蓮花縣荷塘鄉(xiāng)打鼓嶺煤礦“5.29”頂板事故調(diào)查報告

蓮花縣荷塘鄉(xiāng)打鼓嶺煤礦“5.29”頂板事故調(diào)查組

2019年7月16日

蓮花縣荷塘鄉(xiāng)打鼓嶺煤礦“5.29”

頂板事故調(diào)查報告

2019年5月29日13時30分，蓮花縣荷塘鄉(xiāng)打鼓嶺煤礦(下稱“打鼓嶺煤礦”)井下+340m水平北翼六通石門與七通石門聯(lián)絡(luò)巷維修工作面發(fā)生一起頂板事故，死亡2人，直接經(jīng)濟損失195萬元，事故發(fā)生后遲報。

6月4日，依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，江西煤礦安全監(jiān)察局贛西南監(jiān)察分局會同萍鄉(xiāng)市應(yīng)急管理局、蓮花縣公安局、蓮花縣總工會、蓮花縣應(yīng)急管理局等單位組成事故調(diào)查組，蓮花縣監(jiān)察委員會未派員參加、蓮花縣人民檢察院受邀但未派員參加。

事故調(diào)查組按照“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘察、調(diào)查取證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡情況和直接經(jīng)濟損失，認定了事故的性質(zhì)和責任，對有關(guān)責任人員和責任單位提出了處理建議，針對事故原因及暴露出的問題，提出了事故防范措施建議?，F(xiàn)將事故調(diào)查處理情況報告如下。

一、礦井概況

礦井為正常生產(chǎn)礦井，個人合伙制企業(yè)，核定生產(chǎn)能力為4萬噸/年，屬低瓦斯礦井，煤層不易自燃，煤塵無爆炸性，水文地質(zhì)類型中等。

礦井采用平硐開拓，有主井、南風井和北風井共3個井筒，均為平硐。通風方式為兩翼對角抽出式，主井進風，南風井、北風井回風，南風井、北風井井口各安裝2臺FBCZ-NO11.2/30型隔爆軸流式通風機。目前開采標高為+340m。礦井配有KJ78N型安全監(jiān)控系統(tǒng)和KJ393型人員位置監(jiān)測系統(tǒng)。

礦井主采煤層為B5煤層，位于老山段下部，煤層為藕節(jié)狀，穩(wěn)定性一般，結(jié)構(gòu)簡單，煤層一般不含夾矸，煤層厚度0.25～1.06m，平均厚度0.58m，局部不可采，傾角為25°～50°。B5煤層頂、底板巖性變化較大，其厚度不定。偽頂一般為泥巖或炭質(zhì)泥巖，厚度0.05～0.75m，穩(wěn)定性較差。直接頂、底板均為粉砂巖，較堅硬，易于管理，底板無底鼓現(xiàn)象。

礦井由賀志勇、賀成友、朱珍福、朱志雄4名股東代表董事會行使日常經(jīng)營管理職權(quán)，其他股東不參與管理，賀志勇為法人代表。礦井董事會聘請礦長王文立、安全礦長賀文華、生產(chǎn)礦長朱貴良、機電礦長賀金正、技術(shù)負責人周小華等安全管理人員進行安全生產(chǎn)管理工作,均取得安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證。礦井采用一班制作業(yè)，時間為8:00-16:00。

礦井證照齊全有效。采礦許可證證號為C3600002009061120024377，有效期至2022年12月12日；安全生產(chǎn)許可證編號為(贛)MK安許證字〔2018〕019，有效期至2019年12月31號；營業(yè)執(zhí)照證號為9136000077585399XL,有效期至2019年12月31日；礦長安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證證號為360321196010080030，有效期至2020年7月8日。

礦井自建井至2019年5月28日，未發(fā)生生產(chǎn)安全事故。2018年12月11日，萍鄉(xiāng)市人民政府向江西省化解過剩產(chǎn)能工作領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室報送30萬噸/年以下煤礦有關(guān)情況的函，該礦擬關(guān)閉退出時間為2025年12月。

二、事故地點概況

事故地點位于該礦+340m水平北翼六通石門與七通石門聯(lián)絡(luò)巷維修工作面。該聯(lián)絡(luò)巷于2017年10月施工，設(shè)計采用工字鋼支護，巷道寬1.6m、高1.8m，巷道長130m，作為北翼+340NN15采區(qū)聯(lián)絡(luò)用。2018年7月完工，實際上該聯(lián)絡(luò)巷工字鋼支護間距多處超寬，部分為裸巷。

該聯(lián)絡(luò)巷沿B4煤層走向掘進，煤層厚0.1～0.4m，平均厚0.25m，傾角60°～70°，不可采；偽頂為泥巖或炭質(zhì)泥巖，厚0.05～0.75m，穩(wěn)定性較差，直接頂、底板為砂巖或粉砂巖，較堅硬。

今年5月初，礦井安全管理人員發(fā)現(xiàn)該聯(lián)絡(luò)巷中段有多處片幫、漏頂現(xiàn)象，危及行人安全，急需維修。待維修段巷道寬1.5m、高1.6m，長度約10m，預(yù)計工期4天。

5月13日，礦井安全辦公會研究決定由朱貴良負責組織該段巷道維修；之后，組織編制《六通石門與七通石門聯(lián)絡(luò)巷維修安全技術(shù)措施》《六通石門與七通石門聯(lián)絡(luò)巷維修補充安全措施》，并組織有關(guān)人員學習。

5月28日開始，根據(jù)朱貴良工作安排，由維修班大工張青榮、小工楊祖祥2人負責，并要求安全檢查員重點監(jiān)督該維修工作面。當天維修了3m，新安裝支架2架。

事故現(xiàn)場勘察發(fā)現(xiàn)，維修工作面有2架新安裝支架(為前一天架設(shè)的)，支架前方有一長4m、寬1m、高3.5m的垮冒空洞?？迕跋路较锏乐卸延屑s4m3煤矸和倒下的2架臨時支架及腐爛的坑木。據(jù)參加現(xiàn)場搶救人員描述，為搶救掩埋的2名遇難人員，已清理了7礦車煤矸。

三、事故發(fā)生及救援經(jīng)過

(一)事故發(fā)生經(jīng)過

5月29日7時，帶班礦長王文立主持召開進班會，當天井下共安排4個作業(yè)點(共20人下井，其中安全管理人員7人)：+340NN15051回采工作面(4人)、+340NN15運輸巷掘進工作面(3人)、+340SS11運輸巷掘進工作面(4人)和六通石門與七通石門聯(lián)絡(luò)巷維修工作面(2人)。

9時和10時，王文立和安全員向愛明先后來到聯(lián)絡(luò)巷維修工作面，發(fā)現(xiàn)張青榮、楊祖祥正在準備臨時支護材料，現(xiàn)場布置他們要先架設(shè)好臨時支護，然后從外往里清理煤矸，架好支護等操作工藝和安全注意事項。10時30分，向愛明看到安裝好2架臨時支架后，離開維修現(xiàn)場。

13時30分，向愛明返回維修工作面時，發(fā)現(xiàn)維修工作面頂板垮冒了，垮冒的煤矸堆積在巷道中，長約5m，高1.3m。沒有發(fā)現(xiàn)張青榮、楊祖祥2人，仔細察看，發(fā)現(xiàn)一個人被煤矸掩埋，僅露出一點頭部；另一個人也被煤矸掩埋，僅露出一只膠鞋。

(二)事故救援經(jīng)過

向愛明發(fā)現(xiàn)頂板垮冒的煤矸將張青榮、楊祖祥2人掩埋了，呼叫幾聲，沒有回應(yīng)，于是立即向礦調(diào)度室電話報告事故情況。值班安全礦長賀文華接事故報告后，立即通過應(yīng)急廣播系統(tǒng)通知井下作業(yè)人員趕赴事故地點參加救援，同時通知朱貴良、賀金正立即組織人員下井參加事故救援。

王文立聽到應(yīng)急廣播通知后，立即趕到事故現(xiàn)場組織救援。首先搶救出張青榮，隨后搶救出楊祖祥，整個搶救過程持續(xù)3個小時，因擔心發(fā)生二次垮冒，架設(shè)了臨時支護，清理煤矸7礦車?，F(xiàn)場對2人身體檢查，發(fā)現(xiàn)瞳孔放大、心跳停止，沒有了生命跡象。至16時30分，將2名事故遇難者運至地面井口。

6月3日，經(jīng)過談判協(xié)商，煤礦企業(yè)分別與2名遇難者親屬簽訂賠償協(xié)議，至此事故善后處理工作基本結(jié)束。

四、事故報告及遲報原因

(一)事故報告

事故發(fā)生后，煤礦法人代表賀志勇于5月30日11時30分向荷塘鄉(xiāng)人民政府報告事故。荷塘鄉(xiāng)人民政府接到事故報告后向蓮花縣應(yīng)急管理局進行報告，蓮花縣應(yīng)急管理局隨后向江西煤礦安全監(jiān)察局贛西南監(jiān)察分局報告事故。

(二)遲報原因

煤礦接到井下事故報告時間為5月29日13時30分，煤礦向政府部門報告時間為5月30日11時30分,事故遲報。

據(jù)調(diào)查，現(xiàn)場救援結(jié)束后，礦方立即約見2位遇難者親屬，遇難者親屬代表為求得更多善后賠償金，要求煤礦法人代表在談妥賠償金前不要上報事故，直到30日11時雙方才基本談妥。11時30分，煤礦法人代表賀志勇向荷塘鄉(xiāng)人民政府報告了事故。

五、事故原因和性質(zhì)

(一)直接原因

維修工作面突然垮冒的大量煤矸，沖倒支架，將正在下方的2名作業(yè)人員掩埋致死。

(二)間接原因

1.巷道維護安全技術(shù)措施貫徹落實不力，未敲幫問頂，臨時支護架設(shè)不牢固。

2.勞動用工安排不合理，進行井巷維修作業(yè)只安排2名人員，沒有安排專人觀測頂板。

3.煤礦當班安全管理人員未認真履行現(xiàn)場安全檢查職責，對重點部位、關(guān)鍵環(huán)節(jié)巡查不認真、不仔細，未及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。

4.煤礦安全教育和培訓不到位，從業(yè)人員自保與互保意識差。

5.安全監(jiān)管部門督促檢查煤礦企業(yè)落實安全生產(chǎn)責任制及井巷維修安全技術(shù)措施不力。

(三)事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查分析認定，這是一起生產(chǎn)安全責任事故。

六、責任劃分與處理建議

1.張青榮，男，群眾，打鼓嶺煤礦維修大工。安全意識淡薄，違規(guī)違章作業(yè)，進行井巷維修作業(yè)，未敲幫問頂，臨時支護架設(shè)不牢固，未觀測頂板情況，導(dǎo)致事故發(fā)生。對事故發(fā)生負有直接責任，鑒于其已在事故中遇難，不再追究其責任。

2.楊祖祥，男，群眾，打鼓嶺煤礦維修小工。安全意識淡薄，違規(guī)違章作業(yè)，進行井巷維修作業(yè)，未敲幫問頂，臨時支護架設(shè)不牢固，未觀測頂板情況，導(dǎo)致事故發(fā)生。對事故發(fā)生負有直接責任，鑒于其已在事故中遇難，不再追究其責任。

3.向愛明，男，群眾，打鼓嶺煤礦安全檢查員。事故當班負責井下安全檢查工作，未認真履行現(xiàn)場安全巡查職責，對重點部位、關(guān)鍵環(huán)節(jié)巡查不認真、不仔細、未及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患，違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條的規(guī)定，對事故發(fā)生負有重要責任，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規(guī)定，建議給予警告并處罰款0.3萬元。

4.賀文華，男，群眾，打鼓嶺煤礦安全礦長。安全檢查不到位，督促落實安全技術(shù)措施不到位，未及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患，從業(yè)人員安全教育與培訓不到位，違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條的規(guī)定，對事故發(fā)生負有主要責任，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十三條的規(guī)定，建議撤銷其安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證。

5.朱貴良，男，群眾，打鼓嶺煤礦生產(chǎn)礦長，負責組織安排井巷維修工作。貫徹落實井巷維修安全技術(shù)措施不嚴，勞動用工安排不合理，未安排專人觀測頂板，違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條的規(guī)定，對事故發(fā)生負有主要責任，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十三條的規(guī)定，建議撤銷其安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證。

6.王文立，男，群眾，打鼓嶺煤礦礦長，礦井安全生產(chǎn)第一責任人。未認真履行安全生產(chǎn)第一責任職責，未及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患，對從業(yè)人員安全教育與培訓不到位；事故當班帶班下井，未認真履行現(xiàn)場安全職責，對重點部位、關(guān)鍵環(huán)節(jié)巡查不認真、不仔細，未及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患，違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條、《煤礦領(lǐng)導(dǎo)帶班下井及安全監(jiān)督檢查規(guī)定》第九條的規(guī)定，對事故發(fā)生負有主要責任，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十一條、第九十三條的規(guī)定，建議撤職并撤銷其安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證。事故發(fā)生后遲報事故，違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第八十條的規(guī)定，依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第三十五條的規(guī)定，建議處上一年年收入80%的罰款計2.6萬元。

7.打鼓嶺煤礦。安全生產(chǎn)責任制不落實，井巷維修安全技術(shù)措施不落實，勞動用工安排不合理，現(xiàn)場事故隱患未采取有效措施消除，從業(yè)人員安全教育和培訓不到位，導(dǎo)致事故發(fā)生，違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十九條、第二十五條、第三十八條、第四十一條的規(guī)定，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條的規(guī)定，建議處49萬元罰款；事故發(fā)生后遲報事故，違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第八十條的規(guī)定，依據(jù)《煤礦安全監(jiān)察條例》第四十六條的規(guī)定，建議給予警告并處14萬元罰款；兩項合并，建議給予警告并處63萬元罰款。

5月30日，蓮花縣應(yīng)急管理局責令打鼓嶺煤礦停產(chǎn)整頓，江西煤礦安全監(jiān)察局贛西南監(jiān)察分局依據(jù)《國務(wù)院關(guān)于預(yù)防煤礦安全生產(chǎn)事故的特別規(guī)定》第十一條的規(guī)定，暫扣打鼓嶺煤礦安全生產(chǎn)許可證正、副本原件。

8.劉秋華，男，中共黨員，蓮花縣荷塘鄉(xiāng)司法所長(副科級)，分管荷塘鄉(xiāng)安全生產(chǎn)工作。對駐礦員管理不嚴，5月29日，打鼓嶺煤礦駐礦員賀林因公事于8時50分離礦，未及時安排其他人員駐礦，造成無人員駐礦，對該礦事故發(fā)生后安全生產(chǎn)工作情況失察，違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第八條的規(guī)定，對此負有重要領(lǐng)導(dǎo)責任，依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第四條第(一)項的規(guī)定，建議給予其警告政務(wù)處分。

9.朱永東，男，中共黨員，蓮花縣應(yīng)急管理局執(zhí)法大隊大隊長，負責全縣煤礦安全生產(chǎn)執(zhí)法檢查工作。督促檢查打鼓嶺煤礦落實安全生產(chǎn)責任制及井巷維修安全技術(shù)措施不力，違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第六十二條的規(guī)定，對此負有重要領(lǐng)導(dǎo)責任，依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第四條第(一)項的規(guī)定，建議給予其警告政務(wù)處分。

10.責成蓮花縣應(yīng)急管理局、蓮花縣荷塘鄉(xiāng)人民政府向蓮花縣人民政府作出深刻檢查。

七、事故防范和整改措施

1.加強頂板管理。嚴格落實頂板安全管理制度和安全技術(shù)措施，強化現(xiàn)場安全管理，井巷維修要嚴格執(zhí)行敲幫問頂制度，嚴禁空頂作業(yè)，撤換支架前要架設(shè)牢固的臨時支護，防止支架歪倒、頂板冒落傷人。強化勞動用工管理，井巷維修作業(yè)必須安排專人觀測頂板。

2.加強井下現(xiàn)場管理。強化煤礦領(lǐng)導(dǎo)下井帶班制度，及時有效消除事故隱患，加大安全巡回檢查力度，強化重點部位、關(guān)鍵環(huán)節(jié)的巡查，及時制止和糾正違章指揮、違章作業(yè)、違反操作規(guī)程“三違”行為。

3.深入開展隱患排查治理行動。安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門要及時督促煤礦落實安全生產(chǎn)責任制，督促煤礦嚴格落實各項操作規(guī)程和安全技術(shù)措施。

4.加強安全教育和培訓工作。不斷強化從業(yè)人員安全生產(chǎn)意識，提高全員安全素質(zhì)，增強按章操作的自覺性及自主保安、相互安保能力。

5.規(guī)范事故報告工作。熟悉事故報告要求、程序與內(nèi)容，依法依規(guī)報告煤礦生產(chǎn)安全事故，嚴防遲報、漏報、謊報或瞞報事故現(xiàn)象發(fā)生。

附件：1.打鼓嶺煤礦“5.29”頂板事故示意圖

2.打鼓嶺煤礦“5.29”頂板事故調(diào)查組成員簽名表

打鼓嶺煤礦“5.29”頂板事故調(diào)查組

2019年7月16日