2019年1月12日18時45分，滎經(jīng)縣鳳凰煤業(yè)有限公司3216對拉采煤工作面發(fā)生一起頂板事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失130.66萬元。

事故發(fā)生后，根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》《四川省安全生產(chǎn)條例》等有關(guān)法律、法規(guī)和《中共四川省委四川省人民政府關(guān)于推進安全生產(chǎn)領(lǐng)域改革發(fā)展的實施意見》(川委發(fā)〔2017〕21號)，由四川煤礦安全監(jiān)察局川西監(jiān)察分局(以下簡稱川西監(jiān)察分局)牽頭，會同原雅安市安全監(jiān)管局，滎經(jīng)縣原安全監(jiān)管局、監(jiān)察委、公安局、人社局、總工會等部門組成滎經(jīng)縣鳳凰煤業(yè)有限公司“1·12”頂板事故調(diào)查組(以下簡稱事故調(diào)查組)，并邀請滎經(jīng)縣人民檢察院派員參加，依法開展事故調(diào)查工作。

事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則和“四不放過”的要求，通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證、查閱資料和綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關(guān)責任人員和責任單位的處理建議，并針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范措施建議。

一、事故單位基本情況

(一)礦井概況

滎經(jīng)縣鳳凰煤業(yè)有限公司系內(nèi)江鳳凰企業(yè)(集團)有限責任公司所屬的全資子公司，生產(chǎn)礦井，核定生產(chǎn)能力210kt/a，位于雅安市滎經(jīng)縣龍蒼溝鎮(zhèn)楊灣村。

礦井采礦許可證：C5100002010121120094965，有效期至2020年12月29日。安全生產(chǎn)許可證：5118220283A，有效期至2019年11月30日。營業(yè)執(zhí)照：91511800740036201P，有效期至2022年7月25日。井田范圍由22個拐點坐標圈定，面積6.6452km2，開采標高+984m～+620m。法定許可開采雙龍、上下連煤層，目前僅開采上下連煤層，自燃傾向性為不易自燃，煤塵無爆炸危險性。礦井為高瓦斯礦井，水文地質(zhì)類型為中等，水患等級為三級。

礦井為斜井開拓，有+969m主斜井、+969m副斜井、+973m輔助副斜井、+964m回風斜井等4個井筒，“三進一回”中央邊界抽出式通風。+969m主斜井安裝3臺DTⅡ80/10/132型帶式輸送機運輸煤炭、矸石，+969m副斜井安裝1臺JTB-1.0×0.8型絞車提升材料。水平運輸大巷采用CTY5/6GB型礦用防爆特殊型蓄電池電機車牽引MGC1.1-6型1t固定式礦車運輸，斜巷安裝2套架空乘人裝置升降人員?，F(xiàn)有2個生產(chǎn)水平(+850m、+750m)，2個采區(qū)，2個采煤工作面(2217對拉采面、3216對拉采面)，2個掘進工作面(2219東風巷、+750m水平運輸巷)，采掘工作面均在核定范圍之內(nèi)。

礦井安裝有KJ95N型安全監(jiān)測監(jiān)控系統(tǒng)、KTJ126型調(diào)度通信系統(tǒng)、KJ237型人員位置監(jiān)測系統(tǒng)、壓風自救系統(tǒng)、供水施救系統(tǒng)、緊急避險系統(tǒng)、地面固定抽采瓦斯系統(tǒng)和瓦斯發(fā)電設(shè)備。

(二)管理機構(gòu)

礦井設(shè)有安監(jiān)科、生技科、機運科、通風科、調(diào)度室等安全管理機構(gòu)，配有“五長、五科、五隊”安全生產(chǎn)管理人員，以及負責采煤、掘進、機電運輸、通風、地質(zhì)測量工作的專業(yè)技術(shù)人員。

(三)復(fù)產(chǎn)情況

2018年7月18日，滎經(jīng)縣鳳凰煤業(yè)有限公司因井下發(fā)生一起運輸事故，死亡1人而停產(chǎn)。2018年10月19日，原滎經(jīng)縣安全監(jiān)管局批復(fù)同意該礦進行隱患整改。2018年12月24日，原雅安市安全監(jiān)管局公告滎經(jīng)縣鳳凰煤業(yè)有限公司達到煤礦安全生產(chǎn)標準化三級標準。2018年12月25日，原滎經(jīng)縣安全監(jiān)管局批復(fù)同意該礦恢復(fù)生產(chǎn)。

(四)事故工作面情況

3216采煤工作面采用傾斜長壁對拉布置，東、西面各100m長，傾斜長490m，自下而上后退式開采，通風方式為一進兩回“W”型。開采上下連煤層，傾角9～12°，平均采高1m。

該工作面采用MG100 /111TWD型騎溜式單滾筒采煤機，雙向割煤。采用DW10(12)型單體液壓支柱配DJB1000型鉸接頂梁支護頂板，“三、四排”控頂，排距1m，柱距0.8m，最小控頂距為3.3m，最大控頂距4.3m。機尾處采用DJB3200型π梁配單體液壓支柱，“兩對四梁”的方式護頂。工作面配套使用SGB620/55型雙邊鏈刮板輸送機，通過3216機巷內(nèi)的SGB620/50型刮板輸送機、帶式輸送機逐級轉(zhuǎn)運至+750m東水平運輸巷。

(五)事故現(xiàn)場勘查情況

事故地點位于3216對拉采煤工作面西工作面機尾段，刮板輸送機靠近采空區(qū)一側(cè)，第二、三排支柱之間，距3216西風巷3.2m處。

工作面機尾2m范圍采用“兩對四梁”護頂，此處的直接頂(厚約0.6m)隨缺口開掘已冒落；4.6m范圍的頂板可見多條裂隙，且凹凸不平，此處采用三排支柱配鉸接頂梁支護頂板，其中一排鉸接頂梁未鉸接，也未采取其他加強護頂?shù)?a href=http://www.treasurewfy.com/jscs/ target=_blank class=infotextkey>措施。

事故地點頂板冒落長度約2.4m，寬度約1m，最大冒落高度0.55m?，F(xiàn)場有一塊長0.7m×寬0.6m×厚0.4m，重約400kg的大塊矸石，矸石下方有一根失效的單體液壓支柱和一根鉸接頂梁，垮落區(qū)邊緣另有兩根傾斜的單體液壓支柱和鉸接頂梁。

二、事故發(fā)生經(jīng)過及應(yīng)急處置情況

(一)事故發(fā)生經(jīng)過

2019年1月12日14時30分，采煤隊隊長王振紅組織召開班前會，安排布置中班3216對拉采煤工作面西工作面移溜支護作業(yè)，并強調(diào)安全注意事項，跟班副隊長文全及采煤工鄭云華(死者)等9人參加。15時38分，文全帶領(lǐng)當班工人入井。安全副礦長周君入井帶班。

16時30分許，文全等9人到達3216對拉采煤工作面西工作面。文全首先進入工作面檢查安全，然后安排8名工人在煤壁側(cè)掛鉸接頂梁。8人從工作面機頭到機尾的站位依次是：唐元清、劉躍德、管貴安、余建輝、齊永平、齊永俊、陳建康、鄭云華，每人負責7節(jié)溜槽(約10m范圍)。掛梁結(jié)束后，啟動刮板輸送機，作業(yè)人員分段攉煤。鄭云華在機尾段完成回收浮煤工作后，等了一會兒，刮板輸送機才停止運行。隨后，作業(yè)人員從機尾往機頭方向逐節(jié)移溜(利用單體液壓支柱將刮板輸送機推向煤壁側(cè))，移溜后開始回收人行側(cè)的浮煤。約18時45分，鄭云華作業(yè)地點頂板突然冒落。在附近作業(yè)的陳建康聽見“轟”的一聲，呼喊鄭云華，未得到回應(yīng)，立即告知齊永俊等人：“機尾段冒頂，可能發(fā)生事故了。”

(二)事故報告及應(yīng)急處置情況

陳建康、齊永俊、齊永平3人第一時間往機尾趕去，發(fā)現(xiàn)鄭云華頭部被一塊大矸石壓住，立即將其救出，發(fā)現(xiàn)其頭部大量出血，已無意識。從機頭趕來的跟班副隊長文全安排現(xiàn)場人員將鄭云華從3216西風巷運送出去，同時電話向調(diào)度室匯報了事故情況。調(diào)度室接到事故報告后，立即向礦井相關(guān)人員報告，并通知正在2217西風巷帶班的安全副礦長周君。陳建康等人將鄭云華抬至+750m水平皮帶處時，礦醫(yī)院醫(yī)生張道成等人趕到，經(jīng)醫(yī)生現(xiàn)場確認，鄭云華已死亡。救援人員將鄭云華經(jīng)主斜井抬出。

當日19時37分，滎經(jīng)縣鳳凰煤業(yè)有限公司董事長龔明清向原滎經(jīng)縣安全監(jiān)管局電話報告事故情況。原滎經(jīng)縣安全監(jiān)管局隨后向滎經(jīng)縣委縣政府、原雅安市安全監(jiān)管局、川西監(jiān)察分局報告了事故情況。

(三)善后處理情況

事故發(fā)生后，原滎經(jīng)縣安全監(jiān)管局、龍蒼溝鎮(zhèn)人民政府及煤礦企業(yè)立即組成善后工作組，認真做好遇難者家屬的情緒安撫、服務(wù)保障、后續(xù)理賠等工作，依法依規(guī)研究制定救助補償方案。目前，善后處理工作已經(jīng)結(jié)束。

三、事故原因和性質(zhì)

(一)直接原因

3216對拉采煤工作面西工作面機尾段頂板破碎未加強支護，采煤工鄭云華在該處作業(yè)時未對頂板破碎段的支護和支柱漏液等情況進行檢查，頂板突然垮落，導(dǎo)致事故發(fā)生。

(二)間接原因

1.現(xiàn)場安全管理不到位。一是作業(yè)前，現(xiàn)場安全管理人員對采煤工作面安全巡查不認真，未及時發(fā)現(xiàn)機尾段頂板破碎、支柱漏液、鉸接頂梁未鉸接、支護不力等事故隱患。二是作業(yè)過程中，無安全管理人員對采煤工作面作業(yè)過程中實施動態(tài)管理，缺少安全督促及監(jiān)護。

2.礦井技術(shù)管理和隱患排查工作不嚴、不細。一是礦井對3216對拉采煤工作面西工作面機尾段頂板破碎情況，未研究制定專門的加強支護安全技術(shù)措施。二是礦井開展的風險辨識和隱患排查工作流于形式，對3216對拉采煤工作面單體液壓支柱漏液、鉸接頂梁未鉸接等隱患排查不全面，治理不到位。

3.安全生產(chǎn)責任制不落實。一是對各級安全管理人員的職責劃分不明晰，安全考核制度執(zhí)行不逗硬。二是礦級領(lǐng)導(dǎo)下井帶班的職責模糊，未明確對采掘一線的現(xiàn)場安全監(jiān)管責任。三是反“三違”不力，對“三違”人員只罰款，不幫教。四是未認真分析工傷事故原因、吸取教訓(xùn)。礦井從2018年10月19日(恢復(fù)隱患整改)至此次事故發(fā)生前，發(fā)生了4起工傷事故，其中有3起工傷事故造成了職工骨折，均未按照“四不放過”原則認真追查處理。

4.職工安全教育培訓(xùn)不到位。一是培訓(xùn)形式單一，未分工種開展有針對性的安全教育培訓(xùn)，以安全例會代替全員培訓(xùn)。二是事故警示教育不深入，未深刻吸取本礦發(fā)生的生產(chǎn)安全事故教訓(xùn)。

5.內(nèi)江鳳凰企業(yè)(集團)有限責任公司落實企業(yè)內(nèi)部安全生產(chǎn)監(jiān)督管理責任不到位。

(三)事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認定，該起事故為生產(chǎn)安全責任事故。

四、事故責任認定及處理建議

(一)建議不再追究責任人員

鄭云華，男，35歲，滎經(jīng)縣鳳凰煤業(yè)有限公司采煤工。安全意識淡薄，在頂板破碎段進行作業(yè)時，未嚴格執(zhí)行“敲幫問頂”制度，未認真檢查支護質(zhì)量及支柱情況，應(yīng)對事故的發(fā)生負直接責任。鑒于其已在事故中死亡，建議不再追究責任。

(二)建議給予行政處罰人員

1.文全，男，45歲，滎經(jīng)縣鳳凰煤業(yè)有限公司采煤隊跟班副隊長，事故當班負責3216采煤工作面西工作面現(xiàn)場安全監(jiān)督檢查工作。未認真履行崗位職責，在采煤作業(yè)前對現(xiàn)場安全條件進行巡查不認真，未及時發(fā)現(xiàn)和處置頂板破碎、單體液壓支柱漏液失效、鉸接頂梁未鉸接等隱患，未督促作業(yè)人員嚴格執(zhí)行“敲幫問頂”制度。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條第(五)、(六)項和《四川省安全生產(chǎn)條例》第四條第一、二款的規(guī)定，應(yīng)對事故的發(fā)生負重要責任。依據(jù)《四川省安全生產(chǎn)條例》第七十八條第一款第(二)項的規(guī)定，建議處罰款8000元。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零四條的規(guī)定，建議滎經(jīng)縣鳳凰煤業(yè)有限公司撤銷其采煤隊副隊長職務(wù)。

2.王振紅，男，45歲，滎經(jīng)縣鳳凰煤業(yè)有限公司采煤隊隊長。未認真履行崗位職責，對采煤隊職工安全教育培訓(xùn)不到位，對采煤工作面頂板破碎段未加強支護等隱患未引起重視，也未及時督促改正。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條第(二)、(五)項和《四川省安全生產(chǎn)條例》第四條第一款的規(guī)定，應(yīng)對事故的發(fā)生負重要責任。依據(jù)《四川省安全生產(chǎn)條例》第七十八條第一款第(二)項的規(guī)定，建議處罰款10000元。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零四條的規(guī)定，建議滎經(jīng)縣鳳凰煤業(yè)有限公司撤銷其采煤隊隊長職務(wù)。

3.周君，男，30歲，中共黨員，滎經(jīng)縣鳳凰煤業(yè)有限公司安全副礦長，分管礦井安全管理及職工安全教育培訓(xùn)工作，事故當班井下帶班礦長。未認真履行崗位職責，組織開展的安全教育培訓(xùn)和隱患排查治理工作不嚴不細，對采煤工作面隱患排查不全面，不徹底；帶班期間工作不力，未及時督促現(xiàn)場作業(yè)人員消除事故隱患。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條第(二)、(五)、(六)項和《四川省安全生產(chǎn)條例》第四條第一款的規(guī)定，應(yīng)對事故的發(fā)生負重要責任。依據(jù)《四川省安全生產(chǎn)條例》第七十八條第一款第(二)項的規(guī)定，建議處罰款18000元。

4.楊志剛，男，48歲，中共黨員，滎經(jīng)縣鳳凰煤業(yè)有限公司生產(chǎn)副礦長，分管礦井采掘生產(chǎn)工作。未認真履行崗位職責，對采煤隊疏于管理，參與隱患排查治理工作不嚴不細，對采煤工作面隱患排查不全面不徹底。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條第(五)、(六)項和《四川省安全生產(chǎn)條例》第四條第一、二款的規(guī)定，應(yīng)對事故的發(fā)生負重要責任。依據(jù)《四川省安全生產(chǎn)條例》第七十八條第一款第(二)項的規(guī)定，建議處罰款15000元。

5.鐘長榮，男，45歲，中共黨員，滎經(jīng)縣鳳凰煤業(yè)有限公司總工程師，負責礦井技術(shù)管理和“一通三防”管理工作。未認真履行崗位職責，對組織編制的《3216機采工作面作業(yè)規(guī)程》落實情況未督促檢查，未根據(jù)3216采煤工作面頂板破碎的情況制定針對性的安全技術(shù)措施。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條第(一)、(五)項和《四川省安全生產(chǎn)條例》第四條第一、二款的規(guī)定，應(yīng)對事故的發(fā)生負重要責任。依據(jù)《四川省安全生產(chǎn)條例》第七十八條第一款第(二)項的規(guī)定，建議處罰款15000元。

6.孫德剛，男，42歲，中共黨員，滎經(jīng)縣鳳凰煤業(yè)有限公司礦長，礦井安全生產(chǎn)第一責任人。未認真履行崗位職責，對職工安全教育培訓(xùn)工作疏于監(jiān)督管理，組織安全風險評估不嚴不細，對采煤工作面隱患排查治理工作重視不夠，監(jiān)督反“三違”不力。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條第(一)、(三)、(五)項的規(guī)定，應(yīng)對事故的發(fā)生負主要領(lǐng)導(dǎo)責任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第(一)項的規(guī)定，建議按其2018年年收入75931元的30%處罰款22800元。

7.龔明清，男，53歲，中共黨員，滎經(jīng)縣鳳凰煤業(yè)有限公司法人代表、董事長，公司安全生產(chǎn)第一責任人。未認真履行崗位職責，落實全員安全生產(chǎn)責任制不力，督促檢查本單位的安全生產(chǎn)工作不到位，未嚴格督促礦井各級管理人員認真排查整治生產(chǎn)安全事故隱患。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條第(一)、(五)項的規(guī)定，應(yīng)對事故的發(fā)生負主要領(lǐng)導(dǎo)責任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第(一)項的規(guī)定，建議按其2018年年收入102049元的30%處罰款30600元。滎經(jīng)縣鳳凰煤業(yè)有限公司已按照相關(guān)程序免去其董事長職務(wù)。

8.鄭文彬，男，54歲，內(nèi)江鳳凰企業(yè)(集團)有限責任公司安監(jiān)部部長，負責集團公司及其下屬公司生產(chǎn)安全工作。未認真履行崗位職責，督促檢查集團下屬公司的安全生產(chǎn)工作不到位，未嚴格督促集團下屬的滎經(jīng)縣鳳凰煤業(yè)有限公司各級管理人員認真排查整治生產(chǎn)安全事故隱患。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條第(一)、(五)項和《四川省安全生產(chǎn)條例》第四條第一、二款的規(guī)定，應(yīng)對事故的發(fā)生負重要責任。依據(jù)《四川省安全生產(chǎn)條例》第七十八條第一款第(二)項的規(guī)定，建議處罰款10000元。

9.王元強，男，51歲，內(nèi)江鳳凰企業(yè)(集團)有限責任公司總經(jīng)理助理，分管集團公司及其下屬公司生產(chǎn)安全工作。未認真履行崗位職責，督促檢查集團下屬公司的安全生產(chǎn)工作不到位，未嚴格督促集團安監(jiān)部和下屬的滎經(jīng)縣鳳凰煤業(yè)有限公司各級管理人員認真排查整治生產(chǎn)安全事故隱患。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條第(一)、(五)項和《四川省安全生產(chǎn)條例》第四條第一、二款的規(guī)定，應(yīng)對事故的發(fā)生負重要領(lǐng)導(dǎo)責任。依據(jù)《四川省安全生產(chǎn)條例》第七十八條第一款第(二)項的規(guī)定，建議處罰款12000元。

(三)對事故單位的責任認定和處理建議

滎經(jīng)縣鳳凰煤業(yè)有限公司安全生產(chǎn)主體責任不落實，未認真吸取事故教訓(xùn)，風險辨識不全、管控不力，隱患排查不嚴不細，隱患治理不到位，現(xiàn)場安全管理不到位，技術(shù)管理不到位，職工安全教育培訓(xùn)不到位，對事故的發(fā)生負主體責任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第(一)項的規(guī)定，建議處罰款49萬元。

根據(jù)國家煤礦安全監(jiān)察局《煤礦安全生產(chǎn)標準化考核定級辦法(試行)》(煤安監(jiān)行管〔2017〕5號)第九條第(二)項規(guī)定，建議由煤礦安全生產(chǎn)標準化主管部門撤銷其三級安全生產(chǎn)標準化等級。

五、防范措施及建議

(一)切實履行安全生產(chǎn)主體責任。一是集團公司及礦井要堅守發(fā)展決不能以犧牲安全為代價這條不可逾越的紅線，堅持安全第一、預(yù)防為主、綜合治理的方針，嚴格履行安全生產(chǎn)法定責任，切實做到安全責任、管理、投入、培訓(xùn)和應(yīng)急救援“五到位”。二是配齊配強安全生產(chǎn)管理團隊，提升各級管理人員履職能力。三是修訂完善企業(yè)的安全生產(chǎn)責任制，明確各崗位責任人員、職責范圍、考核標準，嚴格安全獎懲。

(二)加強礦井技術(shù)管理和隱患排查治理工作。一是各級技術(shù)管理人員要經(jīng)常性的深入井下一線，隨時掌握現(xiàn)場情況，結(jié)合實際情況，及時完善、補充、修訂作業(yè)規(guī)程。二是認真開展高風險煤礦安全“體檢”自檢工作，按“五落實”要求及時消除隱患。三是礦井各級安全管理人員要切實提高事故隱患的辨識能力，增強防范事故的意識，提升處置事故隱患的效能。四是嚴格執(zhí)行事故隱患排查制度，敢于較真逗硬，“真查隱患，查真隱患”，完善事故隱患治理驗收閉環(huán)制度，確保事故隱患整改到位。

(三)加強現(xiàn)場安全管理，強化作業(yè)過程的動態(tài)監(jiān)管。一是礦井各級安全管理人員要嚴格履行各自的安全管理職責，針對各風險點和關(guān)鍵部位要從“礦、科、隊”三級落實專人負責，確?，F(xiàn)場安全管理到位，不留死角，不存空檔。二是強化重點崗位的風險管控和動態(tài)監(jiān)管，做到“事前防范，事中監(jiān)管”，確保管控和監(jiān)管雙到位。三是強化帶班跟班，加大對井下作業(yè)現(xiàn)場的安全監(jiān)督檢查力度，嚴格執(zhí)行作業(yè)現(xiàn)場安全條件巡查確認制度。

(四)強化安全培訓(xùn)和警示教育工作。一是嚴格執(zhí)行各類規(guī)程措施及培訓(xùn)制度，提高安全教育培訓(xùn)的針對性、時效性，強化各崗位人員的操作技能和應(yīng)急處置能力，努力提高自主保安和互助保安能力。二是扎實開展新職工、轉(zhuǎn)崗職工的理論培訓(xùn)和現(xiàn)場實操培訓(xùn)，開展采煤新工藝的專項培訓(xùn)。三是深入開展反“三違”活動，安排“三違”人員現(xiàn)身說法，用身邊事教育身邊人。四是采取多種形式開展警示教育，組織全員觀看事故警示教育片，開展案例學(xué)習(xí)討論，認真分析事故原因，集團公司及礦級安全管理人員帶頭自查反省，真正讓事故教訓(xùn)“入腦入心”，牢固樹立敬畏法律、敬畏生命意識。

滎經(jīng)縣鳳凰煤業(yè)有限公司“1·12”頂板事故調(diào)查組

2019年3月18日