2019年7月10日0時57分，窯街煤電集團(tuán)有限公司三礦(以下簡稱三礦)1300水平集中煤倉上口1#回柱絞車處發(fā)生一起機(jī)電事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失89.07萬元。

事故發(fā)生后，三礦向窯街煤電集團(tuán)有限公司報(bào)告了事故情況，窯街煤電集團(tuán)有限公司按程序向相關(guān)單位報(bào)告了事故。接到事故報(bào)告后，甘肅煤礦安全監(jiān)察局蘭州監(jiān)察分局立即派員趕赴事故礦井。

2019年7月10日，依照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《煤礦安全監(jiān)察條例》(國務(wù)院令第296號)、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國務(wù)院令第493號)等法律法規(guī)，由甘肅煤礦安全監(jiān)察局蘭州監(jiān)察分局牽頭，會同蘭州市應(yīng)急管理局、蘭州市監(jiān)察委員會(委托紅古區(qū)監(jiān)察委員會)、蘭州市公安局(委托蘭州市公安局紅古分局)、蘭州市總工會等有關(guān)部門，依法成立了三礦“7·10”事故調(diào)查組。

事故調(diào)查組下設(shè)技術(shù)組、管理組、綜合組，按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過現(xiàn)場勘察、分析論證、調(diào)查取證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡情況及直接經(jīng)濟(jì)損失，認(rèn)定了事故性質(zhì)、類別和事故責(zé)任，對事故責(zé)任單位及相關(guān)責(zé)任人提出了處理建議和防范措施。

一、事故單位概況

(一)窯街煤電集團(tuán)有限公司概況

窯街煤電集團(tuán)有限公司是經(jīng)甘肅省人民政府批準(zhǔn)，于2000年3月由窯街礦務(wù)局整體改制而成，2008年7月經(jīng)國家工商總局核準(zhǔn)變更為窯街煤電集團(tuán)有限公司。2017年8月根據(jù)甘肅省人民政府《關(guān)于組建甘肅能源化工投資集團(tuán)有限公司的批復(fù)》，其股東由甘肅省人民政府國有資產(chǎn)監(jiān)督管理委員會變更為甘肅能源化工投資集團(tuán)有限公司，公司駐地位于甘肅省蘭州市紅古區(qū)海石灣鎮(zhèn)，現(xiàn)有三礦、金河煤礦、海石灣煤礦、天祝煤業(yè)有限責(zé)任公司等4處生產(chǎn)礦井。

(二)三礦概況

1.礦井概況

三礦始建于1958年，是窯街煤電集團(tuán)公司主力生產(chǎn)礦井之一，位于甘肅省蘭州市紅古區(qū)窯街鎮(zhèn)，東距蘭州市120km，西至西寧市124km。1998年3月和2009年12月先后與原窯街礦務(wù)局二礦、蘭州市紅古區(qū)獐兒溝煤礦進(jìn)行資源合并。現(xiàn)礦井核定生產(chǎn)能力為180萬噸/年，剩余服務(wù)年限10年。

礦井為煤(巖)與CO2突出及沖擊地壓礦井，煤層自燃發(fā)火傾向性為I類容易自燃，自燃發(fā)火期為3～6個月，最短為18天，煤塵具有爆炸危險(xiǎn)性。

礦井采用盤區(qū)斜井與暗斜井聯(lián)合開拓，走向長壁水平分層綜采放頂煤開采，現(xiàn)有五、七兩個生產(chǎn)采區(qū)。

礦井通風(fēng)方式為分區(qū)對角式，通風(fēng)方法為抽出式通風(fēng)?，F(xiàn)有五個進(jìn)風(fēng)井，兩個回風(fēng)井，總進(jìn)風(fēng)量為14101 m3/min，總回風(fēng)量為14769m3/min。

礦井水文地質(zhì)類型為中等。井下排水系統(tǒng)由1650水泵房、1525水泵房、1400水泵房及1300臨時水泵房4個泵房組成，分級進(jìn)行排水。

礦井建立了覆蓋全礦井的SOS微震區(qū)域監(jiān)測系統(tǒng)、應(yīng)力在線局部監(jiān)測系統(tǒng)及電磁輻射沖擊地壓監(jiān)測系統(tǒng)；建立了預(yù)抽煤層瓦斯的三大抽采系統(tǒng)(地面永久抽采系統(tǒng)、井下固定抽采系統(tǒng)和工作面上隅角移動抽采系統(tǒng))。

礦井裝備有安全監(jiān)測監(jiān)控、人員定位、緊急避險(xiǎn)、壓風(fēng)自救、供水施救、通信聯(lián)絡(luò)等“六大系統(tǒng)”以及黃泥灌漿、注氮防滅火、分布式光纖測溫和采空區(qū)狀態(tài)多參數(shù)在線監(jiān)測等系統(tǒng)。

礦井安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)健全。目前，全礦共有在崗職工2332人，設(shè)置機(jī)關(guān)部室10個，基層區(qū)隊(duì)14個，其中專業(yè)技術(shù)人員187人，三項(xiàng)崗位人員830人(主要負(fù)責(zé)人1人，安全生產(chǎn)管理人員105人，特種作業(yè)人員724人)。

2.礦井“三證一照”情況

礦井“三證一照”齊全有效。

3.事故發(fā)生前礦井狀態(tài)

事故發(fā)生時礦井處于正常生產(chǎn)狀態(tài)。當(dāng)班帶班礦領(lǐng)導(dǎo)為安全副總工程師楊志學(xué)，事故當(dāng)班一直在1300水平集中煤倉上口帶班。

(三)事故地點(diǎn)概況

通過現(xiàn)場勘察及調(diào)查詢問，綜合分析認(rèn)定事故地點(diǎn)為：1300水平集中煤倉上口1#回柱絞車彈性聯(lián)軸節(jié)處。

1.1300運(yùn)輸大巷基本情況

1300運(yùn)輸大巷為直墻半圓拱形，凈寬5m，凈高4m，凈斷面19.2m2，錨噴支護(hù)，設(shè)計(jì)長度865m，已施工785m。巷中布置有軌道，右側(cè)布置有水溝。

2.1300水平集中煤倉情況

1300水平集中煤倉擔(dān)負(fù)著該礦井下五、七兩個采區(qū)綜放工作面儲煤及轉(zhuǎn)載運(yùn)煤任務(wù)。煤倉上口位于五采區(qū)1300運(yùn)輸大巷皮帶機(jī)頭硐室，標(biāo)高1300m，下口位于1400皮帶下山，標(biāo)高1266m。煤倉設(shè)計(jì)高度34m，凈直徑5m，煤倉容積648m3，煤倉上口四周安裝有防護(hù)圍欄。

事故發(fā)生時，1300水平集中煤倉正在進(jìn)行安裝煤倉鐵板內(nèi)壁及澆筑鋼筋混凝土施工，施工位置距煤倉上口8.3m。

3.事故地點(diǎn)主要設(shè)備設(shè)施情況

事故地點(diǎn)附近安裝的設(shè)備設(shè)施有：

(1)1#回柱絞車：型號JH-20A,功率22kW，電機(jī)轉(zhuǎn)速970轉(zhuǎn)/min,用于提升吊盤運(yùn)送人員(吊盤為外接圓直徑2.5m的正六邊形)。絞車彈性聯(lián)軸節(jié)處未加裝護(hù)罩，絞車四周安裝有防護(hù)圍欄(防護(hù)圍欄與絞車間通道寬度最窄為0.34m)，在巷幫側(cè)留有人員出入口。絞車操作按鈕裝設(shè)在出入口對側(cè)圍欄上，安設(shè)有自制鎖扣。

(2)2#回柱絞車：型號JH-20A,功率22kW，用于提升物料。絞車彈性聯(lián)軸節(jié)處未加裝護(hù)罩，絞車四周未安裝有防護(hù)圍欄，絞車操作按鈕安設(shè)有自制鎖扣。

(3)3#調(diào)度絞車：型號JD-1.6,功率25kW，用于牽引大巷運(yùn)輸車輛。絞車操作按鈕安設(shè)有自制鎖扣。

(4)軌道：安裝22kg/m軌道，長度785m，軌距0.6m。

(5)電氣設(shè)備：QBZ-80N型啟動開關(guān)4臺，QBZ-80型啟動開關(guān)1臺，ZBZ-4.0型照明信號綜保1臺，KBZ-400型饋電開關(guān)2臺，3個急停保護(hù)，1個過卷保護(hù)，3個啟動按鈕。

(6)其它：煤倉上口操作硐室內(nèi)放有10副“3M”公司保泰特牌全身式安全帶，安全帶的連接子系統(tǒng)為雙鉤限位型安全繩，繩長2m(以下簡稱安全繩)，供施工人員進(jìn)入煤倉上口圍欄范圍內(nèi)作業(yè)時使用。

4.相關(guān)規(guī)定和該礦規(guī)程措施制定情況

相關(guān)規(guī)定：

(1)《煤礦安全規(guī)程》第四百五十九條規(guī)定：“硐室內(nèi)各種設(shè)備與墻壁之間應(yīng)當(dāng)留出0.5m以上的通道”。

(2)《JH-20A絞車使用說明書》規(guī)定：“本絞車用于煤礦井下回柱放頂，綜采設(shè)備的搬遷及工作面安裝的牽引動力”。

該礦規(guī)程措施制定情況：

(1)《1300水平集中煤倉作業(yè)規(guī)程》規(guī)定：“煤倉上口使用JH-20A型絞車配合8分鋼絲繩及直徑10噸滑輪、吊盤提升人員及煤倉內(nèi)支護(hù)所需物料”。

(2)《1300水平集中煤倉作業(yè)規(guī)程》和補(bǔ)充技術(shù)措施的風(fēng)險(xiǎn)辨識及評估中未包含佩戴安全帶操作絞車、絞車傳動部位裸露等風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)。

(3)《小絞車司機(jī)安全生產(chǎn)責(zé)任制》規(guī)定：“絞車工必須隨身保管絞車操作按鈕鑰匙”。

二、事故發(fā)生經(jīng)過及救援、善后處理情況

(一)事故發(fā)生經(jīng)過

2019年7月9日夜班19時40分，巖巷二隊(duì)跟班副隊(duì)長王海東主持召開班前會，當(dāng)班出勤7人，會上進(jìn)行了人員分工，其中王海東負(fù)責(zé)現(xiàn)場指揮，輪值班長兼安檢員趙翻軍負(fù)責(zé)現(xiàn)場安全監(jiān)督檢查，絞車工王玉青負(fù)責(zé)操作3臺絞車。當(dāng)班職工陸續(xù)到達(dá)作業(yè)地點(diǎn)后，22時13分王玉青操作1#絞車下放吊盤將趙翻軍、潘明山、徐棟成、姜西勤等4人以及施工工具、材料一起放至煤倉內(nèi)工作平臺，進(jìn)行配筋錨桿施工，之后王海東、王玉青、張峰佩戴安全帶到煤倉上口檢查并緊固懸吊煤倉工作平臺的4根鋼絲繩。7月10日0時18分，王海東操作1#絞車將煤倉內(nèi)工作的4人提升出倉。0時24分，當(dāng)班6名職工去平板車處卸下3塊鐵板內(nèi)壁并綁扎后掛到2#絞車的鉤頭上，王海東操作2#絞車將3塊鐵板內(nèi)壁下放至煤倉內(nèi)工作平臺。0時57分，4名施工人員留在煤倉上口干其他工作，徐棟成和潘明山進(jìn)入吊盤準(zhǔn)備下倉安裝鐵板內(nèi)壁，王海東在操作1#絞車時，其身上安全帶的安全繩卷入絞車彈性聯(lián)軸節(jié)內(nèi)瞬間被拽倒，頭部碰撞到絞車的減速器上。

(二)搶險(xiǎn)救援過程

趙翻軍聽到異響后立即跑到1#絞車處，看到王海東倒在絞車旁且身上安全帶的安全繩被卷到絞車彈性聯(lián)軸節(jié)內(nèi)，迅速關(guān)閉絞車電源，隨后趕來的當(dāng)班職工用鋼鋸條鋸斷安全繩，與此同時在現(xiàn)場帶班的礦領(lǐng)導(dǎo)楊志學(xué)向調(diào)度室匯報(bào)。當(dāng)班人員將王海東抬至1650南大巷交給正在趕來的救護(hù)隊(duì)員，2時32分王海東被送往蘭州市第五醫(yī)院進(jìn)行搶救。3時20分，王海東經(jīng)搶救無效死亡。

(三)傷亡人員情況

結(jié)合蘭州市紅古區(qū)公安司法鑒定中心《法醫(yī)學(xué)尸體檢驗(yàn)鑒定報(bào)告》(蘭紅)公(司)鑒(法)字[2019]3號和蘭州市第五醫(yī)院《居民死亡醫(yī)學(xué)證明(推斷)書》認(rèn)定：死者王海東系急性閉合性顱腦損傷死亡。

傷亡人員基本情況：

(四)事故報(bào)告情況

7月10日1時56分、3時34分，窯街煤電集團(tuán)有限公司安監(jiān)部向甘肅煤礦安全監(jiān)察局蘭州監(jiān)察分局先后電話、傳真匯報(bào)了事故情況，無遲報(bào)瞞報(bào)。

(五)對本次事故應(yīng)急處置的評估

對于本次事故搶險(xiǎn)救援工作，分析救援報(bào)告及現(xiàn)場實(shí)際救援經(jīng)過，綜合評價(jià)認(rèn)為：應(yīng)急響應(yīng)比較迅速、救援組織得力、處置措施得當(dāng)。

(六)善后處理情況

事故發(fā)生后，三礦和遇難職工家屬積極協(xié)商，已簽訂善后處理協(xié)議，按照國家相關(guān)政策給予了經(jīng)濟(jì)賠償和撫恤金，善后工作已妥善處理。

三、事故原因、類別及性質(zhì)

(一)直接原因

跟班副隊(duì)長違章操作絞車，其身上佩戴安全帶的安全繩卷入絞車彈性聯(lián)軸節(jié)內(nèi)瞬間將其拽倒，頭部碰撞到絞車的減速器上致其受傷死亡。

(二)間接原因

1.現(xiàn)場未嚴(yán)格落實(shí)崗位安全生產(chǎn)責(zé)任制。跟班副隊(duì)長帶頭違章作業(yè)、帶班礦領(lǐng)導(dǎo)見錯不糾、現(xiàn)場安檢員形同虛設(shè)、絞車工未隨身保管絞車操作按鈕鑰匙。

2.隱患排查治理不認(rèn)真、不徹底。各職能部門在歷次的隱患排查中，未發(fā)現(xiàn)事故地點(diǎn)的絞車操作按鈕裝設(shè)位置不當(dāng)，絞車與圍欄之間的通道小于0.5m及絞車傳動部位裸露的隱患。

3.技術(shù)管理有缺陷。煤倉施工作業(yè)規(guī)程中違規(guī)選用JH-20A回柱絞車用于提升、未對煤倉施工人員佩戴安全帶操作絞車和絞車傳動部位裸露的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行辨識及評估。

4.職工安全培訓(xùn)不到位。職工安全意識淡薄，“三違”現(xiàn)象突出，自?；ケＤ芰Σ睿F(xiàn)場作業(yè)人員未及時制止違章作業(yè)。

(三)事故類別

通過調(diào)查取證、現(xiàn)場勘察，并結(jié)合《法醫(yī)學(xué)尸體檢驗(yàn)鑒定報(bào)告》，綜合分析認(rèn)定：該起事故為機(jī)電事故。

(四)事故性質(zhì)

通過調(diào)查取證、現(xiàn)場勘察、查閱資料，綜合分析認(rèn)定：該起事故是一起責(zé)任事故。

四、對事故有關(guān)責(zé)任人員的處理建議

1.王海東，當(dāng)班跟班副隊(duì)長。安全意識淡薄，違章作業(yè)。對事故發(fā)生負(fù)直接責(zé)任，鑒于其在事故中死亡，免予追究責(zé)任。

2.王玉青，當(dāng)班絞車工，負(fù)責(zé)當(dāng)班絞車操作工作。崗位安全生產(chǎn)責(zé)任制不落實(shí)，未隨身保管絞車操作按鈕鑰匙，未勸阻和制止無證人員違章操作絞車。對事故發(fā)生負(fù)主要責(zé)任，建議調(diào)離工作崗位，并依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條，建議處1000元的罰款。

3.趙翻軍，當(dāng)班班長兼安檢員，負(fù)責(zé)現(xiàn)場安全管理工作。未履行現(xiàn)場安全管理職責(zé)，未及時制止無證人員違章操作絞車，對事故發(fā)生負(fù)主要責(zé)任。依據(jù)《煤礦安全培訓(xùn)規(guī)定》第四十二條、《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條，建議煤礦安全培訓(xùn)主管部門撤銷其煤礦安全檢查工特種作業(yè)操作證，并處3000元的罰款。

4.楊海滄，中共黨員，巖巷二隊(duì)技術(shù)副隊(duì)長，負(fù)責(zé)本隊(duì)規(guī)程和技術(shù)措施的編制工作。規(guī)程措施編制不全、不嚴(yán)、不細(xì)。對事故發(fā)生負(fù)重要責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條、《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條，建議給予行政警告處分，并處3000元的罰款。

5.朱守雄，中共黨員，巖巷二隊(duì)黨支部書記，負(fù)責(zé)全隊(duì)職工的安全培訓(xùn)工作。未嚴(yán)格履行安全培訓(xùn)工作職責(zé)。對事故發(fā)生負(fù)重要責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條、《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條，建議給予行政記過處分，并處5000元的罰款。

6.張曉軍，中共黨員，巖巷二隊(duì)隊(duì)長，巖巷二隊(duì)安全生產(chǎn)第一責(zé)任人。對絞車工崗位風(fēng)險(xiǎn)辨識及評估不全面。對事故發(fā)生負(fù)重要責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條、《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條，建議給予行政記過處分，并處5000元的罰款。

7.張生宏，中共黨員，生產(chǎn)部部長，負(fù)責(zé)生產(chǎn)技術(shù)工作。規(guī)程措施審查不嚴(yán)。對事故發(fā)生負(fù)重要責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條，建議處6000元的罰款。

8.王志杰，中共黨員，機(jī)電動力環(huán)保部部長，負(fù)責(zé)機(jī)電運(yùn)輸安全管理工作。開展機(jī)電運(yùn)輸系統(tǒng)隱患排查治理不徹底。對事故發(fā)生負(fù)重要責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條，建議處5000元的罰款。

9.高財(cái)元，中共黨員，安全管理部部長，負(fù)責(zé)安全檢查工作。未及時發(fā)現(xiàn)和消除事故隱患。對事故發(fā)生負(fù)重要責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條，建議處5000元的罰款。

10.楊志學(xué)，中共黨員，安全副總工程師，事故當(dāng)班帶班礦領(lǐng)導(dǎo)。未履行帶班礦領(lǐng)導(dǎo)及重點(diǎn)工程科室跟班人員現(xiàn)場安全監(jiān)督檢查職責(zé)。對事故發(fā)生負(fù)主要責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條、《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條，建議給予行政撤職處分，并處7000元的罰款。

11.沈承明，中共黨員，生產(chǎn)副礦長，分管全礦巖巷施工安全管理工作。未及時發(fā)現(xiàn)和組織消除事故隱患。對事故發(fā)生負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條、《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條之規(guī)定，建議給予行政警告處分，并處7000元的罰款。

12.湯以才，中共黨員，機(jī)電副礦長，分管全礦機(jī)電運(yùn)輸安全管理工作。組織開展機(jī)電運(yùn)輸系統(tǒng)隱患排查治理不到位。對事故發(fā)生負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條、《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條之規(guī)定，建議給予行政警告處分，并處6000元的罰款。

13.李興廠，中共黨員，安全副礦長(2019年7月3日前任礦總工程師)，分管全礦安全生產(chǎn)工作。規(guī)程措施審查不嚴(yán)，組織開展隱患排查治理不徹底。對事故發(fā)生負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條、《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條之規(guī)定，建議給予行政警告處分，并處6000元的罰款。

14.王建鵬，中共黨員，駐礦安監(jiān)處負(fù)責(zé)人(兼任安全副礦長)，分管全礦職工安全培訓(xùn)工作。組織開展職工安全培訓(xùn)工作不到位。對事故發(fā)生負(fù)重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條、《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條之規(guī)定，建議給予行政警告處分，并處5000元的罰款。

15.許萬虎，中共黨員，礦黨委書記，礦井安全生產(chǎn)主要責(zé)任人。安全培訓(xùn)工作領(lǐng)導(dǎo)不力。對事故發(fā)生負(fù)重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第(一)項(xiàng)之規(guī)定，建議處27760元的罰款(2018年度年收入92535元的30%)。

16.王永忠，中共黨員，礦長，礦井安全生產(chǎn)第一責(zé)任人。安全管理工作不到位。對事故發(fā)生負(fù)重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第(一)項(xiàng)之規(guī)定，建議處25210元的罰款(2018年度年收入84033元的30%)。

五、對事故單位的處理建議

2019年7月10日0時57分，三礦發(fā)生一起機(jī)電事故，造成1人死亡。該起事故是一起責(zé)任事故，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條之規(guī)定，建議給予三礦肆拾玖萬元整(￥490000.00)的罰款，并責(zé)成三礦向窯街煤電集團(tuán)有限公司作出深刻檢查。

六、防范措施

1.落實(shí)責(zé)任，強(qiáng)化現(xiàn)場監(jiān)督和管理。采取職工參與的方式進(jìn)一步完善和落實(shí)各崗位安全生產(chǎn)責(zé)任制，提升責(zé)任制的認(rèn)可度，使每位職工“明責(zé)、知責(zé)”。建立監(jiān)督制約機(jī)制，制定權(quán)責(zé)分明的責(zé)任追究制度，督促帶班礦領(lǐng)導(dǎo)、區(qū)隊(duì)跟班人員及安檢員切實(shí)履行現(xiàn)場安全監(jiān)督檢查職責(zé)，及時發(fā)現(xiàn)并制止“三違”，增強(qiáng)員工遵章作業(yè)的自覺性，杜絕職工違章操作絞車，確保職工正確穿戴和使用安全帶等防護(hù)用品。

2.加強(qiáng)隱患排查治理工作。進(jìn)一步細(xì)化各部門及有關(guān)人員隱患排查治理職責(zé)，明確排查內(nèi)容、頻次和范圍，防止隱患排查治理工作出現(xiàn)盲區(qū)和死角。機(jī)電運(yùn)輸隱患排查治理人員必須熟悉相關(guān)工種的《操作規(guī)程》和作業(yè)流程，掌握有關(guān)法律法規(guī)及《煤礦安全規(guī)程》的規(guī)定，確保設(shè)備設(shè)施安裝位置得當(dāng)、間距及通道寬度符合規(guī)定，做到“有軸必有套、有輪必有罩、有臺必有欄、有洞必有蓋”，避免類似事故的發(fā)生。

3.規(guī)范和改進(jìn)技術(shù)管理。技術(shù)人員應(yīng)提升業(yè)務(wù)能力，規(guī)程措施中選用的設(shè)備設(shè)施必須合法依規(guī)，嚴(yán)禁使用回柱絞車進(jìn)行提升。規(guī)程措施編制前要深入開展風(fēng)險(xiǎn)辨識及評估，全面辨識生產(chǎn)過程中存在的各類安全風(fēng)險(xiǎn)，風(fēng)險(xiǎn)評估工作必須綜合考慮多重風(fēng)險(xiǎn)疊加的致害情況(如：佩戴安全帶操作傳動部位裸露的絞車)，進(jìn)而采取有效、可行的管控措施。改進(jìn)規(guī)程措施審批程序，將其從“流轉(zhuǎn)”變?yōu)椤皶彙?，從“單打”形成“合力”，真正起到把關(guān)作用。

4.加強(qiáng)職工安全培訓(xùn)工作。結(jié)合現(xiàn)場工作內(nèi)容利用班前班后會等多種學(xué)習(xí)形式，開展有針對性安全警示教育活動，增強(qiáng)職工安全意識，使其自覺認(rèn)識和防范當(dāng)下工作的風(fēng)險(xiǎn)和隱患。加強(qiáng)對職工風(fēng)險(xiǎn)辨識及評估方面的安全培訓(xùn)工作，結(jié)合各施工地點(diǎn)作業(yè)程序及各工種崗位操作流程向職工講解風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生的原因和程度，使職工對風(fēng)險(xiǎn)辨識評估工作有更深入的理解，從而提高職工安全技能和自?；ケＤ芰Α?/p>

5.窯街煤電集團(tuán)有限公司各礦要深刻吸取本起事故教訓(xùn)，立即對機(jī)電運(yùn)輸系統(tǒng)，特別是內(nèi)齒輪絞車及傳動部位裸露的設(shè)備設(shè)施全面細(xì)致地開展一次專項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)辨識評估和隱患排查工作，根據(jù)發(fā)現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)及隱患類別、等級，制定整改清單，分級落實(shí)風(fēng)險(xiǎn)管控和隱患治理措施，提升機(jī)電運(yùn)輸安全管理水平。

窯街煤電集團(tuán)有限公司三礦

“7·10”事故調(diào)查組

2019年8月9日