2019年7月7日12時(shí)02分，古藺煤礦(東段)有限公司(以下簡(jiǎn)稱東段煤礦)32采區(qū)軌道下山上車場(chǎng)發(fā)生一起運(yùn)輸事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失98.9萬(wàn)元。

依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》《煤礦安全監(jiān)察條例》(國(guó)務(wù)院令第296號(hào))、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國(guó)務(wù)院令第493號(hào))等法律法規(guī)和《中共四川省委 四川省人民政府關(guān)于推進(jìn)安全生產(chǎn)領(lǐng)域改革發(fā)展的實(shí)施意見》(川委發(fā)〔2017〕21)的相關(guān)規(guī)定，四川煤礦安全監(jiān)察局川南監(jiān)察分局會(huì)同瀘州市應(yīng)急管理局及古藺縣應(yīng)急管理局、公安局、人社局、總工會(huì)等單位組成古藺煤礦(東段)有限公司“7·7”運(yùn)輸事故調(diào)查組(以下簡(jiǎn)稱事故調(diào)查組)對(duì)事故進(jìn)行了調(diào)查，邀請(qǐng)古藺縣紀(jì)委監(jiān)委派員參加，并聘請(qǐng)有關(guān)專家參與事故調(diào)查工作。

事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”和“四不放過(guò)”的原則，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、查閱資料、調(diào)查取證、專家論證和綜合分析，查清了事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失等情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議，并針對(duì)事故原因及暴露出的問(wèn)題，提出了事故防范措施建議。

一、事故單位基本情況

(一)礦井概況

東段煤礦屬四川省古藺縣川南煤田古敘礦區(qū)石屏井田，位于古藺縣城東21km，行政區(qū)劃隸屬瀘州市古藺縣石屏鎮(zhèn)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)煤礦。東段煤礦為生產(chǎn)礦井，核定生產(chǎn)能力為150kt/a，煤與瓦斯突出礦井；2018年實(shí)際產(chǎn)量60211t。

礦區(qū)中心地理位置為東經(jīng)：106°01′59″，北緯：28°02′49″，主平硐井口坐標(biāo)：X=3103393.25，Y=35600181.09，H=647.97m。礦井采礦許可證證號(hào)：C5100002010121130102201，有效期至2024年9月30日；營(yíng)業(yè)執(zhí)照證號(hào)：91510525771673262H，有效期至2024年9月30日；安全生產(chǎn)許可證證號(hào)：(川)MK安許證字〔2018〕5105250863B，有效期至2021年4月26日；礦長(zhǎng)：劉洪，安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力合格證證號(hào)：煤17151000110013，有效期至2020年1月。煤礦目前在冊(cè)人數(shù)216人，法定代表人(業(yè)主、總經(jīng)理)：李偉。

礦井建立了安全生產(chǎn)責(zé)任制、崗位責(zé)任制等安全管理制度，配備礦長(zhǎng)、技術(shù)負(fù)責(zé)人、機(jī)電副礦長(zhǎng)、安全副礦長(zhǎng)、生產(chǎn)副礦長(zhǎng)、通防副總工程師、地測(cè)副總工程師、采煤副總工程師、掘進(jìn)副總工程師各1名，設(shè)置了安全管理科、生產(chǎn)技術(shù)科、通風(fēng)科、機(jī)電科、調(diào)度室、采煤隊(duì)、掘進(jìn)隊(duì)、通防隊(duì)、機(jī)電隊(duì)、運(yùn)輸隊(duì)，并配備了相應(yīng)的管理人員；配備有采煤、掘進(jìn)、機(jī)電、通風(fēng)、地測(cè)技術(shù)員各1名。

礦井采用平硐開拓方式，布置有主平硐和回風(fēng)平硐兩個(gè)井筒；其中，主平硐井口標(biāo)高為+647.97m，回風(fēng)平硐井口標(biāo)高為+713.47m。主運(yùn)輸巷主要布置在茅口灰?guī)r中，總回風(fēng)巷布置在灰?guī)r中，其余巷道沿煤設(shè)置，采用石門貫穿各煤層布置采區(qū)運(yùn)輸平巷和回風(fēng)巷。目前礦井布置有24、32兩個(gè)采區(qū)，其中采區(qū)下界標(biāo)高為+600m?；仫L(fēng)平硐以上的煤炭為原國(guó)營(yíng)磺廠時(shí)期開采以及改制后殘采，資源回采已結(jié)束。礦井目前開采C19、C25兩層煤炭，煤層間距21m，傾角13～18°，C19煤層平均厚度3m，C25煤層平均厚度1m。

礦井經(jīng)古藺縣應(yīng)急管理局2019年6月核定開采2個(gè)采煤面(32192、24252)、3個(gè)掘進(jìn)面(32采區(qū)運(yùn)輸下山、32252開切眼、32194運(yùn)輸巷)，井下實(shí)際頭面布置情況與核定頭面一致。

礦井通風(fēng)方式為中央并列抽出式，在風(fēng)井安設(shè)2臺(tái)FBCDZ№-16型礦用防爆對(duì)旋軸流式主要通風(fēng)機(jī)，礦井通風(fēng)阻力為1360Pa，通風(fēng)等積孔為1.16m2；掘進(jìn)工作面選用FBD№4.5/2×5.5kW、FBD№5.0/2×7.5kW、FBD№5.0/2×11kW型局部通風(fēng)機(jī)壓入式供風(fēng)。

礦井采用10kV雙回路供電，分別來(lái)自龍山變電站和走馬變電站，10kV高壓入井；井下主要用電設(shè)備實(shí)現(xiàn)了雙回路供電。

礦井主要運(yùn)輸方式為軌道礦車運(yùn)輸，采用5t蓄電池機(jī)車牽引MGC1.1-6型標(biāo)準(zhǔn)礦車運(yùn)輸，主要運(yùn)輸大巷鋪設(shè)22kg/m的軌道；斜坡采用JTPB-1.2×1.0型提升絞車串車提升運(yùn)輸，鋪設(shè)22kg/m的軌道，軌距均為600mm。

礦井為一級(jí)排水，在+600m標(biāo)高設(shè)32采區(qū)水泵房及水倉(cāng)，主、副水倉(cāng)總?cè)莘e為580m3，安裝3臺(tái)ISWBV-250A排水泵、兩趟Φ108mm排水管，將水排至+650m回風(fēng)巷經(jīng)+650m一石門、主平硐水溝自流出井。

礦井安全避險(xiǎn)“六大”系統(tǒng)建設(shè)情況：

1.安全監(jiān)控系統(tǒng)：礦井裝備1套KJ90X型安全監(jiān)控系統(tǒng)，設(shè)主機(jī)2臺(tái)，KJ90-F16型分站10個(gè)，安設(shè)各類傳感器113個(gè)。

2.人員定位系統(tǒng)：礦井裝備1套KJ251型井下人員定位系統(tǒng)，井下設(shè)置KJ251-8F礦用隔爆本安型分站和KJ210B礦用本安型讀卡器，按規(guī)定配備了KGE116D型人員位置識(shí)別卡。

3.通訊系統(tǒng)：礦井安設(shè)了BJ127型應(yīng)急廣播系統(tǒng)和KT234型礦用程控交換系統(tǒng)礦用通訊系統(tǒng)。

4.供水施救系統(tǒng)：礦井生產(chǎn)、生活、消防、防塵用水水源均取自地面+715m標(biāo)高修建的200m3和100m3高位水池，經(jīng)管網(wǎng)靜壓向地面和井下各用水點(diǎn)供水。

5.壓風(fēng)自救系統(tǒng)：礦井在地面建設(shè)了壓風(fēng)機(jī)房，安設(shè)兩臺(tái)MLGF10/7—55G型空壓機(jī)，經(jīng)供風(fēng)管路向井下各用風(fēng)點(diǎn)供風(fēng)。

6.緊急避險(xiǎn)系統(tǒng)：礦井在+650m一石門和+650m二石門分別修建一個(gè)永久避險(xiǎn)硐室和臨時(shí)避險(xiǎn)硐室，能容納60人和30人同時(shí)避險(xiǎn)，按規(guī)定配備了相應(yīng)的救援設(shè)備、設(shè)施。

(二)事故地點(diǎn)情況。

1.事故地點(diǎn)基本情況

(1)32采區(qū)軌道下山及其絞車房基本情況：32采區(qū)軌道下山位于C25煤層底板巖層，上段0～80m為矩形巷道，巷道斷面積5.6m2，采用錨網(wǎng)噴支護(hù)；下段80～200m為梯形巷道，巷道斷面積5.0m2，傾角17°，采用工字鋼支架支護(hù)；鋪設(shè)一組22kg/m鋼軌，600mm軌距。32采區(qū)軌道下山絞車房安裝1臺(tái)JTPB-1.2×1.0型絞車，配套電動(dòng)機(jī)功率為55kW，滾筒直徑為1.2m，滾筒寬度1m，配套Φ21.5mm鋼絲繩，擔(dān)負(fù)32采區(qū)煤、矸、材料及設(shè)備等提升任務(wù)；提升容器為MGC1.1-6型礦車，一次提升串車數(shù)為4輛(矸石)或5輛(煤)。

(2)32采區(qū)軌道下山上車場(chǎng)基本情況：該車場(chǎng)巷道標(biāo)高+650m，車場(chǎng)總長(zhǎng)度115m，巷道寬4.0~4.2m、高2.4~2.6m，三心拱形斷面，采用錨網(wǎng)噴支護(hù)；車場(chǎng)內(nèi)鋪設(shè)2組22kg/m鋼軌，軌距均為600mm，分別設(shè)置輕、重車道，雙道之間中心距為1320mm；重車道位于巷道進(jìn)風(fēng)方向右側(cè)，在重車道與巷道進(jìn)風(fēng)方向右?guī)驮O(shè)置行人道，重車道軌道中線至行人側(cè)巷幫最突出部分距離為950~1260mm，平均距離為1100mm；32采區(qū)軌道下山上變坡點(diǎn)朝絞車方向21.2m處軌道平均坡度為-4‰，自此處后軌道坡度開始逐漸變大，平均坡度約大于+4‰。

(3)事故點(diǎn)位于32采區(qū)上車場(chǎng)行人道，距離32采區(qū)軌道下山上變坡點(diǎn)46.8m，距離絞車房28.2m，距+650m運(yùn)輸大巷與上車場(chǎng)連接道岔70m，正處于巷道轉(zhuǎn)彎點(diǎn)；該點(diǎn)巷道凈寬4.0m，凈高2.5m，重車道軌距為601mm，左右高低差4mm，重車軌道中線距離巷幫最突出部分為950mm，安全間隙525mm。輕、重車道軌道中心距為1400mm，事發(fā)時(shí)，事故位置輕車道停放有28輛空車，上車場(chǎng)重車道上距事故點(diǎn)位置約12m的位置停放有10輛已經(jīng)連接好的重車。

2.現(xiàn)場(chǎng)勘查情況

現(xiàn)場(chǎng)勘查發(fā)現(xiàn)，在巷道事故點(diǎn)發(fā)現(xiàn)少量未收完的浮煤，重車道已無(wú)礦車(調(diào)查了解到礦方在施救過(guò)程中已將灑落的煤炭裝入礦車，并將重車道上的礦車用蓄電機(jī)車?yán)鼍?，輕車道尚有28輛礦車。事故點(diǎn)行人側(cè)距離巷道底板高度約0.9m的電力電纜上有擦痕，外側(cè)無(wú)灰塵，與周邊電纜有明顯區(qū)別；32采區(qū)軌道下山絞車房?jī)?nèi)的JTPB-1.2×1.0型提升絞車配套Φ21.5mm鋼絲繩，繩頭使用7個(gè)Φ20mm“U”形繩卡卡接，繩卡間距160mm，繩卡與鋼絲繩卡接緊固。繩頭內(nèi)置Φ32mm單連環(huán)一副，現(xiàn)場(chǎng)繩頭位于事故點(diǎn)8.8m，距提升絞車滾筒37m處；護(hù)繩使用Φ21.5mm鋼絲繩制作，長(zhǎng)度14.9m。事故點(diǎn)向32采區(qū)軌道下山方向4m處巷道底板上發(fā)現(xiàn)一個(gè)使用Φ26mm圓鋼自制的“S”形掛鉤，長(zhǎng)度350mm，寬度140mm。

現(xiàn)場(chǎng)對(duì)設(shè)備設(shè)施進(jìn)行試驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)32采區(qū)軌道下山提升絞車信號(hào)鈴和警示紅燈部分不能正常使用，且該提升絞車上過(guò)卷保護(hù)裝置失效。

32采區(qū)軌道下山上車場(chǎng)距變坡點(diǎn)5m進(jìn)風(fēng)側(cè)左幫有一個(gè)寬2.5m、高2.4m、深3.5m采用錨噴支護(hù)的躲避硐室，硐室內(nèi)設(shè)置有聲光信號(hào)按鈕；32采區(qū)軌道下山上車場(chǎng)彎道段進(jìn)風(fēng)方向右?guī)途嗍鹿庶c(diǎn)18.3m處有一聯(lián)絡(luò)巷與絞車硐室相通，該聯(lián)絡(luò)巷內(nèi)設(shè)置有座凳及部分電氣設(shè)備。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、報(bào)告及搶險(xiǎn)救援情況

(一)事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2019年7月7日7時(shí)30分許，機(jī)電副礦長(zhǎng)阮光勇(當(dāng)班帶班礦領(lǐng)導(dǎo))組織早班入井的58人(其中：2個(gè)采煤班共17人、3個(gè)掘進(jìn)班共18人、1個(gè)防突班共7人、1個(gè)運(yùn)輸班共6人、1個(gè)機(jī)電班3人，其余瓦斯巡檢和安全管理人員等共7人)召開早班班前會(huì)，會(huì)后，作業(yè)人員于8時(shí)許陸續(xù)入井。因32194運(yùn)輸掘進(jìn)工作面要進(jìn)行爆破作業(yè)，8時(shí)29分，調(diào)度室通知所有人員撤到+650m一石門永久避難硐室，8時(shí)49分，32194運(yùn)輸掘進(jìn)工作面爆破，經(jīng)巡檢完畢后，9時(shí)35分，井下作業(yè)人員開始前往各自崗位。運(yùn)輸班6人當(dāng)班分工如下：吳洪貴負(fù)責(zé)開32采區(qū)軌道下山絞車，陳守強(qiáng)(死者)負(fù)責(zé)該下山上車場(chǎng)摘掛鉤工作，扶正友負(fù)責(zé)該下山下車場(chǎng)摘掛鉤工作，胡建和楊知德負(fù)責(zé)+650m運(yùn)輸大巷蓄電池機(jī)車運(yùn)輸，胡光德負(fù)責(zé)運(yùn)輸線路的輔助工作。

10時(shí)左右，在扶正友抵達(dá)工作地點(diǎn)后，32采區(qū)軌道下山運(yùn)輸班3人開始正常作業(yè)，期間共下放輕車及提升重車各4次。12時(shí)許，在一列重車(5個(gè)煤車)剛提升過(guò)32采區(qū)軌道下山上車場(chǎng)變坡點(diǎn)后，陳守強(qiáng)從躲避硐室內(nèi)出來(lái)，快速?gòu)倪\(yùn)行中的第3輛和第4輛重車之間跨至車場(chǎng)另一側(cè)，在絞車剛停止運(yùn)行，但串車尚未停穩(wěn)的情況下對(duì)車輛進(jìn)行摘鉤。在串車?yán)脩T性滑移的過(guò)程中，陳守強(qiáng)用事先準(zhǔn)備的鋼制“S”掛鉤將絞車?yán)K頭掛鉤與串車最后一輛煤車的尾部把手相連，吳洪貴啟動(dòng)絞車欲將串車調(diào)至32采區(qū)軌道下山上車場(chǎng)彎道段，陳守強(qiáng)用手護(hù)著“S”掛鉤倒退隨車行進(jìn)，在陳守強(qiáng)及最后一輛煤車行至車場(chǎng)轉(zhuǎn)彎處，串車第一輛煤車與停在車場(chǎng)彎道段重車道上的10個(gè)相連的重車相撞，致使最后一輛煤車2個(gè)后輪下道，煤車尾部向右側(cè)翻，將陳守強(qiáng)擠壓在巷幫上，導(dǎo)致事故發(fā)生。

(二)應(yīng)急救援情況

事故發(fā)生后，吳洪貴立即停止絞車運(yùn)行，并前往事發(fā)地點(diǎn)，與此同時(shí)，正在絞車房聯(lián)絡(luò)巷處休息的電工張生邦聽到“碰”的一聲撞擊聲后，也跑出來(lái)查看，二人抵達(dá)事發(fā)點(diǎn)將煤車推開救出陳守強(qiáng)后，吳洪貴立即到絞車房用電話向調(diào)度室匯報(bào)了事故。隨后調(diào)度室使用人員位置監(jiān)測(cè)識(shí)別卡呼叫帶班礦長(zhǎng)阮光勇，正在附近的阮光勇、工人徐橋及瓦斯檢查工胡澤趕到現(xiàn)場(chǎng)參與救援。阮光勇從+650m二石門臨時(shí)避難硐室內(nèi)拿來(lái)?yè)?dān)架，隨后安排吳洪貴等人將陳守強(qiáng)護(hù)送出井，12時(shí)43分，傷員被護(hù)送出井口。

陳守強(qiáng)被運(yùn)送出井后，當(dāng)即在醫(yī)生及相關(guān)人員的護(hù)送下前往古藺縣人民醫(yī)院救治。當(dāng)日13時(shí)50分，經(jīng)醫(yī)院確診，陳守強(qiáng)已無(wú)生命體征。

(三)事故報(bào)告情況

2019年7月7日13時(shí)55分，東段煤礦向古藺縣應(yīng)急管理局報(bào)告了事故；14時(shí)6分，古藺縣應(yīng)急管理局分別向?yàn)o州市應(yīng)急管理局和四川煤礦安全監(jiān)察局川南監(jiān)察分局報(bào)告事故情況。川南監(jiān)察分局接報(bào)后，立即安排相關(guān)人員趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)，組織瀘州市、古藺縣相關(guān)部門開展事故調(diào)查處理工作，并向四川煤礦安全監(jiān)察局報(bào)告事故。

(四)善后處理情況

該事故導(dǎo)致1人死亡。死者陳守強(qiáng)，男，47歲，身份證號(hào)碼：510525197203151930，初中文化，信號(hào)把鉤工，瀘州市古藺縣龍山鎮(zhèn)雙河村六組人。古藺縣人民醫(yī)院出具的居民死亡證明(推斷)書載明：死亡時(shí)間為2019年7月7日13時(shí)50分，死亡原因?yàn)樾馗共柯?lián)合擠壓傷死亡。目前善后工作已經(jīng)處理完畢，礦區(qū)社會(huì)秩序穩(wěn)定。

三、事故原因和性質(zhì)

(一)直接原因

絞車司機(jī)違章采用提升絞車調(diào)度32采區(qū)軌道下山上車場(chǎng)內(nèi)的串車，把鉤工違章使用自制的“S”形掛鉤連接提升絞車?yán)K頭及串車，并用手扶“S”形掛鉤隨車倒退行進(jìn)，串車首車與停在車場(chǎng)彎道段重車道上的重車相撞，尾車下道側(cè)翻，將隨行的把鉤工擠壓在巷道幫壁，導(dǎo)致事故發(fā)生。

(二)間接原因

1.安全生產(chǎn)管理混亂，制止違章行為不力。煤礦安全管理特別是現(xiàn)場(chǎng)安全管理不到位，作業(yè)及管理人員安全生產(chǎn)意識(shí)差，人員在井下現(xiàn)場(chǎng)的習(xí)慣性違章行為未能得到有效的遏制：一是通過(guò)調(diào)閱井下監(jiān)控視頻發(fā)現(xiàn)，作業(yè)人員在32采區(qū)軌道下山上車場(chǎng)多次違章跨越運(yùn)行中的串車；二是雖然礦上安設(shè)了視頻監(jiān)控裝置，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并有效制止作業(yè)人員用提升絞車調(diào)度32采區(qū)軌道下山上車場(chǎng)內(nèi)重車和“扒、蹬、跳”等嚴(yán)重違章行為；三是煤礦對(duì)“三違”行為的危害預(yù)見性不足，查處“三違”力度不夠，調(diào)查時(shí)發(fā)現(xiàn)，7月2日至7月6日，井口貼出的運(yùn)輸方面的“三違”處罰單達(dá)4次，但煤礦未引起足夠重視，未及時(shí)采取措施。

2. 技術(shù)管理不到位，作業(yè)場(chǎng)所安全環(huán)境差。一是車場(chǎng)重車道設(shè)計(jì)有缺陷，32采區(qū)軌道下山上變坡點(diǎn)往絞車方向21.2m為負(fù)坡度，但之后變?yōu)檎露龋以摱纹骄露燃s大于4‰，在無(wú)機(jī)車牽引礦車的情況下，人力推車?yán)щy。二是32采區(qū)上車場(chǎng)重車道轉(zhuǎn)彎處行人側(cè)寬度不夠，重車軌道中線距離巷幫最突出部分僅為950mm。三是32采區(qū)上車場(chǎng)躲避硐室設(shè)置位置不當(dāng)，躲避硐室設(shè)置在行人側(cè)的另一方，導(dǎo)致人員必須跨越軌道進(jìn)行摘鉤。

3.隱患排查治理不到位，安全設(shè)備設(shè)施不完好。一是未發(fā)現(xiàn)并查處陳守強(qiáng)用于違章作業(yè)的工具(自制“S”形掛鉤)，在檢查過(guò)程中也未發(fā)現(xiàn)上車場(chǎng)作業(yè)人員的習(xí)慣性違章行為；二是安設(shè)在32采區(qū)軌道下山的JTPB-1.2×1.0型提升絞車上過(guò)卷保護(hù)裝置失效，導(dǎo)致串車進(jìn)入上車場(chǎng)后絞車仍能啟動(dòng)；三是作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)聲光信號(hào)不完好，絞車運(yùn)行不按信號(hào)鈴聲操作，通過(guò)約定俗成的方式對(duì)車輛進(jìn)行運(yùn)輸。

4.未嚴(yán)格落實(shí)安全管理制度，生產(chǎn)組織管理混亂。未嚴(yán)格按照運(yùn)輸管理制度及時(shí)安排蓄電池機(jī)車將?？吭谲噲?chǎng)內(nèi)的重車牽引至+650m運(yùn)輸大巷，致使事故串車與停靠在車場(chǎng)內(nèi)彎道段的重車相撞，導(dǎo)致車輛下道發(fā)生事故。二是煤礦運(yùn)輸時(shí)段安排過(guò)于集中，致使事故當(dāng)班32采區(qū)軌道下山上車場(chǎng)輕車數(shù)量達(dá)20輛、重車數(shù)量達(dá)15輛，作業(yè)空間受到擠壓。

5.安全培訓(xùn)教育不到位，崗位責(zé)任制落實(shí)不力。一是未認(rèn)真進(jìn)行安全知識(shí)的培訓(xùn)教育，職工安全意識(shí)差，技術(shù)素質(zhì)低，導(dǎo)致操作過(guò)程中習(xí)慣性違章；二是未對(duì)職工分崗位、分工種、分類別開展有針對(duì)性的培訓(xùn)，致使職工風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)不清，處置能力不足，操作技能低下；三是職工對(duì)安全生產(chǎn)崗位責(zé)任制認(rèn)識(shí)不清，落實(shí)不力，不了解相關(guān)的安全生產(chǎn)知識(shí)和法律法規(guī)。

(三)事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，東段煤礦“7·7”運(yùn)輸事故為一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

四、對(duì)有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的責(zé)任劃分及處理建議

(一)對(duì)事故相關(guān)責(zé)任人員的責(zé)任認(rèn)定及處理建議

1.陳守強(qiáng)，東段煤礦信號(hào)把鉤工，負(fù)責(zé)32采區(qū)軌道下山上車場(chǎng)摘掛鉤工作。安全意識(shí)差，習(xí)慣性違章；事故當(dāng)班多次跨越運(yùn)行中的串車開展摘掛鉤工作，事故發(fā)生前，使用其自制的“S”形掛鉤將提升至上車場(chǎng)的串車最后一輛礦車尾部把手與提升絞車的繩頭相連，并用手一直固定住“S”形掛鉤，在提升絞車牽引串車至車場(chǎng)彎道段時(shí)因與重車相撞，在絞車牽引力和礦車撞擊力的作用下，礦車下道側(cè)翻，造成事故，應(yīng)對(duì)此次事故負(fù)直接責(zé)任。鑒于其已在事故中死亡，建議免予責(zé)任追究。

2.吳洪貴，東段煤礦絞車工，負(fù)責(zé)32采區(qū)軌道下山絞車運(yùn)行工作。安全意識(shí)差，未認(rèn)真履行其崗位職責(zé)，對(duì)自己當(dāng)班負(fù)責(zé)的絞車未認(rèn)真檢查，致使絞車上過(guò)卷保護(hù)裝置失效的安全隱患未及時(shí)消除。事故發(fā)生前在32采區(qū)軌道下山提升最后一列串車時(shí)，在串車已提升到位的情況下，按陳守強(qiáng)的提議違章啟動(dòng)提升絞車，牽引串車至上車場(chǎng)彎道段時(shí)與重車相撞，礦車下道導(dǎo)致事故發(fā)生，應(yīng)對(duì)此次事故負(fù)直接責(zé)任。違反《安全生產(chǎn)法》第五十四條、《四川省安全生產(chǎn)條例》第四條的規(guī)定，應(yīng)對(duì)此次事故負(fù)重要責(zé)任，依據(jù)《特種設(shè)備作業(yè)人員監(jiān)督管理辦法》第三十條第(二)項(xiàng)、《四川省安全生產(chǎn)條例》第七十八條第一款第(二)項(xiàng)的規(guī)定，建議由發(fā)證單位(宜賓市應(yīng)急管理局)吊銷其煤礦提升機(jī)操作作業(yè)資格證，并對(duì)其處罰款玖仟元整(￥9,000.00)。

3.唐國(guó)見，東段煤礦運(yùn)輸隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)，全面負(fù)責(zé)煤礦運(yùn)輸隊(duì)的管理工作。未認(rèn)真履行自身崗位職責(zé)，執(zhí)行運(yùn)輸管理制度不嚴(yán)，運(yùn)輸時(shí)段安排過(guò)于集中，運(yùn)輸安全管理混亂，對(duì)運(yùn)輸路線存在的安全隱患排查治理不到位，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止作業(yè)人員的習(xí)慣性違章行為，違反《安全生產(chǎn)法》第二十二條第(二)項(xiàng)、第(五)項(xiàng)、第(六)項(xiàng)和《四川省安全生產(chǎn)條例》第四條的規(guī)定，應(yīng)對(duì)此次事故負(fù)重要責(zé)任，依據(jù)《四川省安全生產(chǎn)條例》第七十八條第一款第(二)項(xiàng)的規(guī)定，建議對(duì)其處罰款捌仟元(￥8,000.00)。

4.陳倫立，東段煤礦機(jī)電運(yùn)輸科長(zhǎng)，負(fù)責(zé)煤礦機(jī)電及運(yùn)輸管理工作。未認(rèn)真履行自身職責(zé)，隱患排查治理不到位，對(duì)32采區(qū)軌道下山絞車上過(guò)卷保護(hù)失效及聲光信號(hào)不完好等的隱患失察，未對(duì)32采區(qū)軌道下山上車場(chǎng)坡度不符合規(guī)定的隱患及時(shí)整改，督促相關(guān)人員嚴(yán)格遵守運(yùn)輸安全管理制度不力，現(xiàn)場(chǎng)安全管理不到位，違反《安全生產(chǎn)法》第二十二條第(五)項(xiàng)、第(六)項(xiàng)和《四川省安全生產(chǎn)條例》第四條的規(guī)定，應(yīng)對(duì)此次事故負(fù)重要責(zé)任，依據(jù)《四川省安全生產(chǎn)條例》第七十八條第一款第(二)項(xiàng)的規(guī)定，建議對(duì)其處罰款玖仟元(￥9,000.00)。

5.李啟兵，東段煤礦安全科科長(zhǎng)，負(fù)責(zé)煤礦現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)督管理和安全培訓(xùn)教育工作。未認(rèn)真履行工作職責(zé)，安全生產(chǎn)責(zé)任制未認(rèn)真落實(shí)，隱患排查治理不到位，對(duì)32采區(qū)軌道下山上車場(chǎng)作業(yè)場(chǎng)所環(huán)境不符合相關(guān)安全規(guī)定失察，現(xiàn)場(chǎng)安全管理不到位，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止作業(yè)人員的習(xí)慣性違章行為及使用的自制工具，對(duì)職工的安全培訓(xùn)教育不力，違反《安全生產(chǎn)法》第二十二條第(二)項(xiàng)、第(五)項(xiàng)、第(六)項(xiàng)和《四川省安全生產(chǎn)條例》第四條的規(guī)定，應(yīng)對(duì)此次事故負(fù)重要責(zé)任，依據(jù)《四川省安全生產(chǎn)條例》第七十八條第一款第(二)項(xiàng)的規(guī)定，建議對(duì)其處罰款捌仟元(￥8,000.00)。

6.葉洪其，東段煤礦調(diào)度室主任，負(fù)責(zé)煤礦井下生產(chǎn)調(diào)度工作。未認(rèn)真履行自身崗位職責(zé)，32采區(qū)軌道下山上車場(chǎng)裝設(shè)有視頻監(jiān)控，而作業(yè)人員多次在視頻監(jiān)控下違章作業(yè)，調(diào)度室未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并加以制止，對(duì)運(yùn)輸時(shí)段安排過(guò)于集中，安全生產(chǎn)責(zé)任制落實(shí)不到位，違反《安全生產(chǎn)法》第二十二條第(五)項(xiàng)、第(六)項(xiàng)和《四川省安全生產(chǎn)條例》第四條的規(guī)定，應(yīng)對(duì)此次事故負(fù)重要責(zé)任，依據(jù)《四川省安全生產(chǎn)條例》第七十八條第一款第(二)項(xiàng)的規(guī)定，建議對(duì)其處罰款捌仟元(￥8,000.00)。

7.阮光勇，東段煤礦副礦長(zhǎng)，分管煤礦機(jī)電運(yùn)輸工作，事故當(dāng)班帶班礦級(jí)領(lǐng)導(dǎo)。履行自身職責(zé)不到位，未認(rèn)真督促職工遵守安全生產(chǎn)法律法規(guī)、規(guī)章制度及操作規(guī)程；未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和整改32采區(qū)軌道下山上車場(chǎng)坡度不符合規(guī)定的隱患，安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力不足，對(duì)設(shè)備設(shè)施不完好，作業(yè)場(chǎng)所環(huán)境不符合相關(guān)安全規(guī)定等隱患排查治理不到位；未嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)安全管理制度，現(xiàn)場(chǎng)安全管理不到位，違反《安全生產(chǎn)法》第二十二條第(二)項(xiàng)、第(五)項(xiàng)、第(六)和《四川省安全生產(chǎn)條例》第四條的規(guī)定，應(yīng)對(duì)此次事故負(fù)重要責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十三條、《四川省安全生產(chǎn)條例》第七十八條第一款第(二)項(xiàng)的規(guī)定，建議撤銷其安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力考核合格證，并對(duì)其處罰款壹萬(wàn)元叁仟元(￥13,000.00)。

8.丁永超，東段煤礦副礦長(zhǎng)，分管煤礦安全工作。安全生產(chǎn)責(zé)任落實(shí)不到位，履行自身職責(zé)不到位，未認(rèn)真督促職工遵守安全生產(chǎn)法律法規(guī)、規(guī)章制度及操作規(guī)程，隱患排查治理工作開展不到位，未對(duì)職工分工種、分崗位、分類別開展的安全教育工作；現(xiàn)場(chǎng)安全管理不到位，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止作業(yè)人員違章作業(yè)行為，違反《安全生產(chǎn)法》第二十二條第(二)項(xiàng)、第(五)項(xiàng)、第(六)和《四川省安全生產(chǎn)條例》第四條的規(guī)定，應(yīng)對(duì)此次事故負(fù)重要責(zé)任，依據(jù)《四川省安全生產(chǎn)條例》第七十八條第一款第(二)項(xiàng)的規(guī)定，建議對(duì)其處罰款壹萬(wàn)元(￥10,000.00)。

9.田浩，東段煤礦總工程師，分管煤礦“一通三防”、防治水和技術(shù)管理工作。技術(shù)管理不到位，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和整治32采區(qū)上車場(chǎng)的安全和技術(shù)缺陷，對(duì)32采區(qū)上車場(chǎng)躲避硐室位置不當(dāng)失察，安全生產(chǎn)整改措施督促不到位，違反《安全生產(chǎn)法》第二十二條第(五)項(xiàng)、第(七)項(xiàng)的和《四川省安全生產(chǎn)條例》第四條的規(guī)定，應(yīng)對(duì)此次事故負(fù)重要責(zé)任，依據(jù)《四川省安全生產(chǎn)條例》第七十八條第一款第(二)項(xiàng)的規(guī)定，建議對(duì)其處罰款壹萬(wàn)元(￥10,000.00)。

10.劉洪，東段煤礦礦長(zhǎng)，負(fù)責(zé)煤礦全面工作。履行自身職責(zé)不到位，未嚴(yán)格執(zhí)行安全生產(chǎn)規(guī)章制度，安全生產(chǎn)崗位責(zé)任制落實(shí)不到位，對(duì)各級(jí)管理人員的履職情況督促不到位，未認(rèn)真開展隱患排查治理工作，對(duì)職工的安全培訓(xùn)教育不力，違反《安全生產(chǎn)法》第十八條第(二)項(xiàng)、第(三)項(xiàng)、第(五)項(xiàng)、第(六)項(xiàng)的規(guī)定，應(yīng)對(duì)此次事故負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十三條、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第三十八條第(一)項(xiàng)的規(guī)定，建議撤銷其安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力考核合格證，并對(duì)其處上年度收入30%的罰款叁萬(wàn)元(￥30,000.00)。

11.李偉，東段煤礦總經(jīng)理(業(yè)主，法定代表人)，負(fù)責(zé)煤礦安全投入保障、安全生產(chǎn)監(jiān)督管理工作。未認(rèn)真履行職責(zé)，未嚴(yán)格執(zhí)行安全生產(chǎn)規(guī)章制度和落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制，未及時(shí)補(bǔ)充技術(shù)及管理力量，未有效開展隱患排查整治工作，安全生產(chǎn)監(jiān)督管理不到位。違反《安全生產(chǎn)法》第十八條第(二)項(xiàng)、第(四)項(xiàng)、第(五)項(xiàng)、第(六)項(xiàng)、的規(guī)定，應(yīng)對(duì)此次事故負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第三十八條第(一)項(xiàng)的規(guī)定，建議對(duì)其處上年度收入30%的罰款叁萬(wàn)元(￥30,000.00)。

(二)對(duì)事故責(zé)任單位的責(zé)任認(rèn)定和處理建議

古藺煤礦(東段)有限公司，未認(rèn)真落實(shí)企業(yè)主體責(zé)任，未嚴(yán)格執(zhí)行安全生產(chǎn)規(guī)章制度，安全生產(chǎn)責(zé)任制落實(shí)不力，安全生產(chǎn)管理人員的安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力下降及履職不到位，現(xiàn)場(chǎng)安全管理不到位，隱患排查整治不力，職工的安全培訓(xùn)教育不力，違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第四條、第十八條、第三十八條、第四十一條的規(guī)定，對(duì)事故負(fù)主體責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第(一)項(xiàng)的規(guī)定，建議處罰款49萬(wàn)元。

依據(jù)國(guó)家煤礦安全監(jiān)察局《煤礦安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化考核定級(jí)辦法(試行)》(煤安監(jiān)行管〔2017〕5號(hào))第九條第(二)項(xiàng)規(guī)定，建議由煤礦安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化主管部門撤銷其安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化三級(jí)等級(jí)資格。

五、防范措施

(一)提升礦井安全基礎(chǔ)條件，狠抓現(xiàn)場(chǎng)安全管理工作。一是要充分汲取本次事故教訓(xùn)，對(duì)煤礦井下巷道的高寬、軌道的坡度、躲避硐室設(shè)置位置、設(shè)備設(shè)施及聲光信號(hào)的完好等運(yùn)輸系統(tǒng)進(jìn)行全面的排查，并及時(shí)整治。二是煤礦必須“舉一反三”，以本次事故教訓(xùn)為契機(jī)，以安全標(biāo)準(zhǔn)化為準(zhǔn)繩，對(duì)礦井采、掘、機(jī)、運(yùn)、通各大系統(tǒng)及瓦斯、水害等環(huán)節(jié)開展一次專項(xiàng)整治，全面提升礦井安全基礎(chǔ)條件。三是切實(shí)加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)安全管理，要增配煤礦中層管理人員，加大對(duì)井下實(shí)時(shí)監(jiān)督管理的力度，要注重作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)人的不規(guī)范行為的查處，嚴(yán)反“三違”，杜絕職工的不安全行為。

(二)建立健全安全管理制度，切實(shí)落實(shí)企業(yè)主體責(zé)任。一是要結(jié)合自身實(shí)際，重新修訂各類安全生產(chǎn)管理制度，查漏補(bǔ)缺，制訂出一套切合企業(yè)自身實(shí)際情況的管理并嚴(yán)格制行。二是認(rèn)真落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制，建立責(zé)任體系，明確崗位責(zé)任，并嚴(yán)格按獎(jiǎng)懲辦法進(jìn)行考核，督促?gòu)臉I(yè)人員履職到位。三是要根據(jù)《關(guān)于印發(fā)四川省煤礦企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任專項(xiàng)監(jiān)管監(jiān)察工作方案的通知》要求，對(duì)照《井工煤礦自檢表》認(rèn)真開展自查自糾，切實(shí)履行企業(yè)主體責(zé)任。

(三)增強(qiáng)技術(shù)管理力量，加大安全培訓(xùn)力度。一是加大人員引進(jìn)工作，切實(shí)提升煤礦的技術(shù)管理力量，對(duì)不具備煤礦安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力的人員必須堅(jiān)決予以辭退或調(diào)整崗位。二是切實(shí)加強(qiáng)技術(shù)管理，加大技術(shù)文件的編制、審查力度，對(duì)井下存在的安全隱患問(wèn)題必須編制整改方案進(jìn)行認(rèn)真整改；針對(duì)現(xiàn)場(chǎng)條件發(fā)生變化時(shí)必須及時(shí)補(bǔ)充安全技術(shù)措施。三是要對(duì)全員進(jìn)行崗位職責(zé)的強(qiáng)化教育，要采取多種形式對(duì)安全生產(chǎn)管理人員及廣大職工開展分崗位、分工種、分類別的安全培訓(xùn)教育，要切實(shí)增強(qiáng)職工的操作技術(shù)水平和安全生產(chǎn)意識(shí)。四是要定期對(duì)從業(yè)人員的操作技能及技術(shù)水平開展現(xiàn)場(chǎng)考核，綜合分析后，制定有針對(duì)性的培訓(xùn)計(jì)劃及內(nèi)容，努力提升培訓(xùn)教育的實(shí)效性。

古藺煤礦(東段)有限公司“7·7”運(yùn)輸事故調(diào)查組

2019年7月25日