興文縣光明煤業(yè)有限責(zé)任公司

“8.22”運(yùn)輸事故調(diào)查組

2017年11月27日

興文縣光明煤業(yè)有限責(zé)任公司

“8·22”運(yùn)輸事故調(diào)查報(bào)告

2017年8月22日22時(shí)50分，興文縣光明煤業(yè)有限責(zé)任公司121102運(yùn)輸巷發(fā)生1起運(yùn)輸事故，1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失162.5萬元。

一、事故調(diào)查組工作情況

依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《煤礦安全監(jiān)察條例》和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等有關(guān)法律法規(guī)，2017年8月23日，四川煤礦安全監(jiān)察局川南監(jiān)察分局會同宜賓市安全監(jiān)管局、興文縣監(jiān)察局、公安局、總工會和安全監(jiān)管局組成事故調(diào)查組對該事故進(jìn)行了調(diào)查，并邀請興文縣人民檢察院派員參加(詳見調(diào)查組成員名單)。

事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過井下勘察事故現(xiàn)場，調(diào)查詢問有關(guān)當(dāng)事人、查閱有關(guān)資料和相關(guān)記錄，綜合分析事故現(xiàn)場勘察及技術(shù)鑒定報(bào)告等，查清了事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、經(jīng)過和原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議和防范措施。

二、事故概況

(一)礦井概況

興文縣光明煤業(yè)責(zé)任有限公司位于宜賓市興文縣古宋鎮(zhèn)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)煤礦，煤與瓦斯突出礦井，核定生產(chǎn)能力210kt/a；許可開9、11煤層，允許開采標(biāo)高+500m～-200m。煤層均無煤塵爆炸性，自然發(fā)火傾向性均為Ⅱ類(易自燃)，水文地質(zhì)類型為中等。

礦井證件照全有效。該礦業(yè)主為梁洪武，法定代表人為何勇，礦長為李崇。煤礦配備了“五長、五科、五隊(duì)”和工程技術(shù)人員。

2017年6月23日，興文縣安全監(jiān)管局以興安監(jiān)礦〔2017〕48號文件批復(fù)礦井恢復(fù)生產(chǎn)，并將采掘頭面調(diào)整為121102運(yùn)輸巷掘進(jìn)、111104頂板巖石運(yùn)輸巷掘進(jìn)；2017年8月1日，興文縣安全監(jiān)管局興安監(jiān)煤行〔2017〕16號文件將礦井采掘頭面核準(zhǔn)為111104頂板巖石運(yùn)輸巷掘進(jìn)、一采區(qū)+100m運(yùn)輸石門掘進(jìn)。2017年8月7日興文縣安全監(jiān)管局在安全大檢查中發(fā)現(xiàn)該礦“121102切眼有幾根支柱漏液、頂板破碎、有淋水、上下安全出口不暢”隱患，要求該礦制定整改方案和措施進(jìn)行整改。

(二)礦井生產(chǎn)系統(tǒng)概況

礦井采用平硐+斜井開拓，共布置有4個(gè)井筒，分別為+408m主平硐、+407m明斜井、+448排矸井和+467m回風(fēng)斜井。

全礦井劃分2個(gè)水平，即+200m水平和+100m水平；劃分為兩個(gè)采區(qū)，+200m水平2個(gè)采區(qū)(一、二采區(qū))、+100m水平2個(gè)采區(qū)(一、二采區(qū))?，F(xiàn)準(zhǔn)備開采+200m水平二采區(qū)。

礦井現(xiàn)布置有121102采煤工作面，111104頂板巖石運(yùn)輸巷掘進(jìn)面、一采區(qū)+100m運(yùn)輸石門掘進(jìn)面。121102采煤工作面采用走向長壁后退式采煤法，放炮落煤，單體液壓支柱配合π型鉸接頂梁支護(hù)，全部垮落法管理采空區(qū)；采煤工作面傾角300，采用搪瓷溜槽自溜出煤，采煤工作面運(yùn)輸巷采用人力推車+5t柴油機(jī)車運(yùn)輸，通過二采區(qū)軌道上山串車提升下放至+100m水平，經(jīng)5t柴油機(jī)車運(yùn)到一采區(qū)軌道上山下車場，經(jīng)此上山串車提升至+408m水平，再經(jīng)3t柴油機(jī)車運(yùn)輸出井。

礦井雙回路電源供電；礦井采用中央分列抽出式通風(fēng)；采煤工作面采用“U”型通風(fēng)，掘進(jìn)工作面采用局部通風(fēng)機(jī)壓入式通風(fēng)；安全避險(xiǎn)系統(tǒng)齊全有效。

(三)121102運(yùn)輸巷概況

121102運(yùn)輸巷沿11號煤層布置，全長368m，臥底掘進(jìn)，以煤層頂板為巷道頂板，底板為粘土巖，設(shè)計(jì)上寬1.8m，下寬2.8m，梯形斷面高2m，采用11#工字鋼架棚支護(hù)，半圓木背幫，支護(hù)間距為1m，敷設(shè)有18kg/m軌道、軌距600mm；此巷道內(nèi)煤平均厚1.7m，煤層傾角30°，上為121102采煤工作面，下面未布置采掘工作面，東南側(cè)平距18m(垂距8.5m)處布置有121102底抽巷(同標(biāo)高)，西與121102運(yùn)輸巷石門連接，東至121102采煤工作面切眼處，2015年6月開掘，2017年4月完工。

該巷相對應(yīng)地表為坡地，無水體、公共設(shè)施及房屋建筑，對地面最高標(biāo)高+650m。

8月7日，興文縣安全監(jiān)管局檢查發(fā)現(xiàn)121102采煤工作面上下出口不暢等問題后，礦對此制定了整改方案和安全技術(shù)措施，對相關(guān)問題進(jìn)行整改，整改期限自8月8日起至8月27日。

(四)事故地點(diǎn)概況

1.121102運(yùn)輸巷全長368m，事故發(fā)生在121102運(yùn)輸巷358m處(30m加強(qiáng)支護(hù)段內(nèi)，上下幫各一根單體液壓支柱+11#工字鋼架棚)，事故點(diǎn)有0.8m段巷寬只有1.5m，人行側(cè)寬度0.2m,280m至349m大部分段巷道人行側(cè)寬度0.4-0.7m，巷道340m-350m段，軌道坡度達(dá)26‰-61‰，280m-360m段采用人力推車，280m至外采用5t柴油機(jī)車運(yùn)輸，340m-350m段礦車在能自動(dòng)滑行的坡道上停車，現(xiàn)場未發(fā)現(xiàn)有將車輛固定的礦車制動(dòng)器或阻車器。

2.121102運(yùn)輸巷風(fēng)量為561m3/min，事故點(diǎn)的瓦斯?jié)舛葹?.06%，氧氣濃度為20.06%。

3.121102切眼下安全出口處有一臺煤電鉆，121102運(yùn)輸巷284m處，有一臺煤電鉆綜保,巷道下幫敷設(shè)有127v煤電鉆電纜(MY3x4+1x4)和瓦斯監(jiān)控纜線，未發(fā)現(xiàn)電氣失爆和纜線破損。

4.121102運(yùn)輸巷內(nèi)無垮塌現(xiàn)象；121102工作面支護(hù)完好，無垮塌現(xiàn)象。

5.受傷者事故后在121102運(yùn)輸巷360m處，背靠上幫，坐于底板上，該處巷道寬度1.9m，人行側(cè)寬度0.6m，該處為加強(qiáng)支護(hù)段，支護(hù)良好。

6.121102運(yùn)輸巷采用1t“U”型礦車運(yùn)輸，礦車長2m(+碰頭)，寬0.9m，高1.14m。

三、事故發(fā)生經(jīng)過及搶險(xiǎn)施救情況

(一)事故發(fā)生經(jīng)過

2017年8月22日14時(shí)，中班帶班礦長車廷剛組織召開班前會，會上對當(dāng)班的頂板、運(yùn)輸、“一通三防”等方面的安全工作進(jìn)行強(qiáng)調(diào)，安排了中班工作，其中，采煤鄒孝銀班負(fù)責(zé)處理121102切眼下安全出口的整改工作(縣安監(jiān)局安全大檢查提出安全隱患)，當(dāng)班安全員為易方林，瓦檢員王從剛，早班下班井外放炮后，16時(shí)30分，121102切眼12名工作人員陸續(xù)下井。

17時(shí)許到達(dá)工作地點(diǎn)后，班長鄒孝銀安排孫廷海、周德強(qiáng)在121102運(yùn)輸巷清理水溝、岔口車場連接礦車；劉曉華、林在常、鄧地華在下出口裝運(yùn)煤炭后推車到岔口車場，鄒孝銀、李國剛、易方華、彭強(qiáng)在工作面支護(hù)，機(jī)車司機(jī)劉德文負(fù)責(zé)從岔口車場到+200m上車場段的機(jī)車運(yùn)輸。不久后，車廷剛到達(dá)121102切眼指揮現(xiàn)場支護(hù),隨后離開到+100m運(yùn)輸石門掘進(jìn)工作面檢查，鄒孝銀四人繼續(xù)在工作面回收支柱(密集排)，清理煤矸石，約回收了20m斜長支柱后準(zhǔn)備下班。

22日22時(shí)50分左右，鄧地華將已經(jīng)裝好的前一車煤矸石推至車場，林在常在切眼幫著疏通溜槽內(nèi)的煤矸石，班長鄒孝銀和瓦斯檢查員王從剛從回風(fēng)巷離開，劉曉華在下安全出口裝最后一車煤矸石后，在礦車側(cè)方位推拉礦車，礦車運(yùn)行時(shí)將其擠壓在巷道幫壁上。安全員易方林和林在常下到下安全出口時(shí)，看見劉曉華坐在下安全出口處，就問劉曉華怎么了，劉曉華說胸口痛，隨即安全員易方林立即向調(diào)度室當(dāng)班調(diào)度值班人員蔡洪全進(jìn)行匯報(bào)，并立即組織人員將劉曉華裝在礦車?yán)铮?3日0時(shí)27分運(yùn)送出井，隨后用小轎車于0時(shí)36分送往興文縣光明骨科醫(yī)院，在轉(zhuǎn)往縣第二人民醫(yī)院過程中經(jīng)搶救無效于5時(shí)死亡。興文縣光明骨科醫(yī)院出具的死亡證明為死者左胸多發(fā)性肋骨骨折、肺挫傷、失血性休克死亡。

(二)事故報(bào)告、搶險(xiǎn)及善后情況

22時(shí)50分左右，調(diào)度室值班人員蔡洪全向地面值班礦長楊永昌(機(jī)電礦長)作了轉(zhuǎn)報(bào)，楊永昌隨即向礦長李崇電話報(bào)告，送往醫(yī)院后，煤礦辦公室主任張濤于23日4時(shí)向業(yè)主梁洪武電話報(bào)告了情況。在傷員因搶救無效死亡后，張濤于23日5時(shí)20分向業(yè)主梁洪武電話報(bào)告了情況，梁洪武于5時(shí)30分通知礦長李崇，安排其向上級部門報(bào)告，李崇于6時(shí)34分向駐礦安監(jiān)員報(bào)告了情況，駐礦安監(jiān)員和李崇隨后向興文縣安全監(jiān)管局分別作了報(bào)告。8時(shí)，縣安全監(jiān)管局向川南煤監(jiān)分局和宜賓市安監(jiān)局報(bào)告，川南煤監(jiān)分局立即會同宜賓市安監(jiān)局趕赴現(xiàn)場，因傷者受傷時(shí)獨(dú)自一人情況不明，經(jīng)進(jìn)一步核實(shí)為安全生產(chǎn)事故后，隨即會同興文縣有關(guān)部門聯(lián)合成立事故調(diào)查組開展事故調(diào)查處理工作。目前善后工作已全部處理完畢，礦區(qū)秩序穩(wěn)定。

四、事故原因及性質(zhì)

(一)直接原因

作業(yè)人員違章在礦車側(cè)方位推拉礦車，礦車運(yùn)行時(shí)將其擠壓在巷道幫壁上導(dǎo)致事故發(fā)生。

(二)間接原因

1.現(xiàn)場基本安全條件差，事故發(fā)生點(diǎn)巷道寬度不夠，人行側(cè)寬度最窄處僅0.2m,坡度超7‰，最大61‰，采用人力推車，軌道鋪設(shè)不平直，淤泥多。

2.煤礦現(xiàn)場管理差，對事故點(diǎn)巷道工程安全質(zhì)量把控不嚴(yán)；煤礦隱患排查不到位，未排查出事故點(diǎn)隱患。

3.事故發(fā)生后，煤礦未按規(guī)定在1小時(shí)內(nèi)向興文縣負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的部門和駐地煤礦安全監(jiān)察機(jī)構(gòu)報(bào)告。

4.礦安全教育培訓(xùn)不足，工人安全自保能力和應(yīng)急救援能力差，未將安全生產(chǎn)各崗位責(zé)任制落實(shí)到操作層面。

(三)事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定：興文縣光明煤業(yè)有限責(zé)任公司“8·22”運(yùn)輸事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、對事故有關(guān)責(zé)任人員的責(zé)任認(rèn)定及處理建議

(一)建議免予追究責(zé)任的人員

劉曉華，運(yùn)輸工，在人力推車時(shí)未遵守《煤礦安全規(guī)程》第三百八十九條第一款和本礦《121102切眼整改安全技術(shù)措施》中“禁止兩側(cè)推車”的規(guī)定，在側(cè)方位推拉礦車，造成自身被礦車和巷道幫壁擠壓受傷，應(yīng)對事故負(fù)直接責(zé)任。鑒于其已在事故中死亡，建議免予追究其責(zé)任。

(二)建議給予行政處罰的人員

1.楊永昌，分管機(jī)電的副礦長，負(fù)責(zé)煤礦機(jī)電運(yùn)輸管理工作，對現(xiàn)場安全基本條件差失察，對事故點(diǎn)巷道工程施工質(zhì)量的把控不嚴(yán)，應(yīng)對事故負(fù)重要管理責(zé)任，依據(jù)《四川省安全生產(chǎn)條例》第七十八條第(二)項(xiàng)的規(guī)定，建議對其處罰款9000元。

2.巫洪剛，分管安全副礦長，負(fù)責(zé)礦井安全隱患排查、安全培訓(xùn)、應(yīng)急救援工作，對事故點(diǎn)巷道工程安全質(zhì)量把控不嚴(yán)，未排查出事故點(diǎn)隱患，對工人業(yè)務(wù)和應(yīng)急救援培訓(xùn)教育不足，對工人違章行為制止不力，應(yīng)對事故負(fù)重要管理責(zé)任，依據(jù)《四川省安全生產(chǎn)條例》第七十八條第(二)項(xiàng)的規(guī)定，建議對其處罰款9000元。

3.車廷剛，專職帶班礦長，當(dāng)班帶班，現(xiàn)場管理差，當(dāng)班檢查時(shí)，未發(fā)現(xiàn)事故點(diǎn)隱患，對現(xiàn)場工人違章制止不力，應(yīng)對事故負(fù)重要管理責(zé)任，依據(jù)《四川省安全生產(chǎn)條例》第七十八條第(二)項(xiàng)的規(guī)定，建議對其處罰款9500元。

4.王小剛，分管生產(chǎn)副礦長，負(fù)責(zé)礦井安全生產(chǎn)、現(xiàn)場工程質(zhì)量監(jiān)督、驗(yàn)收等工作，對事故點(diǎn)巷道工程安全質(zhì)量把控不嚴(yán)，未排查出事故點(diǎn)隱患，應(yīng)對事故負(fù)重要管理責(zé)任，依據(jù)《四川省安全生產(chǎn)條例》第七十八條第(二)項(xiàng)的規(guī)定，建議對其處罰款9500元。

5.李文飛，總工程師，負(fù)責(zé)礦井技術(shù)、安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化等工作，對事故點(diǎn)巷道工程安全質(zhì)量把控不嚴(yán)，未排查出事故點(diǎn)隱患，應(yīng)對事故負(fù)重要管理責(zé)任，依據(jù)《四川省安全生產(chǎn)條例》第七十八條第(二)項(xiàng)的規(guī)定，建議對其處罰款8000元。

6.李崇，礦長，全面負(fù)責(zé)煤礦安全生產(chǎn)管理工作。對事故點(diǎn)巷道工程安全質(zhì)量把控不嚴(yán)，未排查出事故點(diǎn)隱患，對現(xiàn)場安全基本條件差失察，安全管理不到位，對職工的安全教育培訓(xùn)不足。違反《安全生產(chǎn)法》第十八條的規(guī)定，應(yīng)對事故負(fù)重要管理責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十二條第一款的規(guī)定，建議對其處罰款18021元；發(fā)生事故后，未按規(guī)定及時(shí)向興文縣負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的部門和駐地煤礦安全監(jiān)察機(jī)構(gòu)報(bào)告，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零六條第二款的規(guī)定，建議對其處罰款36041元，合并對其處罰款54062元(2016年光明煤業(yè)有限責(zé)任公司礦長收入為60069元)。

六、對有關(guān)責(zé)任單位的處理建議

興文縣光明煤業(yè)有限責(zé)任公司未認(rèn)真落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，運(yùn)輸管理不到位，安全技術(shù)措施落實(shí)不到位，現(xiàn)場安全管理不到位，對職工安全教育培訓(xùn)不到位，應(yīng)對事故負(fù)主體責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第(一)項(xiàng)的規(guī)定，建議對其處罰款49萬元。發(fā)生事故后，煤礦未按規(guī)定及時(shí)向興文縣負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的部門和駐地煤礦安全監(jiān)察機(jī)構(gòu)報(bào)告，依據(jù)《煤礦安全監(jiān)察條例》第四十六條第(一)項(xiàng)的規(guī)定，建議對其給予警告，并處罰款3萬元。共計(jì)處罰款52萬元。

七、防范措施

(一)針對此次事故，完善工程安全質(zhì)量驗(yàn)收制度，嚴(yán)格執(zhí)行工程質(zhì)量、安全條件考核獎(jiǎng)懲制度，嚴(yán)格按標(biāo)準(zhǔn)組織驗(yàn)收。

(二)積極推進(jìn)礦井安全質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化工作，特別在運(yùn)輸系統(tǒng)安全質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化方面，嚴(yán)格按照新的標(biāo)準(zhǔn)要求，對照整改，確保運(yùn)輸單項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)化達(dá)二級。

(三)加強(qiáng)現(xiàn)場管理，重視工人反映的安全問題，認(rèn)真組織隱患排查、整改工作，狠抓現(xiàn)場違章行為。

(四)加強(qiáng)職工教育培訓(xùn)工作。一是針對此次事故，進(jìn)行一次全員安全教育培訓(xùn)，認(rèn)真分析事故的原因，深刻汲取事故教訓(xùn)；二是完善礦井教育培訓(xùn)計(jì)劃，加強(qiáng)應(yīng)急救援演練，教會從業(yè)人員針對不同類型的傷害應(yīng)該采取的措施和基本的救援經(jīng)驗(yàn)，提高員工自保和互助保安能力；三是及時(shí)、如實(shí)報(bào)告安全生產(chǎn)事故。

附件：

興文縣光明煤業(yè)有限責(zé)任公司“8.22”運(yùn)輸事故調(diào)查組成員名單

興文縣光明煤業(yè)有限責(zé)任公司 “8.22”運(yùn)輸事故調(diào)查組

2016年11月27日