珙縣諾金礦業(yè)有限責(zé)任公司“11·11”運(yùn)輸事故調(diào)查組

2017年12月4日

2017年11月11日19時30分，珙縣諾金礦業(yè)有限責(zé)任公司(以下簡稱諾金煤礦)井下+635m回風(fēng)下山下車場發(fā)生一起運(yùn)輸事故，死亡1人，直接經(jīng)濟(jì)損失92萬元。

依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《煤礦安全監(jiān)察條例》(國務(wù)院令第296號)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》(國務(wù)院令第493號)和《四川省人民政府辦公廳關(guān)于加強(qiáng)煤礦安全監(jiān)督管理工作的實施意見》(川辦發(fā)〔2005〕29號)等有關(guān)法律法規(guī)，四川煤礦安全監(jiān)察局川南監(jiān)察分局會同宜賓市安全監(jiān)管局，珙縣監(jiān)察局、公安局、安全監(jiān)管局、人社局、縣總工會等單位，組成珙縣諾金礦業(yè)有限責(zé)任公司“11·11”運(yùn)輸事故調(diào)查組(以下簡稱事故調(diào)查組)對事故進(jìn)行了調(diào)查，并邀請珙縣人民檢察院派員參加了事故調(diào)查。

事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”和“四不放過”的原則，通過現(xiàn)場勘查、查閱資料、調(diào)查取證和綜合分析，查清了事故發(fā)生的時間、地點、經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失等情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議，并針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范措施建議。

一、事故單位基本情況

(一)礦井概況

諾金煤礦位于珙縣觀斗苗族鄉(xiāng)，始建于2007年6月，2011年1月投入生產(chǎn)，2012年2月成立公司(私營企業(yè))，法定代表人曹登高，公司注冊資本金100萬元人民幣。

該礦礦區(qū)范圍由11個拐點圈定，面積1.4733km2，核定生產(chǎn)能力90kt/a。法定開采標(biāo)高+800m～+550m，開采8-1、8-2、15號煤層。

礦井屬正常生產(chǎn)礦井。2017年11月6日，珙縣安全監(jiān)管局同意該礦恢復(fù)生產(chǎn)(珙安監(jiān)發(fā)〔2017〕177號)，核定1個采煤工作面：1152采煤工作面；3個掘進(jìn)工作面：1153運(yùn)輸巷、1153回風(fēng)巷、415回風(fēng)探煤巷掘進(jìn)工作面。

礦井證照齊全有效，采礦許可證：C5100002010066220067827(有效期至2017年12月7日)；安全生產(chǎn)許可證：(川)MK安許證字〔2017〕5115261746B(有效期至2020年6月27日)；工商營業(yè)執(zhí)照：91511526553463240Q(有效期長期)。

煤礦“五長五科五隊”機(jī)構(gòu)和人員配備齊全。配備礦長、總工程師、安全副礦長、生產(chǎn)副礦長、機(jī)電副礦長各1人，安全、采掘、地測、通風(fēng)、機(jī)電副總工程師各1人；設(shè)置有安全科、調(diào)度室、技術(shù)科、機(jī)運(yùn)科、通風(fēng)科以及采煤隊、掘進(jìn)隊、機(jī)電隊、通風(fēng)隊、運(yùn)輸隊、瓦斯隊，配備有采煤、掘進(jìn)、機(jī)電、通風(fēng)、地測技術(shù)員各1名。礦井建立了崗位責(zé)任制、安全生產(chǎn)責(zé)任制、應(yīng)急救援管理、隱患排查等各類安全管理制度。

(二)礦井生產(chǎn)系統(tǒng)情況

礦井采用平硐+暗斜井開拓，目前開采+635m水平 15號煤層。1152采煤工作面，采用走向長壁后退式開采，放炮落煤，刮板運(yùn)輸機(jī)輸送煤炭。3個掘進(jìn)工作面均為炮掘。斜坡串車提升，平巷機(jī)車運(yùn)輸。中央并列抽出式通風(fēng)，一個進(jìn)風(fēng)井、一個回風(fēng)井，回風(fēng)井安裝2臺4-72№20E型離心式通風(fēng)機(jī)，總進(jìn)風(fēng)量為1682m3/min。地面和井下均采用雙回路電源供電。

礦井排水系統(tǒng)采用一級機(jī)械排水，+635m水平水泵房安設(shè)有2臺100D45×3型水泵，1臺80D45×3型檢修水泵，敷設(shè)兩趟無縫鋼管排水至地面。

礦井建有六大系統(tǒng)，宜賓市安全監(jiān)管局同意該礦暫緩建設(shè)井下緊急避險硐室(宜市安監(jiān)批〔2013〕35號)。

(三)事故當(dāng)班井下人員情況

事故當(dāng)班井下進(jìn)行正常生產(chǎn)，當(dāng)班入井31人。其中1153運(yùn)輸巷掘進(jìn)工作面5人，1153回風(fēng)巷掘進(jìn)工作面5人， 1152采煤工作面5人，運(yùn)輸工8人，測量放線2人，帶班礦領(lǐng)導(dǎo)1人，瓦斯檢驗工3人，安全檢查工2人。

(四)事故及相鄰區(qū)域概況

1.+635m回風(fēng)下山為半圓拱斷面，巷道寬約2.67m、墻高1.1m、拱高1.55m，坡度21°，總斜長38m。該巷擔(dān)負(fù)415回風(fēng)探煤巷掘進(jìn)工作面提升運(yùn)輸任務(wù)，絞車型號JD-1.6；單道雙軌布置，鋼軌型號為15kg/m。下車場巷道東側(cè)距落平點4.1m處有一躲避硐室，躲避硐室外寬2m、內(nèi)寬1.65m、高1.9m、深2.1m，硐室口設(shè)置一門坎高0.45m(距離軌道0.5m)。車場距落平點11.1m處有一阻車器，阻車器往北4.3m處有一組連鎖風(fēng)門。+635m回風(fēng)下山下車場提升信號燈位于巷道西側(cè)距落平點5.5m處。

2.事故點位于+635m回風(fēng)下山下車場西側(cè)距落平點4.7m處。事故地點巷寬2.67m、墻高1.1m、拱高1.55m，水溝(位于巷道西側(cè))寬0.6m。事故地點西側(cè)巷幫距軌道1.18m、東側(cè)巷幫距軌道0.9m，西側(cè)軌道與巷幫間有2根支撐圓木。該處軌距600mm；有兩輛載滿矸石的“U”型標(biāo)準(zhǔn)礦車。前面一輛礦車掉道(事故礦車)抵?jǐn)n巷幫，距落平點5.9m，礦車連接碰頭橡膠減震器損壞失效，西側(cè)軌道外有明顯礦車掉道碾壓痕跡。據(jù)現(xiàn)場人員肖明均陳述“事故發(fā)生時袁興吉站在巷道西側(cè)距落平點4.7m處”。另一輛礦車車尾距落平點1.8m，停在軌道上。事故段軌道高低差13～15mm，東側(cè)軌道高西側(cè)軌道低。

二、事故發(fā)生經(jīng)過及搶險救援經(jīng)過

(一)事故發(fā)生經(jīng)過

2017年11月11日15時30分，運(yùn)輸隊副隊長曾瑞洪組織召開班前會，安排當(dāng)班主要工作任務(wù)及安全注意事項。會后運(yùn)輸隊8人陸續(xù)入井，16時30分左右，肖明均(信號工)、袁興吉(摘掛鉤工)、胡付剛(機(jī)車工)來到+635m回風(fēng)上山下車場，黃永清(絞車工)、馬文才、曾瑞洪來到+635m回風(fēng)上山上車場進(jìn)行相關(guān)提升運(yùn)輸方面準(zhǔn)備工作。19時30分左右，肖明均、袁興吉、胡付剛3人正在躲避硐室里面休息，聽見上車場黃永清打鈴?fù)ㄖ萝噲鲆路?輛重車(矸石車)，肖明均即去信號鈴位置，準(zhǔn)備等重車到下車場停穩(wěn)后打停鈴。兩輛礦車剛剛下放到下車場，肖明均尚未發(fā)出停車信號，袁興吉就跑往巷道對面去摘鉤。此時約19時30分，前面一輛礦車突然掉道，將袁興吉擠到巷道幫上，胸部受傷。肖明均立即大聲喊：下面有人受傷了。將上車場3人喊下來幫忙，曾瑞洪聽到后立即打電話向調(diào)度室匯報了事故情況，礦長趙凱當(dāng)時正在調(diào)度室。

(二)搶險救援及報告經(jīng)過

事故發(fā)生后，現(xiàn)場人員和隨后趕來的井下帶班礦領(lǐng)導(dǎo)鞠登偉，將傷者袁興吉扶送到上車場，用機(jī)車運(yùn)出井，出井時間為11月11日20時左右。地面人員立即用皮卡車將袁興吉送往珙縣人民醫(yī)院，21時40分，到達(dá)底洞鎮(zhèn)與120救護(hù)車會合。經(jīng)120醫(yī)護(hù)人員檢查確認(rèn)，袁興吉已經(jīng)死亡。

事故發(fā)生后，煤礦負(fù)責(zé)人立即向觀斗苗族鄉(xiāng)安辦、珙縣安全監(jiān)管局報告了事故情況，珙縣安全監(jiān)管局接到事故報告后立即電話向宜賓市安全監(jiān)管局和四川煤礦安全監(jiān)察局川南監(jiān)察分局進(jìn)行了報告。

三、事故原因和性質(zhì)

(一)直接原因

在運(yùn)輸上山下放矸石車尚未停穩(wěn)的情況下，作業(yè)人員袁興吉違章跑往躲避硐的對側(cè)巷道去摘鉤，因軌道鋪設(shè)質(zhì)量差，礦車突然掉道將其擠傷，是造成事故發(fā)生的直接原因。

(二)間接原因

1、軌道鋪設(shè)質(zhì)量差，上山及車場多處軌道高度不一致，軌面高低差最大達(dá)15mm，礦車容易掉道。

2、躲避硐設(shè)置不合理(利用簡易水倉作為躲避硐室)，躲避硐側(cè)安全距離不夠0.8m，摘掛鉤工只能到巷道對面去摘鉤。

3、隱患排查整治不到位。躲避硐設(shè)置不合理、軌道高低差超標(biāo)、礦車碰頭橡膠減震器損壞，設(shè)備設(shè)施不完好，未及時排查發(fā)現(xiàn)并整治。

4、運(yùn)輸安全管理制度不落實，作業(yè)人員未嚴(yán)格執(zhí)行運(yùn)輸管理制度及崗位操作規(guī)程，在下放重車未停穩(wěn)的情況下，提前跑出躲避硐去摘鉤。

5、煤礦職工“師徒合同”流于形式，安全培訓(xùn)教育針對性不強(qiáng)，職工自主保安、互助保安意識差，現(xiàn)場人員未及時制止摘掛鉤工違章作業(yè)行為。

(三)事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查分析認(rèn)定，諾金煤礦“11·11”事故為一起運(yùn)輸生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

四、對有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的責(zé)任劃分及處理建議

(一)對煤礦企業(yè)相關(guān)責(zé)任人員的責(zé)任認(rèn)定及處理建議

1.建議免于追究責(zé)任的人員

袁興吉(死者)，諾金煤礦摘掛鉤工，安全意識差、自主保安意識差，違章作業(yè)，在下放礦車尚未停穩(wěn)的情況下，違章跑往躲避硐的對側(cè)巷道去摘鉤，礦車掉道將其擠傷，對本次事故負(fù)直接責(zé)任。鑒于其已在事故中死亡，建議免于責(zé)任追究。

2.建議給予行政處罰的人員

(1)曾瑞洪，運(yùn)輸隊副隊長，事故當(dāng)班值班隊長，負(fù)責(zé)事故班組的安全生產(chǎn)管理工作。未認(rèn)真履行自身安全生產(chǎn)管理職責(zé)，現(xiàn)場安全監(jiān)督不力，對作業(yè)人員違反操作規(guī)程的行為制止不力。違反了《安全生產(chǎn)法》第二十二條第(六)項的規(guī)定，對本次事故負(fù)重要管理責(zé)任。依據(jù)《四川省安全生產(chǎn)條例》第七十八條第(二)項的規(guī)定，建議處罰款9000元。

(2)楊中成，機(jī)電科長，負(fù)責(zé)礦井機(jī)電運(yùn)輸系統(tǒng)日常管理工作。未認(rèn)真履行自身安全生產(chǎn)管理職責(zé)，機(jī)電運(yùn)輸管理制度落實不力，對+635m回風(fēng)下山下車場軌道高低差超標(biāo)、礦車橡膠碰頭減震器失效等隱患失察。違反《安全生產(chǎn)法》第二十二條第(五)項的規(guī)定，對本次事故負(fù)重要管理責(zé)任。建議按公司內(nèi)部管理規(guī)定解除勞動合同。

(3)宋文書，副礦長，負(fù)責(zé)礦井機(jī)電運(yùn)輸系統(tǒng)管理工作。未認(rèn)真履行自身安全生產(chǎn)管理職責(zé)，提升運(yùn)輸系統(tǒng)管理不到位，對井下+635m回風(fēng)下山下車場軌道高低差超標(biāo)、礦車橡膠碰頭減震器失效等隱患失察。違反了《安全生產(chǎn)法》第二十二條第(五)項的規(guī)定，對本次事故負(fù)重要管理責(zé)任。建議按公司內(nèi)部管理規(guī)定解除勞動合同。

(4)鞠登偉，總工程師，負(fù)責(zé)礦井技術(shù)管理工作，事故當(dāng)班帶班礦級領(lǐng)導(dǎo)。未認(rèn)真履行自身安全生產(chǎn)管理職責(zé)，躲避硐室設(shè)置不合理，對井下+635m回風(fēng)下山下車場軌道高低差超標(biāo)、礦車橡膠碰頭減震器失效等隱患失察。違反了《安全生產(chǎn)法》第二十二條第(五)項的規(guī)定，對本次事故負(fù)管理責(zé)任。依據(jù)《四川省安全生產(chǎn)條例》第七十八條第(二)項的規(guī)定，建議處罰款6000元。

(5)王志明，副礦長，分管礦井安全生產(chǎn)管理工作。未認(rèn)真履行自身安全生產(chǎn)管理職責(zé)，現(xiàn)場安全管理不到位，對職工安全教育培訓(xùn)不夠，對隱患排查治理工作組織督促不夠。違反了《安全生產(chǎn)法》第二十二條第(二)及第(五)項的規(guī)定，對本次事故負(fù)管理責(zé)任。依據(jù)《四川省安全生產(chǎn)條例》第七十八條第(二)項的規(guī)定，建議處罰款7000元。

(6)趙凱，礦長，全面負(fù)責(zé)煤礦安全生產(chǎn)工作。未認(rèn)真履行自身安全生產(chǎn)管理職責(zé)，安全生產(chǎn)責(zé)任制落實不到位，對職工的安全教育培訓(xùn)不力，制止違章力度不夠。違反《安全生產(chǎn)法》第十八條的規(guī)定，對本次事故負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十二條第(一)項的規(guī)定，建議對其處上一年年收入(2016年趙凱全年收入41000元)30%的罰款12300元。

(二)對事故責(zé)任單位的責(zé)任認(rèn)定和處理建議

珙縣諾金礦業(yè)有限責(zé)任公司，未認(rèn)真落實《安全生產(chǎn)法》規(guī)定的企業(yè)主體職責(zé)，安全生產(chǎn)責(zé)任制落實不夠，對提升運(yùn)輸系統(tǒng)隱患排查治理不到位，對職工的安全培訓(xùn)教育不力，違反了《安全生產(chǎn)法》第四條、第二十五條、第三十八條、第四十一條的規(guī)定，對本次事故應(yīng)負(fù)主體責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第(一)項的規(guī)定，建議處罰款49萬元。

五、防范措施

(一)強(qiáng)化隱患排查治理。組織一次全礦性的提升運(yùn)輸事故隱患大排查，采取技術(shù)、管理措施，及時消除事故隱患。及時更換不符合要求的軌道、礦車，保證軌道鋪設(shè)質(zhì)量和礦車完好；進(jìn)一步規(guī)范設(shè)置合理可靠躲避硐，保證上、下車場摘掛鉤地段巷道安全距離。煤礦運(yùn)輸標(biāo)準(zhǔn)化達(dá)二級安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化要求。

(二)進(jìn)一步完善礦級領(lǐng)導(dǎo)提升運(yùn)輸安全管理制度，強(qiáng)化現(xiàn)場安全管理，層層落實提升運(yùn)輸安全生產(chǎn)管理職責(zé)，狠抓制度和責(zé)任的落實。

(三)強(qiáng)化安全教育和安全操作培訓(xùn)，對運(yùn)輸各工種采取針對性培訓(xùn)，簽訂師徒合同，嚴(yán)格“師帶徒”相關(guān)要求。吸取事故教訓(xùn)，舉一反三，加大“三違”處罰力度，增強(qiáng)職工安全意識，切實規(guī)范員安全操作行為。