華亭煤業(yè)集團有限責任公司山寨煤礦

“5·8”傷亡事故調查報告

2019年5月8日22時05分，華亭煤業(yè)集團有限責任公司山寨煤礦(以下簡稱山寨煤礦)西翼三號進風聯(lián)絡巷內發(fā)生一起傷亡事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失91.41萬元。

2019年5月9日，按照相關法律法規(guī)規(guī)定，由甘肅煤礦安全監(jiān)察局隴東監(jiān)察分局牽頭，會同平?jīng)鍪袘?a href=http://www.treasurewfy.com/mkgl/ target=_blank class=infotextkey>管理局、平?jīng)鍪斜O(jiān)察委員會、平?jīng)鍪锌偣叭A亭市公安局依法成立了山寨煤礦“5·8”傷亡事故調查組。華亭市人民檢察院應邀派員參加事故調查工作。

事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘察、調查取證，查明了事故發(fā)生經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失，認定了事故性質和責任，對有關責任人和責任單位提出了處理建議，針對事故暴露出的問題，提出了事故防范措施、建議，形成了事故調查報告。現(xiàn)將有關情況報告如下：

一、事故單位基本情況

(一)華亭煤業(yè)集團有限責任公司概況

華亭煤業(yè)集團有限責任公司成立于2002年4月，注冊資本17.47億元，公司資產(chǎn)總額137.56億元。礦區(qū)總面積134平方公里，包括華亭、安新、赤城三個煤田，目前煤炭資源總量為29.5億噸，可采儲量10.9億噸。公司現(xiàn)有9對生產(chǎn)礦井和1對基建礦井，核定生產(chǎn)能力1980萬噸/年。

(二)礦井概況

山寨煤礦位于甘肅省華亭市策底鎮(zhèn)，隸屬于華亭煤業(yè)集團有限責任公司，礦井核定生產(chǎn)能力為210萬噸/年，為安全生產(chǎn)標準化一級礦井。開拓方式為斜井開拓，通風方式為中央分列抽出式，礦井瓦斯等級為低瓦斯礦井，水文地質類型為簡單，煤層自燃傾向性為容易自燃，煤塵有爆炸性，采煤工藝為綜合機械化采煤，采掘作業(yè)地點有3504綜放工作面、25012準備工作面、二采區(qū)三號進風聯(lián)絡巷掘進工作面、25031回風順槽掘進工作面。

(三)礦井安全管理機構概況

2019年1月22日，該礦下發(fā)《關于礦領導行政工作分工的通知》(山寨礦發(fā)〔2019〕13號)文件，馬良慧任礦長、黨委副書記，史新順任礦井黨委書記、副礦長，王利利任生產(chǎn)副礦長，聯(lián)系綜采隊，關小智任機電副礦長，閆林任安全副礦長，牛得?任運輸副礦長，分管職工教育培訓工作，馬小衛(wèi)任總工程師。山寨煤礦設置有安全檢查科、調度室、職工培訓中心、機電動力科等23個職能科室。其中，安全檢查科設有科長1名，副科長2名，安全管理人員3名，安全檢查員23名。

(四)礦井“三證一照”情況

(五)事故發(fā)生前礦井狀態(tài)

事故發(fā)生時礦井處于正常生產(chǎn)狀態(tài)，3504綜放工作面正在鋪網(wǎng)做回撤準備工作，25012準備工作面正在安裝支架。事故當天中班帶班礦領導為關小智，事故發(fā)生當班帶班礦領導為閆林。

(六)事故地點情況

通過現(xiàn)場勘察及調查詢問，認定事故地點為：山寨煤礦西翼三號進風聯(lián)絡巷向里70m處人行道一側。

事故地點巷道為拱形巷道，寬4.5m、高3.8m，凈斷面14.7m2，采用錨網(wǎng)索聯(lián)合支護，支護完好。

事故地點后方5m處巷道拱肩處有一根?20mm的永久支護錨桿被拉斷，外露長度約5cm；另外一根錨桿上掛有一根錨鏈(載荷40t)。事故點前方(面朝巷道里為前)3.4m處，底板上有一個滑輪(載荷10t)，滑輪防脫繩閉鎖裝置被拉劈，鋼絲繩穿過滑輪與前方15.8m處的列車組一平板車通過錨鏈(載荷40t)相連。右方軌道上有一組20輛設備列車，列車之間連接完好，列車從3504綜放工作面運輸順槽通過彎道一直延伸至西翼三號進風聯(lián)絡巷，在第八和第九輛車之間有一推移裝置，推移裝置的油缸處于完全伸出狀態(tài)，彎道處的泵箱車處于掉道狀態(tài)，列車組輪轂處均堆積有淤泥。

事故點前31.1m處，在原無極繩絞車硐室內安裝有一臺JHMB-14型回柱絞車，絞車采用壓柱配合地錨固定，前部兩根壓柱，尾部4根地錨通過錨鏈(載荷40t)連接在絞車底座上，絞車固定完好未見松動。絞車后方6m處巷幫上懸掛有一可上鎖的鐵箱，鐵箱內裝有操作按鈕，后方3m處巷道另一側懸掛有一信號鈴，另一端信號鈴安裝在事故點向后20m處，經(jīng)現(xiàn)場測試信號裝置完好；絞車滾筒上纏繞有?22mm的鋼絲繩，絞車前方5m處巷道頂部錨索上懸掛有一滑輪(載荷20t)，鋼絲繩繩頭穿過滑輪連接在設備列車組上。絞車硐室未見絞車操作規(guī)程及崗位責任制等管理牌板。

(七)相關規(guī)程規(guī)定和措施制定情況

1.《山寨煤礦3504綜放工作面回采作業(yè)規(guī)程》規(guī)定，設備列車正常移動方式為自移，其中設備列車自移安全技術措施中規(guī)定：特殊情況下(上下山坡度較大)拉移設備列車時，必須制定專項安全技術措施，經(jīng)審批后嚴格執(zhí)行。

2.《華亭煤業(yè)集團有限責任公司山寨煤礦安全生產(chǎn)標準化管理制度》規(guī)定：綜采工作面回采過程中，如遇地質構造變化，需爆破、更換大件設備、處理歪架、“死架”等特殊情況時，要編制專項安全技術措施。

3.《華亭煤業(yè)集團有限責任公司山寨煤礦第十四次安全辦公會議紀要》規(guī)定：拉移設備列車時，必須通知相關科室，安排人員加強現(xiàn)場檢查，嚴禁強行拉拽。

4.材料的橫截面受外力作用，并沿外力方向發(fā)生相對錯動變形的現(xiàn)象叫做剪切。能夠使材料產(chǎn)生剪切變形的力稱為剪切力。

二、事故發(fā)生經(jīng)過、搶險救援、事故匯報及善后情況

(一)事故發(fā)生經(jīng)過

2019年5月8日12時30分，山寨煤礦綜采隊檢修班在值班副隊長路廣安主持下召開班前會，隊長張小江、跟班副隊長朱存?zhèn)ァ堖M寶等33人參加會議。會上，路廣安安排了3504綜放工作面拉移設備列車12m等工作任務，交待設備列車過轉彎處時，如有困難可用絞車輔助拉移，同時還強調了一些安全注意事項。

15時左右，當班人員陸續(xù)到達工作地點，部分人員按照分工開始做清理淤泥、檢查設備列車連接等拉移列車準備工作。18時左右，跟班副隊長朱存?zhèn)?、張進寶和班長王紅紅等人采用自移方式拉移設備列車，列車移動約六、七米后出現(xiàn)自移困難。19時左右，朱存?zhèn)ァ堖M寶等人商議采用絞車輔助拉移，在安排人員檢查絞車、清理淤泥等準備工作的同時，還安排李耀國等4人，分別在設備列車前方巷道頂部永久支護錨桿和運輸順槽與西翼三號進風聯(lián)絡巷交岔口處永久支護錨索上懸掛了兩個導向滑輪。約20時30分，中班安檢員張洪喜巡檢至拉移設備列車作業(yè)地點，發(fā)現(xiàn)綜采隊在沒有制定專項安全技術措施的情況下準備用絞車拉移設備列車，未有效制止便離開。21時20分左右，王紅紅安排劉杰負責開絞車，史登科負責絞車剎車，魏彥鵬、魏文生分別在西翼三號進風聯(lián)絡巷口處和信號鈴處設警戒，馬軍負責發(fā)信號，王紅紅本人和朱存?zhèn)?、張進寶操作自移裝置，隨后按照分工開始用絞車輔助拉移設備列車。約22時，夜班安檢員茍永宏巡檢至西翼三號進風聯(lián)絡巷口魏彥鵬警戒處，了解到綜采隊中班檢修人員還未下班，正在用絞車輔助拉移設備列車，茍永宏便準備進去檢查，魏彥鵬進行了勸阻，但茍永宏未理會執(zhí)意向里走；當茍永宏行進至魏文生警戒處時，仍無視警戒人員魏文生的勸阻，繼續(xù)向里走。魏文生立即讓馬軍發(fā)出停車信號，絞車隨即停止運轉。約22時05分，當茍永宏越過設備列車行進到導向滑輪前方時，掛著導向滑輪的支護錨桿突然斷裂，導向滑輪迸落將茍永宏擊倒在地。

(二)搶險救援過程

魏文生聽到“砰”的一聲，便立即跑向里面查看情況，發(fā)現(xiàn)茍永宏倒在底板上，頭部流血不醒人事，便立即喊人。朱存?zhèn)?、王紅紅等人隨即到達現(xiàn)場查看茍永宏傷情后，制作了簡易擔架護送其升井。同時，張進寶于22時07分向調度室進行了匯報，調度室隨即啟動應急預案并安排救護車到副井井口等候。23時06分，茍永宏被護送升井，隨即送往華亭市第二人民醫(yī)院進行搶救。23時27分，茍永宏經(jīng)搶救無效死亡。

(三)傷亡人員情況

(四)事故報告情況

5月8日23時50分、9日1時整，華亭煤業(yè)集團有限責任公司安監(jiān)部向甘肅煤礦安全監(jiān)察局隴東監(jiān)察分局先后電話、傳真匯報了事故情況，無遲報瞞報。

(五)對事故應急處置的評估

經(jīng)對現(xiàn)場實際救援過程分析認為：應急響應比較迅速、救援組織較為及時、處置措施基本得當。

(六)善后處理情況

事故發(fā)生后，山寨煤礦積極進行事故的善后處理和遇難者家屬的安撫工作，按照有關規(guī)定，落實了國家相關賠償和撫恤政策，善后事宜得到妥善處理。

三、事故原因、類別及性質

(一)直接原因

夜班安檢員茍永宏不聽勸阻違章進入警戒區(qū)域，被突然迸落的導向滑輪砸傷致死是本起事故發(fā)生的直接原因。

(二)間接原因

1.區(qū)隊違規(guī)違章冒險作業(yè)?，F(xiàn)場作業(yè)人員違章將導向滑輪固定在巷道頂部的永久支護錨桿上，錨桿受剪切力作用斷裂，導向滑輪迸落。

2.現(xiàn)場安全管理責任失職失守。綜采隊在未經(jīng)礦井有關部門許可、未制定專項安全技術措施的情況下，擅自組織拉移設備列車；5月8日中班安檢員未有效制止綜采隊檢修班違章作業(yè)；現(xiàn)場警戒人員未能有效阻止茍永宏進入作業(yè)危險區(qū)域；中班和夜班帶班礦領導及其他安全管理人員未及時制止并糾正現(xiàn)場違章作業(yè)行為。

3.隱患排查治理工作落實不力。3504綜放工作面運輸順槽設備列車兩側及軌道上淤泥長期堆積，綜采隊清理整改工作不到位，礦井安全管理人員督促落實不嚴格；現(xiàn)場作業(yè)人員未及時發(fā)現(xiàn)設備列車部分車輛掉道的安全隱患，強行拉拽。

4.職工安全培訓教育不到位。職工安全教育流于形式走過場，員工責任心不強，安全意識淡薄，風險辨識、生產(chǎn)現(xiàn)場遇到問題處置能力不足。

(三)事故性質

經(jīng)事故調查組認定，本起事故是一起責任事故。

(四)事故類別

其他事故。

四、對事故有關責任人員及責任單位的處理建議

(一)建議不再追究責任人員

茍永宏，安全檢查科安檢員。不聽警戒人員勸阻，違章進入警戒區(qū)域，被迸落的導向滑輪砸傷致死，鑒于其在事故中死亡，免予追究責任。

(二)建議給予政紀處分及其他處理的責任人員

1.魏文生，當班工人，負責當班警戒工作。未嚴格落實警戒責任，未有效制止茍永宏進入作業(yè)危險區(qū)域。對事故發(fā)生負有主要責任，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條，建議處1000元的行政罰款。

2.魏彥鵬，當班工人，負責當班警戒工作。未嚴格落實警戒責任，未有效制止茍永宏進入運輸作業(yè)的區(qū)域。對事故發(fā)生負有主要責任，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條，建議處1000元的行政罰款。

3.王紅紅，當班班長，負責現(xiàn)場安全管理工作?，F(xiàn)場安全管理不到位，違章拉移設備列車。對事故發(fā)生負有主要責任，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條，建議處3000元的行政罰款。

4.朱存?zhèn)?，中班跟班副隊長，負責現(xiàn)場安全管理工作。在未制定專項安全技術措施的情況下，當班違章拉移設備列車。對事故發(fā)生負有主要責任，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條，建議處5000元的行政罰款。

5.張進寶，中班跟班副隊長，負責現(xiàn)場安全管理工作。在未制定專項安全技術措施的情況下，當班違章拉移設備列車。對事故發(fā)生負有主要責任，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條，建議處5000元的行政罰款。

6.路廣安，事故當日值班副隊長，負責值班當日安全生產(chǎn)工作。在未制定專項安全技術措施、未經(jīng)礦井有關部門許可的情況下，安排事故當班用回柱絞車輔助拉移設備列車。對事故發(fā)生負有主要責任，依據(jù)《安全生產(chǎn)領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條、《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條，建議給予警告處分，并處5000元的行政罰款。

7.張斌斌，綜采隊技術副隊長，負責編制安全技術措施、落實職工安全技能培訓工作。對職工安全教育工作落實不到位。對事故發(fā)生負有重要責任，依據(jù)《安全生產(chǎn)領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條、《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條，建議給予警告處分，并處4000元的行政罰款。

8.張康寧，綜采隊黨支部書記，綜采隊安全教育工作第一責任者。對綜采隊安全生產(chǎn)及職工安全教育工作落實不到位。對事故發(fā)生負有重要責任，依據(jù)《安全生產(chǎn)領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條、《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條，建議給予警告處分，并處6000元的行政罰款。

9.張小江，綜采隊隊長，綜采隊安全生產(chǎn)第一責任人。對全隊安全生產(chǎn)及職工安全培訓落實不到位，在未制定專項安全技術措施、未經(jīng)礦井有關部門許可的情況下，安排事故當班用回柱絞車輔助拉移設備列車。對事故發(fā)生負有主要責任，依據(jù)《安全生產(chǎn)領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條、《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條，建議給予撤職處分，并處8000元的行政罰款。

10.張洪喜，5月8日事故中班安監(jiān)員，負責現(xiàn)場安全管理和安全檢查。對違章作業(yè)行為未有效制止，對事故發(fā)生負有主要責任，依據(jù)《煤礦安全培訓規(guī)定》第四十二條、《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條，建議撤銷煤礦安全檢查工特種作業(yè)操作證，并處4000元的行政罰款。

11.徐小平，事故當班值班調度長，負責調度日安全生產(chǎn)調度管理。對值班期間礦井安全生產(chǎn)情況掌握不清，對事故當班綜采隊拉移設備列車未及時匯報處理。對事故發(fā)生負重要責任，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條，建議處4000元的行政罰款。

12.王君，礦井職工培訓中心主任，負責職工安全技能培訓工作。職工安全教育培訓效果差，職工安全意識淡薄，風險辨識能力弱。對事故發(fā)生負重要責任，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條，建議處4000元的行政罰款。

13.張小金，礦井安全檢查科科長，負責安全檢查科各項工作。對事故隱患檢查監(jiān)督不到位，反“三違”力度不夠，職工安全教育培訓工作效果差。對事故發(fā)生負重要責任，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條，建議處6000元的行政罰款。

14.關小智，礦井機電副礦長，5月8日中班帶班礦領導，分管機電工作。帶班現(xiàn)場未及時發(fā)現(xiàn)和組織消除事故隱患，制止“三違”行為不及時。對事故發(fā)生負重要責任，依據(jù)《安全生產(chǎn)領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條、《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條，建議給予警告處分，并處8000元的行政罰款。

15.牛得草，礦井運輸副礦長，分管職工教育培訓工作。對職工教育培訓工作督促落實不到位。對事故發(fā)生負重要責任，依據(jù)《安全生產(chǎn)領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條、《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條，建議給予警告處分，并處8000元的行政罰款。

16.閆林，礦井安全副礦長，事故當班帶班礦領導，分管安全生產(chǎn)工作。帶班現(xiàn)場未及時發(fā)現(xiàn)和組織消除事故隱患，制止“三違”行為不及時，礦井事故隱患排查治理工作不到位。對事故發(fā)生負重要責任，依據(jù)《安全生產(chǎn)領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條、《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條，建議給予警告處分，并處8000元的行政罰款。

17.王利利，礦井生產(chǎn)副礦長，聯(lián)系綜采隊，分管生產(chǎn)組織工作。對綜采隊拉移設備列車組織協(xié)調不力，對綜采隊管理不到位。對事故發(fā)生負重要責任，依據(jù)《安全生產(chǎn)領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條、《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條，建議給予警告處分，并處8000元的行政罰款。

18.史新順，黨委書記，礦井安全生產(chǎn)主要責任者。對職工安全教育工作督促落實不到位。對事故發(fā)生負重要責任，依據(jù)《安全生產(chǎn)領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條、《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條，建議給予警告處分，并處上一年年收入百分之三十的行政罰款，罰款63371元。

19.馬良慧，礦長，負責礦井全面工作。礦井安全生產(chǎn)第一責任者，未能有效監(jiān)督、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時消除生產(chǎn)安全事故隱患。對事故發(fā)生負重要責任，依據(jù)《安全生產(chǎn)領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條、《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條，建議給予警告處分，并處上一年年收入百分之三十的行政罰款，罰款64148元。

(三)對事故單位的行政處罰建議

山寨煤礦發(fā)生一起事故，造成1人死亡，該起事故是一起責任事故。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第(一)項，建議給予山寨煤礦49萬元的行政罰款。

五、防范措施

1.華亭煤業(yè)集團有限責任公司要切實提高政治站位，始終把保護煤礦從業(yè)人員生命安全放在全面建成小康社會的戰(zhàn)略高度來謀劃落實，正確處理安全與生產(chǎn)、安全與效益、安全與發(fā)展的關系，不越紅線、不破底線。要深刻吸取今年以來在機電運輸環(huán)節(jié)連續(xù)發(fā)生2起事故的慘痛教訓，立即全面開展機電運輸安全大檢查，全面研判公司及所屬礦井存在的安全風險，認真剖析事故暴露出來的深層次問題，對反復出現(xiàn)的問題從體制、機制上找原因，緊盯問題堵塞漏洞，舉一反三建章立制，全面提升安全管理整體水平，嚴防同類事故重復發(fā)生。

2. 山寨煤礦要組織廣大干部職工，對本起事故發(fā)生原因進行全面深入的剖析反思，認真查找在責任落實、制度執(zhí)行、現(xiàn)場管理、教育培訓、施工組織、安全措施、工作銜接等方面暴露出來的問題，找準薄弱時間、薄弱地點、薄弱人員、薄弱專業(yè)和薄弱環(huán)節(jié)，有針對性的補短板、強弱項，堅決落實各項整改防范措施，堅決消除各類安全風險和事故隱患，做到不安全絕不生產(chǎn)。

3.礦井安全管理部門要針對3504綜放工作面自移設備列車段巷道煤泥堆積、轉彎角度大、自移困難的實際情況，深入現(xiàn)場勘查論證，科學審慎研判風險，結合實際制定有針對性、可操作的專項安全技術措施；現(xiàn)場區(qū)隊要堅持不經(jīng)許可不作業(yè)、沒有專項安全措施不作業(yè)，堅決杜絕任何形式的強拉硬拽等違章冒險作業(yè)方式；礦井要加大安全投入，積極采用綜采工作面遠距離供液供電系統(tǒng)，減少安全風險，實現(xiàn)“無人則安”。

4.礦井要進一步強化現(xiàn)場安全管理，對可能存在較大安全風險的臨時性作業(yè)，有關部門要指派專人在現(xiàn)場協(xié)調指導，帶班礦領導要加強現(xiàn)場監(jiān)督檢查，及時發(fā)現(xiàn)并制止糾正違規(guī)違章作業(yè)行為；基層區(qū)隊生產(chǎn)作業(yè)中遇到現(xiàn)場條件變化，現(xiàn)有作業(yè)規(guī)程、操作規(guī)程不能滿足安全生產(chǎn)需要時，必須立即停止作業(yè)，及時報告相關管理部門，不得違章冒險作業(yè)。

5.礦井各級安全管理人員要牢固樹立“隱患就是事故”的理念，全面落實崗位安全生產(chǎn)責任，嚴格落實各項制度規(guī)定，把安全風險管控和隱患排查治理落實到生產(chǎn)全過程，做到全覆蓋，形成自檢自改、持續(xù)改進的內生機制。要堅決制止和嚴厲打擊“三違”行為，高壓嚴懲、絕不姑息，增強安全管理制度的權威性和約束力。

6.進一步提升煤礦從業(yè)人員教育培訓水平。要把會管理、懂業(yè)務、善教育的人員調整充實到培訓管理崗位，對教育培訓工作在人員上真傾斜、資金上真投入、工作上真支持。要嚴格落實《煤礦安全培訓規(guī)定》，堅決杜絕各類虛假式培訓、應付式培訓，確保礦井年度培訓計劃落到實處。

華亭煤業(yè)集團有限責任公司山寨煤礦

“5·8”傷亡事故調查組

2019年5月31日