2017年12月8日10時30分，郴州市永興縣恒昌工貿有限公司株山沖煤礦(簡稱：株山沖煤礦)發(fā)生瓦斯爆炸事故，造成4人死亡，1人受傷，直接經濟損失452.28萬元。

依據(jù)《安全生產法》、《煤礦安全監(jiān)察條例》和《生產安全事故報告和調查處理條例》等有關法律法規(guī)，湖南煤礦安全監(jiān)察局會同郴州市人民政府組成了事故調查組。事故調查組由湖南煤礦安全監(jiān)察局、郴州市人民政府、郴州監(jiān)察分局、郴州市監(jiān)察局、安監(jiān)局、公安局、總工會和永興縣人民政府派人組成，并邀請郴州市人民檢察院派員參加了事故調查工作。同時聘請有關專家進行了事故技術鑒定。

事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則和“四不放過”的要求，經過現(xiàn)場勘察，調查取證，查閱資料，綜合分析，查明了事故發(fā)生的經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失情況，查明了事故謊報遲報情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員和責任單位的處理建議，并針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范措施建議?，F(xiàn)將有關情況報告如下：

一、事故單位基本情況

(一)株山沖煤礦概況。株山沖煤礦位于郴州市永興縣塘門口街道境內。原設計生產能力2萬t/a，2010年開始技術改造， 2014年技改完成并通過驗收，改造后生產能力為6萬t/a，2017年已批復“6改9”環(huán)節(jié)(機械化)改造。

株山沖煤礦證照齊全有效。法定代表人及董事長為劉儉廷。礦長劉文軍，總工程師李發(fā)青，安全副礦長許孔之，生產副礦長文永紅，機電副礦長陳志文，地面副礦長許孔榮。

株山沖煤礦現(xiàn)有職工120人，采用“三·八”作業(yè)制，即早班(8時至16時)、中班(16時至24時)，晚班(次日0時至8時)。

(二)礦井開采情況。本礦井田內共有煤層3層，其中可采煤層為1、2煤層，5煤層不可采。煤質為中高灰份、低硫、低磷、特低熱值煙煤。

1煤層：傾角300，平均1.2m，局部可采煤層。

2煤層：傾角300，平均1.3m，大部分可采煤層。

礦井采用斜井開拓方式，兩級提升，井筒數(shù)目為3個，即主斜井、風井和副斜井。現(xiàn)有兩個水平，第一水平-27m，第二水平-60m。事故前，-60m水平采掘地點有-60m煤上山，2211回采工作面；-27m水平有二石門探煤上山，1111工作面切眼。采煤方法采用走向長壁采煤法，全部陷落法管理頂板。

礦井采用中央并列式通風，機械抽出式通風方法。主斜井、副斜井進風，風井回風。總進風1065m3/min,總回風1107m3/min。

株山沖煤礦屬低瓦斯礦井。2017年10月郴州市煤礦設計院對該礦進行瓦斯等級鑒定，絕對瓦斯涌出量為0.71m3/min，相對瓦斯涌出量為7.00m3/t，相對二氧化碳涌出量為8.97m3/t；煤塵無爆炸危險性，開采煤層屬不易自燃煤層。

礦井采用雙回路供電。裝備了安全監(jiān)控、人員位置監(jiān)測、緊急避險、壓風自救、供水施救和通訊聯(lián)絡六大系統(tǒng)。

(三)煤礦火工品管理。2017年11月1日，株山沖煤礦啟動復產復工整改，按批準的整改方案向公安部門提出了《關于限供株山沖煤礦火工品的函》，相關部門聯(lián)合審查同意。株山沖煤礦購買后存煤礦地面炸藥庫，每班由爆破員、值班長領取放在-27m、-60m水平的炸藥、雷管箱內，用于-27m、-60m水平工作面作業(yè)。井下無炸藥庫，炸藥箱隨意存放在巷道中，井下各爆破地點領取炸藥雷管無記錄,未嚴格按爆炸物品領退制度進行退庫登記。

(四)復工復產情況。2017年10月6日，永興縣貴祥煤業(yè)有限公司灘洞二煤礦瓦斯燃燒事故后，永興縣人民政府對全縣煤礦實行停產整頓。2017年10月30日，永興縣安全生產委員會辦公室下發(fā)了《永興縣“兩節(jié)一會”后煤礦復工復產工作方案》(永安辦發(fā)〔2017〕65號)， 2017年11月22日，永興縣安監(jiān)局對該礦組織了復產驗收，在事故前煤礦尚未取得復產通知書,但11月1日至12月8日，違規(guī)組織生產實際出煤量達5788t,事故當班全礦36人下井作業(yè)，人員監(jiān)控系統(tǒng)顯示全礦下井18人，《煤礦入井人員檢身及出井人員清點記錄表》全礦下井只有11人，與當班下井人數(shù)不符。

(五)事故地點概況。事故發(fā)生在-27m水平1111工作面切眼。

1.1111工作面基本情況。1111工作面位于11采區(qū)上段，北以-27m主石門為界(1112工作面已采)，南至礦井邊界，上至+57m水平(已采)，下至-27m標高，工作面走向南北向，傾向東；走向長550m，斜長120m,開采1煤層；煤層傾角18°～45°,平均傾角30°,煤層厚度1.2m。該工作面分成上下二段開采，上段+57m至±0m,下段±0m至-27m,工作面儲量約10.7wt。

2017年1月10日編制了工作面掘進作業(yè)規(guī)程，該工作面巷道工程包括-27m水平一、二石門、-27m南沿煤巷、±0m沿煤平巷、切眼(每80m布置一條，至+57m標高)。本作業(yè)規(guī)程于1月11日組織審批，礦長、生產、安全、機電副礦長、總工程師、駐礦安監(jiān)員、機電隊長、采煤隊長審查簽字，并組織了學習。

該《掘進作業(yè)規(guī)程》要求：放炮距離直線巷道不少于150m,轉彎巷道不小于100m；并按放炮距離要求掛牌管理，嚴格執(zhí)行“三人連鎖”放炮制度；當班未使用完的炸藥、雷管應及時辦理退庫手續(xù)，不得轉交下班和丟失。

2017年4月，礦井編制了《永興縣恒昌工貿有限公司株山沖煤礦機械化改造設計》，永興縣安全生產監(jiān)督管理局以永安監(jiān)〔2017〕13號文進行了批復，同意1111工作面改造為機采工作面。

1111工作面切眼于2017年11月10日開始施工，至11月13日已掘進12m，因掘進過程中煤層不穩(wěn)定變薄，停掘向北掘探煤巷做補充切眼，總工程師李發(fā)青決定掘北一、北二探煤巷；生產副礦長文永紅決定掘進南翼兩個探煤巷。11月14日至12月7日晚班止，1111工作面切眼掘進36.4m,南一、北一探巷各18m，南二、北二探巷各8m。切眼、南一探巷、北一探巷、北二探巷迎頭均出現(xiàn)煤厚變薄或頂板下插現(xiàn)象。12月7日晚班，南一探巷掘進發(fā)現(xiàn)當頭煤層變薄，僅0.8m。 12月8日早班生產副礦長決定掘進工作面更改至南二探巷。

2.工藝與支護。工作面采用爆破法掘進。設計炮眼7個，眼深0.7m,每孔裝藥2卷，分次啟爆。工作面采用木棚支護。

3.工作面通風情況。1111切眼掘進工作面由安裝在-27m水平底板運輸巷的局部通風機供風，風機型號為YBT-11, 功率11kw，風筒直徑300mm,送風距離約240m,事故前未曾測定風筒出口風量，事故勘查時實測切眼風量約30m3/min。

掘進工作面回風經切眼、-27m水平煤巷、-10m水平回風巷、±0m底板巷和通風上山，最后經風井排出至地面。

4.甲烷傳感器設置。12月3日機電副礦長陳志文安排電工鄧戍金去1111工作面切眼安裝甲烷傳感器，鄧戍金從倉庫提取2個送檢回礦的甲烷傳感器,一個安裝在距上山口10m位置，另一個安裝在-27m回風口5m位置，看到監(jiān)控分站能顯示瓦斯數(shù)據(jù)就升井了。

礦井監(jiān)控人員未掌握井下分站與地面系統(tǒng)通訊聯(lián)接技術，未設置通訊地址碼，1111工作面切眼甲烷傳感器數(shù)據(jù)未傳輸至地面監(jiān)控系統(tǒng)。

(六)安全監(jiān)督管理情況

1.永興縣安監(jiān)局。永興縣安監(jiān)局承擔全縣安全生產綜合監(jiān)督管理職責①。2017年縣安監(jiān)局下設八條安全監(jiān)管線，其中，煤礦安全執(zhí)法三組負責株山沖煤礦等10個煤礦的安全生產監(jiān)督檢查與行政執(zhí)法工作，由局副科級干部何啟學分管，有監(jiān)管人員張永、何濤、王瑞元、李雨林等4人，其中王瑞元為株山沖煤礦監(jiān)管責任人②； 2017年共對株山沖煤礦進行了11次現(xiàn)場檢查。其中：6月6日永興縣安監(jiān)局王瑞元、張永進礦檢查，發(fā)現(xiàn)-27水平電瓶車使用非防爆電器充電等10條安全隱患，當即責令煤礦立即整改到位，下達了《現(xiàn)場處理決定書》(永安管處字〔2017〕第118號)，并下達《行政處罰告知書》(永罰告字〔2017〕13號)。

10月7日——10月31日為迎十九大保平安期間，該煤礦停產整頓，只通風排水。11月22日永興縣安監(jiān)局王瑞元、李雨林到礦進行驗收，發(fā)現(xiàn)-27水平內斜井地滾失靈等9條安全隱患，責令立即整改到位，下達《現(xiàn)場處理決定書》(永安管處字〔2017〕第172號)，并下達《處罰告知書》(永罰告字〔2017〕19號)。沒有針對煤礦的整改方案到1111工作面進行檢查，也未發(fā)現(xiàn)1111工作面切眼亂開門等安全隱患。

2. 塘門口街道籌備辦臨時黨工委、塘門口街道籌備辦及煤管所。

①關于印發(fā)《永興縣委縣政府領導安全生產工作責任清單》《永興縣縣直部門安全生產責任清單》《永興縣生產經營企業(yè)安全生產主體責任清單》的通知(永辦〔2017〕23號

②永興縣安全生產監(jiān)督管理局《關于曾慧等同志職務任免和科級以下干部職工工作分工分組安排的通知》(永安監(jiān)〔2017〕49號)

塘門口街道籌備辦對株山沖煤礦實行屬地管理③。塘門口街道籌備辦臨時黨工委書記、主任劉勇，負責塘門口街道籌備辦及臨時黨工委全面工作。臨時黨工委委員、副主任鄺朝陽，為煤礦、食品藥品、煙花爆竹等安全領域分管責任人。煤管所負責塘門口街道籌備辦煤礦的安全生產，煤管所所長曹平剛④，何外平為塘門口街道籌備辦煤管所駐株山沖煤礦安監(jiān)員。臨時黨工委黨委委員、組織委員彭紹兵為株山沖煤礦駐礦領導，其主要職責：一是協(xié)調解決現(xiàn)場盯守人員無法處理的事情，聽取盯守人員情況匯報；二是監(jiān)督現(xiàn)場盯守人員是否到崗到位，是否落實盯守職責；三隨機巡查，檢查煤礦是否按規(guī)定停工停產到位。駐礦盯守人員履行駐礦盯守職責：⑴檢查煤礦是否按規(guī)定停工停產。⑵如實報告煤礦當天的生產經營情況：①每班下井人員；②每班出煤斗數(shù)；③當天煤炭銷售量。

2017年11月1日起，由安監(jiān)員何外平負責駐礦盯守，彭紹兵為駐礦干部?！队琅d縣塘門口籌備辦煤礦駐礦盯守日記》駐礦盯守帶班領導欄都是何外平代簽。何外平沒有督促煤礦認真吸取灘洞二礦“10·6”瓦斯燃燒事故教訓，沒有發(fā)現(xiàn)事故當班下井人數(shù)(36人)超過整改方案允許的下井作業(yè)人數(shù)(16人)，對每班出煤和銷售情況不清楚。彭紹兵未按要求每周一次24小時駐礦盯守。

③塘門口街道籌備辦臨時黨工委、塘門口街道辦事處籌備辦公室關于印發(fā)《塘門口街道籌備辦2017年落實領導干部安全生產“黨政同責、一崗雙責、失職追責”和“三個必須”工作責任制體系的規(guī)定》的通知(塘發(fā)〔2017〕6號)

④塘門口街道籌備辦臨時黨工委、塘門口街道籌備辦《關于調整2017年領導干部職工分工的通知》(塘發(fā)〔2017〕35號)

二、事故經過及應急處置

(一)事故發(fā)生經過。12月8日早班，礦長劉文軍組織召開了進班會，帶班礦領導為通風副總工程師、當班值班領導李文，主要工作安排是：-27m水平：1111工作面切眼4人，-27m煤掘修理3人，-27m底板巷軌道維修4人，-27m水平機電維修1人，-27m主井底、副井底排水掛鉤計2人，暗主井-27m上部車場絞車司機及掛鉤推車計3人；-60m水平：-60m主井、副井掛鉤排水計2人，三石門煤掘工作面上山4人，反一石門巷道維修5人，2211壁式工作面6人,-60m水平值班長1人。生產副礦長文永紅交待李文，1111工作面切眼作業(yè)地點由南一探巷更改至南二探巷，要先排瓦斯，然后鋪設溜槽。當班全礦36人下井作業(yè)。

8點30分左右，1111工作面切眼作業(yè)人員曹志勇等4名隨著李文進入切眼，曹志勇是小工，被安排往作業(yè)工作面送支護材料。他第一次將材料送至工作面時看到南二探煤巷已通風，大工在打炮眼；10點多鐘，曹志勇第二次將材料送至切眼下出口(斗口)時，李文說上面要放炮了。曹志勇便放下材料往外走，離斗口約20m處時,便聽到了里面的爆炸聲，并被沖倒昏迷。經調查取證，認定事故發(fā)生時間為2017年12月8日10時30分。

(二)事故報告情況

1.事故接報情況。事故發(fā)生后，株山沖煤礦負責地面全面工作并與外聯(lián)絡的地面副礦長許孔榮接到電話知曉井下發(fā)生事故，可能是瓦斯爆炸。直到12時22分，許孔榮才打電話向塘門口街道籌備處臨時黨工委委員、副主任鄺朝陽匯報：株山沖煤礦發(fā)生了瓦斯事故，有1人受傷，已經送到郴州市第一人民醫(yī)院救治，還有2人在井下作業(yè)未出井，煤礦已安排礦管理人員下井搶險，井下具體情況不明。

12時50分，井下救援的已找到4名遇難人員的尸體。

13時，趕到礦的礦長劉文軍已知井下有4名礦工遇難，地面副礦長許孔榮將煤礦發(fā)生事故一事向董事長劉儉廷匯報。

13時30分，株山沖煤礦許孔榮向縣安監(jiān)局副科級干部何啟學匯報：株山沖煤礦出事了。接著鄺朝陽向何啟學報告。何啟學當時沒有按規(guī)定向局領導報告事故情況。

15時10分，塘門口街道籌備辦向安監(jiān)局應急辦上報了株山沖煤礦發(fā)生事故的情況，2人被困，1人受傷。永興縣安監(jiān)局應急辦向局長廖曉君匯報。永興縣人民政府啟動生產安全事故應急預案。

16時10分，永興縣安監(jiān)局局長廖曉君到達株山沖煤礦。隨后，永興縣人民政府相關領導隨后到達了事故現(xiàn)場，組織指導救援。

2.事故遲報、謊報情況。12月8日鄺朝陽在沙橋村下鄉(xiāng)，12時22分株山沖煤礦許孔榮打電話告訴他：株山沖煤礦發(fā)生了瓦斯事故，有1人受傷，已經送到郴州市第一人民醫(yī)院救治，還有2人在井下作業(yè)未出井，煤礦已安排礦管理人員下井搶險，井下具體情況不明。鄺朝陽立即回復許孔榮：“你馬上向縣安監(jiān)局的何啟學報告，及時將井下情況搞清楚，隨時向我匯報”。隨即，鄺朝陽馬上打電話給煤礦董事長劉儉廷詢問情況，劉儉廷回答說：“問題不大，井下2人不會有問題”。

12時56分鄺朝陽打電話給許孔云詢問情況，許孔云回復：“井下一直沒有反饋情況上來，何啟學的電話打通了沒人接聽”。

事故發(fā)生后，許孔榮未及時如實向地方政府和相關部門匯報。13時30分，何啟學接到鄺朝陽的電話后，也沒有按規(guī)定及時向局領導報告事故情況。直到15時，何啟學才告知局應急辦肖克臻有關事故情況。這時，塘門口街道籌備辦向縣安監(jiān)局應急辦上報了株山沖煤礦發(fā)生事故的情況：株山沖煤礦發(fā)生瓦斯爆炸，2人被困，1人受傷。16時10分，安監(jiān)局局長廖曉君到達株山沖煤礦之后，開始組織人員核實傷亡人數(shù)和事故情況。

17時，從風井出井的事故現(xiàn)場安監(jiān)員何外平電話告訴曹平剛井下死了4個人。曹平剛沒有向分管領導和部門匯報。

20時、事故死亡人數(shù)核查組核實傷亡人數(shù)是4死1傷?？h安監(jiān)局通過事故直報系統(tǒng)將4死1傷的情況向湖南煤礦安全監(jiān)察局郴州監(jiān)察分局、郴州市安監(jiān)局、郴州市維穩(wěn)辦上報。

(三)應急處置情況。10時30分，李建兵在-27m南二石門探煤上山口作業(yè)，突然聽到一聲巨響，礦帽隨即被沖飛，意識到發(fā)生了爆炸，立即往外走到約100m的電話機處，向調度室匯報發(fā)生了爆炸事故。隨即與在-27m底板巷中的電工鄧戍金等人把大巷脫節(jié)了的風筒接起，就往里面的巷道走，整個巷道煤灰很大，在-27m沿煤巷約20m的位置，看到受傷的曹志勇，立即將他抬出，送到-27m水平車場。生產副礦長文永紅聽到許孔榮說井下發(fā)生事故，于10時45分和安全礦長許孔芝乘人車下井，在-27m車場看到李建兵、鄧戍金等人及受傷躺在礦車里的曹志勇，要求把傷員運送出井。在-27m運巷叫電工接好高壓風管往里面送風，文永紅和許孔芝叫上鄧戍金繼續(xù)前行，到達1111工作面切眼口附近，仍未發(fā)現(xiàn)傷亡人員，他們判斷人員應該是在切眼上部。許孔芝返回-27m底板巷打電話通知地面放風筒下井。11時，地面組織多名救援人員帶著風筒到達援救現(xiàn)場，他們接上風筒逐漸往切眼以里送風，看到4人倒在切眼斗口上19.1m位置，頭朝外倒在地上，身上的衣物有不同程度的燒焦，有的皮膚也有燒傷，全部遇難。13時，將4名遇難者尸體運送至-27m車場。12月9日4時，4名事故遇難人員被搬運出井，救援結束。

(四)善后處理情況。事故發(fā)生后，永興縣啟動生產安全事故應急預案，成立了株山沖煤礦“12·8”瓦斯爆炸事故搶險指揮部，專設事故善后處置小組開展善后處理工作。

傷者被送往郴州市第一人民醫(yī)院救治，無生命危險。四名遇難者的賠償工作于12月11日全部結束，礦區(qū)穩(wěn)定。

三、事故原因和性質

(一)直接原因。1111工作面切眼處于地質變化帶，瓦斯涌出異常，南一、南二、北一、北二探煤巷停風后瓦斯涌入1111工作面切眼，南一探煤巷停風后瓦斯積聚達到爆炸濃度；起爆地點1111工作面切眼瓦斯積聚達到燃燒濃度；作業(yè)人員采用煤電鉆插銷代替發(fā)爆器啟爆產生電火花，瓦斯閃燃，引起南一探煤巷瓦斯爆炸，造成人員傷亡。

(二)間接原因

1.株山沖煤礦

(1)蓄意隱瞞下井人數(shù)，違規(guī)組織生產。株山沖煤礦事故當班安排36人下井，6個作業(yè)地點，但人員監(jiān)控系統(tǒng)顯示全礦下井18人，《煤礦入井人員檢身及出井人員清點記錄表》全礦下井只有11人，與當班下井人數(shù)不符。沒有取得復產批準，擅自組織生產，11月1日至事故當班違規(guī)出煤5788t。

(2)安全主體責任不落實，礦領導帶班下井制度流于形式。未建立健全安全生產責任制；未及時消除事故隱患；未及時報告安全生產事故；事故當班帶班下井領導沒有隨身攜帶便攜式甲烷檢測報警儀下井，沒有認真按《煤礦領導帶班下井及安全監(jiān)督檢查規(guī)定》(國家總局令33號)“加強對重點部位、關鍵環(huán)節(jié)的檢查巡視，全面掌握當班井下的安全生產狀況;及時發(fā)現(xiàn)和組織消除事故隱患和險情，及時制止違章違紀行為，嚴禁違章指揮，嚴禁超能力組織生產” 的要求，違章放炮。

(3)安全管理混亂。一是放炮管理混亂。事故作業(yè)面當班無持證爆破工，帶班礦領導違反放炮管理規(guī)定起爆；井下隨意存放炸藥箱，井下各爆破地點領取炸藥雷管無記錄；地面炸藥庫炸藥雷管領用、退庫記錄不實；從業(yè)人員放炮時未按規(guī)定撤離到安全地點。二是安全監(jiān)控系統(tǒng)不完善。1111工作面甲烷傳感器數(shù)據(jù)不能上傳，沒有安裝風電閉鎖裝置和甲烷電閉鎖裝置，瓦斯超限不能斷電，為煤電鉆明火放炮創(chuàng)造了條件。三是通風瓦斯管理不到位。1111工作面切眼南、北4條探煤巷停掘后停風，也沒有及時打柵欄或密閉；事故后12月9日實測，局部通風機風筒出口風量30m3/min，風速為0.17m/s，低于《煤礦安全規(guī)程》規(guī)定的最低允許風速(0.25m/s)；

(4)生產技術管理不到位。一是沒有按照1111工作面設計布置巷道，而是隨意在切眼兩側開門，掘進南北四條探煤巷，巷道多，壓力大，瓦斯涌出量大。二是對地質構造復雜、瓦斯涌出異常區(qū)域，未進行分析處理。三是1111工作面切眼內南、北四條探煤巷均未編制補充安全技術措施。

2.塘門口街道籌備辦煤管所。一是駐礦盯守工作落實不到位。特別是“兩節(jié)一會”后，駐礦盯守⑤流于形式，盯守缺位。未及時發(fā)現(xiàn)下井人數(shù)嚴重超過規(guī)定，未采取有效措施制止煤礦違規(guī)生產。二是日常監(jiān)管不到位。沒有及時發(fā)現(xiàn)和消除株山沖煤礦領導帶班下井制度不落實，放炮管理混亂，隨意亂開巷道等違章行為。

3.塘門口街道籌備辦臨時黨工委、塘門口街道籌備辦。一是沒有制定切實有效的駐礦盯守責任制，進一步明確盯守內容、盯守方式和相應的盯守責任。二是駐礦領導未認真履行駐礦盯守職責，對駐礦安監(jiān)員盯守職責未進行有效督促、檢查，對駐礦人員履職不到

⑤《國務院安委會辦公室關于進一步落實各項安全防范責任和制度措施堅決遏制煤礦重特大事故的緊急通知》(國務院安委辦明電〔2016〕21號)規(guī)定：立即逐礦落實盯守責任。由地方政府統(tǒng)一組織各級煤礦安全監(jiān)管、煤炭行管部門等開展安全生產大檢查，逐礦落實盯守責任?！逗鲜“踩a委員會辦公室轉發(fā)國務院安委會辦公室關于進一步落實各項安全防范責任和制度措施堅決遏制煤礦重特大事故的緊急通知》(湘安明電〔2016〕59號)規(guī)定：每一個煤礦檢查盯守人員要明確縣級領導1人、明確鄉(xiāng)鎮(zhèn)領導干部1人以上。明確縣級部門和鄉(xiāng)鎮(zhèn)盯守人員工作職責,實行24小時住礦值班盯守,值班盯守情況一日一報,真正做到人盯死守,確保逐礦盯守工作規(guī)范有序,確保煤礦企業(yè)全面落實主體責任。

位的行為失察。三是未按規(guī)定如實報告事故情況。

4.永興縣安監(jiān)局。對日常安全監(jiān)管工作存在漏洞，未嚴格督促

企業(yè)落實主體責任。

5.永興縣人民政府。未督促鄉(xiāng)鎮(zhèn)落實駐礦盯守制度，未督促相關部門加強安全監(jiān)管工作。

(三)事故性質

經調查認定，郴州市永興縣恒昌工貿有限公司株山沖煤礦“12·8”事故是一起責任事故。

四、對事故有關責任人員及責任單位的處理建議

(一)免于追究責任人員

1.李文，事故當班帶班領導。沒有履行帶班礦領導的職責；沒有取得爆破工證，違章使用煤電鉆插銷代替發(fā)爆器進行明火短距離啟爆；爆破未執(zhí)行“一炮三檢”和“三人連鎖放炮”制度。對事故的發(fā)生負有直接責任。鑒于其已在事故中死亡，不再追究。

(二)建議移送司法機關追究刑事責任人員

2.劉文軍，礦長，負責全礦安全生產工作。未依法履行職責，在未取得復工復產通知書的情況下，違規(guī)組織生產；未督促落實放炮、通風瓦斯、安全監(jiān)控、井口搜身、爆炸物品領退、安全培訓和礦領導下井帶班等制度，安排多頭多面作業(yè)，未及時消除事故隱患，現(xiàn)場管理混亂。事故發(fā)生后未及時如實政府有關部門報告安全事故。違反了《安全生產法》第十八、八十條的相關規(guī)定。對事故的發(fā)生負有主要責任。根據(jù)《安全生產法》第九十一、九十二條之規(guī)定，建議撤銷其礦長職務，五年內不得擔任煤礦企業(yè)的主要負責人，處2016年年收入40%的罰款。依據(jù)《生產安全事故調查和處理條例》第四十條之規(guī)定，撤銷其安全考核合格證。建議移送公安機關立案偵查。

3.文永紅，生產副礦長，負責全礦的生產安排，采掘部署。未依法履行職責，違規(guī)組織生產；生產布置混亂，隨意布置煤巷掘進工作面；沒有發(fā)現(xiàn)和消除1111工作面局部通風和放炮管理等方面存在的安全隱患。違反了《安全生產法》第二十二、二十三條的相關規(guī)定。對事故的發(fā)生負有主要責任。建議依法解除其勞動合同。依據(jù)《安全生產法》第九十三條，撤銷其安全考核合格證。建議移送公安機關立案偵查。

4.陳志文，機電副礦長，負責全礦機電管理及安全監(jiān)控系統(tǒng)管理工作。礦井機電管理混亂，局部通風機沒有安裝甲烷電閉鎖，1111工作面瓦斯超限不能斷電；安全監(jiān)控系統(tǒng)運行不正常，事故工作面兩個甲烷傳感器數(shù)據(jù)不能及時上傳，沒有采取措施進行處理，違反了《安全生產法》第二十二、二十三、三十五的相關規(guī)定。對事故的發(fā)生負有主要責任。建議依法解除其勞動合同。依據(jù)《安全生產法》第九十三條，撤銷其安全考核合格證。建議移送公安機關立案偵查。

(三)建議監(jiān)察委立案偵查人員

5.何外平，中共黨員，永興縣塘門口街道籌備辦駐株山沖煤礦安監(jiān)員，負責株山沖煤礦日常安全監(jiān)管及駐礦盯守工作。未正確履行日常監(jiān)管職責，駐礦監(jiān)管、盯守期間，不按規(guī)定履行駐礦盯守職責，對株山沖煤礦停產整頓期間下井人數(shù)超過規(guī)定，擅自違規(guī)組織生產等問題失察；未按規(guī)定報告事故情況。違反了《湖南省安全生產委員會辦公室轉發(fā)國務院安委會辦公室關于進一步落實各項安全防范責任和制度措施堅決遏制煤礦重特大事故的緊急通知》(湘安明電〔2016〕59號)規(guī)定，對事故的發(fā)生負有主要責任。建議永興縣監(jiān)察委對其是否涉嫌犯罪進一步調查。黨紀政紀處分待司法機關結案后依規(guī)定作出。

(四)對株山沖煤礦相關責任人員建議給予行政處罰人員

6.許孔芝，安全副礦長，負責礦井安全隱患排查治理和安全培訓工作。未依法履行職責，沒有及時發(fā)現(xiàn)和消除1111工作面局部通風和放炮管理等安全隱患，安全培訓教育不力，爆破工無證上崗。違反了《安全生產法》第二十二、二十三條的相關規(guī)定，對事故的發(fā)生負有主要責任。建議依法解除其勞動合同。依據(jù)《安全生產法》第九十三條，撤銷其安全考核合格證。依據(jù)《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條，處人民幣玖仠元的罰款。

7.李發(fā)青，總工程師，負責技術管理工作。未及時編制南北探煤巷施工設計和作業(yè)規(guī)程；對地質條件復雜，瓦斯異常區(qū)域，未進行分析處理，違反了《安全生產法》第二十三條和《煤礦安全規(guī)程》第三十八條等相關規(guī)定，對事故發(fā)生負有重要責任。建議依法解除其勞動合同。依據(jù)《安全生產法》第九十三條，撤銷其安全考核合格證。依據(jù)《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條，處人民幣玖仠元的罰款。

8.許孔榮，地面副礦長。負責礦井外部協(xié)調工作。事故發(fā)生后未及時、如實向政府有關部門報告事故情況，違反了《安全生產法》第八十條規(guī)定，對事故瞞報遲報負有重要責任。建議依法解除其勞動合同。依據(jù)《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條之規(guī)定，處人民幣玖仠元的罰款。

9. 劉儉廷，株山沖煤礦董事長，投資人。未督促礦領導依法履職切實加強安全管理。未按規(guī)定配齊爆破工、值班長、安全員等相關安全管理人員和特種作業(yè)人員；未督促、檢查煤礦的安全生產工作，及時消除生產安全事故隱患;違反了《安全生產法》第十八條的相關規(guī)定，對事故發(fā)生負有重要責任。事故發(fā)生后未及時、如實報告安全生產事故情況，違反了《安全生產法》第八十條規(guī)定。對事故瞞報遲報負有重要責任；依據(jù)《安全生產法》第九十一條之規(guī)定, 受處分之日起，五年內不得擔任任何生產經營單位的主要負責人；依據(jù)《安全生產法》第九十二條之規(guī)定，處2016年年收入百分之四十罰款；依據(jù)《安全生產法》第一百零六條之規(guī)定；處2016年年收入百分之六十至百分之一百罰款,合計處2016年年收入百分之一百的罰款。

(五)對永興縣和塘門口街道籌備辦臨時黨工委、塘門口街道籌備辦相關責任人員建議給予黨紀、政紀處分人員

10.曹平剛，中共黨員，永興縣塘門口街道籌備辦煤管所所長，負責塘門口街道籌備辦轄區(qū)煤礦安全日常監(jiān)管、安全巡查工作。未正確履行日常安全監(jiān)管職責，對株山沖煤礦未取得復工復產手續(xù)、停產整頓期間擅自違規(guī)組織生產等問題失察；對駐礦安監(jiān)員未認真駐礦盯守履職失察；違反了《湖南省安全生產委員會辦公室轉發(fā)國務院安委會辦公室關于進一步落實各項安全防范責任和制度措施堅決遏制煤礦重特大事故的緊急通知》(湘安明電〔2016〕59號)等相關規(guī)定，掌握事故情況后，未及時向分管領導或相關部門匯報。對事故發(fā)生負有重要責任。依據(jù)《安全生產法》第一百零七條相關規(guī)定，建議給予行政撤職處分，依據(jù)《中國共產黨紀律處分條例》第一百二十五條之規(guī)定，建議給予黨內嚴重警告處分。

11.鄺朝陽，中共黨員，永興縣塘門口街道籌備辦臨時黨工委黨委委員、副主任 ，分管煤礦安全生產工作。未按規(guī)定組織日常安全巡查、打非治違等工作；對株山沖煤礦在未取得復工復產手續(xù)、停產整頓期間擅自違規(guī)組織生產等問題失察；對駐礦安監(jiān)員未認真履職失察。違反了《湖南省安全生產委員會辦公室轉發(fā)國務院安委會辦公室關于進一步落實各項安全防范責任和制度措施堅決遏制煤礦重特大事故的緊急通知》(湘安明電〔2016〕59號)等相關規(guī)定，對事故的發(fā)生負有重要領導責任。永興縣委按照中共湖南省委辦公廳、湖南省人民政府辦公廳《關于采取斷然措施堅決遏制重特大事故的通知》要求，已給予免職處理。根據(jù)《行政機關公務員處分條例》第二十條之規(guī)定，建議給予行政記過處分。

12.彭紹兵，中共黨員，永興縣塘門口街道籌備辦臨時黨工委黨委委員、組織委員，負責聯(lián)系株山沖煤礦，駐礦盯守領導。對駐礦盯守人員履職情況督促檢查不力；在株山沖煤礦未取得復工復產手續(xù)前，未按要求做到每周不少于1次的24小時駐礦盯守，未正確履行駐礦盯守職責。違反了《湖南省安全生產委員會辦公室轉發(fā)國務院安委會辦公室關于進一步落實各項安全防范責任和制度措施堅決遏制煤礦重特大事故的緊急通知》(湘安明電〔2016〕59號)等相關規(guī)定，對事故發(fā)生負有重要領導責任。根據(jù)《行政機關公務員處分條例》第二十條之規(guī)定，建議給予行政記過處分。

13.劉勇,中共黨員，永興縣塘門口街道籌備辦臨時黨工委黨委書記、主任，負責塘門口街道籌備辦全面工作。未督促本級政府、煤管所及株山沖煤礦駐礦安監(jiān)員正確履行監(jiān)管職責，對駐礦領導和干部在履行盯守職責中存在的問題失察。違反了《安全生產法》第八條第三款的相關規(guī)定，對事故的發(fā)生負有領導責任。永興縣委按照中共湖南省委辦公廳、湖南省人民政府辦公廳《關于采取斷然措施堅決遏制重特大事故的通知》要求，已給予免職處理。依據(jù)《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第八條之規(guī)定，建議給予行政警告處分。

14. 王瑞元，中共黨員，永興縣安監(jiān)局煤礦安全執(zhí)法三組監(jiān)管人員。株山沖煤礦監(jiān)管責任人。對株山沖煤礦日常監(jiān)管中存在的安全隱患未認真整改及違規(guī)組織生產的問題失察。違反了《湖南省安全生產委員會辦公室關于深刻吸取事故教訓切實強化煤礦安全生產工作的通知》(湘安辦函﹝2017﹞77號)等相關規(guī)定，對事故的發(fā)生負有重要責任。依據(jù)《事業(yè)單位工作人員處分暫行規(guī)定》第十七條第一

款第九項之規(guī)定，建議給予行政記過處分。

15.何啟學，中共黨員，永興縣安監(jiān)局副科級干部，分管

第三片煤礦安全監(jiān)管工作，監(jiān)管執(zhí)法第三組負責人。對株山沖煤礦未認真整改安全隱患及違規(guī)組織生產的問題失察；對第三組監(jiān)管人員未正確履職的行為失察；接到事故信息后，未按規(guī)定上報。違反了《安全生產法》第八十一條、《湖南省安全生產委員會辦公室關于深刻吸取事故教訓切實強化煤礦安全生產工作的通知》(湘安辦函﹝2017﹞77號)⑥等相關規(guī)定。對事故的發(fā)生負有重要領導責任。根據(jù)《行政機關公務員處分條例》第二十條之規(guī)定，建議給予行政記過處分。

16.廖曉君，中共黨員，永興縣安監(jiān)局黨組書記、局長，主持全面工作。對監(jiān)管三組工作督促檢查不力，對監(jiān)管三組未正確履職的行為失察。對事故的發(fā)生負有領導責任。根據(jù)《中國共產黨問責條例》第七條之規(guī)定，建議給予誡勉問責。

(六)有關單位行政處罰建議

1.株山沖煤礦，發(fā)生了死亡4人的瓦斯爆炸事故。建議永

興縣人民政府依據(jù)《國務院辦公廳關于進一步加強煤礦安全生產工作的意見》(國辦發(fā)〔2013〕99號)、《湖南省人民政府辦公廳關于進一步加強煤礦安全生產工作的實施意見》(湘政辦發(fā)〔2014〕38

⑥《湖南省安全生產委員會辦公室關于深刻吸取事故教訓切實強化煤礦安全生產工作的通知》(湘安辦函﹝2017﹞77號)(三)對申請整改的煤礦。地方煤礦安全監(jiān)管部門要逐一審查整改方案和措施,限制入井人員,限制供電、限制供應火工產品,經批準同意后方可恢復整改,并派人駐礦盯守,落實監(jiān)管責任,嚴防以整改為名違法違規(guī)組織生產建設。

號)、《湖南省安全生產監(jiān)督管理局關于進一步淘汰落后產能促進煤炭行業(yè)安全發(fā)展的意見》(湘安監(jiān)﹝2017﹞116號)和《關于近期兩起較大生產安全事故的通報》(湘安辦明電﹝2017﹞56號)等規(guī)定，依法予以關閉。建議依據(jù)《安全生產法》第一百零九條和《生產安全事故罰款規(guī)定》第十五條的規(guī)定，給予罰款陸拾玖萬元的行政處罰。

(七)其他處理建議

責成永興縣人民政府向郴州市人民政府寫出書面檢查。

五、事故防范和整改措施建議

(一)加大落后小煤礦的關閉退出力度。認真貫徹落實《湖南省安全生產監(jiān)督管理局關于進一步淘汰落后產能促進煤炭行業(yè)安全發(fā)展的意見》(湘安監(jiān)﹝2017﹞116號)，進行分類處置，嚴格按省政府的要求，對9萬噸/年及以下煤與瓦斯突出煤礦全部退出；對安全無保障、資源枯竭、缺少資金無法啟動整改的，要從源頭上進行管控，不具備安全生產條件的9萬噸/年及以下非煤與瓦斯突出煤礦應退盡退、應關盡關。對符合省里的產業(yè)政策，決定保留的礦井要采取“一礦一策”，推進機械化正規(guī)化開采，提高安全保障能力。

(二)嚴格監(jiān)管執(zhí)法與煤礦復工復產。要按照《湖南省安全生產委員會辦公室關于認真貫徹落實國務院安委辦通知精神切實做好2018年元旦春節(jié)期間安全生產工作的通知》(湘安辦明電﹝2017﹞60號)要求,采取過硬有效的措施,全力抓好各項安全防范措施落實。相關部門要進一步嚴格監(jiān)管執(zhí)法，加大對煤礦違法違章行為的打擊力度，從嚴查處事故隱患。對停產整頓的煤礦，必須制訂整頓實施方案，經縣里相關部門批準后方可進行整改工作。落實駐礦盯守責任，要按照《國務院安委會辦公室關于切實落實安全生產責任堅決防范遏制煤礦重特大事故的通知》(安委辦〔2017〕28號)的要求，落實駐礦盯守制度。煤礦安全監(jiān)管部門對正常生產建設、停工停產整改、列入去產能和長期停工停產礦井，逐礦明確專人盯守或巡查，落實駐礦監(jiān)管任務和責任。對正常生產建設煤礦要重點監(jiān)管安全管理制度是否得到有效。嚴厲打擊借整頓之名擅自組織施工或生產行為。整頓期滿，要嚴格履行復產驗收程序。未經驗收合格的不得組織生產(施工)。

(三)強化企業(yè)安全管理，推動主體責任落實。按照《安全生產法》等法律法規(guī)的要求,修訂完善礦領導、各部門、各崗位安全生產責任制,建立健全“明責、知責、履責、問責”的安全生產責任體系,保證安全管理制度落實,保障安全生產投入,保障生產安全系統(tǒng)完善可靠、重大災害有效防治,及時消除事故隱患,依法依規(guī)組織生產建設,以責任的落實推動制度和措施的落實。

一是要認真落實礦領導下井帶班制度，嚴禁不具備資格的人帶班或帶班人員一人多崗；明確帶班人員的職責并嚴格考核，加強對重點部位、關鍵環(huán)節(jié)的檢查巡視，全面掌握當班井下的安全生產狀況，及時發(fā)現(xiàn)和組織消除事故隱患和險情，及時制止違章行為，對典型“三違”人員及時曝光，嚴肅懲處。

二是要嚴格執(zhí)行瓦斯檢查制度。相關人員必須按照《煤礦安全規(guī)程》的要求,攜帶便攜式甲烷檢測報警儀，按規(guī)定配齊瓦斯檢查員，瓦斯檢查員必須攜帶便攜式光學甲烷檢測儀和便攜式甲烷檢測報警儀，按制訂的瓦斯檢查計劃檢查，嚴格遵守瓦斯檢查制度。保留煤礦要重新進行瓦斯等級鑒定，

三是完善安全監(jiān)控系統(tǒng)。安全監(jiān)控系統(tǒng)必須保障正常運行，不能正常運行時，必須停產撤人，所有甲烷、一氧化碳等監(jiān)控傳器必須按規(guī)定安裝、使用和維護，必須實時同值上傳，嚴厲打擊安全監(jiān)控系統(tǒng)弄虛作假行為。

四是加強局部通風機管理。嚴禁一臺局部通風機多頭送風：保證正常工作的局部通風機故障時，備用局部通風機能投入正常工作；臨時停工的地點，不得停風。

五是加強放炮管理。配齊取得爆破作業(yè)資格證井下爆破工；爆破作業(yè)前必須執(zhí)行“一炮三檢”和“三人聯(lián)鎖爆破”制度。井下爆破必須使用發(fā)爆器，嚴禁采取電煤鉆插銷放炮。炮眼封泥必須使用水炮泥,水炮泥外剩余的炮眼部分應當用黏土炮泥封實，無封泥、封泥不足或者不實的炮眼，嚴禁爆破。

六是強化安全技術管理。所有采掘工程開工前必須編制施工組織設計和作業(yè)規(guī)程，并組織相關人員學習。凡采掘工作面遇到地質構造瓦斯異常涌出時，必須停止掘進，制訂措施。井巷工程布置要綜合考慮生產、通風和機電運輸?shù)陌踩?，合理布置，杜絕隨意開門施工。

(四)強化安全培訓教育。認真組織全礦職工觀看“12·8”較大瓦斯爆炸事故警示教育片，深刻反思，制訂措施，嚴格落實。按照國家安全生產監(jiān)督管理總局令《煤礦安全培訓規(guī)定》(第92號)的要求，煤礦企業(yè)建立完善安全培訓管理制度，制定年度安全培訓計劃，明確負責安全培訓工作的機構，煤礦主要負責人和安全生產管理人員初次安全培訓時間不得少于48學時，每年再培訓時間不得少于16學時。煤礦特種作業(yè)人員必須經專門的安全技術培訓和考核合格，由省級煤礦安全培訓主管部門頒發(fā)《中華人民共和國特種作業(yè)操作證》后，方可上崗作業(yè)。新上崗的從業(yè)人員安全培訓時間不得少于72學時，每年再培訓的時間不得少于20學時。

(五)規(guī)范事故信息報告，切實加強應急管理工作。一是要認真貫徹落實《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令第493號)規(guī)定，及時如實上報煤礦事故。事故發(fā)生后，事故現(xiàn)場有關人員應當立即向本單位負責人報告；單位負責人接到報告后，應當于1小時內向安全生產監(jiān)督管理部門和煤礦安全監(jiān)察機構報告。嚴禁遲報、漏報、謊報或者瞞報事故。二是要加強應急管理工作，健全統(tǒng)一指揮、反應迅速、協(xié)調有序、運作高效的應急處置機制，科學施救，最大限度地減少人員傷亡和財產損失。

附件：1. 永興縣恒昌工貿有限公司株山沖煤礦“12·8”較大瓦斯爆炸事故調查組成員名單

⒉ 永興縣恒昌工貿有限公司株山沖煤礦“12·8”較大瓦斯爆炸事故直接經濟損失統(tǒng)計表

⒊ 永興縣恒昌工貿有限公司株山沖煤礦“12·8”較大瓦斯爆炸事故傷亡人員名單

郴州永興縣恒昌工貿有限公司株山沖煤礦

“12·8”較大瓦斯爆炸事故調查組

2018年2月8日