2017年10月2日13時30分左右，四川神州礦業(yè)開發(fā)有限公司觀音煤礦(以下稱觀音煤礦)二采區(qū)溜煤上山發(fā)生一起其它事故，死亡一人，直接經(jīng)濟損失127.9萬元。

依據(jù)《安全生產(chǎn)法》、《煤礦安全監(jiān)察條例》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》和《四川省人民政府辦公廳印發(fā)四川煤礦安全監(jiān)察局等部門關(guān)于〈煤礦安全監(jiān)察條例〉實施意見的通知》(川辦發(fā)〔2001〕29號)的有關(guān)規(guī)定，2017年10月3日，四川煤礦安全監(jiān)察局川東監(jiān)察分局牽頭，會同大竹縣安監(jiān)局、監(jiān)察局、公安局、總工會等部門組成事故調(diào)查組，并邀請大竹縣人民檢察院派員參加事故調(diào)查。

事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，深入井下勘察事故現(xiàn)場，調(diào)查詢問有關(guān)當(dāng)事人、查閱有關(guān)資料，查清了事故發(fā)生的經(jīng)過和原因，認定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任人員、責(zé)任單位的處理建議和事故防范措施。

一、事故單位基本情況

(一)礦井概況

觀音煤礦為證照齊全的生產(chǎn)礦井，生產(chǎn)能力150Kt/a。低瓦斯礦井，煤層不易自燃，煤塵具有爆炸危險性，水文地質(zhì)類型中等。

礦井采用平硐+暗斜井開拓，布置了三個井筒： +516m主平硐、+516m副平硐、+524m回風(fēng)平硐 。布置了兩個水平：+320m水平、+200m水平，+200m水平采用上、下山開采，上山段在+320m～+200m布置3個采區(qū)，分別為一、二、三采區(qū)；下山段+200m～+100m布置2個采區(qū)，分別為四、五采區(qū)。

礦井現(xiàn)生產(chǎn)水平為+200m水平，生產(chǎn)采區(qū)為一、二采區(qū)，現(xiàn)在一采區(qū)內(nèi)布置了2017-1回采工作面，在二采區(qū)內(nèi)布置了2026-1回采工作面和二采區(qū)K3煤層北運輸大巷掘進工作面。

(二)事故地點基本情況

事故地點位于二采區(qū)溜煤上山(發(fā)現(xiàn)死者位于溜煤上山內(nèi)裝煤口上方1m處)，二采區(qū)溜煤上山上接+275m區(qū)段皮帶機運輸巷，下接+200m水平K6煤層運輸大巷。事故后現(xiàn)場勘查情況如下：

1.+275m區(qū)段皮帶機運輸巷長300余米，巷道斷面為梯形，上幫高2.8m、下幫高1.6m，寬2.2m，采用錨桿支護。運輸巷皮帶機機頭卸載處與溜煤上山正交。

2.溜煤上山系煤層巷道，巷道斷面呈梯形，斜長145m，最大坡度34°，采用錨桿支護。溜煤上山上口高2.2m、寬3m，上口設(shè)置有金屬防墜網(wǎng)，防墜網(wǎng)旁留有長2.2m、寬0.5m的口子供人員進出溜煤上山檢修，但溜煤上山內(nèi)未用隔墻留出人員進入檢查和處理堵塞的處理間(人行間)。

該溜煤上山從上向下行5m處的巷高2.2m、寬3.6m，溜煤槽寬0.8m，巷道傾角29°；30m處的巷高2.0m、寬2.2m，溜煤槽寬0.8m，巷道傾角22°；56m處巷高2.0m、寬2.2m，溜槽寬0.6m，巷道傾角34°； 117m處巷高2.2m，寬2.5m，此處到大巷下煤口長約28m段浮煤堆積(厚約0.1-0.9m)；在145m處巷道寬2.5m，頂板到浮煤面1.3m。上山的溜槽內(nèi)有流水。裝煤眼口的北側(cè)設(shè)置有人員上下的鋼制樓梯。

3.+200m水平K6煤層運輸大巷斷面為梯形，高2.8m，寬3.7m，錨桿(網(wǎng))支護，用作煤炭運輸、進風(fēng)、行人。

(三)煤礦對二采區(qū)溜煤上山裝(放)煤的管理情況

二采區(qū)溜煤上山由煤礦機采隊管理，煤礦編制有“溜煤眼裝(放)煤的安全技術(shù)措施”(以下簡稱技術(shù)措施)，該技術(shù)措施規(guī)定：“裝煤工必須了解清楚上一班的溜煤巷積煤情況，同時裝煤工每隔2~3班對溜煤眼全面檢查，對頂(幫)來壓變化、溜子是否平直、脫節(jié)，發(fā)現(xiàn)問題必須立即處理”。而日常對溜煤上山的檢查任務(wù)實際由機采隊皮帶機司機(放煤工)具體執(zhí)行。

二、事故發(fā)生及搶險救援經(jīng)過

2017年10月2日上午7時許，二采區(qū)2026-1機采隊隊長吳顯舉在采煤隊辦公室主持召開班前會后，采煤班班長王登杰帶領(lǐng)職 工羅合祥、羅文全、曾先富、謝世全、冷建進井作業(yè)。王登杰安排皮帶機司機冷建在+275m運輸巷皮帶機頭開皮帶機、謝世全在+200m水平大巷裝車，然后帶領(lǐng)羅合祥、羅文全、曾先富在采煤工作面上段割煤和支護。當(dāng)班采煤任務(wù)完成后，羅合祥、羅文全、曾先富就從采面上安全出口下班了。王登杰從工作面下到運輸巷，約12點半左右到達皮帶機頭處，看見冷建正和隊長吳顯舉在處理皮帶機跑偏，王登杰對冷建說：“你把煤拉完了象以前一樣檢查溜煤上山是否有堵塞，然后幫謝世全在+200m水平大巷裝車，裝完就下班”，冷建回答：“要得，我把皮帶調(diào)好后就去檢查”。王登杰安排完后就和隊長吳顯舉一起下班出井了。

約13時45分，+200m水平大巷裝車工謝世全在裝第24個礦車時，發(fā)現(xiàn)溜煤眼口煤炭下不來，他就爬到梯子上去看，看到距眼口約1米高處有一只筒靴，他用手去拽筒靴，發(fā)現(xiàn)是一個人蜷曲在眼子內(nèi)，他用力拉了幾下這個人的衣服，拉不動，人也沒反應(yīng)，他馬上跳下樓梯跑到距溜煤眼子約10余米的電話處向調(diào)度室報告說溜煤上山出事了。調(diào)度室接到電話后，立即向礦長經(jīng)廷奎匯報，礦長立即通知了生產(chǎn)礦長唐文武，同時安排安監(jiān)科長唐文明帶領(lǐng)調(diào)度主任李升益、救護隊員吳真明、余中燃趕赴現(xiàn)場，和聞訊趕到的作業(yè)人員蔣德見、宋友云、謝世全一起搶險。經(jīng)1個多小時施救將冷建搶救出溜煤眼口，發(fā)現(xiàn)人已無呼吸，唐文明等人于17時5分將冷建運出井口，經(jīng)地面等候的120醫(yī)務(wù)人員檢查，確定人已死亡。

事故發(fā)生后，煤礦報告了大竹縣安全監(jiān)管局和四川煤礦安全監(jiān)察局川東監(jiān)察分局。

三、事故原因

(一)直接原因

二采區(qū)溜煤上山未用隔墻留出處理間(行人間)，當(dāng)班皮帶機司機冷建檢查溜煤上山時跌入溜槽，滑入溜煤眼口后被濕煤掩埋窒息死亡。

(二)間接原因

1.煤礦隱患排查治理不到位。未查出二采區(qū)溜煤上山未用隔墻留出處理間(行人間)的事故隱患；對溜煤上山內(nèi)的流水未采取封堵疏干措施；溜煤上山內(nèi)的浮煤未定期清理，溜煤上山下段浮煤長距離堆積。

2.技術(shù)措施存在缺陷。《煤礦安全規(guī)程》執(zhí)行說明規(guī)定：“必須指定專業(yè)人員定期檢查溜煤眼，發(fā)現(xiàn)問題，及時處理” “檢查溜煤眼時，必須查明有無有害氣體，氧氣濃度是否符合規(guī)定”。該礦的技術(shù)措施中規(guī)定的是裝煤工定期檢查溜煤眼，未規(guī)定專業(yè)人員檢查；技術(shù)措施中對檢查時是否查明有害氣體和氧氣濃度無規(guī)定。

3.技術(shù)措施執(zhí)行不到位。技術(shù)措施中規(guī)定的是裝煤工定期檢查溜煤眼，而現(xiàn)場實際安排的是放煤工定期檢查溜煤眼。

4.煤礦安全培訓(xùn)教育不到位?，F(xiàn)場作業(yè)人員安全意識淡薄，自主保安能力差。

四、事故性質(zhì)

通過調(diào)查認定：觀音煤礦“10·2” 事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、對事故有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的責(zé)任認定和處理建議

(一)對事故單位相關(guān)責(zé)任人員的責(zé)任認定和處理建議

1.經(jīng)廷元，煤礦業(yè)主。督促落實安全生產(chǎn)責(zé)任制不到位，對職工安全教育培訓(xùn)不夠。對此次事故負重要責(zé)任。依據(jù)《四川省安全生產(chǎn)條例》第七十八條第一款第二項的規(guī)定，建議處罰款1.9萬元。

2.經(jīng)廷奎，礦長,煤礦主要負責(zé)人。隱患排查治理不到位，未查出二采區(qū)溜煤上山未用隔墻留出處理間(行人間)的事故隱患，對溜煤上山內(nèi)的流水未采取封堵疏干措施；對技術(shù)措施審查把關(guān)不嚴(yán)；對職工培訓(xùn)教育不到位。對此次事故負重要責(zé)任。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定(試行)》(國家安全監(jiān)管總局令第13號)第十八條第一款第一項規(guī)定，建議處2016年收入7.5萬元的30%的罰款計2.25萬元。

3.魏朝榮，礦井技術(shù)負責(zé)人。對技術(shù)措施審查把關(guān)不嚴(yán)；對技術(shù)措施的貫徹執(zhí)行情況監(jiān)督檢查不力；隱患排查治理不到位，未查出二采區(qū)溜煤上山未用隔墻留出處理間(行人間)的事故隱患，對溜煤上山內(nèi)的流水未采取封堵疏干措施；對職工培訓(xùn)教育不到位。對此次事故負重要責(zé)任。依據(jù)《四川省安全生產(chǎn)條例》第七十八條第一款第二項規(guī)定，建議處罰款1.9萬元。

4.魏方軍，安全副礦長。隱患排查治理不到位，未查出二采區(qū)溜煤上山未用隔墻留出處理間(行人間)的事故隱患，對溜煤上山內(nèi)的流水未采取封堵疏干措施；對技術(shù)措施的貫徹執(zhí)行情況監(jiān)督檢查不力；對職工培訓(xùn)教育不到位。對此次事故負重要責(zé)任。依據(jù)《四川省安全生產(chǎn)條例》第七十八條第一款第二項規(guī)定，建議處罰款1.9萬元。

5.唐文武，生產(chǎn)副礦長。隱患排查治理不到位，未查出二采區(qū)溜煤上山未用隔墻留出處理間(行人間)的事故隱患，對溜煤上山內(nèi)的流水未采取封堵疏干措施；對技術(shù)措施審查把關(guān)不嚴(yán)；對技術(shù)措施的貫徹執(zhí)行情況監(jiān)督檢查不力。對此次事故負重要責(zé)任。依據(jù)《四川省安全生產(chǎn)條例》第七十八條第一款第二項規(guī)定，建議處罰款1.9萬元。

6.張勇，煤礦技術(shù)員。技術(shù)措施的編制存在缺陷，未嚴(yán)格按照《煤礦安全規(guī)程》執(zhí)行說明的規(guī)定編制技術(shù)措施。對此次事故負重要責(zé)任。依據(jù)《四川省安全生產(chǎn)條例》第七十八條第一款第二項規(guī)定，建議處罰款1.9萬元。

7.吳顯舉，機采隊隊長。隱患排查治理不到位，溜煤上山內(nèi)的浮煤未安排定期清理，致溜煤上山下段浮煤長距離堆積；對技術(shù)措施的貫徹執(zhí)行情況監(jiān)督檢查不力；對職工培訓(xùn)教育不到位。對此次事故負重要責(zé)任。依據(jù)《四川省安全生產(chǎn)條例》第七十八條第一款第二項規(guī)定，建議處罰款1.9萬元。

8.王登杰，事故當(dāng)班班長。隱患排查治理不到位，溜煤上山內(nèi)的浮煤未安排定期清理，致溜煤上山下段浮煤長距離堆積；技術(shù)措施執(zhí)行不嚴(yán)，技術(shù)措施規(guī)定由裝煤工定期檢查溜煤眼，而王登杰實際安排由放煤工冷建定期檢查溜煤眼；對職工培訓(xùn)教育不到位。對此次事故負重要責(zé)任。依據(jù)《四川省安全生產(chǎn)條例》第七十八條第一款第二項規(guī)定，建議處罰款1.9萬元。

9.冷建，當(dāng)班皮帶司機。安全意識淡薄，自主保安能力差，檢查溜煤上山時跌入溜槽，滑入溜煤眼口后被濕煤掩埋導(dǎo)致事故發(fā)生。對此次事故負直接責(zé)任。鑒于冷建已死亡，不予追究責(zé)任。

(二)對事故責(zé)任單位的責(zé)任認定和處理建議

觀音煤礦，二采區(qū)溜煤上山未用隔墻留出處理間(行人間)，隱患排查治理不到位，技術(shù)措施編制、審查、執(zhí)行存在缺陷，職工安全教育培訓(xùn)不到位。對此次事故負主體責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一款第一項規(guī)定，建議處罰款49萬元。

六、防范措施

(一)切實加大煤礦事故隱患的排查治理力度。嚴(yán)格執(zhí)行《煤礦安全規(guī)程》第一百三十四條和對該條的執(zhí)行說明的規(guī)定。溜煤上山必須用隔墻留出處理間(行人間)。嚴(yán)禁煤倉、溜煤(矸)眼兼作流水道，煤倉、溜煤(矸)眼內(nèi)有淋水時，必須采取封堵疏干措施，沒有得到妥善處理不得使用。溜煤上山上口必須使用篦子、上山內(nèi)的浮煤(矸)必須及時清理，防止煤(矸)眼堵塞。

(二)切實加強煤礦技術(shù)管理工作。煤礦的作業(yè)規(guī)程、安全技術(shù)措施等技術(shù)文件首先要符合法律法規(guī)的規(guī)定，同時要結(jié)合現(xiàn)場實際情況，且內(nèi)容必須完善，做到合法合規(guī)，具有針對性、可操作性和實效性；技術(shù)文件一旦簽審?fù)ㄟ^，必須嚴(yán)格執(zhí)行，不得變通走樣?，F(xiàn)場情況發(fā)生變化后，要及時進行補充修改。

(三)強化從業(yè)人員安全教育培訓(xùn)，不斷提升職工安全素質(zhì)。煤礦要切實抓好安全教育培訓(xùn)工作，努力提高職工的安全意識、業(yè)務(wù)素質(zhì)和操作技能。千方百計通過事故警示教育，職工講安全、查安全、寫心得體會，手指口述等多種方式，進一步提升各類從業(yè)人員的自主保安和互助保安能力。