一建公司土耳其卡拉峒煤礦新副井項(xiàng)目部“3.16”重大瓦斯爆炸死亡事故
一建公司土耳其卡拉峒煤礦新副井項(xiàng)目部“3.16”重大瓦斯爆炸死亡事故
北京時(shí)間2004年3月16日16時(shí)30分(土耳其時(shí)間上午10時(shí)30分),一建公司土耳其卡拉峒煤礦新副井施工項(xiàng)目部在進(jìn)行井架改造中發(fā)生一起瓦斯爆炸事故,死亡5人。事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失151萬元。
統(tǒng)計(jì)屬別:礦建施工
發(fā)生時(shí)間:北京時(shí)間2004年3月16日16時(shí)30分(土耳其時(shí)間上午10時(shí)30分)
發(fā)生地點(diǎn):宗古爾達(dá)克市(ZONGULDAK)克力米力鎮(zhèn)(KILIMILI)卡拉洞(KARADON)煤礦新副井井筒及工業(yè)廣場(chǎng)內(nèi)
事故類別:瓦斯爆炸
事故性質(zhì):這是一起因管理混亂、忽視安全、違章指揮、違章作業(yè)造成的重大責(zé)任事故
嚴(yán)重級(jí)別:重大事故
經(jīng)濟(jì)損失:直接經(jīng)濟(jì)損失151萬元
死者簡(jiǎn)況:陳某,男,42歲,技師,項(xiàng)目部副經(jīng)理,三級(jí)安全教育
季某,男,38歲,技工,三級(jí)安全教育
黃某,男,34歲,技工,三級(jí)安全教育
楊某,男,32歲,技工,三級(jí)安全教育
劉某,男,31歲,技工,三級(jí)安全教育
一、事故經(jīng)過
2004年3月2日井筒施工到底,9日開始拆除井內(nèi)管路并提升吊盤,11日8時(shí),由于井筒上部鐵質(zhì)風(fēng)筒彎頭影響吊盤上提,于是將鐵彎頭割破,致使整個(gè)井筒無法進(jìn)行正常通風(fēng),并且之后一直未安排予以恢復(fù)。
16日8時(shí)班,在現(xiàn)場(chǎng)井口外圍工作的人員有:機(jī)加班7人、除銹刷漆班9人、纏繩班9人,另有11人在井架上改裝天輪平臺(tái)。9時(shí)50分左右,完成井架天輪平臺(tái)改造后,楊某、吳連興、潘有明、賈國(guó)占4人下到離地面15m高的翻矸臺(tái)準(zhǔn)備切割橫梁,劉某、尹德寶2位電工在翻矸臺(tái)接照明燈,張乃秋副經(jīng)理帶領(lǐng)其余人員回到地面。約10時(shí)30分,楊某開始切割橫梁,氣割產(chǎn)生的熔渣穿過鋪蓋在井口的鋼管縫隙落入井下,引起井筒內(nèi)積聚的高濃度瓦斯發(fā)生爆炸,氣浪掀起井口的鋼管及井架上的部分鐵護(hù)板,此時(shí)井架上的吳連興、潘有明、賈國(guó)占、尹德寶等4人分別抱住身邊固定物件而幸免于難;楊某、劉某則被沖擊波拋出井架平臺(tái),井筒附近的陳某、季某、黃某等3人躲閃不及也被砸、被壓,該5人被迅速送往醫(yī)院,經(jīng)醫(yī)治無效先后死亡。
二、事故原因分析
(一)直接原因
井筒停風(fēng)以致瓦斯積聚超限,氧氣切割井架二層平臺(tái)橫梁時(shí),熔渣落入井下,導(dǎo)致井筒內(nèi)部發(fā)生瓦斯爆炸。
(二)間接原因
1、在礦建與安裝工序的轉(zhuǎn)換中,缺乏應(yīng)有的安全技術(shù)措施,安全責(zé)任制不落實(shí)。
2、干部違章指揮,不講科學(xué),盲目安排生產(chǎn)。
3、工程接近后期,工人在國(guó)外施工長(zhǎng)達(dá)兩年,第一批20人已于3月12日回國(guó),歸家心切,工作積極性高,放松了安全警惕。
4、通風(fēng)瓦斯管理工作不到位,管理制度不健全不落實(shí)。項(xiàng)目部未設(shè)專職瓦斯檢查員,由跟班隊(duì)長(zhǎng)兼職,但均為無證上崗;瓦斯檢查次數(shù)與地點(diǎn)、使用儀器種類均有不 符合規(guī)程要求, 并且也未建立和執(zhí)行瓦斯日?qǐng)?bào)制度; 項(xiàng)目施工至今已近兩年,仍未能掌握煤層瓦斯涌出量、通風(fēng)機(jī)實(shí)際供風(fēng)量等技術(shù)數(shù)據(jù);地面設(shè)置的建井用通風(fēng)機(jī)未設(shè)專職人員進(jìn)行管理,并不按規(guī)定進(jìn)行開、停操作,通風(fēng)機(jī)無實(shí)際運(yùn)行記錄臺(tái)賬。該井筒在2003年4月16日爆破作業(yè)時(shí)曾發(fā)生過一次瓦斯燃燒事故,幸未傷及現(xiàn)場(chǎng)人員。但事故追查處理不徹底,制定的防范措施不力;2004年3月11日8時(shí)班切割井口處鐵質(zhì)風(fēng)簡(jiǎn)彎頭沒有事先制定技術(shù)措施,事后也沒有組織恢復(fù)井筒通風(fēng)工作,造成從11日8時(shí)班至16日事故發(fā)生時(shí)井筒長(zhǎng)時(shí)間停風(fēng),是瓦斯積聚的主要原因。
5、機(jī)電管理工作存在嚴(yán)重漏洞。在安裝準(zhǔn)備期間未執(zhí)行井口用火、金屬切割和焊接作業(yè)請(qǐng)示、審批制度,部分金屬切割和焊接作業(yè)人員不具備規(guī)定資格,在明知井筒長(zhǎng)時(shí)間停風(fēng)的情況下,違章指揮,組織安排楊某(已遇難)等人從事切割二層平臺(tái)橫梁作業(yè),且未按規(guī)程要求采取安全防護(hù)技術(shù)措施,導(dǎo)致熔渣掉入井下引爆高濃度瓦斯發(fā)生事故。
6、無安全技術(shù)措施。未根據(jù)《煤礦安全規(guī)程》和《安裝施工組織設(shè)計(jì)》組織編寫安裝作業(yè)規(guī)程與安全技術(shù)措施、未按規(guī)定進(jìn)行全員安裝培訓(xùn),安排掘進(jìn)工從事與安裝有關(guān)的多項(xiàng)準(zhǔn)備作業(yè)。
7、該項(xiàng)目安全生產(chǎn)組織管理松懈,安全生產(chǎn)責(zé)任制不落實(shí)。
一是通風(fēng)、瓦斯、機(jī)電三方面的安全管理不到位,存在相互扯皮現(xiàn)象;二是對(duì)跟班安全檢查員未曾組織其進(jìn)行專門培訓(xùn)學(xué)習(xí),也未曾提出過明確的工作要求;三是安裝準(zhǔn)備期間管理缺位,主要負(fù)責(zé)人未行使全面管理職能。這是隱患得不到及時(shí)、徹底消除的主要原因。
8、重生產(chǎn)輕安全,安全意識(shí)不強(qiáng)。在井筒施工從掘進(jìn)到安裝的工程轉(zhuǎn)換之時(shí),項(xiàng)目部干部職工因長(zhǎng)期在外急于回國(guó),爭(zhēng)時(shí)間搶進(jìn)度,導(dǎo)致安全意識(shí)淡薄。在沒有制定任何安全技術(shù)措施的情況下違章指揮、違章操作現(xiàn)象嚴(yán)重。項(xiàng)目部干部安全意識(shí)極其淡漠,以致失去了避免此次事故的多次機(jī)會(huì)。
9、各級(jí)管理部門對(duì)于國(guó)外項(xiàng)目的困難和特殊性認(rèn)識(shí)不足、未能組織研究制訂專門有效的安全管理辦法。安全生產(chǎn)宣傳教育和安全生產(chǎn)監(jiān)督管理力度嚴(yán)重不夠,措施不力,也是造成本起事故的原因之一。
三、事故教訓(xùn)和防范措施
(一)要認(rèn)真吸取這次重大瓦斯爆炸事故教訓(xùn),提高認(rèn)識(shí),牢固樹立安全責(zé)任重于泰山的觀念,嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)安全生產(chǎn)的法律法規(guī)。
(二)切實(shí)落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制,加強(qiáng)項(xiàng)目的安全生產(chǎn)管理。將各項(xiàng)安全技術(shù)措施落到實(shí)處;對(duì)各類隱患進(jìn)行及時(shí)認(rèn)真整改,加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)管理;嚴(yán)格勞動(dòng)組織,三個(gè)安裝班要設(shè)立專職安監(jiān)員跟班監(jiān)督檢查,并及時(shí)匯報(bào)當(dāng)班安全狀況,杜絕交叉作業(yè)和安全責(zé)任制不落實(shí)的現(xiàn)象發(fā)生;嚴(yán)格按作業(yè)規(guī)程進(jìn)行作業(yè)。
(三)加強(qiáng)技術(shù)管理,堅(jiān)持一工程一措施。嚴(yán)格按照《三大規(guī)程》編制安全技術(shù)措施,做好審批和貫徹,嚴(yán)格履行簽字手續(xù)。特別要注重開、峻工和工程(隊(duì)伍、人員)轉(zhuǎn)換階段的安全管理工作,重點(diǎn)環(huán)節(jié)必須有專職安全管理人員盯在施工現(xiàn)場(chǎng)。
(四)加強(qiáng)機(jī)電管理,落實(shí)機(jī)電管理責(zé)任制。井口及井下“動(dòng)火”要嚴(yán)格制定安全技術(shù)措施,并認(rèn)真執(zhí)行。
(五)加強(qiáng)通風(fēng)、瓦斯管理。完善通風(fēng)、瓦斯管理制度,定期監(jiān)測(cè)瓦斯?fàn)顩r、準(zhǔn)確填寫瓦斯和通風(fēng)報(bào)表、履行簽字手續(xù)。認(rèn)真分析瓦斯活動(dòng)規(guī)律,發(fā)現(xiàn)異常情況,及時(shí)進(jìn)行分析做出準(zhǔn)確的判斷,采取積極的防范措施,杜絕事故的發(fā)生。
(六)加強(qiáng)職工安全教育和培訓(xùn)。一是把握職工的思想動(dòng)態(tài),正確處理工作熱情與安全生產(chǎn)的關(guān)系,教育廣大職工提高安全生產(chǎn)意識(shí);二是加強(qiáng)作業(yè)規(guī)程措施的培訓(xùn),要使每個(gè)作業(yè)人員做到應(yīng)知應(yīng)會(huì),培訓(xùn)后要進(jìn)行考核,合格后方可上崗。三、特種作業(yè)人員必須經(jīng)專門的培訓(xùn),具備相應(yīng)特種作業(yè)的安全技術(shù)知識(shí),經(jīng)安全技術(shù)理論考核和實(shí)際操作技能考核均合格取得特種作業(yè)操作資格證書,方可上崗作業(yè)。
(七)堅(jiān)持隱患排查制度。以通風(fēng)瓦斯、立井防墜、防水為重點(diǎn),對(duì)可能造成重大事故的隱患必須堅(jiān)持認(rèn)真排查,制定切實(shí)可行的措施,防止重大事故的發(fā)生。
四、事故責(zé)任分析及對(duì)責(zé)任者的處理
(一)當(dāng)班班長(zhǎng),安裝班電工。無電焊工資格證,違章進(jìn)行氧氣切割,熔渣落入井下,導(dǎo)致井筒內(nèi)部發(fā)生瓦斯爆炸,對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。因其已在事故中死亡,不再追究責(zé)任。
(二)項(xiàng)目部黨支部書記,機(jī)電(維修)副經(jīng)理,項(xiàng)目安裝領(lǐng)導(dǎo)小組機(jī)電副組長(zhǎng)。安全教育工作不力,機(jī)電管理工作不到位,對(duì)無證上崗、不按規(guī)定從事焊接與切割作業(yè)、通風(fēng)機(jī)管理不善問題監(jiān)督管理不力。在明知煤層瓦斯含量高、井筒長(zhǎng)時(shí)間沒有通風(fēng)且未采取任何安全技術(shù)措施的情況下,違反《煤礦安全規(guī)程》第223條等有關(guān)規(guī)定,違章指揮工人在井架平臺(tái)上切割橫梁,對(duì)此次事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。給予行政開除留用一年,留黨察看一年處分。
(三)項(xiàng)目部生產(chǎn)安全副經(jīng)理,項(xiàng)目安裝領(lǐng)導(dǎo)小組安全副組長(zhǎng)在日常安全生產(chǎn)和通風(fēng)瓦斯管理工作中疏于管理、未盡到工作職責(zé)。對(duì)3月11-16日井筒無計(jì)劃長(zhǎng)期停風(fēng)的嚴(yán)重問題,既沒有追查原因,也沒有及時(shí)采取措施恢復(fù)通風(fēng),對(duì)在井口未采取任何安全措施從事焊接與切割作業(yè)的違章行為視而不見,對(duì)此次事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任,給予行政開除留用一年處分。
(四)處機(jī)電副處長(zhǎng),主管土耳其項(xiàng)目,兼任土耳其項(xiàng)目安裝領(lǐng)導(dǎo)小組組長(zhǎng),是安裝工程的安全第一責(zé)任人。負(fù)責(zé)井筒安裝期間全面的技術(shù)、業(yè)務(wù)領(lǐng)導(dǎo)工作。沒有組織編寫并貫徹安裝作業(yè)規(guī)程與安全技術(shù)措施、未按規(guī)定進(jìn)行全員安裝業(yè)務(wù)培訓(xùn),盲目組織井筒安裝準(zhǔn)備的施工,作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)管理混亂、違章嚴(yán)重,對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。給予撤銷行政職務(wù)處分。
(五)項(xiàng)目部機(jī)電安裝副經(jīng)理,項(xiàng)目安裝領(lǐng)導(dǎo)小組安裝副組長(zhǎng)。在指揮安裝準(zhǔn)備作業(yè)施工期間,未嚴(yán)格執(zhí)行《煤礦安全規(guī)程》第25條、第37條有關(guān)規(guī)定蓋嚴(yán)井口,在井筒未恢復(fù)通風(fēng)的情況下,仍要求在井架上進(jìn)行橫梁切割作業(yè),對(duì)此次事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。因其已在事故中死亡,不再追究責(zé)任。
(六)處長(zhǎng),處安全生產(chǎn)第一責(zé)任人。對(duì)土耳其項(xiàng)目技術(shù)及特種作業(yè)人員配備中存在的問題負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任 。對(duì)工程工序轉(zhuǎn)換過程中的工作安排不當(dāng)、對(duì)安全生產(chǎn)工作檢查不細(xì)、對(duì)此次事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。給予行政降級(jí)處分。
(七)處黨委書記。對(duì)土耳其項(xiàng)目技術(shù)及 特種作業(yè)人員配備中存在的問題負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,對(duì)土耳其項(xiàng)目職工的安全思想教育指導(dǎo)檢查不夠,對(duì)此次事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。
(八)處分管安全生產(chǎn)副處長(zhǎng)兼安監(jiān)站站長(zhǎng)。對(duì)土耳其項(xiàng)目部安全生產(chǎn)工作監(jiān)督管理不到位,對(duì)此次事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,給予行政警告處分。
(九)公司安監(jiān)局第一副局長(zhǎng)。對(duì)土耳其項(xiàng)目部安全生產(chǎn)工作監(jiān)督管理不到位,對(duì)此次事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,給予行政警告處分。
(十)處人勞科科長(zhǎng)。負(fù)責(zé) 人員的招聘、安置、考核等管理工作,對(duì)土耳其項(xiàng)目土建隊(duì)伍直接轉(zhuǎn)為安裝隊(duì)伍,安裝人員配備不合理沒有及時(shí)糾正, 對(duì)此次事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,給予行政警告處分。
(十一)公司總工程師 ,對(duì)土耳其項(xiàng)目的安全技術(shù)措施的制定和落實(shí)檢查不嚴(yán),對(duì)存在的問題糾正不及時(shí),對(duì)此次事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。給予行政警告處分
(十二)公司分管安全生產(chǎn)副經(jīng)理,對(duì)土耳其項(xiàng)目安全生產(chǎn)工作未盡到監(jiān)督管理的責(zé)任,對(duì)此次事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。給予行政警告處分。
(十三)公司經(jīng)理,公司安全生產(chǎn)第一責(zé)任人。對(duì)土耳其項(xiàng)目安全生產(chǎn)工作管理監(jiān)督不力,對(duì)此次事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,給予行政警告處分。
(十四)公司黨委書記。對(duì)職工安全思想教育工作不力,對(duì)此次事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,給予黨內(nèi)警告處分。
[點(diǎn)評(píng)]
這是一起因管理混亂、忽視安全、違章指揮、違章作業(yè)造成的重大責(zé)任事故。沒有組織編寫并貫徹安裝作業(yè)規(guī)程與安全技術(shù)措施、未按規(guī)定進(jìn)行全員安裝業(yè)務(wù)培訓(xùn),特種作業(yè)人員無證上崗,盲目組織井筒安裝準(zhǔn)備的施工,作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)管理混亂、井筒違章停風(fēng)以致瓦斯積聚超限,氧氣切割熔渣落入井下,導(dǎo)致井筒內(nèi)部發(fā)生瓦斯爆炸事故。
這起事故告訴我們,必須堅(jiān)持一工程一措施,嚴(yán)格按照《三大規(guī)程》編制安全技術(shù)措施,做好審批和貫徹,嚴(yán)格履行簽字手續(xù)。要特別注重開、峻工和工程(隊(duì)伍、人員)轉(zhuǎn)換階段的安全管理工作,重點(diǎn)環(huán)節(jié)必須有專職安全管理人員盯在施工現(xiàn)場(chǎng),并真正起到作用。