山西曙光船窩煤業(yè)有限公司

“12·24”一般機電事故調(diào)查報告

2018 年 12 月 24 日 12：40 分，山西曙光船窩煤業(yè)有限公司

(簡稱船窩煤業(yè))井下 20105 綜采工作面切眼發(fā)生一起機電事

故，造成 1 人死亡，直接經(jīng)濟損失 225 萬元。事故發(fā)生后，該

公司按規(guī)定向上級有關(guān)部門進行了上報。

根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《煤礦安全監(jiān)察條

例》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》、《煤礦生產(chǎn)安

全事故報告和調(diào)查處理規(guī)定》等法律法規(guī)，2018 年 12 月 28 日，

山西煤礦安全監(jiān)察局臨汾監(jiān)察分局組織運城市公安局、總工會、

安監(jiān)局并邀請運城市監(jiān)委成立了事故調(diào)查組，對事故展開調(diào)查。

事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重

實效”的基本要求，通過現(xiàn)場勘察、調(diào)查取證、技術(shù)認(rèn)定及綜

合分析，查清了事故經(jīng)過和原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提

出了對事故責(zé)任人和責(zé)任單位的處理建議，制定了防范和整改

措施，現(xiàn)報告如下：

一、事故單位概況

(一)山西曙光煤焦集團有限公司

山西曙光煤焦集團有限公司組建于 2002 年 6 月，是一家集

采煤、洗煤、煉焦、發(fā)電、建材、公路運輸、鐵路發(fā)運為一體

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的煤炭綜合利用民營企業(yè)。集團注冊資本 2.18 億元，資產(chǎn)總額

22 億元。集團公司下設(shè)四個子公司：山西曙光船窩煤業(yè)有限公

司、山西曙光電力有限公司、山西曙光建材有限公司、山西曙

光運輸有限公司。

集團公司設(shè)置股東會、黨委、董事會、監(jiān)事會、經(jīng)理層，

總部設(shè) 5 個職能部室?，F(xiàn)有職工 1800 人，其中黨員 58 人。集

團公司不設(shè)生產(chǎn)管理機構(gòu)，僅對各子公司行政人事、產(chǎn)量、質(zhì)

量、工藝、消耗等指標(biāo)進行考核，各子公司安全生產(chǎn)管理工作

由各子公司負(fù)責(zé)。

(二)山西曙光船窩煤業(yè)有限公司

山西曙光船窩煤業(yè)有限公司是山西曙光煤焦集團有限公司

的全資子公司。2009 年 9 月 28 日，經(jīng)晉煤重組辦發(fā)[2009]46

號文件批復(fù)為兼并重組整合礦井，批準(zhǔn)開采 2

#、10#煤層，井田

面積 12.8439km2。礦井核定生產(chǎn)能力 120 萬噸/年，設(shè)計可采儲

量 3869 萬噸，服務(wù)年限 23 年，其中 2

#煤層服務(wù)年限 5 年、10#

煤層服務(wù)年限 18 年。原集團公司下屬山西曙光誠信焦化有限公

司于 2017 年 9 月并入船窩煤業(yè)。公司共有職工 1150 人(煤礦

682 人)，資產(chǎn)總額 13.5 億元(煤礦 10.25 億元)。

1.礦井基本情況

船窩煤業(yè)礦井采用斜井開拓。通風(fēng)方式為中央分列式，通

風(fēng)方法為機械抽出式。供電系統(tǒng)實現(xiàn)了雙回路供電。礦井瓦斯

等級為高瓦斯，絕對瓦斯涌出量為 24.03m3

/min、相對瓦斯涌出

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量為 9.79m3

/t；回采工作面絕對瓦斯涌出量為 15.81m3

/min、相

對瓦斯涌出量為 6.87m3

/t。煤層自燃傾向性為Ⅱ級自燃煤層。

安全監(jiān)控系統(tǒng)完善，運行正常。

2.礦井主要系統(tǒng)

(1)開拓開采

礦井現(xiàn)開采 2

#煤層，煤層平均厚度為 5.85m。目前布置一個

綜采工作面、一個掘進工作面。分別為：20105 綜采工作面，

20105 回風(fēng)順槽掘進工作面(與 201 回風(fēng)上山貫通，優(yōu)化通風(fēng)方

式)。礦井共有 3 個井筒，即主斜井、副斜井、回風(fēng)立井。主

斜井：斜長 786m，傾角 13.5°，主要承擔(dān)原煤提升、行人任務(wù)，

兼做進風(fēng)井和安全出口。副斜井：斜長 532m，傾角 23°，主要

承擔(dān)材料提升任務(wù)，兼做進風(fēng)井和安全出口?；仫L(fēng)立井：垂深

185m，承擔(dān)回風(fēng)任務(wù)，兼做安全出口。

(2)通風(fēng)系統(tǒng)

通風(fēng)方式采用中央分列式，通風(fēng)方法為機械抽出式。主扇

采用 FBCDZ №30 型軸流式通風(fēng)機兩臺，電機功率 2×710KW，電

壓 10KV,轉(zhuǎn)速 740rpm。掘進工作面使用 FBDNo7.1/2×37Kw 型局

部通風(fēng)機，電機功率 2×37Kw，風(fēng)筒直徑為 1000mm。礦井總進

風(fēng)量 8813m3/min，總回風(fēng)量 8886m3/min，有效風(fēng)量 8487m3/min，

有效風(fēng)量率 96.30%，滿足通風(fēng)需求。

(3)排水系統(tǒng)

公司健全了防治水管理機構(gòu)，成立了防治水工作領(lǐng)導(dǎo)組，

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設(shè)立了地測防治水科，配備了 2 名水文地質(zhì)專業(yè)技術(shù)人員，組

建了 16 人的專職探放水隊伍。購置了YCS1024 礦用本安型瞬變

電磁儀,配備探水設(shè)備 8 臺。中央水泵房選用 3 臺DF280-43×6

型多級泵，電機功率 355Kw，主排水管選用 2 趟φ245×7mm無縫

鋼管，吸水管選用φ245×7 型無縫鋼管。井下采掘工作面選用

BQS50-40-11 型礦用潛水泵排水。

(4)供電系統(tǒng)

①地面供電

礦井建設(shè)一座 35KV 變電站，主變壓器選用 2 臺

SZ11-10000/35 雙繞組變壓器，容量為 10000KVA，1 用 1 備。礦

井為雙回路供電，一回 35 KV電源引自河津石廟梁 110KV站

35KV母線段，輸電距離約 6.3 km ；另一回 35KV電源引自下化

35KV變電站 35KV母線段，輸電距離約 3.1km。導(dǎo)線型號均為

LGJ-185mm2，電源線路采用鐵塔架設(shè)。兩回路電源互為備用，當(dāng)

任一回電源停止供電時，另一回電源能保障井下全部用電負(fù)荷。

礦井主斜井架空乘人裝置、副斜井絞車、主扇風(fēng)機、局扇

風(fēng)機、瓦斯抽放系統(tǒng)、調(diào)度室、監(jiān)控系統(tǒng)、礦井排水系統(tǒng)、壓

風(fēng)系統(tǒng)等全部實現(xiàn)雙回路供電。

②井下供電

井下雙電源分別取自地面變電所 10KV不同母線側(cè)，通過兩

條高壓電纜(MYJV22-3×150mm2)入井，井下中央變電所承擔(dān)水

泵 房 、 采 區(qū) 變 電 所 、 副 斜 井 井 底 車 場 供 電 。 安 裝 了

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KBSGZY-1000KVA變壓器 1 臺、KBSG-630KVA變壓器 1 臺。裝備了

16 臺高壓開關(guān)、3 臺高壓真空電磁起動器、8 臺低壓饋電開關(guān)及

2 臺照明信號綜合保護裝置，高低壓開關(guān)均配備有短路、過電流

及漏電等安全保護裝置。采區(qū)變電所承擔(dān)采、掘工作面供電。

(5)六大安全系統(tǒng)

礦井配備了安全監(jiān)測監(jiān)控、井下人員定位、通訊聯(lián)絡(luò)、壓

風(fēng)自救、供水施救、緊急避險等六大安全避險系統(tǒng)。

①安全監(jiān)控系統(tǒng)。安裝 1 套 KJ95X 型煤礦安全生產(chǎn)監(jiān)控系

統(tǒng)，在地面監(jiān)控室設(shè)中心站，目前設(shè)有 19 臺監(jiān)控分站。

②人員定位系統(tǒng)。安裝 1 套 KJ69J 型煤礦井下作業(yè)人員管

理系統(tǒng)，設(shè)有人員定位分站 13 臺，在主副斜井口、主副斜井底、

回風(fēng)立井井口及井下施工巷道等處設(shè)置讀卡器，共設(shè)置讀卡器

51 臺。

③通訊聯(lián)絡(luò)系統(tǒng)。安裝 1 套 KTJ4H 型礦用調(diào)度通信系統(tǒng)，

在主副斜井口、副井絞車房、主風(fēng)機房、瓦斯抽放泵站、井底

車場、井下主變電所及水泵房、主要機電設(shè)備硐室、采掘工作

面、避難硐室等處設(shè)有固定電話。安裝 1 套 KXT23 型礦用語音

廣播系統(tǒng)，井下設(shè)有播放音響。安裝 1 套 KT28C 型礦用無線通

訊系統(tǒng)，采用 TD-CDMA 信號傳輸，實現(xiàn)礦用無線通訊，井上下

移動終端之間，移動終端與調(diào)度、移動終端與固定電話聯(lián)網(wǎng)互

通。

④壓風(fēng)自救系統(tǒng)。礦井建設(shè)了地面空壓機房，安裝 3 臺

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BLT-350A/8 型空氣壓縮機(其中 1 臺額定風(fēng)量為 43.5 m3

/min ，

2 臺額定風(fēng)量為 40.8 m3

/min ，額定壓力均為 0.8MPa，配用電

機功率均為 250kw,10kv)，1 臺使用，2 臺備用。主斜井鋪設(shè)φ

219×6mm 無縫鋼管、副斜井鋪設(shè)φ133×5mm 無縫鋼管，采區(qū)巷

道采用φ133×5mm 無縫鋼管，采掘工作面采用φ108×4.5mm 無

縫鋼管。大巷及順槽巷道中每隔 100m 設(shè)置一組三通及閥門。主

副斜井、主要進回風(fēng)巷、采掘工作面、車場等重要場所安裝了

壓風(fēng)自救裝置。

⑤供水施救系統(tǒng)。礦井供水施救(ZYJ 型)系統(tǒng)水源引自

高山水池，管道沿主、副斜井引入井下，送至采掘工作面及所

有工作地點。在運輸巷道中每隔 50m 設(shè)有 1 組供水三通閥門，

其它巷道每隔 100m 設(shè)有 1 組供水三通閥門，主管為Φ133×5

型無縫鋼管、支管為Φ108×4.5 型無縫鋼管。主副斜井、主要

進回風(fēng)巷、采掘工作面、車場等重要場所安裝了供水施救裝置。

⑥緊急避險系統(tǒng)。礦井在副斜井井底車場附近建有一座可

容納 80 人的永久避難硐室，在 2#運輸下山與 2#軌道下山之間

建有一座可容納80人的采區(qū)避難硐室，硐室均為半圓拱形斷面，

鋼筋混凝土支護，按《煤礦井下緊急避險系統(tǒng)建設(shè)管理暫行規(guī)

定》裝備了設(shè)備、儀器以及救生物品等，其中各配備隔絕式壓

縮氧自救器 96 個。

(6)提升、運輸系統(tǒng)

①提升系統(tǒng)

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主斜井安裝 1 部 DTL100/32/1×400 型帶式輸送機，電機功

率 400KW，帶寬為 1000mm；安裝一部 RJY45-35/1400(A)型架

空乘人裝置，電機功率 45KW。副斜井安裝 1 臺 2JK-2.5 型提升

機，牽引礦車運輸。提升系統(tǒng)各種安全保護裝置齊全，并組建

了專職檢修隊伍，實行班巡查、日檢修。

②運輸系統(tǒng)

2

#運輸下山選用一套 DTL100/30/1×200 型膠帶輸送機，電

機功率 200KW，帶寬為 1000mm，膠帶輸送機各種安全保護裝置

齊全。2

#軌道下山選用一部 SQ-80/90B 型無極繩絞車，連續(xù)牽引

礦車運輸。

3.安全管理機構(gòu)

船窩煤業(yè)設(shè)礦長、總工程師、安全礦長、生產(chǎn)礦長、機電

礦長、通風(fēng)礦長 6 名礦級領(lǐng)導(dǎo)，設(shè)生產(chǎn)、機電、“一通三防”、

防治水、采掘、安全 7 名副總工程師，設(shè)調(diào)度室、安全科、生

產(chǎn)技術(shù)科、機電科、通防科、地測防治水科、設(shè)備材料科、財

務(wù)科、辦公室等職能部門，配備安全生產(chǎn)管理人員和特殊工種

操作人員。

4.礦井證照

船窩煤業(yè) 各 類 證 照 齊 全 有 效 ， 采 礦 許 可 證 證 號 為

C1400002009111230042947，有效期自 2012 年 8 月 29 日至 2032

年 8 月 29 日；安全生產(chǎn)許可證證號為(晉)MK 安許證字

[2018]X187Y1B1，有效期自 2018 年 9 月 5 日-2021 年 9 月 4 日；

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營業(yè)執(zhí)照統(tǒng)一社會信用代碼為 91140000563590032E，有效期自

2010 年 11 月 12 日至 2040 年 11 月 11 日。

二、事故工作面(20105 綜采工作面)情況

(一)概況

20105 綜采工作面位于一采區(qū)東南部，西北側(cè)緊鄰 20104

綜采工作面采空區(qū)，其它三面為實體煤。20105 綜采工作面切眼

長 137m，面長逐漸過渡到 174m，工作面走向推進長度為 1032 m，

工作面平均傾角為 20o，可采期 11.6 個月。工作面采用走向長

壁后退式采煤方法、放頂煤開采工藝。煤層平均厚度 5.85m，采

煤高度為 2.4m，放頂煤高度 3.45m，采放比 1:1.4。兩順槽均為

矩形斷面，20105 運輸順槽支護形式為錨、網(wǎng)、梁、索聯(lián)合支護

及 12#工字鋼梁梯形棚復(fù)合支護；20105 回風(fēng)順槽支護形式為錨、

網(wǎng)、梁、索聯(lián)合支護。

工 作 面 主 要 設(shè) 備 ： MG250/601-WD 型 采 煤 機 1 臺 ，

ZF6000/15/29 型液壓中間支架 109 架，ZTZ20000/20/36 型端頭

支架 1 組，ZFG6500/19/34 型過渡支架 8 架。 SGZ764/630 型可

彎曲刮板輸送機 1 部，SGZ764/630 型可彎曲刮板輸送機 1 部，

SZZ764/315 型轉(zhuǎn)載機 1 部，PCM132 型破碎機 1 臺，DSJ100/10/2

×160 型可伸縮帶式輸送機 1 部，YTH630-1000-75KW-2.5 電滾

筒一部，BRW400/31.5 型乳化液泵站 2 臺，BPW500/12.5 型噴霧

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泵 2 臺，KBSGZY-1600/10 型移動變電站 2 臺，QJZ-1600/1140-8

型八組合開關(guān) 2 臺。

運輸順槽、回風(fēng)順槽各設(shè)置 2 部固定電話。乳化液泵站、

工作面溜子機頭、工作面每 10 架支架各安設(shè) 1 部 KJC-YJ 語音

打點通信控制預(yù)警機，用于相互傳遞語音信息。正對切眼回風(fēng)

順槽絞車硐室安裝 2 部型號為 JSDB-19 型雙速絞車(1

#、2

#)。

(二)《20105 綜采放頂煤工作面安裝作業(yè)規(guī)程》有關(guān)規(guī)

定

聯(lián)接支架與前溜連接頭銷軸需要調(diào)架時，必須使用防倒裝

置將上方最少五架鎖定在一起。調(diào)架時，稍稍降底支架立柱(不

大于 20 ㎝)，緩慢推出防倒油缸，使支架移位。待支架移動到

位后將支架升起，然后依次移動后部支架，防止支架傾斜傾倒。

調(diào)架時人員必須在架內(nèi)操作，嚴(yán)禁身體任何部位伸出支架，無

關(guān)人員嚴(yán)禁在附近行走或逗留。

在調(diào)架時若使用單體支柱，必須使用遠(yuǎn)控，操作人員要躲

進架懷內(nèi)，用大立柱保護好自己，并避開單體液壓支柱可能打

滑的方向，調(diào)架時其他人員要撤到 5m 外的安全地點。

下放支架時，使用回風(fēng)順槽硐室 1#絞車通過反滑輪固定在

支架頂梁起吊環(huán)上，并由專人摘掛鉤頭、專人發(fā)送信號；絞車

司機必須精力集中，聽清信號，按章操作，防止支架傾倒。

三、事故發(fā)生前安全管理及政府監(jiān)管情況

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(一)事故單位安全管理情況

2018 年 1 月 1 日至 12 月 24 日，船窩煤業(yè)自查 34 次，查處

隱患 175 條，所查隱患已全部整改。

(二)安全監(jiān)管部門履職情況

運城市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局 2018 年 1 月至 12 月共檢查船

窩煤業(yè) 21 次，共查處 173 條隱患，整改完成 171 條，剩余 2 條

整改期限為 2018 年 12 月 30 日。

四、事故經(jīng)過及救援過程

(一)事故經(jīng)過

2018 年 12 月 24 日 6：30 分，綜采隊隊長王偉世組織召開

早班班前會，安排在 20105 綜采工作面進行調(diào)整支架、對連接

頭等工作，并強調(diào)在調(diào)整支架和對連接頭過程中安全注意事項。

7:40 分，綜采一班 18 人(衛(wèi)王杰在地面干活，未下井)陸

續(xù)到達(dá)井下作業(yè)地點。班長郝彥新進行了現(xiàn)場工作分工，他本

人帶領(lǐng)支架工組長朱美斌、支架工郭明軍在工作面調(diào)架、對連

接頭，其余人員在運輸順槽調(diào)試轉(zhuǎn)載機、回風(fēng)巷運單體液壓支

柱。

郝彥新安排郭明軍去回風(fēng)順槽找螺絲、鏈子，然后與朱美

斌兩人調(diào)整 52#架。12 時許，52#架調(diào)整到位。郝彥新將鋼絲繩

繩頭從 52#架移至 53#架，朱美斌和找東西回來的郭明軍打設(shè) 52#

架和 53#架之間的單體液壓支柱。前部溜子不能啟動，郝彥新就

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去工作面機頭查看情況。12:30 分許，郝彥新返回 53#架處，朱

美斌和郭明軍正在爭執(zhí)：在調(diào)整 53#支架過程中，尾梁調(diào)整一次

后，支架不能完全靠攏(一根單體液壓支柱支撐 53#支架)，朱

美斌安排郭明軍卸掉單體液壓支柱進行調(diào)架作業(yè)，郭明軍查看

現(xiàn)場情況后，告訴朱美斌單體液壓支柱不能卸，支架可能發(fā)生

傾倒。朱美斌說沒事，并隨手遞給郭明軍一個卸壓手把，郭明

軍沒有接，對朱美斌說：“要放你放，我不放。”郝彥新了解

情況后告訴他們：不要爭吵了，這根單體液壓支柱不能卸，并

向他們說明了卸掉單體液壓支柱可能導(dǎo)致的后果。郝彥新說“你

們兩個躲到安全地點(已安裝好的支架內(nèi))，我去聯(lián)系讓絞車

將支架牽引牢靠后再卸這根單體液壓支柱”，他倆回答說“可

以”。郭明軍隨即向機頭方向走去，朱美斌還在原地觀察，郝

彥新向機尾方向信號裝置走去。郝彥新剛走到 57#架處就聽到支

架滑動的響聲，就返回到 53#架處，發(fā)現(xiàn) 53#架傾斜下滑，單體

液壓支柱倒在一旁，朱美斌趴在 52#和 53#架中間、頭部流血。

(二)救援過程

郝彥新到事故現(xiàn)場后喊朱美斌，沒有應(yīng)答，上前查看發(fā)現(xiàn)

朱美斌頭部受傷，就立即通過 52#架處的語音信號喊跟班副隊長

楊偉學(xué)，說“工作面有人受傷，趕緊過來幾個人幫忙”，并向

調(diào)度作了電話匯報。聽到語音廣播后，師偉榮、王喜珠陸續(xù)趕

到現(xiàn)場，跟班副隊長楊偉學(xué)隨后趕到。對朱美斌進行簡單包扎

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后，用風(fēng)筒布制作了簡易擔(dān)架，將朱美斌抬送到副斜井井底車

場，再用礦車運輸升井。13：40 分傷者朱美斌出井，立即轉(zhuǎn)移

到已停在井口的救護車上，緊急送往河津市圣濟醫(yī)院進行救治。

14：50 分，醫(yī)院宣布朱美斌經(jīng)搶救無效死亡。

(三)事故報告

12 月 24 日 12：40 分，班長郝彥新向地面調(diào)度室作了電話

匯報；12：45 分，礦長朱利軍到達(dá)調(diào)度室，安排安全科向上級

部門進行電話及書面材料匯報；13 時，臨汾監(jiān)察分局接到船窩

煤業(yè)關(guān)于這起事故的報告。

事故發(fā)生后礦方在 1 小時內(nèi)向上級有關(guān)部門作了報告。根

據(jù)有關(guān)規(guī)定，本次事故礦方屬于正常上報。

五、事故現(xiàn)場勘查、技術(shù)分析及事故要素認(rèn)定

(一)勘查路線

地面→主斜井→醫(yī)療硐室→井底車場→20105運輸順槽繞

道→20105運輸順槽→20105工作面切眼→事故地點

(二)地面勘查情況

經(jīng)查證綜采隊12月24日早班班前會會議記錄、綜采一班和

檢修班考勤表、井口檢身記錄表、井下人員出入井記錄、人員

定位軌跡、調(diào)度綜合臺賬，綜采隊當(dāng)班出勤33人，其中生產(chǎn)班

(綜采一班)19人、檢修班14人。1人(生產(chǎn)班)在地面，32人

下井。綜采工作面整個區(qū)域作業(yè)人員為32人，均為班前會安排

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的入井作業(yè)人員。

(三)井下事故現(xiàn)場勘查情況

1.在井下事故現(xiàn)場，同組作業(yè)人員郝彥新模擬了朱美斌當(dāng)

班作業(yè)時的情況。

2.事故地點情況：

事故地點位于井下一采區(qū)20105綜采工作面52#與53#支架

之間?，F(xiàn)場勘查時，工作面已安裝完成88臺支架，前部溜子和

采煤機已經(jīng)安裝調(diào)試完成，后部溜子尚未安裝。事故發(fā)生時正

在調(diào)整支架，進行支架的推移桿與前部溜子連接作業(yè)。

現(xiàn)場52#支架已經(jīng)調(diào)整連接完畢(從機頭到機尾方向逐架

調(diào))，53#支架調(diào)架尚未完成，52#與53#支架的底座前部間距

670mm、支架底座后部間距400mm，53#架傾斜角度為29°，切眼

上口絞車鋼絲繩繩頭連接在53#架頂梁起吊環(huán)上。52#與53#架之

間有一根歪倒在一旁的DW38-250型單體液壓支柱，52#與53#架

之間的Q-100/70×580型防倒油缸已經(jīng)拆開，油缸一端固定于

53#架頂梁下耳座上，另一端自然下垂，距離底板700mm(見附

照片)。

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(四)事故原因分析

1.該工作面在開切眼時，由于受老空影響，斷面一次到位

- 16 -

難度較大，造成支架安裝時，切眼寬度不足，加上坡度較大

(220

-230)，致使支架就位不正、架間存有浮煤，支架與前溜

無法正常連接，需進行二次調(diào)架作業(yè)。

2.郝彥新在現(xiàn)場講述了 52#架調(diào)架時單體液壓支柱卸載過

程：先把絞車鋼絲繩拉緊，郝彥新扶著單體，朱美斌站在 51#

與 52#架之間的底板上操作卸壓手把進行單體液壓支柱卸載。

3.現(xiàn)場勘查情況表明： 53#架發(fā)生了傾斜下滑，該架的防

倒油缸與傷者進行了碰撞。

4.醫(yī)院診斷證明：死者朱美斌重度顱腦損傷、右側(cè)額顎部

及面部皮膚可見 3 道重物撞擊跡痕、皮膚輕度內(nèi)陷，這進一步

驗證了朱美斌當(dāng)時所處的位置及受傷原因。

通過以上調(diào)查和分析，判定朱美斌在進行卸載單體液壓支

柱作業(yè)時是站在 52#與 53#支架之間底板上的，53#支架在失去

單體液壓支柱支撐后瞬間發(fā)生傾斜下滑，該架的防倒油缸撞擊

到朱美斌頭部，致其受傷倒地。

(五)事故時間認(rèn)定

根據(jù)調(diào)查筆錄和現(xiàn)場人員的定位軌跡等綜合分析，認(rèn)定事

故發(fā)生時間為：2018 年 12 月 24 日 12 時 40 分。

(六)事故地點認(rèn)定

根據(jù)調(diào)查筆錄和現(xiàn)場勘查分析，認(rèn)定事故發(fā)生地點為：

20105 綜采工作面 52#和 53#支架之間。

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(七)事故類別

根據(jù)煤礦傷亡事故分類規(guī)定，本起事故為機電事故。

六、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

本次事故共造成 1 人死亡，直接經(jīng)濟損失 225 萬元。

七、事故原因及性質(zhì)

(一) 事故原因

1.直接原因

朱美斌違反《20105 綜采放頂煤工作面安裝作業(yè)規(guī)程》進

行調(diào)架作業(yè)，且未聽從班長郝彥新和同組作業(yè)人員郭明軍的勸

阻，在 53#支架防倒鋼絲繩未完全受力拉緊的情況下，站位不當(dāng)

且擅自卸載單體液壓支柱，造成 53#支架突然傾斜下滑，該支架

防倒油缸擊中其頭部，致其重度顱腦損傷并死亡。

2.間接原因

(1)安裝作業(yè)規(guī)程現(xiàn)場落實不到位，未按照規(guī)程“調(diào)架時

使用防倒油缸將上方相鄰的至少 5 架連鎖在一起，依次推移、

循環(huán)作業(yè)”的要求進行操作，而是單架移動調(diào)架。

(2)現(xiàn)場安全監(jiān)督管理不到位，事發(fā)當(dāng)班工作面沒有安全

員現(xiàn)場盯守。

(3)安全教育培訓(xùn)不到位，職工自保、互保意識差，安全

觀念淡薄。

(4)有關(guān)煤礦管理部門安全管理及安全監(jiān)督檢查不到位。

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(二)事故性質(zhì)

經(jīng)事故調(diào)查組認(rèn)定，本事故是一起責(zé)任事故。

八、責(zé)任劃分與處理建議

(一)不予追究責(zé)任人員 1 人

1. 朱美斌，男，45歲，綜采隊液壓支架工組長，負(fù)責(zé)本小

組的移架、調(diào)架工作。違章操作，對這起事故的發(fā)生負(fù)有直接

責(zé)任，鑒于其已死亡，故不予追究。

(二)給予黨紀(jì)、政務(wù)處分及行政處罰人員共15人

2. 張青峰，男，35 歲，群眾，中專文化，事故當(dāng)班安全員，

負(fù)責(zé)當(dāng)班礦井安全檢查工作。未及時發(fā)現(xiàn)并制止綜采工作面工

人存在的違章作業(yè)行為，對這起事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。

建議：根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第四十

條規(guī)定，撤銷其安全員資格證；根據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政

處罰辦法》第四十五條規(guī)定，給予警告、對其處以人民幣5000

元罰款。

3.郝彥新，男，36歲，初中文化，群眾，綜采隊當(dāng)班班長，

負(fù)責(zé)當(dāng)班安全生產(chǎn)工作。安裝作業(yè)規(guī)程在現(xiàn)場執(zhí)行不力，違章

作業(yè)并對當(dāng)班責(zé)任區(qū)域內(nèi)工人存在的違章作業(yè)行為未予制止，

對這起事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。

建議：根據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)

定》第十二條規(guī)定，給予其開除處分。

4.楊偉學(xué)，男，45歲，初中文化，群眾，綜采隊副隊長，

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負(fù)責(zé)當(dāng)班安全生產(chǎn)工作。安裝作業(yè)規(guī)程在現(xiàn)場執(zhí)行不力，對當(dāng)

班責(zé)任區(qū)域內(nèi)工人存在的違章作業(yè)行為監(jiān)督檢查不到位，對這

起事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。

建議：根據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)

定》第十二條規(guī)定，給予其撤職處分。

5.王偉世，男，41 歲，中專文化，群眾，綜采隊隊長，負(fù)

責(zé)全隊安全生產(chǎn)工作。對全隊工人日常安全培訓(xùn)教育不到位，

安裝作業(yè)規(guī)程在現(xiàn)場執(zhí)行不力，對這起事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)

任。

建議：根據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)

定》第十二條規(guī)定，給予其撤職處分。

6. 高耀澤，男，漢族，42歲，大專文化，群眾，機電科科

長，負(fù)責(zé)機電管理工作。機電技術(shù)管理不到位，安裝作業(yè)規(guī)程

未落實到現(xiàn)場，對這起事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。

建議：根據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)

定》第十二條規(guī)定，給予其撤職處分。

7.劉勝利，男，漢族，52歲，本科文化，中共黨員，生產(chǎn)

技術(shù)科科長，負(fù)責(zé)安全技術(shù)措施的編制及貫徹落實工作。技術(shù)

管理不到位，安裝作業(yè)規(guī)程未落實到現(xiàn)場，對這起事故的發(fā)生

負(fù)有重要責(zé)任。

建議：根據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)

定》第十二條規(guī)定，給予其撤職處分。

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8.馬元平, 男，36 歲, 大專文化，群眾，安全科科長，負(fù)

責(zé)礦井安全檢查、隱患排查等工作。對安裝作業(yè)規(guī)程執(zhí)行情況

監(jiān)督檢查不力，對這起事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。

建議：根據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)

定》第十二條規(guī)定，給予其撤職處分。

9. 解良，男，52 歲，大專文化，群眾，采掘副總工程師，

協(xié)助總工程師抓生產(chǎn)技術(shù)管理工作，為當(dāng)班帶班礦領(lǐng)導(dǎo)。未認(rèn)

真履行帶班礦長職責(zé)，安全生產(chǎn)責(zé)任制落實不到位，對當(dāng)班工

人存在的違章作業(yè)行為未予發(fā)現(xiàn)并制止，對這起事故的發(fā)生負(fù)

有重要責(zé)任。

建議：根據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)

定》第十二條規(guī)定，給予其撤職處分。

10. 張軍亮，男，55歲，大專文化，群眾，機電副礦長，

負(fù)責(zé)礦井機電管理工作?，F(xiàn)場管理不到位，安裝作業(yè)規(guī)程未貫

徹到現(xiàn)場，對這起事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。

建議：根據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)

定》第十二條規(guī)定，給予其撤職處分；根據(jù)《安全生產(chǎn)違法行

為行政處罰辦法》第四十五條規(guī)定,對其罰款 10000 元。

11.馬正平，男，38 歲，大專文化，群眾，生產(chǎn)副礦長，負(fù)

責(zé)礦井生產(chǎn)管理工作。未認(rèn)真履行管生產(chǎn)必須管安全的規(guī)定，

現(xiàn)場管理不到位，對這起事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。

建議：根據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)

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定》第十二條規(guī)定，給予其行政記大過處分；根據(jù)《安全生產(chǎn)

違法行為行政處罰辦法》第四十五條規(guī)定,對其罰款 10000 元。

12.楊銀華，男，49 歲，本科文化，群眾，安全副礦長，負(fù)

責(zé)礦井安全管理及對職工的安全培訓(xùn)工作。安全培訓(xùn)、現(xiàn)場安

全管理不到位，對安裝作業(yè)規(guī)程執(zhí)行情況監(jiān)督檢查不力，對這

起事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。

建議：根據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)

定》第十二條規(guī)定，給予其行政記大過處分；根據(jù)《安全生產(chǎn)

違法行為行政處罰辦法》第四十五條規(guī)定,對其罰款 10000 元。

13.朱利軍，男，33 歲，本科文化，群眾，礦長，負(fù)責(zé)礦井

全面工作，為礦井安全生產(chǎn)第一責(zé)任人。對職工安全教育培訓(xùn)

重視程度不夠，安全管理不到位，對這起事故的發(fā)生負(fù)有重要

責(zé)任。

建議：根據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)

定》第十二條規(guī)定，給予其行政記過處分；根據(jù)《生產(chǎn)安全事

故報告和調(diào)查處理條例》第三十八條第一款規(guī)定，對其罰款 2.73

萬元(上一年實際收入 9.115575 萬元×30%=2.73 萬元)。

14.邵榮朱，男，57 歲，群眾，高中文化，運城市安全生

產(chǎn)監(jiān)督管理局駐船窩煤業(yè)安監(jiān)員，負(fù)責(zé)該礦日常安全檢查工作。

對該礦安全檢查監(jiān)督不到位，隱患排查不深入，對這起事故的

發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。

- 22 -

建議：根據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)

定》第八條規(guī)定，給予其行政警告處分。

15. 李永軍，男，50歲，中共黨員，大學(xué)文化，運城市安

全生產(chǎn)監(jiān)督管理局煤炭綜合科負(fù)責(zé)人,負(fù)責(zé)運城市煤礦的科技

裝備、職業(yè)健康、勞動用工監(jiān)管工作。對船窩煤業(yè)安全監(jiān)管檢

查不到位，對這起事故的發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。

建議：根據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)

定》第八條規(guī)定，給予其行政警告處分。

16.高小勇，男，53歲，中共黨員，大專文化，運城市安全

生產(chǎn)監(jiān)督管理局煤礦安全科負(fù)責(zé)人，負(fù)責(zé)運城市煤礦的安全監(jiān)

管、安全質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化及“一通三防”管理工作。對船窩煤業(yè)安

全監(jiān)管檢查不到位，對這起事故的發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。

建議：向運城市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局作出深刻檢查。

(三)對船窩煤業(yè)實施行政處罰的建議

1.根據(jù)《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定(試行)》第十四條

第一款規(guī)定，建議對船窩煤業(yè)處以30萬元人民幣罰款。

2.根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第四十條規(guī)

定，建議暫扣船窩煤業(yè)安全生產(chǎn)許可證。

3.根據(jù)《山西省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)進一步強化煤礦

安全生產(chǎn)工作的規(guī)定的通知》(晉政辦發(fā)【2012】34號)第四

條第二款規(guī)定，建議對船窩煤業(yè)實行整頓恢復(fù)機制。

九、防范和整改措施

- 23 -

(一)船窩煤業(yè)要深刻反思事故教訓(xùn),強化安全生產(chǎn)管理,

加強職工安全教育培訓(xùn)，教育職工遵守安全規(guī)章制度,熟練掌握

崗位安全操作技能,不斷提高職工責(zé)質(zhì)和安全意識，增強職工自

保和互保能力，杜絕違章作業(yè)行為。

(二)船窩煤業(yè)要嚴(yán)格落實安全生產(chǎn)責(zé)任制。按照安全生

產(chǎn)管理權(quán)限，層層落實、責(zé)任到人，做到每項工作都有責(zé)任人

負(fù)責(zé)監(jiān)督管理，形成從上到下層層負(fù)責(zé)的模式，消除安全管理

上的漏洞。

(三)運城市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局要組織全市煤礦企業(yè)結(jié)

合本次事故開展一次警示教育活動，進一步落實企業(yè)風(fēng)險點預(yù)

控和崗位風(fēng)險防控“雙預(yù)控”管理，完善相關(guān)管理措施，切實

履行政府監(jiān)管職責(zé)，督促企業(yè)落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任，有效防

范和遏制生產(chǎn)安全事故。

事故調(diào)查組

2019 年 2 月 2 日