工作任務(wù)，適當(dāng)控制工作時(shí)間，徹底根治趕工圖快問(wèn)題。二是要加大對(duì)“三違”行為的查處力度，堅(jiān)決制止違章冒險(xiǎn)作業(yè)行為，對(duì)發(fā)現(xiàn)違章操作的堅(jiān)決予以重處，杜絕習(xí)慣性違章。三是要加強(qiáng)對(duì)重點(diǎn)時(shí)段的安全監(jiān)督檢查，提高安全管理的針對(duì)性。

(二)進(jìn)一步理順管理體制機(jī)制，厘清安全管理責(zé)、權(quán)、利關(guān)系，明確和落實(shí)各級(jí)安全管理職責(zé)。一是必須認(rèn)真、全面總結(jié)集團(tuán)公司及煤礦安全管理工作，深刻吸取接連發(fā)生的事故教訓(xùn)，始終擺正生產(chǎn)與安全的關(guān)系，本著安全管理貫穿于生產(chǎn)作業(yè)的全員全域全過(guò)程全環(huán)節(jié)的“四全”原則，進(jìn)一步理順公司、煤礦及科隊(duì)安全、生產(chǎn)、技術(shù)管理職責(zé)，明確各級(jí)部門、單位在管理上職責(zé)和權(quán)力邊際，認(rèn)真做到責(zé)權(quán)明晰、責(zé)任到人，避免有權(quán)無(wú)責(zé)、有責(zé)無(wú)權(quán)和職責(zé)交叉的現(xiàn)象發(fā)生。二是礦井根據(jù)實(shí)際需要配備齊全安全管理人員，采掘隊(duì)要解決好現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)護(hù)缺失問(wèn)題；明確各部門、各工種崗位職責(zé)，督促作業(yè)規(guī)程、操作規(guī)程和安全技術(shù)措施現(xiàn)場(chǎng)落實(shí)到位；進(jìn)一步規(guī)范和完善礦井獎(jiǎng)懲制度，增強(qiáng)職工的工作責(zé)任心，懲教結(jié)合，提高員工安全生產(chǎn)自覺(jué)性。

(三)加強(qiáng)職工針對(duì)性教育培訓(xùn)，提高職工安全意識(shí)。嘉陽(yáng)煤礦連續(xù)兩年發(fā)生安全事故，暴露出職工安全意識(shí)薄弱、自?；ケＲ庾R(shí)差、習(xí)慣性違章突出的嚴(yán)重問(wèn)題，必須采取有效措施解決。一是強(qiáng)化職工自?；ケＲ庾R(shí)教育，堅(jiān)決做到自己不違章，發(fā)現(xiàn)違章堅(jiān)決制止并及時(shí)報(bào)告；二是分工種、分層次進(jìn)行針對(duì)性培訓(xùn)，既要培訓(xùn)應(yīng)知應(yīng)會(huì)，更要講清風(fēng)險(xiǎn)所在以及如何避險(xiǎn)的技能要領(lǐng)；三是開展安全警示教育，著力構(gòu)建企業(yè)安全文化；四是認(rèn)真貫徹落實(shí)好《煤礦安全培訓(xùn)規(guī)定》(國(guó)家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局令第92號(hào))。

附件：1.四川嘉陽(yáng)集團(tuán)有限責(zé)任公司嘉陽(yáng)煤礦“3·2”其他事故調(diào)查組成員簽名表

2.四川嘉陽(yáng)集團(tuán)有限責(zé)任公司嘉陽(yáng)煤礦“3·2”其他事故現(xiàn)場(chǎng)勘察報(bào)告

3.四川嘉陽(yáng)集團(tuán)有限責(zé)任公司嘉陽(yáng)煤礦“3·2”其他事故現(xiàn)場(chǎng)示意圖

4.四川嘉陽(yáng)集團(tuán)有限責(zé)任公司嘉陽(yáng)煤礦“3·2”其他事故尸檢報(bào)告

5.四川嘉陽(yáng)集團(tuán)有限責(zé)任公司嘉陽(yáng)煤礦“3·2”其他事故直接經(jīng)濟(jì)損失統(tǒng)計(jì)

6.四川嘉陽(yáng)集團(tuán)有限責(zé)任公司嘉陽(yáng)煤礦主要負(fù)責(zé)人上一年度收入證明

四川嘉陽(yáng)集團(tuán)有限責(zé)任公司

嘉陽(yáng)煤礦“3?2”其他事故調(diào)查組