2019年1月1日19時40分，甘肅易陽煤炭有限責任公司首采工作面臨時道路北段修筑現(xiàn)場發(fā)生一起運輸事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失97.06萬元。

事故發(fā)生后，甘肅易陽煤炭有限責任公司向民勤縣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局報告了事故情況。民勤縣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局按程序向武威市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局、甘肅煤礦安全監(jiān)察局蘭州監(jiān)察分局、甘肅省應(yīng)急管理廳、甘肅煤礦安全監(jiān)察局等有關(guān)單位報告了事故情況。接到事故報告后，相關(guān)單位立即派員趕赴事故現(xiàn)場。

2019年1月2日，按照相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，由甘肅煤礦安全監(jiān)察局蘭州監(jiān)察分局牽頭，會同武威市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局及民勤縣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局、縣人力資源和社會保障局、縣公安局、縣總工會，并邀請民勤縣監(jiān)察委員會參加，依法成立了甘肅易陽煤炭有限責任公司“1·1”運輸事故調(diào)查組。

事故調(diào)查組按照科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效的原則，對事故展開了全面調(diào)查，查清了事故經(jīng)過、原因及性質(zhì)，對事故責任單位及相關(guān)責任人提出了處理建議，并提出了防范措施。

一、事故發(fā)生單位概況

(一)公司基本情況

甘肅易陽煤炭有限責任公司位于甘肅省武威市民勤縣紅沙崗鎮(zhèn)，東距民勤縣城130km，西距內(nèi)蒙古自治區(qū)阿拉善右旗26km，西南距張掖市山丹縣95km、東南距金昌市86km，隸屬民勤縣管轄，屬于股份制私營企業(yè)，該公司經(jīng)營范圍為露天煤炭開采、銷售。

該公司由原民勤縣高能煤礦、金鑫煤礦、東金煤礦、豫通煤礦和正大煤礦等5處井工煤礦整合而成，西部毗鄰民勤縣唐家溝煤礦，南部和東部為青苔泉煤礦，北部為煤層露頭;整合后的煤礦范圍東西長2170m，南北寬為870m，面積為1.8296km2;在平面由11個拐點坐標圈定，開采標高為1500-1230m;地質(zhì)儲量1092.39萬噸，可采儲量728.31萬噸，礦井設(shè)計能力為30萬噸/年，服務(wù)年限17年。

該公司采用露天開采，單斗挖掘機—卡車間斷式開采工藝，沿揭露的煤層布置平臺，剝離方式為水平劃分臺階，臺階高度10m，坡面角70°。運輸方式采用非公路自卸車(以下簡稱自卸車)運輸，即剝離的土石或煤炭由挖掘機裝入自卸車貨箱，后經(jīng)自卸車運輸至排土場或儲煤場。排土場分內(nèi)外排土場。

(二)首采工作面情況

該公司開采煤炭劃分為三個采區(qū)，即首采區(qū)、二采區(qū)、三采區(qū)，開采順序為首采區(qū)→二采區(qū)→三采區(qū)；目前開采的是首采區(qū)，首采區(qū)布置了一個采煤平臺，即首采工作面。首采工作面自北向南剝采，作業(yè)方式采用單斗挖掘機裝車—自卸車運輸排土，裝載機配合輔助推土、平整場地、修筑安全擋墻和反坡等。

(三)首采工作面北段臨時道路修筑情況

2018年11月，在未編制道路施工相關(guān)設(shè)計、未召開會議討論研究的情況下，法定代表人(礦長)靳海發(fā)決定在首采工作面東段修筑臨時道路，土方來自于首采工作面剝離的渣土。

該臨時道路長約80m，寬約6m，高約30m，自南、北兩段分別修筑，間斷性施工。2018年11月13日由采剝二隊開始修筑南段，至2018年11月24日修筑20m后停工。2018年12月13日由采剝一隊開始修筑北段，至事故發(fā)生時北段已修筑45m；北段道路卸土平臺(以下簡稱卸土平臺)呈半圓形，直徑約30m。兩段修筑道路時均實行一次排土，未分層排土。

現(xiàn)場勘察時，卸土平臺南端排土區(qū)約25m無安全擋墻，平臺上未設(shè)置照明設(shè)施、未設(shè)置停車和卸土位置警示牌等。

(四)公司安全管理機構(gòu)概況

2018年7月29日，該公司下發(fā)《甘肅易陽煤炭有限責任公司關(guān)于靳海發(fā)等同志任職資格的通知》(甘易煤司發(fā)【2018】35號)文件，任命靳海發(fā)為露天煤礦礦長，吳文學為總工程師，成斌為生產(chǎn)副礦長，靳生旺為安全副礦長，王紀南為機電副礦長。公司設(shè)置有生產(chǎn)調(diào)度科、安全檢查科、機電運輸科等科室，但生產(chǎn)調(diào)度室人員未按規(guī)定正常值班，未填寫當班事故相關(guān)調(diào)度值班信息。

(五)礦井“三證一照”情況

礦井“三證一照”齊全有效。

(六)事故發(fā)生前礦井狀態(tài)

事故發(fā)生時礦井處于正常生產(chǎn)狀態(tài)。

根據(jù)月度帶班計劃，事故當班帶班礦領(lǐng)導為生產(chǎn)副礦長成斌；事故發(fā)生時成斌未在現(xiàn)場帶班。

(七)事故地點情況

通過現(xiàn)場勘察、查閱圖紙資料及調(diào)查詢問，綜合分析認定事故地點位于：首采工作面臨時道路北段修筑現(xiàn)場。

1.臨時道路卸土平臺。卸土平臺呈半圓形，直徑約30m，垂高約30m，坡長為42m，平臺面與坡頂線成正向3%坡度，其南端排土區(qū)約25m無安全擋墻，也未分層排土；道路平臺東、西側(cè)邊緣有高0.8m的安全擋墻；卸土平臺上未設(shè)置照明設(shè)施、未設(shè)置停車和卸土位置警示牌。2.卸土平臺裂縫情況。平臺南側(cè)邊緣有多處滑坡體裂縫，裂紋長度、寬度不均。排土區(qū)邊緣有寬度4-8cm、深度40-50cm的裂紋2處，有明顯的車輪滑擦痕跡，長約2m。3.事故車輛情況。坡底散落有自卸車駕駛室、貨箱體、液壓油缸、油箱、底盤等。4.受傷人員位置。距坡底4.5m的位置有多處血跡，最大血跡面積約24cm2。

(八) 自卸車情況

自卸車型號：STL3600PR384W，制造商：陜西通力專用汽車有限公司，額定載質(zhì)量：38.935(t)，最高設(shè)計車速：45(km/h)。該車輛經(jīng)過產(chǎn)品檢驗，符合Q/TLB11034-2010《STL360系列非公路自卸車裝配、調(diào)整、驗收技術(shù)條件》，有出廠合格證明。

(九)相關(guān)規(guī)程規(guī)定和設(shè)計、措施制定情況

1.《煤礦安全規(guī)程》規(guī)定

第510條：“多工種、多設(shè)備聯(lián)合作業(yè)時，必須制定安全措施，并符合相關(guān)技術(shù)標準?！?/p>

第576條：“當出現(xiàn)滑坡征兆或者其他危險時，必須立即停止排土作業(yè)，采取安全措施?！?/p>

第579條：“排土場卸載區(qū)，必須有連續(xù)的安全擋墻?！薄芭磐凉ぷ髅嫦蚱马斁€方向應(yīng)該保持3%～5%的反坡?！?/p>

第582條：“排土場卸載區(qū)應(yīng)當有通訊設(shè)施或者聯(lián)絡(luò)信號，夜間應(yīng)當有照明?！?/p>

2.設(shè)計和措施情況

甘肅易陽煤炭有限責任公司未制定臨時道路修筑相關(guān)設(shè)計和安全技術(shù)措施。

二、事故發(fā)生經(jīng)過及救援、善后情況

(一)事故發(fā)生經(jīng)過

2019年1月1日18時30分，采剝一隊當班未召開班前會，由副隊長張子銀口頭布置了當班工作任務(wù)。當班共10人入坑作業(yè)，郇玉云、王永福、羅進財3人每人負責駕駛一輛自卸車運輸，唐建瑋、李聚鵬、焦海亮3名挖掘機駕駛員分別負責駕駛挖掘機裝車，破碎機駕駛員周兆清負責采場內(nèi)堅硬巖石破碎，裝載機駕駛員張振新負責在排土區(qū)輔助推土、平整場地、修筑安全擋墻和反坡等，蘇興平負責巡回檢查、排水等。19時05分，現(xiàn)場所有作業(yè)人員按照分工陸續(xù)開始工作；約19時25分，挖掘機駕駛員唐建瑋給郇玉云駕駛的自卸車裝載第二車完畢后，郇玉云駕駛自卸車離開裝載點。19時40分，裝載機駕駛員張振新在駕駛室內(nèi)看到，郇玉云駕駛自卸車行駛至卸土平臺排土區(qū)卸車時，自卸車頭部突然翹起，瞬間滑下卸土平臺。

(二)應(yīng)急處置情況

張振新立即跳下裝載機，用對講機喊話：“車掉下去了”。正在采場內(nèi)指揮作業(yè)的張子銀等人聽到后，立即跑到坡下查看情況，看到郇玉云斜躺在斜坡上；他們立即抱起郇玉云，并打電話給礦長靳海發(fā)匯報，靳海發(fā)立即啟動應(yīng)急救援預案，指揮現(xiàn)場人員將受傷人員抬出現(xiàn)場、簡單施救后送往阿拉善右旗人民醫(yī)院。21時40分，受傷人員經(jīng)搶救無效死亡。

(三)事故報告情況

1月2日1時07分，礦長靳海發(fā)向民勤縣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局報告了事故情況，違反了法律規(guī)定的1小時內(nèi)上報的要求，形成了遲報事實。民勤縣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局接到事故報告后，按程序立即向武威市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局、甘肅煤礦安全監(jiān)察局蘭州監(jiān)察分局、甘肅省應(yīng)急管理廳、甘肅煤礦安全監(jiān)察局等有關(guān)單位報告了事故情況。

(四)傷亡人員情況

結(jié)合民勤縣公安局刑警大隊尸體檢驗記錄與居民死亡醫(yī)學證明(推斷)書認定：

郇玉云因鈍性外力作用于頭部、胸部等全身多處，致胸部重度損傷，胸部呈多發(fā)性、粉碎性骨折，因多臟器損傷死亡。

死者基本情況

(五)對事故應(yīng)急處置的評估

經(jīng)對救援報告及現(xiàn)場實際救援過程分析，綜合評價認為：應(yīng)急響應(yīng)比較迅速、救援組織較為及時、處置措施基本得當。

(六)善后處理情況

事故發(fā)生后，甘肅易陽煤炭有限責任公司認真開展了善后處理工作，按照國家有關(guān)規(guī)定與遇難礦工家屬達成了賠償協(xié)議，善后工作得到妥善處理。

四、事故原因、類別及性質(zhì)

(一)直接原因

自卸車駕駛員郇玉云在卸土平臺作業(yè)時，冒險將自卸車駕駛至不具備安全條件的平臺邊緣處違章排土，導致自卸車失穩(wěn)滑入坡底，致其受傷。

(二)間接原因

1.隱患排查治理責任不落實。公司未按規(guī)定進行危險源辨識，修筑道路時未分層排土，卸土平臺未安排安檢人員或指揮人員，平臺向坡頂線方向未保持3%～5%的反坡，卸土平臺無連續(xù)安全擋墻，作業(yè)現(xiàn)場未設(shè)置照明設(shè)施、無停車和卸土位置警示牌。

2.現(xiàn)場安全管理不到位。當班未組織召開班前會，裝載機駕駛員未按規(guī)定及時在卸土平臺構(gòu)筑安全擋墻和反坡，采剝一隊跟班隊干部未及時排查和治理事故地點存在的安全隱患，帶班礦領(lǐng)導未及時履行現(xiàn)場檢查巡視職責。

3.技術(shù)管理存在漏洞。修筑臨時道路前和施工期間，公司技術(shù)部門均未組織制定臨時道路相關(guān)設(shè)計和安全技術(shù)措施，未實現(xiàn)“一工程一措施”。

4.職工安全教育培訓不到位。該公司未對新入礦職工進行統(tǒng)一安全培訓；職工安全意識淡薄，“三違”現(xiàn)象突出，辨識重大危險源能力差，自我保護意識不強。

(三)事故類別

通過調(diào)查取證、現(xiàn)場勘察、查閱相關(guān)資料，并結(jié)合尸體檢驗記錄，綜合分析認定：該起事故為運輸事故。

(四)事故性質(zhì)

通過調(diào)查取證、查閱相關(guān)資料，綜合分析認定：該起事故是一起責任事故。

五、對事故有關(guān)責任人員的處理建議

(一)建議免于追究責任人員

郇玉云，自卸車駕駛員。在卸土平臺作業(yè)時，冒險將自卸車駕駛至不具備安全條件的平臺邊緣處違章排土，導致自卸車失穩(wěn)滑入坡底，致其受傷。對事故發(fā)生負直接責任。鑒于其在事故中死亡，免予追究責任。

(二)建議給予政務(wù)處分和行政處罰的人員

1.張振新，當班裝載機駕駛員，未認真履行崗位職責，未及時在卸土平臺構(gòu)筑安全擋墻和反坡。對事故的發(fā)生負有主要責任，依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條，建議給予張振新開除處分。

2.蘇興平，當班跟班副隊長。未加強重點部位、關(guān)鍵環(huán)節(jié)的安全檢查，未及時發(fā)現(xiàn)和組織整改事故現(xiàn)場存在的安全隱患。對事故的發(fā)生負有主要責任，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條，建議給予蘇興平4000元的行政罰款。

3.張子銀，采剝一隊副隊長。未按規(guī)定組織召開班前會，當班未組織開展隱患排查治理，未在作業(yè)現(xiàn)場安排專職安全指揮人員。對事故的發(fā)生負有主要責任，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條，建議給予張子銀3000元的行政罰款。

4.郝茂林，采剝一隊隊長，本隊安全生產(chǎn)第一責任人。采剝一隊日常管理和現(xiàn)場安全管理工作不到位，安全管理制度不落實，對職工安全培訓不落實。對事故的發(fā)生負有主要責任，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條，建議給予郝茂林5000元的行政罰款。

5.靳生有，安檢科副科長。當班作業(yè)現(xiàn)場未安排安全檢查人員，未按規(guī)定履行安全檢查職責，未認真排查治理現(xiàn)場存在的安全隱患。對事故發(fā)生負重要責任，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條，建議給予靳生有4000元的行政罰款。

6.王計林，安檢科科長。未按規(guī)定健全煤礦事故隱患排查治理制度，隱患排查治理工作不力，未及時制止臨時道路施工中存在的未分層排土等安全隱患。對事故發(fā)生負重要責任，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條，建議給予王計林6000元的行政罰款。

7.杜文華，生產(chǎn)技術(shù)調(diào)度科科長。未按規(guī)定組織編制臨時道路單項工程相關(guān)設(shè)計和安全措施，施工作業(yè)未實現(xiàn)“一工程一措施”，未發(fā)現(xiàn)和督促調(diào)度室值班人員正常值班。對事故發(fā)生負重要責任，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條，建議給予杜文華4000元的行政罰款。

8.王紀南，機電副礦長。未按規(guī)定督促整改作業(yè)現(xiàn)場存在的安全隱患，對自卸車駕駛員教育管理不到位。對事故發(fā)生負重要領(lǐng)導責任，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條，建議給予王紀南6000元的行政罰款。

9.靳生旺，安全副礦長。未按規(guī)定組織建立健全安全檢查及隱患排查治理等相關(guān)制度，未督促安檢部門和人員認真落實安全檢查職責。對事故發(fā)生負重要領(lǐng)導責任，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條，建議給予靳生旺6000元的行政罰款。

10.成斌，生產(chǎn)副礦長，當班帶班礦領(lǐng)導。事故發(fā)生時未入坑帶班，未及時發(fā)現(xiàn)和組織消除事故隱患，未安排部署生產(chǎn)調(diào)度科及時編制臨時道路施工相關(guān)設(shè)計。對事故發(fā)生負重要領(lǐng)導責任，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條，建議給予成斌8000元的行政罰款。

11.吳文學，總工程師，負責安全生產(chǎn)技術(shù)管理工作。技術(shù)管理、現(xiàn)場管理、安全培訓制度不健全，采場臨時道路施工未實現(xiàn)“一工程一措施”，督促隱患排查治理工作不到位。對事故發(fā)生負重要領(lǐng)導責任，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條，建議給予吳文學8000元的行政罰款。

12.靳海發(fā)，礦長，法定代表人，安全生產(chǎn)第一責任人。違反規(guī)程規(guī)定組織修筑臨時道路，督促、檢查煤礦安全生產(chǎn)工作不力，事故發(fā)生后未按規(guī)定時限上報事故。對事故發(fā)生負主要領(lǐng)導責任，對事故遲報負主要責任；依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條和《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零六條、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第三十五條，建議給予靳海發(fā)警告處分，并處以7.2萬元(上一年年收入百分之六十)的行政罰款。

六、對事故單位的行政處罰建議

甘肅易陽煤炭有限責任公司首采工作面臨時道路北段修筑現(xiàn)場發(fā)生一起運輸事故，造成1人死亡，該起事故是一起責任事故，且當班帶班礦領(lǐng)導未及時入坑帶班，事故發(fā)生后遲報事故。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條、《煤礦安全監(jiān)察條例》第四十六條、《煤礦領(lǐng)導帶班下井及安全監(jiān)督檢查規(guī)定》第二十條，按照法律適用規(guī)范，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條，建議對甘肅易陽煤炭有限責任公司處以49萬元的行政罰款。

七、防范措施

(一)甘肅易陽煤炭有限責任公司要加強現(xiàn)場安全管理。緊盯機電運輸環(huán)節(jié)，強化排土場及邊坡安全隱患排查治理，堅決杜絕自卸車高速倒車、與坡頂線距離過近等冒險蠻干行為；進一步完善安全生產(chǎn)設(shè)備設(shè)施的規(guī)范設(shè)置，確保排土現(xiàn)場夜間作業(yè)照明；嚴格按照《煤礦安全規(guī)程》要求，對裝載、運輸、排土等機電運輸環(huán)節(jié)開展全面安全隱患排查治理。

(二)要嚴格落實安全生產(chǎn)主體責任。完善班前會制度，規(guī)范班前會程序，向職工及時通報當班存在的隱患及安全注意事項；必須及時安排人員消除現(xiàn)場安全隱患，在隱患整改完畢前，不得冒險施工作業(yè)；嚴格落實礦領(lǐng)導帶班制度。

(三)要進一步加強技術(shù)管理工作。必須做到“一工程一措施”，并嚴格貫徹落實；認真梳理現(xiàn)有規(guī)程措施，按照《煤礦安全規(guī)程》規(guī)定立即制定完善作業(yè)規(guī)程、操作規(guī)程及安全技術(shù)措施。

(四)要牢固樹立安全生產(chǎn)意識，嚴格落實安全教育培訓和事故警示教育工作。依據(jù)《煤礦安全培訓規(guī)定》要求，做好全員培訓工作；要進一步提高職工安全培訓教育的針對性，切實提高職工安全意識和重大危險源辨識能力，堅決杜絕“三違”現(xiàn)象；要認真反思事故，深入開展事故案例警示教育，提高職工的自我保護意識，防止類似事故發(fā)生。

甘肅易陽煤炭有限責任

公司“1·1”運輸事故調(diào)查組

2019年1月18日