2018年4月19日15時30分，犍為縣新店兒煤業(yè)有限公司1204東采煤工作面發(fā)生一起機電事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失89.7萬元。

事故發(fā)生后，根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《煤礦生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理規(guī)定》《四川省安全生產(chǎn)條例》等有關(guān)法律、法規(guī)和《中共四川省委四川省人民政府關(guān)于推進安全生產(chǎn)領(lǐng)域改革發(fā)展的實施意見》(川委發(fā)〔2017〕21號)，由四川煤礦安全監(jiān)察局川西監(jiān)察分局(以下簡稱川西監(jiān)察分局)牽頭，會同犍為縣監(jiān)察委員會、安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局、總工會、公安局、人力資源和社會保障局等部門，組成犍為縣新店兒煤業(yè)有限公司“4·19”機電事故調(diào)查組(以下簡稱事故調(diào)查組)，并聘請了3名機電專家，依法對事故進行了調(diào)查。

事故調(diào)查組嚴格按照“科學(xué)嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則和“四不放過”的要求，通過現(xiàn)場勘查，調(diào)查取證，查閱資料，綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失等情況，認定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議，并針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范措施建議。

一、事故單位基本情況

(一)礦井概況

犍為縣新店兒煤業(yè)有限公司位于犍為縣羅城鎮(zhèn)二龍村5組，始建于1985年，1986年正式投產(chǎn)。鄉(xiāng)鎮(zhèn)煤礦，生產(chǎn)礦井，核定生產(chǎn)能力15萬噸/年。證照齊全有效，安全生產(chǎn)許可證號：(川)MK安許證字〔2017〕5111231831B，有效期至2020年6月15日；采礦許可證號：C5100002010091120075630，有效期至2019年9月21日；工商營業(yè)執(zhí)照號：91511123784720873D，長期有效。

礦井為斜井開拓，高瓦斯礦井，水文地質(zhì)類型為簡單，水患危險性級別為Ⅲ級。采礦許可證載明允許開采K10d煤層，煤層傾角2～4°,煤層平均厚度0.39m。煤塵有爆炸危險性，煤層自燃傾向性為Ⅲ類，不易自燃。開采標高+245m至+95m，現(xiàn)生產(chǎn)水平為+166m水平。

礦井現(xiàn)有3個井口，分別是+449m主斜井、+446m人行通風(fēng)副斜井、+439m回風(fēng)斜井。礦井通風(fēng)方式為中央分列式，通風(fēng)方法為抽出式，在+439m回風(fēng)斜井安裝了兩臺主要通風(fēng)機，型號均為FBCDZ№19型。

礦井共有兩回路電源進線，分別來自新店兒35/10kV變電站、羅城35/10kV變電站。礦井主斜井采用串車提升，主要運輸大巷采用帶式輸送機運輸，采煤工作面采用刮板運輸機加帶式輸送機運輸，掘進工作面采用帶式運輸機運輸。

礦井安裝有安全監(jiān)測監(jiān)控系統(tǒng)、人員定位系統(tǒng)、通訊聯(lián)絡(luò)系統(tǒng)、防塵供水施救系統(tǒng)、壓風(fēng)自救系統(tǒng)、緊急避險系統(tǒng)、應(yīng)急廣播系統(tǒng)和地面固定瓦斯抽采系統(tǒng)。

礦井設(shè)置有安全生產(chǎn)管理機構(gòu)，配備有“五長、五科、五隊”人員和采礦、通風(fēng)、地質(zhì)、機電等專業(yè)技術(shù)人員。

2018年3月23日，犍為縣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局以犍安監(jiān)〔2018〕46號文批準該礦恢復(fù)生產(chǎn)。事故發(fā)生時，礦井正常生產(chǎn)，井下布置有1個采煤工作面(1204對拉采煤工作面)，3個掘進工作面(+156m輔助機巷掘進工作面，1303回風(fēng)巷掘進工作面、1401開切眼掘進工作面)。采、掘工作面均屬犍為縣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局批準的作業(yè)地點。

(二)事故工作面概況

1204東采煤工作面為1204對拉采煤工作面的東翼工作面，位于+166m水平二帶區(qū)，開采K10d煤層，煤層平均厚度0.39m，煤層傾角2～4°，頂板為灰質(zhì)頁巖，底板為砂質(zhì)泥巖。工作面采用傾斜長壁后退式采煤法，機采采煤工藝，工作面長90m，傾斜長556m，2017年9月開始回采，已推進200m。采用MG100-TP型單滾筒爬底板采煤機落煤，SGB-420/55型刮板輸送機運煤，DW06-300/100型單體液壓支柱配JTC800/700型鉸接頂梁支護頂板，全部垮落法處理采空區(qū)，“四、五”排控頂，最大控頂距4.4m，最小控頂距3.6m，排距0.8m，柱距0.8m。《作業(yè)規(guī)程》規(guī)定采用“三八”制作業(yè)，每日2個循環(huán)；在工作面機道每隔15m打設(shè)一根護鏈支柱，以防止斷鏈傷人。

(三)采煤機相關(guān)情況

1204東采煤工作面選用MG100-TP型極薄煤層爬底板采煤機，生產(chǎn)廠家為重慶永榮機械制造有限責(zé)任公司，安全標志編號MEA030016(有效期2013.11.21～2018.11.21)，出廠合格證編號為171031(出廠檢驗日期2017.10.23)。

采煤機采用?18×64-C型礦用高強度圓環(huán)鏈，生產(chǎn)廠家為南京梅山鏈條廠，安全標志編號為MCC060031(有效期2013.12.6～2018.12.6)，具有出廠合格證(檢驗日期為2018.3.5)，鏈條破斷力410KN/610KN，牽引力178KN，牽引速度0～3.2m/min。

據(jù)事故調(diào)查組專家組勘察分析認定，采煤機及牽引鏈選型符合要求，因牽引鏈圓環(huán)焊接處斷裂面有陳舊傷和新傷，圓環(huán)另一側(cè)斷裂面為新傷，牽引鏈在采煤機牽引力作用下，先從圓環(huán)焊接處斷裂，再從圓環(huán)另一側(cè)斷裂。

(四)事故現(xiàn)場勘查情況

工作面采用四排單體液壓支柱配鉸接頂梁支護頂板，柱、排距均為0.8m，采高0.7m。采煤機停在距1204東回風(fēng)巷39m處，從風(fēng)巷至采煤機處向回采方向推進了0.8m。牽引鏈兩頭采用單體液壓支柱分別固定在機巷和回風(fēng)巷。沿工作面機道每15m打有一根護鏈支柱防止斷鏈傷人。

(五)事故工作面生產(chǎn)情況

事故發(fā)生時間為4月19日15時30分，當時，稅萱僅為受傷狀態(tài)，意識尚清晰，稅萱被送出井后，隨即被送往醫(yī)院救治。隨后，煤礦立即停止了1204東采煤工作面采煤作業(yè)并安排維修。4月19日中班，1204東采煤工作面經(jīng)安全檢查后繼續(xù)進行采煤作業(yè)(礦方認為稅萱僅受輕傷，按輕傷處理)。23時20分，稅萱因搶救無效死亡，煤礦隨即撤出井下人員，停止了井下生產(chǎn)作業(yè)。

二、事故發(fā)生經(jīng)過、事故救援及報告情況和事故類別

(一)事故發(fā)生經(jīng)過

2018年4月19日7時，采煤隊副隊長兼采煤一班班長范銀華組織稅宗銀(副班長)、帥培根(回柱工)、稅德輝(回柱工)、稅萱(采煤工，死者)等共計18人召開班前會，布置當班工作任務(wù)，強調(diào)安全注意事項。會后，作業(yè)人員陸續(xù)入井，7時40分，到達1204東采煤工作面。

隨后，范銀華、稅宗銀對工作面進行了安全檢查。當班計劃采煤2刀，楊玉銀負責(zé)開采煤機，稅萱負責(zé)拖電纜，稅宗銀負責(zé)清理機道，帥培根和稅德輝負責(zé)回柱，謝素賢和范國成負責(zé)跟機掛梁，王學(xué)明等3人負責(zé)打設(shè)支柱，鄒孝倫負責(zé)推溜，趙世權(quán)等4人負責(zé)清理浮煤，吳仕勇負責(zé)運料，王貴喬負責(zé)開溜。

8時30分，開始從機巷往風(fēng)巷方向割煤。15時，進行第2刀采煤作業(yè)，從回風(fēng)巷往機巷方向割煤。15時30分，采煤機割煤至距離回風(fēng)巷約3.5m處時，牽引鏈從距離回風(fēng)巷約9.6m處斷裂。此時，稅萱在距回風(fēng)巷26m處的機道內(nèi)拖電纜，稅宗銀在其后方約10m處清理機道，帥培根在其附近3m處采空區(qū)側(cè)回撤支柱，稅德輝在帥培根前方1m處回撤支柱。

發(fā)現(xiàn)斷鏈后，稅宗銀立即呼叫稅萱，沒有聽見回應(yīng)。隨后，稅宗銀呼叫其附近的帥培根和稅德輝查看情況，帥培根轉(zhuǎn)頭發(fā)現(xiàn)稅萱受傷了，立即呼喊“稅萱受傷了，你們快過來”。

(二)事故救援及報告情況

聽到喊聲后，稅宗銀、稅德輝、范銀華、稅紹先(瓦檢工)等班組人員陸續(xù)趕到現(xiàn)場。此時，稅萱右耳處流血，手拉著電纜。稅宗銀、帥培根、稅德輝等立即將稅萱向外運送。范銀華、稅紹先電話向地面調(diào)度室報告了稅萱受傷情況。

地面調(diào)度室隨即向安全科長涂晉報告了情況，涂晉立即打電話給正在井下帶班的安全副礦長王文和地面的生產(chǎn)副礦長謝仁忠，并安排車輛接送傷員。隨后，謝仁忠、涂晉趕到井口等候。4月19日16時30分，稅萱被運送出井。涂晉、涂德明等4人立即將稅萱送往樂山市人民醫(yī)院救治。當日23時20分，經(jīng)搶救無效死亡。

4月20日0時20分，總經(jīng)理許建剛向犍為縣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局報告了事故情況。隨后，犍為縣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局分別向四川煤監(jiān)局川西分局和樂山市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局報告了事故情況。接到事故報告后，四川煤監(jiān)局川西分局、樂山市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局、犍為縣有關(guān)部門人員立即趕赴現(xiàn)場指導(dǎo)善后處理及開展事故調(diào)查工作。

(三)事故類別

事故調(diào)查組經(jīng)過現(xiàn)場勘查、查閱資料、調(diào)查取證、技術(shù)分析，認定該起事故為機電事故。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

(一)人員傷亡情況

經(jīng)調(diào)查核實，事故造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失89.7萬元。

(二)死者基本情況

稅萱，男，51歲，初中文化，身份證號511123196709224879，家住犍為縣金石井鎮(zhèn)大溝村6組，采煤工，本礦工齡4年。

四、事故原因和性質(zhì)

(一)直接原因

1204東采煤工作面爬底板式采煤機牽引鏈條存在陳舊傷，在割煤作業(yè)過程中牽引鏈突然斷裂，將在機道內(nèi)拖拽電纜的作業(yè)人員擊傷，導(dǎo)致事故發(fā)生。

(二)間接原因

1.隱患排查治理不到位。一是煤礦未及時發(fā)現(xiàn)并處理采煤機牽引鏈焊接處存在裂痕的安全隱患，導(dǎo)致牽引鏈從最薄弱的裂痕處拉斷。二是牽引鏈斷鏈頻繁，煤礦未引起足夠重視并及時采取有效措施進行處理。

2.現(xiàn)場安全管理不到位。一是1204東采煤工作面防飛鏈設(shè)施不可靠，不能有效阻止斷鏈傷人。二是煤礦對爬底板采煤機開采工藝掌握不夠，對采煤機運行過程中人員在機道內(nèi)拖拽電纜的安全風(fēng)險認識不足。三是煤礦對1204東采煤工作面采煤機檢查、維護、保養(yǎng)不認真，對牽引鏈的檢查流于形式，僅進行表面肉眼觀察。

3.生產(chǎn)技術(shù)管理不到位。一是《1204采煤工作面作業(yè)規(guī)程》對于作業(yè)人員在機道內(nèi)拖拽電纜安全防護措施不可靠。二是《1204采煤工作面作業(yè)規(guī)程》未對采煤機牽引鏈檢查方式作出明確規(guī)定。

4.安全教育培訓(xùn)不到位。一是作業(yè)人員自主保安意識差，對機道內(nèi)拖拽電纜危險性認識不足。二是現(xiàn)場安全管理人員互助保安意識差，對機道內(nèi)拖拽電纜存在的安全風(fēng)險認識不足，未針對工作面實際情況采取有效防范措施。三是煤礦選用爬底板采煤機開采后，對現(xiàn)場作業(yè)人員開展新設(shè)備、新工藝安全培訓(xùn)時，未告知作業(yè)人員在機道內(nèi)拖拽電纜、斷鏈等潛在的安全風(fēng)險及應(yīng)采取的防范措施。

(三)事故性質(zhì)

根據(jù)現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證、綜合分析認定，該起事故為生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、對事故責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議

(一)對事故有關(guān)人員的責(zé)任認定和處理建議

1.王文，男，51歲，犍為縣新店兒煤業(yè)有限公司安全副礦長，負責(zé)礦井安全管理工作、安全教育培訓(xùn)工作，事故當班井下帶班礦領(lǐng)導(dǎo)。未認真履行崗位安全生產(chǎn)責(zé)任制，督促現(xiàn)場監(jiān)督檢查不到位，督促隱患排查治理不到位，安全教育培訓(xùn)不到位。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條第(五)項和《四川省安全生產(chǎn)條例》第四條的規(guī)定，應(yīng)對本次事故負重要管理責(zé)任。依據(jù)《四川省安全生產(chǎn)條例》第七十八條第一款第(二)項的規(guī)定，建議處罰款12000元。

2.羅祥，男，48歲，犍為縣新店兒煤業(yè)有限公司機運副礦長，負責(zé)礦井機電運輸管理工作。未認真履行崗位安全生產(chǎn)責(zé)任制，督促檢查不力，未采取有效措施處理斷鏈頻繁的安全隱患。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條第(五)項和《四川省安全生產(chǎn)條例》第四條的規(guī)定，應(yīng)對本次事故負重要管理責(zé)任。依據(jù)《四川省安全生產(chǎn)條例》第七十八條第一款第(二)項的規(guī)定，建議處罰款12000元。

3.王瑞東，男，39歲，中共黨員，犍為縣新店兒煤業(yè)有限公司技術(shù)負責(zé)人，負責(zé)礦井技術(shù)管理工作。未認真履行崗位安全生產(chǎn)責(zé)任制，技術(shù)管理不到位，審定的防斷鏈措施不可靠。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條第(五)項和《四川省安全生產(chǎn)條例》第四條的規(guī)定，應(yīng)對本次事故負重要管理責(zé)任。依據(jù)《四川省安全生產(chǎn)條例》第七十八條第一款第(二)項的規(guī)定，建議處罰款12000元。

4.鐘正華，男，52歲，中共黨員，犍為縣新店兒煤業(yè)有限公司礦長，負責(zé)全礦安全生產(chǎn)管理工作。未認真履行崗位安全生產(chǎn)責(zé)任制，未認真督促、檢查安全生產(chǎn)工作，對各級管理人員履職情況監(jiān)督檢查不力。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條和《四川省安全生產(chǎn)條例》第四條的規(guī)定，應(yīng)對本次事故負主要管理責(zé)任。建議撤銷其安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證，并由煤礦將其解聘；依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第(一)項的規(guī)定，建議處上一年年收入的30%罰款25500元。

5.許建剛，男，60歲，犍為縣新店兒煤業(yè)有限公司總經(jīng)理，全面負責(zé)礦井安全生產(chǎn)管理工作。未認真履行崗位安全生產(chǎn)責(zé)任制，未認真督促、檢查安全生產(chǎn)工作，對各級管理人員履職情況督促檢查不力。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條和《四川省安全生產(chǎn)條例》第四條的規(guī)定，應(yīng)對本次事故負主要管理責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第(一)項的規(guī)定，建議處上一年年收入的30%罰款25200元。

6.彭承斯，男，65歲，犍為縣新店兒煤業(yè)有限公司法人代表、董事長，全面負責(zé)公司經(jīng)營管理工作。未認真履行崗位安全生產(chǎn)責(zé)任制，未認真督促、檢查安全生產(chǎn)工作，對各級管理人員履職情況督促檢查不力。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條和《四川省安全生產(chǎn)條例》第四條的規(guī)定，應(yīng)對本次事故負主要管理責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第(一)項的規(guī)定，建議處上一年年收入的30%罰款24600元。

(二)對事故單位的責(zé)任認定和處理建議

犍為縣新店兒煤業(yè)有限公司，安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實不到位，隱患排查治理不到位，現(xiàn)場安全管理不到位，生產(chǎn)技術(shù)管理不到位，安全教育培訓(xùn)不到位，應(yīng)對此次事故負主體責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第(一)項、《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定(試行)》第十四條第一款的規(guī)定，建議處罰款49萬元。

依據(jù)國家煤礦安全監(jiān)察局《煤礦安全生產(chǎn)標準化考核定級辦法(試行)》(煤安監(jiān)行管〔2017〕5號)第九條第(二)項的規(guī)定，建議煤礦安全生產(chǎn)標準化主管部門按規(guī)定降低其安全生產(chǎn)標準化等級。

六、防范措施建議

(一)強化隱患排查整治。加大現(xiàn)場隱患排查力度，增強隱患識別能力，全面梳理機電設(shè)備安全風(fēng)險，開展機電設(shè)備安全保護裝置專項排查，做到隱患排查不留死角；認真分析研判苗頭性、傾向性突出問題，增強安全風(fēng)險預(yù)見能力，采取有效措施消除事故隱患。

(二)加強現(xiàn)場安全管理。強化現(xiàn)場安全管理，督促安全管理人員加大現(xiàn)場監(jiān)督檢查力度；調(diào)整拖拽電纜方式，改用機械收放電纜，采煤機運行時機道內(nèi)嚴禁有人；細化機電設(shè)備檢查內(nèi)容，明確牽引鏈探傷手段，調(diào)整采煤機電氣保護整定值；加大現(xiàn)場安全管理獎懲力度，增強工作責(zé)任心，懲教結(jié)合，提高全員安全生產(chǎn)主動性、自覺性。

(三)加強生產(chǎn)技術(shù)管理。針對爬底式采煤機存在的安全缺陷和不符合《煤礦安全規(guī)程》規(guī)定的，要及時與生產(chǎn)廠家限期整改，否則要限期淘汰；提高作業(yè)規(guī)程、安全措施編制質(zhì)量，嚴格規(guī)程措施審查把關(guān)，增強針對性、可操作性；組織開展技術(shù)審查，清理不符合現(xiàn)場實際的技術(shù)規(guī)范；建立技術(shù)規(guī)范合理性審查制度和現(xiàn)場落實責(zé)任追究制度，強化技術(shù)要求現(xiàn)場貫徹落實，督促員工按章操作。

(四)加強安全教育培訓(xùn)。分析安全培訓(xùn)工作中存在的問題和不足，完善全員培訓(xùn)和規(guī)程措施貫徹學(xué)習(xí)培訓(xùn)制度，強化煤礦安全知識、操作技能、規(guī)程措施和應(yīng)急處置教育，不斷提高從業(yè)人員辨識風(fēng)險、現(xiàn)場處置和自救、互救能力；采取多種形式開展警示教育，組織觀看事故警示教育片，分析事故原因，吸取事故教訓(xùn)，安排“三違”人員現(xiàn)身說法，用身邊事教育身邊人，全面提升從業(yè)人員安全意識。

犍為縣新店兒煤業(yè)有限公司“4·19”事故調(diào)查組