2017年9月25日17時許，大竹縣堡子礦業(yè)有限責(zé)任公司S3227采煤工作面3#溜煤眼發(fā)生一起其它事故，死亡1人。事故直接經(jīng)濟(jì)損失143萬元。

依據(jù)《安全生產(chǎn)法》、《煤礦安全監(jiān)察條例》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理?xiàng)l例》和《四川省人民政府辦公廳印發(fā)四川煤礦安全監(jiān)察局等部門關(guān)于〈煤礦安全監(jiān)察條例〉實(shí)施意見的通知》(川辦發(fā)〔2001〕29號)的有關(guān)規(guī)定，由四川煤礦安全監(jiān)察局川東監(jiān)察分局牽頭，會同大竹縣安全監(jiān)管局、監(jiān)察局、公安局、總工會等有關(guān)部門成立了大竹縣堡子礦業(yè)有限責(zé)任公司“9?25”事故調(diào)查組(以下簡稱事故調(diào)查組)，并邀請大竹縣人民檢察院派員參加。

事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”原則和“四不放過”要求，通過現(xiàn)場勘查、查閱資料、調(diào)查取證和綜合分析，查明了堡子煤礦“9?25”事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任人和責(zé)任單位的處理建議，并針對事故原因及暴露出的突出問題提出了事故防范措施。

一、事故單位基本情況

(一)礦井概況

大竹縣堡子礦業(yè)有限公司位于大竹縣烏木鎮(zhèn)境內(nèi)，距大竹縣城直線距離約9km。該礦始建于1958年，原系大竹縣屬國有煤礦，1986年更名為大竹縣堡子煤礦，1997年企業(yè)改制為大竹縣堡子礦業(yè)有限責(zé)任公司。2007年以股權(quán)轉(zhuǎn)讓的形式轉(zhuǎn)讓給成都地奧集團(tuán)礦業(yè)能源有限公司。

1989年，礦井進(jìn)行技改擴(kuò)能，生產(chǎn)能力達(dá)到210kt/a，2006年，四川省經(jīng)濟(jì)貿(mào)易委員會以川經(jīng)煤炭函〔2006〕446號文核定該礦生產(chǎn)能力為300kt/a。

礦井《采礦許可證》許可礦區(qū)范圍由45個拐點(diǎn)坐標(biāo)圈定，礦區(qū)南北走向長6400m，寬260～460m，礦區(qū)面積2.412km2，批準(zhǔn)開采外大連、內(nèi)大連、蠻炭、四夾連、三夾連、夾子連、泡炭、背影煤層，開采深度+420～+100m。礦井質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化等級為二級，低瓦斯礦井，煤層不易自燃，煤塵具有爆炸危險性，水文地質(zhì)類型為極復(fù)雜。

礦井配備了“五長五科五隊(duì)”管理人員，公司總經(jīng)理秦順林，總工程師黃仕強(qiáng)，分管生產(chǎn)副總經(jīng)理王安成，分管安全副總經(jīng)理王東，分管機(jī)電副總經(jīng)理李建，全部持有“安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證”。設(shè)置了安監(jiān)部、生產(chǎn)技術(shù)部、機(jī)電部、調(diào)度室、通防部，設(shè)立了采煤一隊(duì)、采煤二隊(duì)、掘進(jìn)隊(duì)、機(jī)電隊(duì)、運(yùn)輸隊(duì)、通風(fēng)隊(duì)等6個基層隊(duì)，配備了采掘、機(jī)電、通風(fēng)、地測專業(yè)技術(shù)人員。

(二)礦井開拓布署情況

礦井采用平峒+斜井開拓，兩翼對角抽出式通風(fēng)，共布置有+426m主斜井、+426m平硐、+427m南回風(fēng)平硐、+429m北回風(fēng)平硐4個井筒。其中，+426m主斜井擔(dān)負(fù)煤炭矸石材料運(yùn)輸、進(jìn)風(fēng)等任務(wù)；+426m平硐擔(dān)負(fù)礦井人員上下、進(jìn)風(fēng)和敷設(shè)管線等任務(wù)；+427m南回風(fēng)平硐擔(dān)負(fù)礦井南翼回風(fēng)兼作安全出口；+429m南回風(fēng)平硐擔(dān)負(fù)礦井北翼回風(fēng)兼作安全出口。礦井建有安全避險等六大系統(tǒng)。

(三)事故區(qū)域情況

S3227采煤工作面位于+150m水平南翼采區(qū)，開采三夾連煤層，煤層厚0.6-1.55m,平均厚度1m，傾角48°-52°，平均傾角為50°。工作面運(yùn)輸平巷標(biāo)高+153m，回風(fēng)平巷標(biāo)高+253m，工作面走向長960m，真傾斜長126m，偽斜長178m；工作面采用俯偽斜分段密集開采，放炮落煤，單體液壓支柱支護(hù)，工作面布置3個溜煤反眼(1#斜長5m，2#斜長50m，3#斜長90m)，溜煤反眼之間間距80m。每個溜煤反眼下各布置有一個溜煤眼和一個人行眼。3#溜煤反眼下接3#溜煤眼和聯(lián)絡(luò)平巷，3#溜煤眼高5m。人行眼與溜煤眼間距8m,通過聯(lián)絡(luò)平巷與溜煤眼及溜煤反眼聯(lián)通。工作面運(yùn)輸平巷呈梯形，巷道上部凈寬1.9 m，巷道底部凈寬2.8m，巷道凈高2.0m，巷道采用11#工字鋼架棚支護(hù)，架棚間距0.8m。該工作面建有人員位置監(jiān)測系統(tǒng)，工作面運(yùn)輸平巷的人員定位讀卡器安設(shè)在+150m南中煤組南一石門內(nèi)距+150m集中運(yùn)輸巷21m處。

(四)事故現(xiàn)場情況

事故發(fā)生在S3227采煤工作面3#溜煤眼，溜煤眼上口寬1.7m,下口寬1.6m,斜長5米,未支護(hù)。眼內(nèi)無積煤(事故搶險時放空)，溜煤眼下口采用木料抬棚支護(hù)，人工放煤至礦車。溜煤眼上口接3#溜煤反眼,溜煤眼上口鋪設(shè)了5根單體液壓支柱作為防墜設(shè)施，但鋪上單體液壓支柱后溜煤眼上口與溜煤反眼間仍留有寬1.7米、高0.5米(面積0.85m2)的間隙。3#溜煤反眼斜長90m，溜煤反眼采用單體液壓支柱雙排支柱支護(hù)，間距0.8m，支護(hù)完好。反眼內(nèi)鋪設(shè)塘瓷溜槽溜煤，溜槽鋪設(shè)完整，溜煤反眼及溜槽內(nèi)無浮煤，反眼內(nèi)涌水量約5m3/h。

二、事故發(fā)生經(jīng)過及搶險救援經(jīng)過

(一)事故發(fā)生經(jīng)過

2017年9月25日7時20分，采煤二隊(duì)隊(duì)長羅青兵組織召開班前會，安排蔣官良班到S3227采煤工作面攉煤。8時左右，班長蔣官良帶領(lǐng)胡文華、陳永華、文東波、李再清共5人入井，9時左右到達(dá)S3227采煤工作面，蔣官良安排陳永華、胡文華負(fù)責(zé)攉采煤工作面下段(1-2段，1-3#溜煤反眼之間)煤炭，蔣官良、文東波、李再清負(fù)責(zé)攉上段(3段，3#溜煤反眼至工作面上出口段)煤炭，16時左右，攉煤工作快結(jié)束時，蔣官良和文東波到工作面上出口附近撤塘瓷溜槽，李再清在3#溜煤反眼口附近攉剩余煤炭。

16時許，采煤二隊(duì)副隊(duì)長裴前斌帶著支護(hù)班作業(yè)人員入井，16時40分左右到了S3227采煤工作面，然后從1#人行眼上到工作面，一路檢查，在第2段看見李再清朝工作面下出口方向走去，裴前斌走到3#溜煤反眼，看見溜煤反眼堵滿了煤炭，距頂板只有約0.2m間隙。裴前斌繼續(xù)朝工作面上出口走去，看到蔣官良和文東波在距3#溜煤反眼8m左右處回撤塘瓷溜槽。18時許，蔣官良和文東波撤完溜槽下班，走到3#溜煤反眼上口附近沒有看見李再清，認(rèn)為李再清可能提前下班走了。蔣官良和文東波下到S3227采煤工作面運(yùn)輸平巷，遇見陳永華、胡文華，蔣官良問陳永華看見李再清下來沒有，陳永華說沒有看見。蔣官良就和陳永華返回工作面，從1#溜煤反眼上到工作面上段，二人到了3#溜煤反眼(此時反眼上段的煤炭已放空)，下到溜煤反眼60m左右處，看到眼子下段煤炭堵塞，人員無法行走，二人又返回工作面下到工作面運(yùn)輸平巷，沿途沒有看見李再清。19時許，蔣官良、陳永華在工作面運(yùn)輸平巷遇見巡查的生產(chǎn)副總經(jīng)理王安成，將李再清下落不明的情況報告了王安成。王安成安排蔣官良給調(diào)度室打電話，叫調(diào)度室利用人員位置監(jiān)測系統(tǒng)查找李再清的人員定位識別卡位置。調(diào)度員查詢定位系統(tǒng)顯示李再清的定位識別卡在+150m水平南一石門處。蔣官良順著工作面運(yùn)輸平巷尋找，從3#人行眼上到3#溜煤反眼下口，看見煤炭堆積在溜煤反眼內(nèi)塘瓷溜槽上，3#溜煤眼煤炭已堵滿，沿途也未看見李再清。19時30分左右，蔣官良再次打電話給調(diào)度員查詢李再清人員定位，調(diào)度員告訴蔣官良人員位置監(jiān)測系統(tǒng)顯示李再清定位還在+150m南一石門處。蔣官良再次將情況報告王安成，王安成分析可能是李再清一個人去處理3#溜煤反眼的煤炭堵塞，掉入到3#溜煤眼里了，于是立即安排裴前斌、李連明(攉煤班跟班副隊(duì)長)組織人員，去放3#溜煤眼內(nèi)煤炭，同時安排機(jī)車司機(jī)將空礦車運(yùn)到S3227采煤工作面運(yùn)輸平巷。

(二)事故搶險救援經(jīng)過

王安成安排裴前斌和一個工人到3#溜煤眼上口處觀察溜煤反眼及溜煤眼的情況，并將溜煤反眼堆積的煤炭用木板堵在眼內(nèi)，之后組織工人在運(yùn)輸平巷放3#溜煤眼內(nèi)煤炭，放了2礦車，一礦帽從溜煤眼內(nèi)掉落下來，又放了小半車，看見一只手垂下來，又繼續(xù)將溜煤眼內(nèi)煤炭放空，將人放出來，看見是李再清，檢查已經(jīng)沒有了呼吸，確認(rèn)已經(jīng)死亡。19時50分，李連明向調(diào)度室匯報，在3#溜煤眼中找到李再清，已經(jīng)沒有生命體征。26日1時6分，將李再清尸體運(yùn)送出井。

大竹縣公安局物證鑒定室的《法醫(yī)學(xué)尸體檢驗(yàn)分析意見書》(竹公物鑒(法病)字〔2017〕52號)鑒定意見：“被檢驗(yàn)人李再清的死亡原因符合被礦渣掩埋致機(jī)械性窒息死亡”。

事故發(fā)生后，礦方及時報告了四川煤礦安全監(jiān)察局川東監(jiān)察分局和大竹縣安全監(jiān)管局。

三、事故原因和性質(zhì)

(一)直接原因

李再清違章獨(dú)自進(jìn)入3#溜煤反眼處理煤炭堵塞，墜落到3#溜煤眼中被煤炭掩埋窒息死亡。

(二)間接原因

1.事故隱患排查治理不到位。溜煤眼上口設(shè)置的防墜落設(shè)施與溜煤反眼下口之間間隙過大，不可靠；S3227采煤工作面淋水較大，淋水隨溜煤反眼流入溜煤眼，對淋水未采取封堵疏干措施；對溜煤反眼未采取防堵塞措施。

2.現(xiàn)場安全管理不到位。對作業(yè)規(guī)程中處理溜煤眼堵塞的安全技術(shù)措施貫徹落實(shí)不到位；現(xiàn)場管理人員對作業(yè)人員的不安全行為管控不力，對李再清擅自1人到溜煤反眼處理堵塞煤炭行為未能及時發(fā)現(xiàn)并有效制止。

3.煤礦安全培訓(xùn)教育不到位，致使職工安全意識淡薄，自主保安意識差，煤炭堵塞后，現(xiàn)場作業(yè)人員未向現(xiàn)場管理人員匯報，違章獨(dú)自進(jìn)入溜煤反眼處理煤炭堵塞。

(三)事故性質(zhì)

通過調(diào)查認(rèn)定：大竹縣堡子礦業(yè)有限責(zé)任公司 “9·25”事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

四、對事故有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議

(一)對事故單位相關(guān)責(zé)任人員的責(zé)任認(rèn)定和處理建議

1.李再清，男，42歲，堡子煤礦采煤二隊(duì)攉煤工。李再清發(fā)現(xiàn)煤炭堵塞后，違反《S3227采煤工作面作業(yè)規(guī)程》規(guī)定，未向現(xiàn)場管理人員匯報，違章進(jìn)入溜煤反眼處理煤炭堵塞，墜入溜煤眼被煤炭掩埋窒息死亡。對此次事故負(fù)主要直接責(zé)任。鑒于李再清已在事故中死亡，建議免予追究其責(zé)任。

2. 蔣官良，男，48歲，堡子煤礦采煤二隊(duì)事故當(dāng)班班長，當(dāng)班現(xiàn)場安全負(fù)責(zé)人。對溜煤眼上口設(shè)置的防墜落設(shè)施不可靠未排查處理；對當(dāng)班作業(yè)人員違章獨(dú)自進(jìn)入溜煤反眼處理煤炭堵塞行為未及時發(fā)現(xiàn)并有效制止。對此次事故負(fù)重要責(zé)任。依據(jù)《四川省安全生產(chǎn)條例》第七十八條第一款第二項(xiàng)的規(guī)定，建議處罰款19000元。

3.羅青兵，男，49歲，堡子煤礦采煤二隊(duì)隊(duì)長，負(fù)責(zé)全隊(duì)的安全生產(chǎn)工作。對溜煤反眼中存在的淋水未采取封堵疏干措施、防墜落設(shè)施不可靠未排查處理；對處理溜煤眼堵塞的安全技術(shù)措施執(zhí)行情況監(jiān)督檢查不夠；對職工安全培訓(xùn)教育不到位，及時發(fā)現(xiàn)并制止職工現(xiàn)場違章不力。對此次事故負(fù)重要責(zé)任。依據(jù)《四川省安全生產(chǎn)條例》第七十八條第一款第二項(xiàng)的規(guī)定，建議處罰款18000元。

4.王東，男，29歲，中共黨員，堡子煤業(yè)有限公司安全副總經(jīng)理。對采煤工作面溜煤反眼存在的淋水未采取封堵疏干措施、防墜設(shè)施不可靠等事故隱患排查治理不到位；對作業(yè)規(guī)程中有關(guān)處理溜煤眼堵塞的措施監(jiān)督落實(shí)不力。對職工安全培訓(xùn)教育不到位，及時發(fā)現(xiàn)并制止職工現(xiàn)場違章不力。對此次事故負(fù)重要責(zé)任。依據(jù)《四川省安全生產(chǎn)條例》第七十八條第一款第二項(xiàng)之規(guī)定，建議處罰款19000元。

5.黃仕強(qiáng)，男，53歲，堡子煤業(yè)有限公司總工程師。對采煤工作面溜煤反眼存在的事故隱患排查治理不到位；對作業(yè)規(guī)程中有關(guān)處理溜煤眼堵塞的措施監(jiān)督落實(shí)不力。對此次事故負(fù)重要責(zé)任。依據(jù)《四川省安全生產(chǎn)條例》第七十八條第一款第二項(xiàng)之規(guī)定，建議處罰款19000元。

6.秦順林，男，44歲，中共黨員，堡子煤業(yè)有限公司總經(jīng)理，法定代表人。對采煤工作面溜煤反眼存在的事故隱患排查治理不到位；對安全、技術(shù)管理人員履行崗位職責(zé)監(jiān)督檢查不嚴(yán)；督促職工安全教育培訓(xùn)工作不力。對此次事故負(fù)重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十二條的規(guī)定，建議處2016年收入8.6萬元30%的罰款計25800元。

(二)對事故責(zé)任單位的責(zé)任認(rèn)定和處理建議

大竹縣堡子礦業(yè)有限責(zé)任公司，安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不力，事故隱患排查治理、現(xiàn)場安全管理和安全培訓(xùn)教育工作不到位。對此次事故負(fù)主體責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條的規(guī)定，建議處罰款49萬元。

五、防范措施

(一)加大事故隱患的排查治理力度。嚴(yán)格執(zhí)行《煤礦安全規(guī)程》第一百三十四條的規(guī)定，煤倉、溜煤(矸)眼必須有可靠的防止煤(矸)堵塞和防止人員墜落的設(shè)施；嚴(yán)禁煤倉、溜煤(矸)眼兼作流水道，煤倉、溜煤(矸)眼內(nèi)有淋水時，必須采取封堵疏干措施，沒有得到妥善處理不得使用。

(二)切實(shí)加強(qiáng)井下現(xiàn)場安全管理。作業(yè)現(xiàn)場必須嚴(yán)格貫徹落實(shí)作業(yè)規(guī)程和安全技術(shù)措施的各項(xiàng)要求；現(xiàn)場安全管理人員務(wù)必加強(qiáng)職工作業(yè)過程和作業(yè)行為的管控，嚴(yán)防違章作業(yè)釀成事故。

(三)切實(shí)加強(qiáng)職工安全培訓(xùn)教育工作。增強(qiáng)職工的安全意識，提升職工的自主保安和互助保安能力。

(四)持續(xù)深入推進(jìn)煤礦全面安全“體檢”、安全大檢查工作。切實(shí)加強(qiáng)煤礦安全管理、落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。對兩項(xiàng)工作要進(jìn)行再部署、再動員，對前期各級發(fā)現(xiàn)的隱患，要嚴(yán)格按照“五落實(shí)”的要求，切實(shí)加以整改，確保安全生產(chǎn)大檢查工作取得實(shí)效，堅(jiān)決防范和遏制煤礦事故發(fā)生。