2019年7月12日4時33分，鹽邊縣金隆煤業(yè)有限責任公司金隆煤礦(以下簡稱金隆煤礦)發(fā)生一起頂板事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失113萬元。

依據(jù)《安全生產(chǎn)法》《煤礦安全監(jiān)察條例》(國務院令第296號)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》(國務院令第493號)等法律法規(guī)和《中共四川省委 四川省人民政府關(guān)于推進安全生產(chǎn)領域改革發(fā)展的實施意見》(川委發(fā)〔2017〕21號)等文件規(guī)定，由四川煤礦安全監(jiān)察局攀西監(jiān)察分局(以下簡稱攀西分局)牽頭，會同鹽邊縣紀委監(jiān)委、應急管理局、公安局、總工會、人社局等部門組成了鹽邊縣金隆煤業(yè)有限責任公司金隆煤礦“7?12”頂板事故調(diào)查組(以下簡稱事故調(diào)查組)。

事故調(diào)查組按照“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則和“四不放過”要求，通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關(guān)責任人、責任單位的處理建議和防范措施。

一、事故單位基本情況

(一)礦井基本情況

金隆煤礦位于鹽邊縣紅果彝族鄉(xiāng)三灘村，鄉(xiāng)鎮(zhèn)煤礦，二級煤礦安全生產(chǎn)標準化礦井，核定生產(chǎn)能力9萬噸/年，高瓦斯礦井，水文地質(zhì)類型中等，煤層自燃傾向性為不易自燃，煤塵無爆炸危險性。

金隆煤礦采用平硐開拓，現(xiàn)布置有+1600m主平硐、+1627m副平硐、+1683m回風平硐3個井筒。礦井采用中央分列抽出式通風，在+1683m回風平硐安裝有2臺FBCZ№11/45kW的主要通風機(1臺工作，1臺備用)，礦井現(xiàn)開采二采區(qū)，布置有2個采煤工作面(3801采煤工作面、3901采煤工作面)，1個掘進工作面(3001運輸巷掘進工作面)。

金隆煤礦分別配備了礦長、總工程師和分管安全、生產(chǎn)、機電的副礦長各1人，以及負責采煤、掘進、機電運輸、通風、地質(zhì)測量工作的專業(yè)技術(shù)人員各1人，設有安全管理科、生產(chǎn)技術(shù)科、通風科、機電運輸科、調(diào)度室和采煤隊、掘進隊、機電隊、運輸隊、通風隊等管理機構(gòu)，全礦在崗職工115人。

金隆煤礦證照齊全。營業(yè)執(zhí)照統(tǒng)一社會信用代碼為91510400734862304B；采礦許可證號為C5100002010011120054341，有效期至2021年6月22日；安全生產(chǎn)許可證號為(川)MK安許證字〔2019〕5104220573B，有效期至2021年6月21日；礦長陶勇，系金隆煤礦2019年7月3日下發(fā)《鹽邊縣金隆煤業(yè)有限責任公司金隆煤礦關(guān)于調(diào)整專職安全生產(chǎn)管理人員、專業(yè)技術(shù)人員的通知》(金隆煤業(yè)〔2019〕105號)任命，目前尚未參加安全生產(chǎn)知識和管理能力考核。

(二)復產(chǎn)復工情況

金隆煤礦因礦級領導學歷不符合要求于2019年7月1日自行停產(chǎn)。7月5日更換礦長、總工程師以及機電副礦長完成后啟動全礦隱患整改工作。

(三)事故地點基本情況

1.3901采煤工作面基本情況

3901采煤工作面位于B113背斜以北220m，由北向南開采，開切眼以北約41m為2000年以前采空區(qū)；南面是+1674m38#～39#煤層回風石門；東面是3901采面運輸巷(最低標高+1606m)，為礦井開采下限；西面是3901采面回風巷(最高標高+1678m)，為礦井開采上限。工作面以+1645m運輸巷為界，分上下兩段進行開采。

2018年12月，3901采煤工作面投入生產(chǎn)，事故發(fā)生時，該工作面正在開采+1678m～+1645m的上段。截至2019年7月13日，3901采煤工作面運輸巷剩余走向長度為146m，回風巷剩余走向長度為112m。

3901采煤工作面開采39#煤層，平均煤厚1.78m，含夾矸一般1～3層，厚0.02～0.50m，夾矸以泥巖為主，煤層傾角44～50°；煤層頂板有0.5～1m厚的偽頂，一般為泥巖，硬度小；直接頂多為粉砂巖，局部為細粒砂巖，厚度約15m，巖石結(jié)構(gòu)較致密，但局部裂隙發(fā)育，在煤層開采后較易垮落。底板為泥巖、粉砂巖，不穩(wěn)定。自2019年6月開采以來，煤層出現(xiàn)變厚變松軟的地質(zhì)變化，采煤作業(yè)能正常推進，礦井未針對此情況制定相關(guān)安全技術(shù)措施。

3901采煤工作面采用俯偽斜柔性掩護支架采煤方法，爆破落煤。該工作面斜長74m，偽傾角30～35°，采高1.60m，工作面與運輸巷間留設5m煤柱，每間隔15m掘進一條超前溜煤眼。掩護支架采用11#工字鋼制作，呈四邊形，架長1.6m，采用6根直徑32mm鋼絲繩連接，架間距0.15m，架間墊設木板。掩護支架沿煤層緊貼頂板推進，工作面內(nèi)控架支柱間距為1.5m(調(diào)架期間控架支柱間距為1m)，允許空頂面積不大于0.5m2，超過時必須打設帶帽點柱作為臨時支護。

3901采煤工作面煤炭經(jīng)工作面、溜煤斜巷自溜至3901采面運輸巷礦車內(nèi)，通過CCG3.0/600型防爆柴油機車牽引礦車沿+1600m二采區(qū)運輸巷，經(jīng)+1600m主平硐到地面煤倉。

2.事故后現(xiàn)場勘查情況

事故地點位于3901采煤工作面距溜煤斜巷上口以上15m處。

3901采煤工作面距溜煤斜巷上口以上13m范圍內(nèi)打設的10根控架單體液壓支柱，柱距最大1.46m、最小1.2m；距溜煤斜巷上口以上9m(第8根單體液壓支柱)處，支架頂端距煤壁0.4m；距溜煤斜巷上口以上9.6m處，打設有1根戴帽單體液壓支柱，木帽緊貼掩護支架架頭，距煤壁有0.2m，柱窩處有1塊約為 0.8m×0.4m×0.25m(長×寬×厚)的石塊；距溜煤斜巷上口以上12m處，煤壁和掩護支架間堆積有高度約為0.5m的煤矸。距離溜煤斜巷上口以上16m處，上下段煤壁形成90°直角，錯距為0.6m。距溜煤斜巷上口以上13～15.5m范圍內(nèi)掩護支架仰架，架頭近水平，2.2m范圍內(nèi)無控架支柱，煤壁片幫體積為2m×1.8m×0.6m(長×高×深)，掩護支架架頭與煤壁之間有0.6m的間隙，間隙處卡有1塊矸石。此段煤層松軟，煤厚1.8m。

二、事故發(fā)生及搶險救援經(jīng)過

(一)事故發(fā)生經(jīng)過

2019年7月11日23時，采煤隊跟班副隊長蔡國均主持召開班前會，帶班領導韓光(總工程師)參加。當班采煤隊和掘進隊出勤16人，安排李加虹(班長)、張國忠(工人，死者)、曾曉華(瓦檢員)、盛中勇(放炮員)到3901采煤工作面調(diào)整掩護支架，李美華(機車司機)負責3901采煤工作面煤矸運送工作。23時30分左右，蔡國均、李加虹、張國忠、曾曉華從+1627m副平硐入井經(jīng)3901石門進入3901采煤工作面，安全檢查并填好安全確認單后，4人清理了上一班遺留的浮煤。期間韓光到3901采煤工作面檢查安全情況、查看安全記錄后，到3001運輸巷掘進工作面檢查安全工作。12日0時20分，開始第一輪打眼工作，蔡國均負責觀察安全情況，李加虹負責打眼，張國忠負責穩(wěn)定鉆機，曾曉華負責檢查瓦斯，在距溜煤斜巷上口以上14m處施工了2個炮眼。1時10分，炮眼施工結(jié)束，由曾曉華檢查瓦斯無異常后，盛中勇進行裝藥，再次檢查瓦斯無異常后，蔡國均到3901采煤工作面回風巷警戒，曾曉華撤至運輸巷警戒，其余人員撤至溜煤上山，盛中勇放炮。放炮后，由曾曉華檢查瓦斯無異常，李加虹、張國忠檢查完安全后，清理浮煤。然后由張國忠用單體液壓支柱控制支架調(diào)整移架。2時左右，移架結(jié)束，在工作面距溜煤斜巷上口以上15m處開始第二輪打眼作業(yè)。蔡國均向現(xiàn)場人員交代了安全注意事項后，到3801采煤工作面檢查安全工作。約3時30分，打眼放炮后，再次進行了安全檢查和清理浮煤工作。4時左右，由張國忠負責調(diào)整移動支架，李加虹在張國忠下方6m處觀察安全，曾曉華在張國忠上方觀察安全，盛中勇到溜煤斜巷查看煤(矸)是否堵塞。4時33分，在移架過程中，張國忠站在靠煤壁側(cè)，其所站位置處煤壁發(fā)生片幫，上方煤(矸)垮落，將張國忠擊倒后掩埋。

(二)搶險救援經(jīng)過

事故發(fā)生后，曾曉華喊救人，李加虹、盛中勇參加救援。曾曉華到回風巷向調(diào)度室匯報情況，然后加入救援。經(jīng)過10多分鐘的救援，將張國忠救出，無外傷，呼之不應答，李加虹對張國忠進行人工呼吸急救。4時50分，韓光和蔡國均先后來到3901采煤工作面，組織人員將張國忠于5時20分送至+1627m副平硐井口，送上已在井口等待的礦救援車。救援車接到張國忠后，立即送往鹽邊縣人民醫(yī)院。6時，在送往醫(yī)院的途中與鹽邊縣人民醫(yī)院救護車相遇，醫(yī)生就地對張國忠實施急救。6時25分，張國忠經(jīng)搶救無效死亡。

事故發(fā)生后，金隆煤礦向攀枝花市鹽邊縣應急管理局、攀西分局等部門報告了事故情況。接到事故報告后，攀西分局立即派員趕赴事故現(xiàn)場組織事故調(diào)查。

攀枝花市公安局物證鑒定所出具的《分析意見書》鑒定意見為：死者張國忠系創(chuàng)傷性窒息死亡。

三、事故原因和性質(zhì)

(一)直接原因

3901采煤工作面放炮后，在移架過程中，從業(yè)人員冒險站在空頂處，被片幫垮落的煤(矸)擊倒后掩埋窒息致死。

(二)間接原因

1.現(xiàn)場管理不到位。一是2019年7月3日編制的《3901采煤工作面煤壁、支架調(diào)整施工安全技術(shù)措施》規(guī)定“采煤工作面煤壁調(diào)整期間，每班必須有一名隊級干部跟班作業(yè)，無隊級及以上干部跟班時，嚴禁施工作業(yè)”，而3801采煤工作面和3901采煤工作面同時進行移架作業(yè)，只安排一名跟班隊長進行跟班。事故發(fā)生時，3901采煤工作面無隊級及以上管理人員跟班。二是《3901采煤工作面煤壁、支架調(diào)整施工安全技術(shù)措施》規(guī)定控架支柱間距為1m，實際控架支柱間距均在1.2m以上，事故地點控架支柱間距達2.2m且事故當班放炮后未打設臨時支護。

2.技術(shù)管理不到位?！?901采煤工作面作業(yè)規(guī)程》中未明確遇煤層變厚變松軟預防片幫垮落的安全技術(shù)措施，且3901采煤工作面遇煤層變厚變松軟后，未及時編制補充安全技術(shù)措施。

3.安全教育培訓不到位。事故當班作業(yè)人員不熟悉《3901采煤工作面煤壁、支架調(diào)整施工安全技術(shù)措施》相關(guān)內(nèi)容。3901采煤工作面事故當班部分作業(yè)人員安全意識淡薄，移架時無安全防范意識。

4.駐礦安全監(jiān)管夜班督促檢查不夠。按照《鹽邊縣煤礦駐礦安監(jiān)員管理辦法實施細則》規(guī)定每月夜班入井檢查不少于5次，該礦兩名駐礦安監(jiān)員6月夜班實際下井次數(shù)分別為3次、4次。

(三)事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認定，金隆煤礦“7·12”頂板事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。

四、事故責任認定及處理建議

(一)對金隆煤礦相關(guān)責任人員處理建議

1.張國忠，金隆煤礦職工。安全意識淡薄，在3901采煤工作面移架過程中冒險站在空頂處，被片幫垮落的煤矸擊倒后掩埋窒息致死。對此次事故負直接責任，鑒于其已在事故中死亡，建議免于追究其責任。

2.李繼彬，金隆煤礦采煤隊隊長，負責采煤工作面煤壁調(diào)整現(xiàn)場工作安排。現(xiàn)場管理不到位，事故當班3901采煤工作面和3801采煤工作面均安排調(diào)架作業(yè)，未按規(guī)定安排隊級管理人員跟班，且事故發(fā)生時，3901采煤工作面無隊級及以上管理人員跟班；未督促作業(yè)人員按照安全技術(shù)措施調(diào)整控架支柱間距。違反了《安全生產(chǎn)法》第二十二條第(五)項的規(guī)定，對此次事故負主要管理責任，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十三條的規(guī)定，建議撤銷其安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證。其行為涉嫌犯罪，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十一條、《安全生產(chǎn)行政執(zhí)法與刑事司法銜接工作辦法》(應急〔2019〕54號)第二十條的規(guī)定，建議移送司法機關(guān)追究刑事責任。

3.馬光全，金隆煤礦副礦長，分管生產(chǎn)工作，負責工作面煤壁調(diào)整期間的全面指揮和協(xié)調(diào)工作，負責資金、物資準備和人員調(diào)配等工作?，F(xiàn)場管理不到位，事故當班3901采煤工作面和3801采煤工作面均安排調(diào)架作業(yè)，未按規(guī)定安排隊級管理人員跟班，且事故發(fā)生時，3901采煤工作面無隊級及以上管理人員跟班；未督促作業(yè)人員按照安全技術(shù)措施調(diào)整控架支柱間距。違反了《安全生產(chǎn)法》第二十二條第(五)項的規(guī)定，對此次事故負主要管理責任，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十三條的規(guī)定，建議撤銷其安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證。其行為涉嫌犯罪，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十一條、《安全生產(chǎn)行政執(zhí)法與刑事司法銜接工作辦法》(應急〔2019〕54號)第二十條的規(guī)定，建議移送司法機關(guān)追究刑事責任。

4.徐偉，金隆煤礦副礦長，分管安全工作，負責該礦安全生產(chǎn)管理，組織落實各項安全制度、安全生產(chǎn)管理、安全教育與培訓等工作。督促現(xiàn)場管理不到位，安全教育培訓不到位，違反了《安全生產(chǎn)法》第二十二條第(二)項及第(五)項和《四川省安全生產(chǎn)條例》第四條的規(guī)定，對此次事故負重要管理責任，依據(jù)《四川省安全生產(chǎn)條例》第七十八條第一款第(二)項的規(guī)定，建議處罰款11000元。

5.韓光，金隆煤礦總工程師，該礦安全生產(chǎn)技術(shù)第一責任人。技術(shù)管理不到位，未及時組織補充編制煤層遇變化帶的安全技術(shù)措施，違反了《安全生產(chǎn)法》第二十二條第(一)項、《四川省安全生產(chǎn)條例》第四條的規(guī)定，對此次事故負重要管理責任，依據(jù)《四川省安全生產(chǎn)條例》第七十八條第一款第(二)項規(guī)定，建議處罰款12000元。

6.陶勇，金隆煤礦礦長，礦井安全生產(chǎn)第一責任人，對礦井安全生產(chǎn)工作全面負責。督促開展安全教育培訓、完善勞動組織和編制完善作業(yè)規(guī)程等工作不到位，違反了《安全生產(chǎn)法》第十八條第(二)項、第(三)項的規(guī)定，應對此次事故負重要管理責任，根據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十二條第(一)項規(guī)定，處上一年礦長年收入(126194元)百分之三十的罰款37858元。

(二)對事故責任單位處理建議

金隆煤礦，現(xiàn)場安全管理不到位、技術(shù)管理不到位，職工安全培訓教育不到位，違反了《安全生產(chǎn)法》第十八條、第二十五條的規(guī)定，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第(一)項的規(guī)定，建議處罰款40萬元。

根據(jù)國家煤礦安全監(jiān)察局《煤礦安全生產(chǎn)標準化考核定級辦法(試行)》(煤安監(jiān)行管〔2017〕5號)第九條第(二)項的規(guī)定，建議煤礦安全生產(chǎn)標準化主管部門按規(guī)定降低其安全生產(chǎn)標準化等級。

(三)對金隆煤礦駐礦安監(jiān)員處理建議

駐礦安監(jiān)員何勝龍、黃光勝已由鹽邊縣紀委監(jiān)委責成鹽邊縣應急管理局根據(jù)相關(guān)規(guī)定進行處理。

五、事故防范措施

(一)加強現(xiàn)場管理。一是嚴格按照《四川省安全生產(chǎn)委員會辦公室關(guān)于認真吸取全省近期煤礦事故教訓的緊急通知》(川安辦〔2019〕38號)的要求，嚴格落實礦級領導現(xiàn)場帶班跟班制度，強化對重點部位和關(guān)鍵環(huán)節(jié)的檢查，加強作業(yè)現(xiàn)場動態(tài)安全管理，確保規(guī)章制度得到有效貫徹落實。二是充分發(fā)揮煤礦現(xiàn)場管理人員、班組長、安全員作用，督促現(xiàn)場作業(yè)人員嚴格按照規(guī)程和安全技術(shù)措施作業(yè)，杜絕出現(xiàn)“措施與現(xiàn)場監(jiān)管和操作兩張皮”的現(xiàn)象。

(二)加強技術(shù)管理。一是嚴格按照《四川省應急管理廳 四川煤礦安全監(jiān)察局關(guān)于印發(fā)煤礦安全生產(chǎn)“八定”措施內(nèi)容的通知》(川應急函〔2019〕275號)要求，規(guī)范制定采掘頭面數(shù)、檢維修作業(yè)點、工作內(nèi)容、工作量、入井人數(shù)、組織方式、安全規(guī)程措施、安全管理責任等內(nèi)容；二是強化地質(zhì)預測預報基礎工作，遇地質(zhì)變化帶及時補充安全技術(shù)措施，有效指導安全生產(chǎn)工作；三是加強安全技術(shù)措施的編制、審核把關(guān)工作，嚴格按照技術(shù)管理流程，堅持“現(xiàn)場查看、風險辨識、科學編制、集體會審、認真培訓、嚴格監(jiān)管、反饋修訂、臨變補充”的原則，做到具體有效，有針對性。

(三)強化安全教育培訓。加強規(guī)程、安全技術(shù)措施的貫徹學習力度，對從業(yè)人員培訓杜絕走形式，確保培訓時間、內(nèi)容、效果有效，切實提高作業(yè)人員安全意識和操作技能，強化自主保安和互助保安能力，杜絕違章指揮和違章作業(yè)。

(四)加強駐礦安全監(jiān)管工作。嚴格落實駐礦安全監(jiān)管工作職責，充分發(fā)揮煤礦駐礦安監(jiān)員作用，督促煤礦落實企業(yè)主體責任。