輝縣市龍?zhí)锩簶I(yè)有限公司

程村礦井“3·10”機(jī)械傷害事故調(diào)查報(bào)告

2019年3月10日23時(shí)35分，輝縣市龍?zhí)锩簶I(yè)有限公司程村礦井(以下簡(jiǎn)稱(chēng)程村礦井)18061綜采工作面回風(fēng)順槽發(fā)生一起機(jī)械傷害事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失94.7萬(wàn)元。

依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》《煤礦安全監(jiān)察條例》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等有關(guān)法律法規(guī)，2019年3月11日，河南煤礦安全監(jiān)察局豫北監(jiān)察分局會(huì)同輝縣市監(jiān)察委員會(huì)、公安局、應(yīng)急管理局、礦產(chǎn)資源管理局、總工會(huì)成立了輝縣市龍?zhí)锩簶I(yè)有限公司程村礦井“3·10”機(jī)械傷害事故調(diào)查組(以下簡(jiǎn)稱(chēng)事故調(diào)查組)，開(kāi)展事故調(diào)查工作。

事故調(diào)查組按照 “科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”和“四不放過(guò)”的原則，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、調(diào)查取證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人和責(zé)任單位的處理建議，并針對(duì)事故原因及暴露出的問(wèn)題，提出了事故防范措施建議?，F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：

一、礦井基本情況

(一)礦井概況

輝縣市龍?zhí)锩簶I(yè)有限公司程村礦井隸屬于輝縣市龍?zhí)锩簶I(yè)有限公司；輝縣市龍?zhí)锩簶I(yè)有限公司成立于2006年4月，股份制企業(yè)，由深圳市潛龍實(shí)業(yè)集團(tuán)有限公司控股。

程村礦井位于河南省輝縣市薄壁鎮(zhèn)，井田面積13.38平方公里。2008年10月建成投產(chǎn)，設(shè)計(jì)生產(chǎn)能力45萬(wàn)噸/年，核定生產(chǎn)能力80萬(wàn)噸/年。所采煤層為二1煤，剩余可采儲(chǔ)量1766.72萬(wàn)噸，服務(wù)年限17年。

礦井為低瓦斯礦井，立井單水平開(kāi)拓，開(kāi)采方法為走向長(zhǎng)壁后退式開(kāi)采、全部垮落法管理頂板。水文地質(zhì)條件為極復(fù)雜類(lèi)型，煤塵無(wú)爆炸危險(xiǎn)性，煤層不易自燃。

該礦證照齊全有效，為正常生產(chǎn)礦井。設(shè)置有調(diào)度室、技術(shù)科、通風(fēng)科、安監(jiān)科、機(jī)電科、地測(cè)科、職防科等職能科室，配備有礦長(zhǎng)、技術(shù)礦長(zhǎng)(總工程師)及生產(chǎn)、安全、機(jī)電副礦長(zhǎng)和生產(chǎn)、安全、機(jī)電、地測(cè)副總工程師等安全生產(chǎn)管理人員；“五職”礦長(zhǎng)均已經(jīng)考核合格。

事故發(fā)生時(shí)，礦井布置有1個(gè)采煤工作面即18061綜采工作面，沒(méi)有掘進(jìn)工作面。另有2個(gè)恢復(fù)水淹地區(qū)作業(yè)地點(diǎn)，分別為集中膠帶下山清淤點(diǎn)和16軌道下山清淤點(diǎn)。

(二)事故地點(diǎn)情況

事故發(fā)生在18061綜采工作面回風(fēng)順槽統(tǒng)尺914.8m的超前支護(hù)替棚作業(yè)點(diǎn)。

1.18061綜采工作面概況

18061綜采工作面位于18采區(qū)中部，煤層平均厚度3.2m,直接頂為泥巖，直接底為泥巖、砂質(zhì)泥巖，采用走向長(zhǎng)壁后退式綜合機(jī)械化采煤工藝、全部垮落法管理頂板。進(jìn)風(fēng)順槽走向長(zhǎng)1290m，回風(fēng)順槽長(zhǎng)1215m，切眼長(zhǎng)159m。順槽原支護(hù)為U36型鋼半圓拱棚，寬4500mm、高3150mm。進(jìn)風(fēng)順槽超前支護(hù)段采用ZQL2×5000/22/45型巷道超前支護(hù)液壓支架和ZQH2×3400/24/34型巷道超前支護(hù)裝置進(jìn)行支護(hù)，回風(fēng)順槽超前支護(hù)段采用型號(hào)為ZTZ20000/21/42型端頭液壓支架和ZQH2×3400/24/34型巷道超前支護(hù)裝置進(jìn)行支護(hù)。

工作面自2018年11月底開(kāi)始回采，截至事故發(fā)生時(shí)，18061綜采工作面回采至進(jìn)風(fēng)順槽統(tǒng)尺1045.7m、回風(fēng)順槽統(tǒng)尺970m處。

2.施工設(shè)計(jì)和技術(shù)要求

為滿(mǎn)足采煤工作面超前支護(hù)需要，保證足夠的行人、運(yùn)輸、設(shè)備維護(hù)運(yùn)行空間，須將進(jìn)、回風(fēng)順槽巷道斷面進(jìn)行擴(kuò)大?！?8061綜采工作面作業(yè)規(guī)程》及《18061綜采工作面進(jìn)、回風(fēng)順槽補(bǔ)充(替棚)安全技術(shù)措施》規(guī)定：在距采煤工作面50余米處將原有半圓拱形巷道擴(kuò)刷成矩形巷道，巷道規(guī)格為寬4500mm、高3500mm，并將原來(lái)的U36型鋼半圓拱棚支護(hù)替換成錨網(wǎng)支護(hù)；施工順序?yàn)椋涸璘型鋼支護(hù)拆除→巷道擴(kuò)刷→錨網(wǎng)支護(hù)。工作面打錨桿、錨索安全技術(shù)措施第7條要求“打眼前，先檢查鉆機(jī)的零部件是否齊全完好”；第13條要求如果巷道過(guò)高“使用錨桿鉆機(jī)在架板上打眼時(shí)，必須作到：固定鉆機(jī)，使用鐵絲或溜子鏈將鉆機(jī)固定牢固；架板上下不準(zhǔn)重疊作業(yè)，風(fēng)鉆下不準(zhǔn)站人”；第17條要求“必須架設(shè)安全、牢固、可靠的工作臺(tái)，架板必須用鐵絲捆綁成一個(gè)整體”。登高作業(yè)注意事項(xiàng)第3條要求“必須架設(shè)安全、牢固、可靠的工作臺(tái)”“工作臺(tái)架板采用厚度不小于40mm的硬木板，兩側(cè)跨過(guò)腳架橫桿長(zhǎng)度不少于300mm，并用鐵絲將其綁扎牢固，工作臺(tái)上嚴(yán)禁存放物料”；第7條要求“工作平臺(tái)上所有工具、材料嚴(yán)防掉落，工作平臺(tái)下方嚴(yán)禁人員作業(yè)”。

施工使用的錨桿鉆機(jī)型號(hào)為MQT-130/3.2Ⅲ型，《MQT-130/3.2氣動(dòng)錨桿(錨索)鉆機(jī)使用說(shuō)明書(shū)》顯示整機(jī)最大高度3600mm，最小高度1437mm，由支腿、操縱臂和回轉(zhuǎn)器三大部分組成。支腿由外缸筒和三級(jí)氣缸組成，下部裝有提手和頂錐(見(jiàn)圖一)，作業(yè)時(shí)頂錐頂住地面。安全指引強(qiáng)調(diào)“嚴(yán)禁在鉆機(jī)下墊軟的物質(zhì)及木料等”。使用前的準(zhǔn)備要求：“使用前有關(guān)人員要認(rèn)真學(xué)習(xí)《MQT-130/3.2氣動(dòng)錨桿(錨索)鉆機(jī)使用說(shuō)明書(shū)》，掌握錨桿鉆機(jī)的性能、結(jié)構(gòu)及操作方法”“時(shí)刻要注意，要保持錨桿(錨索)鉆機(jī)處于完好狀態(tài)”“建立錨桿(錨索)鉆機(jī)操作責(zé)任制，由專(zhuān)人操作”。

圖一：MQT-130/3.2Ⅲ型氣動(dòng)錨桿(錨索)鉆機(jī)

3.安全措施要求的現(xiàn)場(chǎng)落實(shí)

18061綜采工作面回風(fēng)順槽擴(kuò)修處頂幫煤巖破碎，巷道頂幫片冒致使巷寬5380mm、高4000mm，超過(guò)巷道設(shè)計(jì)規(guī)格和錨桿鉆機(jī)最大高度。鑒于此，施工地點(diǎn)架設(shè)了工作平臺(tái)。由于《18061綜采工作面回采作業(yè)規(guī)程》和《18061綜采工作面進(jìn)、回風(fēng)順槽補(bǔ)充(替棚)安全技術(shù)措施》未對(duì)工作平臺(tái)架設(shè)做出具體要求，現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員就依習(xí)慣在巷道下幫側(cè)沿巷道方向用3道溜子鏈將一根?100mm鋼管分別吊掛在未被替換的U型棚梁、頂板錨桿或錨索上作為腳架橫桿，用巷道上幫側(cè)排水管作為另一端腳架橫桿。腳架橫桿上排鋪5塊木架板作為工作平臺(tái)，每塊架板長(zhǎng)3100～4000mm,寬300～380mm，厚度50mm，架板之間留有0-350mm空隙，架板兩端用雙股?2.6mm鐵絲纏繞固定在腳架橫桿上。整個(gè)平臺(tái)高度1.85m左右。

由于礦井未制定錨桿鉆機(jī)操作規(guī)程和鉆機(jī)操作人員崗位責(zé)任制，也未組織人員按照《MQT-130/3.2氣動(dòng)錨桿(錨索)鉆機(jī)使用說(shuō)明書(shū)》要求進(jìn)行培訓(xùn)，現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員自行進(jìn)行鉆機(jī)操作。如果巷道不發(fā)生片冒，鉆機(jī)就架在巷道底板上，作業(yè)人員就在平臺(tái)上操作。當(dāng)巷道片冒超高，如果搭設(shè)平臺(tái)的架板到巷道的高度能滿(mǎn)足鉆桿加上鉆機(jī)的最小高度要求，就架設(shè)在所搭設(shè)的平臺(tái)的架板上，用鐵鏈穿過(guò)鉆機(jī)提手將鉆機(jī)與架板捆到一起(見(jiàn)圖二)；如果搭設(shè)平臺(tái)的架板到巷道的高度不能滿(mǎn)足鉆桿加上鉆機(jī)的最小高度，就用鐵鏈拴住鉆機(jī)下面提手，用鋼釬穿過(guò)鐵鏈上端，將鋼釬橫擔(dān)在兩塊架板上，鉆機(jī)吊在兩塊架板之間的縫隙間(見(jiàn)圖三)。

圖二：錨桿鉆機(jī)架板上支設(shè)示意圖

圖三：錨桿鉆機(jī)架板間支設(shè)示意圖

二、事故經(jīng)過(guò)、搶救與報(bào)告

(一)事故經(jīng)過(guò)

2019年3月10日14時(shí)30分，綜采隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)劉關(guān)龍組織召開(kāi)班前會(huì)，班長(zhǎng)周銀亮安排副班長(zhǎng)武小海帶領(lǐng)牛嚴(yán)光、吳小亮、栗鵬舉、張保興、秦次肥、李永軍6人到18061回風(fēng)順槽擴(kuò)錨3棚，并將落煤清理干凈。

16時(shí)40分許，武小海等人到達(dá)施工地點(diǎn)，隨后對(duì)人員進(jìn)行了分工：由張保興、栗鵬舉帶領(lǐng)秦次肥負(fù)責(zé)巷道上幫側(cè)，吳小亮、牛嚴(yán)光帶領(lǐng)李永軍負(fù)責(zé)巷道下幫側(cè)工作。在替棚作業(yè)過(guò)程中，張保興、栗鵬舉、吳小亮、牛嚴(yán)光負(fù)責(zé)搭設(shè)工作平臺(tái)、拆棚、擴(kuò)刷巷道、打錨桿、掛網(wǎng)，秦次肥、李永軍負(fù)責(zé)運(yùn)送物料、清理落煤和遞料。在人行道一側(cè)作業(yè)的李永軍同時(shí)負(fù)責(zé)防止人員從平臺(tái)下經(jīng)過(guò)的警戒工作。張保興、栗鵬舉、吳小亮、牛嚴(yán)光架設(shè)工作平臺(tái)，架設(shè)平臺(tái)過(guò)程中，秦次肥、李永軍將錨桿、托盤(pán)、網(wǎng)等相關(guān)物料運(yùn)送到作業(yè)地點(diǎn)附近。17時(shí)10分左右，工作平臺(tái)架設(shè)完成。因替棚地點(diǎn)上幫煤體較硬，擴(kuò)刷巷道時(shí)需要進(jìn)行爆破，同時(shí)回風(fēng)順槽第37#鉆場(chǎng)也需爆破拆除注漿管路，17時(shí)23分至18時(shí)22分，分別對(duì)上述兩個(gè)地點(diǎn)進(jìn)行爆破作業(yè)。爆破結(jié)束后，牛嚴(yán)光、吳小亮、栗鵬舉、張保興到平臺(tái)上進(jìn)行替棚、擴(kuò)刷巷道和錨網(wǎng)支護(hù)，武小海進(jìn)行監(jiān)督指導(dǎo)。秦次肥、李永軍負(fù)責(zé)清煤遞料。在進(jìn)行錨網(wǎng)支護(hù)前，張保興、栗鵬舉對(duì)錨桿鉆機(jī)進(jìn)行了檢查，確認(rèn)完好。

因工作平臺(tái)影響巷道下幫U36型鋼棚柱腿摘除，21時(shí)30分左右，牛嚴(yán)光將架板下幫側(cè)固定架板的鐵絲解開(kāi)，并將架板進(jìn)行挪移，柱腿摘除后牛嚴(yán)光、吳小亮均未重新對(duì)架板進(jìn)行固定，武小海也未提出整改要求。

23時(shí)30分左右，回風(fēng)順槽作業(yè)地點(diǎn)第3架棚梁已拆除，棚腿尚未拆掉。此時(shí)巷道頂部已擴(kuò)刷完成并進(jìn)行了錨網(wǎng)支護(hù)，巷道下幫頂部所有錨桿已打好并掛網(wǎng)連網(wǎng)，僅剩前排下幫肩窩處錨桿未上托盤(pán)。

期間，張保興、栗鵬舉打好頂部錨桿，將錨桿鉆機(jī)平放后發(fā)現(xiàn)固定鉆機(jī)提手的螺絲和尖錐丟失，提手無(wú)法固定；武小海發(fā)現(xiàn)后，將提手掛到了作業(yè)地點(diǎn)附近的連接梁上。

約23時(shí)35分，牛嚴(yán)光、吳小亮發(fā)現(xiàn)前排下幫肩窩處金屬網(wǎng)未貼緊巖面，錨桿托盤(pán)和緊固螺絲安裝不上，2人就隨手把錨桿鉆機(jī)斜支在平臺(tái)第一塊架板上頂壓金屬網(wǎng)片，吳小亮負(fù)責(zé)操縱鉆機(jī)，牛嚴(yán)光負(fù)責(zé)扶鉆。使用鉆機(jī)前，牛嚴(yán)光、吳小亮發(fā)現(xiàn)鉆機(jī)已沒(méi)有提手及尖錐，但認(rèn)為只是頂一下金屬網(wǎng)，未對(duì)鉆機(jī)固定。這期間，武小海、張保興、栗鵬舉均在平臺(tái)上，秦次肥在皮帶里側(cè)清煤，李永軍在平臺(tái)后人行道側(cè)進(jìn)行警戒。當(dāng)鉆機(jī)將金屬網(wǎng)頂壓基本到位時(shí)，吳小亮開(kāi)始釋放錨桿鉆機(jī)氣缸內(nèi)氣體準(zhǔn)備收起鉆機(jī)時(shí)，錨桿鉆機(jī)失穩(wěn)，從第一塊與第二塊架板縫隙間滑落，與此同時(shí)鉆機(jī)支腿內(nèi)三節(jié)氣缸在殘余高壓氣體作用下彈出，擊中擅自進(jìn)入平臺(tái)下方清煤作業(yè)的李永軍頭部。

事故當(dāng)班，班長(zhǎng)周銀亮分別在17時(shí)許、20時(shí)許，跟班隊(duì)長(zhǎng)韓金成分別在18時(shí)左右、21時(shí)30分左右，安監(jiān)員郭衛(wèi)星分別在大約17時(shí)、20時(shí)，帶班礦領(lǐng)導(dǎo)、生產(chǎn)副總工程師勾院喜在21時(shí)30分左右到18061綜采工作面回風(fēng)順槽替棚作業(yè)地點(diǎn)進(jìn)行巡查，均未發(fā)現(xiàn)平臺(tái)架設(shè)不牢固、架板未按規(guī)定捆扎等問(wèn)題。

(二)事故搶救情況

事故發(fā)生后，武小海立刻通過(guò)信號(hào)語(yǔ)音通訊裝置通知周邊人員過(guò)來(lái)救援，該隊(duì)跟班副隊(duì)長(zhǎng)韓金成到達(dá)事故現(xiàn)場(chǎng)后，立刻安排人員將李永軍運(yùn)出，并于23時(shí)44分向調(diào)度室匯報(bào)“18061綜采工作面回風(fēng)順槽有人員受傷”。調(diào)度室立即向值班副礦長(zhǎng)郭玉明等有關(guān)礦領(lǐng)導(dǎo)進(jìn)行了匯報(bào)，并安排公司救護(hù)車(chē)到井口待命。李永軍升井后，立即被送往新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院進(jìn)行搶救。3月11日1時(shí)05分，李永軍經(jīng)搶救無(wú)效死亡。

(三)事故報(bào)告情況

23時(shí)45分，礦長(zhǎng)羅學(xué)軍接到郭玉明電話(huà)，說(shuō)18061綜采工作面回風(fēng)順槽替棚處錨桿機(jī)脫落砸傷一名工人。11日1時(shí)20分，羅學(xué)軍趕到礦上，2時(shí)左右得知李永軍搶救無(wú)效死亡。

羅學(xué)軍認(rèn)為既然已經(jīng)錯(cuò)過(guò)上報(bào)時(shí)限，遂決定等天亮上班后再報(bào)告。11日7時(shí)，程村煤礦向輝縣市礦產(chǎn)資源管理局報(bào)告事故；7時(shí)09分，向河南煤礦安全監(jiān)察局豫北監(jiān)察分局進(jìn)行報(bào)告。

三、事故原因及性質(zhì)

(一)直接原因

工作平臺(tái)架板捆扎不牢固，使用錨桿鉆機(jī)頂網(wǎng)作業(yè)過(guò)程中，未按規(guī)定對(duì)鉆機(jī)進(jìn)行固定，鉆機(jī)失穩(wěn)打滑掉落、支腿在機(jī)體內(nèi)殘余高壓氣體作用下彈出，擊中平臺(tái)下方清煤作業(yè)的李永軍頭部。

(二)間接原因

1.施工人員違章作業(yè)。工作平臺(tái)架設(shè)不牢固，鐵絲捆綁只能防止架板一端翹起而不能防止水平方向滑動(dòng)；作業(yè)人員班中將固定平臺(tái)架板的鐵絲去掉后未重新捆扎，架板中間縫隙較大；使用無(wú)尖錐和提手的錨桿鉆機(jī)頂網(wǎng)作業(yè)，且未采取防滑措施；工作平臺(tái)上下重疊作業(yè)。

2.技術(shù)管理不到位。作業(yè)規(guī)程及技術(shù)措施操作性不強(qiáng)，對(duì)工作平臺(tái)架設(shè)、錨桿鉆機(jī)固定及掛網(wǎng)作業(yè)等關(guān)鍵環(huán)節(jié)沒(méi)有具體規(guī)定；違反《MQT-130/3.2氣動(dòng)錨桿(錨索)鉆機(jī)使用說(shuō)明書(shū)》要求使用木板架設(shè)工作平臺(tái)且未采取防滑措施。

3.安全管理不到位。礦井未制定錨桿鉆機(jī)操作規(guī)程和鉆機(jī)操作人員崗位責(zé)任制；安全管理人員未對(duì)工作平臺(tái)架設(shè)、鉆機(jī)頂網(wǎng)作業(yè)等風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行辨識(shí)管控；安全監(jiān)督檢查不到位，未能發(fā)現(xiàn)糾正作業(yè)人員解開(kāi)固定架板鐵絲行為，未制止工人使用無(wú)尖錐和提手的錨桿鉆機(jī)頂網(wǎng)作業(yè)。

4.安全教育培訓(xùn)不到位。礦井未對(duì)錨桿鉆機(jī)操作人員進(jìn)行專(zhuān)門(mén)培訓(xùn)；由于作業(yè)規(guī)程及技術(shù)措施缺少具體規(guī)定，作業(yè)人員僅憑經(jīng)驗(yàn)習(xí)慣進(jìn)行平臺(tái)架設(shè)、錨桿鉆機(jī)操作和掛網(wǎng)作業(yè)等；職工安全意識(shí)淡薄，自?；ケＤ芰Σ睿嚓P(guān)人員違章進(jìn)入平臺(tái)下方，工作平臺(tái)上下重疊作業(yè)等違章行為未提醒提示。

(三)事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查分析認(rèn)定,輝縣市龍?zhí)锩簶I(yè)有限公司程村礦井“3·10”機(jī)械傷害事故是一起責(zé)任事故。

五、對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議

(一)對(duì)有關(guān)責(zé)任人員的處理建議

1.李永軍，綜采隊(duì)職工，事故遇難人員?；仫L(fēng)順槽替棚作業(yè)過(guò)程中負(fù)責(zé)警戒。當(dāng)工作平臺(tái)上使用錨桿鉆機(jī)作業(yè)時(shí)擅自進(jìn)入平臺(tái)下方清煤作業(yè)。對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。鑒于其已在事故中死亡，不再追究責(zé)任。

2.牛嚴(yán)光，綜采隊(duì)支護(hù)工，當(dāng)班負(fù)責(zé)工作平臺(tái)架設(shè)及替棚作業(yè)。架設(shè)的工作平臺(tái)不牢固；班中將固定平臺(tái)架板的鐵絲去掉后未重新捆扎，架板中間縫隙較大；使用無(wú)尖錐和提手的錨桿鉆機(jī)頂網(wǎng)作業(yè)時(shí)未采取防滑措施。對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。建議給予開(kāi)除留用處分。

3.吳小亮，綜采隊(duì)支護(hù)工，當(dāng)班負(fù)責(zé)工作平臺(tái)架設(shè)及替棚作業(yè)。架設(shè)的工作平臺(tái)不牢固；未重新捆扎被牛嚴(yán)光去掉固定鐵絲的平臺(tái)架板；使用無(wú)尖錐和提手的錨桿鉆機(jī)頂網(wǎng)作業(yè)時(shí)未采取防滑措施。對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。建議給予開(kāi)除留用處分。

4.武小海，綜采隊(duì)副班長(zhǎng)，回風(fēng)順槽替棚作業(yè)當(dāng)班負(fù)責(zé)人，對(duì)規(guī)程措施執(zhí)行情況負(fù)有監(jiān)督責(zé)任。未認(rèn)真排查現(xiàn)場(chǎng)工作平臺(tái)架設(shè)、鉆機(jī)頂網(wǎng)作業(yè)等工序現(xiàn)場(chǎng)安全隱患；安全監(jiān)督檢查不到位，未發(fā)現(xiàn)糾正作業(yè)人員解開(kāi)固定架板鐵絲行為，未制止工人使用無(wú)尖錐和提手的錨桿鉆機(jī)頂網(wǎng)作業(yè)；對(duì)工作平臺(tái)上下重疊作業(yè)失察。對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。建議給予開(kāi)除留用處分。

5.周銀亮，綜采隊(duì)班長(zhǎng)，負(fù)責(zé)當(dāng)班安全生產(chǎn)工作，對(duì)規(guī)程措施執(zhí)行情況負(fù)有監(jiān)督責(zé)任。未對(duì)工作平臺(tái)架設(shè)、鉆機(jī)頂網(wǎng)作業(yè)等風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行辨識(shí)管控；未發(fā)現(xiàn)糾正工作平臺(tái)架設(shè)不牢固、在平臺(tái)上使用錨桿鉆機(jī)時(shí)未采取防滑措施的行為。對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。建議給予撤職處分。

6.葉青，中共黨員，綜采隊(duì)技術(shù)員，負(fù)責(zé)本區(qū)隊(duì)規(guī)程措施編制、貫徹和培訓(xùn)。未對(duì)工作平臺(tái)架設(shè)、替棚作業(yè)中存在的安全風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行辨識(shí)，編制的作業(yè)規(guī)程及技術(shù)措施操作性不強(qiáng)；未對(duì)錨桿鉆機(jī)操作人員進(jìn)行專(zhuān)門(mén)培訓(xùn)。對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。建議給予記過(guò)處分。

7.韓金成，綜采隊(duì)副隊(duì)長(zhǎng)，3月10日四點(diǎn)班跟班隊(duì)干部，16031綜采工作面安全生產(chǎn)第一責(zé)任人。未對(duì)工作平臺(tái)架設(shè)、鉆機(jī)頂網(wǎng)作業(yè)等風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行辨識(shí)管控；未發(fā)現(xiàn)糾正作業(yè)人員解開(kāi)固定架板鐵絲后未及時(shí)進(jìn)行恢復(fù)的行為，未發(fā)現(xiàn)糾正工作平臺(tái)架設(shè)不牢固、在工作平臺(tái)上使用錨桿鉆機(jī)未采取防滑措施的行為。對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。建議給予記大過(guò)處分。

8.劉關(guān)龍，中共黨員，綜采隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)，負(fù)責(zé)綜采隊(duì)全面工作，綜采隊(duì)安全生產(chǎn)第一責(zé)任人。未對(duì)18061綜采工作面回風(fēng)順槽替棚作業(yè)各工序存在的安全風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行辨識(shí)；規(guī)程措施編制審查不嚴(yán)，職工安全教育培訓(xùn)不到位，職工安全意識(shí)淡薄，自?；ケＤ芰Σ睿宦鋵?shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制不嚴(yán)格，現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)督管理松懈。對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。建議給予記大過(guò)、黨內(nèi)警告處分。

9.郭衛(wèi)星，事故當(dāng)班安檢員，負(fù)責(zé)本班各作業(yè)地點(diǎn)安全巡查工作。未對(duì)替棚作業(yè)存在的安全風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行辨識(shí)管控；未發(fā)現(xiàn)糾正工作平臺(tái)架設(shè)不牢固、在工作平臺(tái)上使用錨桿鉆機(jī)未采取防滑措施的行為。對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。建議給予記大過(guò)處分。

10.元四同，安檢科科長(zhǎng)，負(fù)責(zé)安檢科全面工作，在安全礦長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下負(fù)責(zé)職工安全培訓(xùn)工作。落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制不嚴(yán)格，安全檢查人員監(jiān)督管理不到位，致使現(xiàn)場(chǎng)安全檢查人員未對(duì)替棚作業(yè)存在的安全風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行辨識(shí)管控；未發(fā)現(xiàn)糾正工作平臺(tái)架設(shè)不牢固、在平臺(tái)上使用錨桿鉆機(jī)未采取防滑措施的行為；職工安全教育培訓(xùn)不到位，職工安全意識(shí)淡薄，自?；ケＤ芰Σ?。對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。建議給予記大過(guò)處分。

11.王紅全，中共黨員，技術(shù)科長(zhǎng)，負(fù)責(zé)技術(shù)科全面工作。規(guī)程措施編制審查不嚴(yán)，18061綜采工作面回風(fēng)順槽替棚作業(yè)各工序存在的安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)不細(xì)致。對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。建議給予記過(guò)處分。

12.勾院喜，中共黨員，生產(chǎn)副總工程師兼調(diào)度室主任，當(dāng)班帶班礦領(lǐng)導(dǎo)。規(guī)程措施編制審查不嚴(yán)；18061綜采工作面安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)不細(xì)致；安全監(jiān)督檢查不到位，未發(fā)現(xiàn)糾正作業(yè)人員解開(kāi)固定架板鐵絲后未及時(shí)進(jìn)行恢復(fù)的行為，未發(fā)現(xiàn)糾正工作平臺(tái)架設(shè)不牢固、在工作平臺(tái)上使用錨桿鉆機(jī)未采取防滑措施的行為。對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予記大過(guò)、黨內(nèi)警告處分。

13.蔣榮剛，中共黨員，安全副總工程師，協(xié)助安全礦長(zhǎng)做好安全管理及培訓(xùn)工作。規(guī)程措施編制審查不嚴(yán)；18061綜采工作面安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)不細(xì)致；職工安全教育培訓(xùn)不到位。對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。建議給予記過(guò)處分。

14.郭玉明，中共黨員，生產(chǎn)副礦長(zhǎng)，事故當(dāng)天值班礦領(lǐng)導(dǎo)，負(fù)責(zé)礦井生產(chǎn)工作。未認(rèn)真開(kāi)展18061綜采工作面安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)；綜采隊(duì)安全管理不到位，現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)督管理松懈。對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予記過(guò)處分。

15.陳金生，中共黨員，技術(shù)副礦長(zhǎng)，負(fù)責(zé)礦井技術(shù)管理。未嚴(yán)格落實(shí)安全技術(shù)管理制度，規(guī)程措施編制審查不嚴(yán)；技術(shù)人員教育管理不到位，致使規(guī)程措施編制存在漏項(xiàng)缺項(xiàng)，不能有效指導(dǎo)工人現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)；安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)不認(rèn)真。對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予記大過(guò)、黨內(nèi)警告處分。

16.趙永法，安全副礦長(zhǎng)，負(fù)責(zé)礦井安全監(jiān)督檢查和安全培訓(xùn)工作。安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)不認(rèn)真；職工安全教育培訓(xùn)不到位；安全責(zé)任制落實(shí)不嚴(yán)格，礦井安全監(jiān)管工作要求不嚴(yán)，隱患排查治理工作不認(rèn)真。對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予記大過(guò)處分。

17.羅學(xué)軍，中共黨員，礦長(zhǎng)，全面負(fù)責(zé)礦井安全生產(chǎn)工作。安全生產(chǎn)責(zé)任制不健全，未組織制定錨桿鉆機(jī)操作規(guī)程和鉆機(jī)操作人員崗位責(zé)任制；安全監(jiān)督管理不到位;職工安全教育培訓(xùn)效果差。對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，對(duì)事故的遲報(bào)負(fù)有主要責(zé)任。建議給予記大過(guò)、黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十二條第(一)項(xiàng)、第一百零六條第二款的規(guī)定分別處上一年收入30%和60%的罰款，共計(jì)處上一年收入90%的罰款(罰款115527.13元)。

(二)對(duì)責(zé)任單位行政處罰建議

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，輝縣市龍?zhí)锩簶I(yè)有限公司程村礦井“3·10”機(jī)械傷害事故是一起責(zé)任事故，依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一項(xiàng)之規(guī)定，對(duì)程村礦井處35萬(wàn)元的罰款。

六、防范措施

(一)認(rèn)真吸取“3·10”及以往事故教訓(xùn)，開(kāi)展經(jīng)常性安全警示教育，強(qiáng)化員工安全意識(shí)和自?；ケＤ芰?，加大錨桿鉆機(jī)、工作平臺(tái)架設(shè)等關(guān)鍵環(huán)節(jié)培訓(xùn)力度，提升風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)管控水平，夯實(shí)事故預(yù)防基礎(chǔ)。

(二)加強(qiáng)和改進(jìn)技術(shù)管理，充分預(yù)判生產(chǎn)過(guò)程中可能出現(xiàn)的安全風(fēng)險(xiǎn)和隱患，精準(zhǔn)制訂作業(yè)規(guī)程和安全措施，細(xì)化錨桿鉆機(jī)使用、工作平臺(tái)架設(shè)等標(biāo)準(zhǔn)要求，嚴(yán)格作業(yè)規(guī)程和安全措施的審查審批，充分發(fā)揮技術(shù)對(duì)安全生產(chǎn)的支撐保障作用。

(三)認(rèn)真落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制，完善相關(guān)規(guī)章制度和操作規(guī)程，強(qiáng)化安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)管控及隱患排查治理，嚴(yán)格現(xiàn)場(chǎng)安全管理，嚴(yán)肅查處糾正“三違”行為，落實(shí)設(shè)備裝置管護(hù)責(zé)任，堵塞工作各項(xiàng)漏洞。

(四)加強(qiáng)回采巷道一次錨網(wǎng)成型支護(hù)應(yīng)用研究，積極引進(jìn)新技術(shù)新工藝新設(shè)備，減少作業(yè)流程環(huán)節(jié)，化解生產(chǎn)安全事故風(fēng)險(xiǎn)。

(五)切實(shí)強(qiáng)化安全生產(chǎn)法律法規(guī)學(xué)習(xí)，嚴(yán)格按照《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等相關(guān)規(guī)定明確事故報(bào)告程序，及時(shí)報(bào)告煤礦事故。

輝縣市龍?zhí)锩簶I(yè)有限公司程村礦井

“3·10”機(jī)械傷害事故調(diào)查組

2019年5月20日