山西潞安集團(tuán)和順李陽(yáng)煤業(yè)有限公司 “11.22”一般其他事故調(diào)查報(bào)告
2018 年 11 月 22 日 23 時(shí) 05 分,山西潞安集團(tuán)和順李陽(yáng)煤 業(yè)有限公司(以下簡(jiǎn)稱李陽(yáng)煤業(yè))15102 綜采放頂煤工作面前部 刮板輸送機(jī)機(jī)尾處發(fā)生一起其他事故,造成 1 人死亡,直接經(jīng)濟(jì) 損失 103.5 萬(wàn)元。
一、 事故單位基本情況
(一)山西潞安礦業(yè)(集團(tuán))有限責(zé)任公司基本情況
山西潞安礦業(yè)(集團(tuán))有限責(zé)任公司(以下簡(jiǎn)稱潞安集 團(tuán))前身為成立于 1959 年 1 月的潞安礦務(wù)局。
2000 年 8 月,潞安礦務(wù)局整體改制為潞安集團(tuán)。
潞安集團(tuán)現(xiàn)有總資產(chǎn) 2417.92 億元,職工家屬 30 萬(wàn)人, 擁有各級(jí)子公司共計(jì) 175 戶,主要分布在山西省內(nèi)長(zhǎng)治、臨 汾、忻州、晉中、呂梁等地市,以及上海、北京、新疆、江 蘇、山東、深圳、香港等地。
(二)李陽(yáng)煤業(yè)基本情況
1、概況
李陽(yáng)煤業(yè)位于山西省和順縣城東北約 10km 的李陽(yáng)鎮(zhèn)溫源 村、三奇村、北李陽(yáng)村一帶,隸屬于潞安集團(tuán),前身為山西星光 煤業(yè)有限責(zé)任公司。
2010 年 2 月 2 日,山西省煤礦企業(yè)兼并重 組整合工作領(lǐng)導(dǎo)組辦公室批準(zhǔn)潞安集團(tuán)對(duì)山西星光煤業(yè)有限責(zé) 任公司進(jìn)行兼并重組。
2011 年 3 月 16 日,李陽(yáng)煤業(yè) 120 萬(wàn)噸/ 年兼并重組整合項(xiàng)目開工建設(shè),2016 年 12 月 30 日建成投產(chǎn)。
該礦井田面積為 17.0321km 2,生產(chǎn)能力為 120 萬(wàn)噸/年,批 準(zhǔn)開采 8-15 #煤層。
2.證照情況
李陽(yáng)煤業(yè)屬證照齊全的生產(chǎn)礦井
3.主要系統(tǒng)情況
4.管理機(jī)構(gòu)及人員配備情況
李陽(yáng)煤業(yè)設(shè)有總經(jīng)理、總工程師、安全副總經(jīng)理、生產(chǎn)副總 經(jīng)理、機(jī)電副總經(jīng)理、通風(fēng)副總經(jīng)理等礦級(jí)領(lǐng)導(dǎo)。設(shè)有生產(chǎn)技術(shù) 部、安全監(jiān)察處、通風(fēng)抽采部、機(jī)電技術(shù)部等 20 個(gè)部室和綜采 隊(duì)、綜采預(yù)備隊(duì)等 14 個(gè)隊(duì)組。
全礦在冊(cè) 1603 人。其中井下職工 854 人,安全管理人員 152 人。
礦井按“三八”制組織生產(chǎn)作業(yè),夜班 0:00-8:00,早班 6 8:00-16:00,中班 16:00-24:00。
(三)事故地點(diǎn)基本情況
本起事故發(fā)生地點(diǎn)為李陽(yáng)煤業(yè) 15102 綜采放頂煤工作面前 部刮板輸送機(jī)機(jī)尾處。
二、事故發(fā)生及報(bào)告經(jīng)過
(一)事故發(fā)生經(jīng)過
2018 年 11 月 22 日 14 時(shí),李陽(yáng)煤業(yè)綜采隊(duì)召開中班班前會(huì)。
會(huì)上班長(zhǎng)王彥林對(duì)當(dāng)班工作做了具體安排。副班長(zhǎng)石青紅當(dāng)班任 務(wù)是帶領(lǐng)王鵬、梁如山等工人負(fù)責(zé)工作面端尾的支護(hù)工作。
15 時(shí) 50 分左右,王鵬、梁如山到達(dá) 15102 綜采放頂煤工作 面時(shí),將一根木梁抬到前部刮板輸送機(jī)機(jī)尾處,平放到巷道底板 上。
22 時(shí) 30 分左右,為防止采煤機(jī)割煤時(shí)割到該木梁,石青紅 把木梁一端抬起(另一端著地),梁如山用鐵絲將木梁攔腰綁在 了單體液壓支柱的手把上。
22 時(shí) 50 分左右,完成一個(gè)循環(huán)割煤任務(wù)后,采煤機(jī)停機(jī)。
23 時(shí)左右,石青紅和梁如山開始上木梁。梁如山先托住木梁懸 空的一端,石青紅解開鐵絲后,梁如山把木梁一端放在左肩上。 之后,石青紅去抬木梁另一端。在石青紅剛抬起木梁準(zhǔn)備往肩膀 上放時(shí),梁如山腳下突然打滑摔倒,頭部碰到前刮板輸送機(jī)機(jī)尾后仰面倒在地上,身體被木梁壓住。
石青紅走到梁如山身邊,看到他頭部有血跡。石青紅喊了兩 聲梁如山,他哼哼了兩聲。石青紅馬上呼叫周圍工人進(jìn)行搶救, 用擔(dān)架把梁如山抬出井口。
李陽(yáng)煤業(yè)立即把梁如山送往和順縣人 民醫(yī)院搶救。
11 月 23 日 0 時(shí) 35 分,梁如山經(jīng)搶救無(wú)效死亡。
(二)事故報(bào)告經(jīng)過
11 月 22 日 23 時(shí) 05 分左右,綜采隊(duì)跟班副隊(duì)長(zhǎng)王聯(lián)紅向礦 調(diào)度室報(bào)告事故情況,調(diào)度室有關(guān)人員隨即向李陽(yáng)煤業(yè)總經(jīng)理馮 晉紅報(bào)告事故。
23 日凌晨 1 時(shí)左右,李陽(yáng)煤業(yè)向和順縣煤炭局 報(bào)告了事故。
1 時(shí) 47 分,晉中煤監(jiān)分局接到事故報(bào)告。
李陽(yáng)煤 業(yè)未在規(guī)定的時(shí)限內(nèi)向有關(guān)部門報(bào)告事故情況,屬遲報(bào)。
四、事故現(xiàn)場(chǎng)勘查與分析
(一)事故現(xiàn)場(chǎng)勘查情況
(二)事故原因分析
經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)勘察、詢問現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員和查閱相關(guān)資料,對(duì)事故原 因分析如下:
(1)梁如山抬木梁時(shí)對(duì)作業(yè)地點(diǎn)地面有坡度且濕滑警惕性 不夠。
(2)石青紅、梁如山在抬木梁過程中配合失誤。
(3)石青紅、梁如山安全意識(shí)淡薄,自保、互保、聯(lián)保意 識(shí)差。
(4)有關(guān)人員對(duì)現(xiàn)場(chǎng)環(huán)境中存在的安全隱患巡查不到位。
五、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失
本次事故共造成 1 人死亡,直接經(jīng)濟(jì)損失 103.5 萬(wàn)元。
七、事故原因和性質(zhì)
(一)事故原因
1、直接原因
梁如山和石青紅抬木梁時(shí),梁如山不慎滑倒,頭部碰到回采 工作面前部刮板輸送機(jī)機(jī)尾,造成顱腦損傷,導(dǎo)致事故發(fā)生。
2.間接原因
(1)梁如山和石青紅抬木梁時(shí)配合失誤。
(2)梁如山和石青紅配合作業(yè)時(shí),自保、互保、聯(lián)保意識(shí) 差。
(3)現(xiàn)場(chǎng)管理人員對(duì)作業(yè)環(huán)境中存在的安全隱患檢查不細(xì) 致,現(xiàn)場(chǎng)管理有漏洞。
(4)煤礦企業(yè)對(duì)職工的安全教育工作不到位。
(二)事故性質(zhì)
經(jīng)調(diào)查認(rèn)定,本次事故是一起責(zé)任事故。
七、事故責(zé)任劃分與處理建議
(一)對(duì)事故責(zé)任人的處理建議
1、梁如山,男,32 歲,群眾,李陽(yáng)煤業(yè)端尾支護(hù)工。抬木 梁時(shí)不慎滑倒,頭部碰到回采工作面前刮板輸送機(jī)機(jī)尾,造成顱 腦損傷,導(dǎo)致事故發(fā)生,對(duì)本起事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。鑒于其在事故中死亡,不予追究。
2.石青紅,男,51 歲,群眾,李陽(yáng)煤業(yè)綜采隊(duì)副班長(zhǎng)。抬 木梁時(shí)配合失誤,自保、互保、聯(lián)保意識(shí)差,對(duì)本起事故發(fā)生負(fù) 有主要責(zé)任。 建議:依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》 第十二條、《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規(guī) 定,給予撤職處分,并處罰款人民幣 8000 元。
3.張瑞慶,男,48 歲,群眾,李陽(yáng)煤業(yè)事故當(dāng)班安全員, 對(duì)事故當(dāng)班隱患排查不細(xì)致,現(xiàn)場(chǎng)檢查有漏洞,對(duì)本起事故發(fā)生 負(fù)有主要責(zé)任。 建議:依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第四十條 第一款、《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規(guī)定,吊銷其煤礦特種作業(yè)操作證(證號(hào):14072319701124009X),并 處罰款人民幣 3000 元。
4.王彥林,男,49 歲,群眾,李陽(yáng)煤業(yè)綜采隊(duì)班長(zhǎng)?,F(xiàn)場(chǎng) 管理有漏洞,對(duì)事故當(dāng)班隱患排查不細(xì)致,對(duì)本起事故發(fā)生負(fù)有 主要責(zé)任。 建議:依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》 第十二條、《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規(guī) 定,給予撤職處分,并處罰款人民幣 5000 元。
5.王聯(lián)紅,男,49 歲,群眾,李陽(yáng)煤業(yè)綜采隊(duì)事故當(dāng)班跟 班副隊(duì)長(zhǎng),現(xiàn)場(chǎng)管理有漏洞,對(duì)事故當(dāng)班隱患排查不細(xì)致,對(duì)本 起事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。 建議:依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》 第十二條、《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規(guī) 定,給予撤職處分,并處罰款人民幣 6000 元。
6.王廷玉,男,56 歲,群眾,李陽(yáng)煤業(yè)綜采隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)。對(duì)本 隊(duì)安全管理和職工培訓(xùn)工作不到位,對(duì)本起事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé) 任。 建議:依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》 第十二條、《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規(guī) 定,給予撤職處分,并處罰款人民幣 8000 元。
7.秦紅飛,男,49 歲,中共黨員,李陽(yáng)煤業(yè)安監(jiān)處處長(zhǎng), 對(duì)安全員管理不嚴(yán)不細(xì),隱患排查工作有漏洞,對(duì)本起事故發(fā)生 負(fù)有重要責(zé)任。 建議:依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》 第十二條、《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規(guī) 定,給予記過處分,并處罰款人民幣 4000 元。
8.毛聯(lián)祥,男,56 歲,中共黨員,李陽(yáng)煤業(yè)供電副總工程 師,事故當(dāng)班帶班礦領(lǐng)導(dǎo),安全巡查不到位,對(duì)本起事故發(fā)生負(fù) 有重要責(zé)任。 建議:依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》 第十二條、《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規(guī) 定,給予記過處分,并處罰款人民幣 5000 元。
9.張紅旗,男,55 歲,中共黨員,李陽(yáng)煤業(yè)安全副總經(jīng)理, 對(duì)職工安全培訓(xùn)工作不到位,隱患排查工作有漏洞,對(duì)本起事故 發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。 建議:依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》 第十二條、《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規(guī) 定,給予記過處分,并處罰款人民幣 8000 元。
10.馮晉紅,男,46 歲,中共黨員,李陽(yáng)煤業(yè)總經(jīng)理,安全 生產(chǎn)第一責(zé)任者,在本礦安全管理工作中有漏洞,對(duì)本起事故發(fā) 生負(fù)有重要責(zé)任。事故發(fā)生后未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)向有關(guān)部門報(bào)告, 對(duì)事故遲報(bào)負(fù)直接責(zé)任。
建議:依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》 第十二條、《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定(試行)》第十一條的 規(guī)定,給予警告處分,并處上年度收入 60%的罰款,計(jì)人民幣 73800 元。
(二)對(duì)事故責(zé)任單位的處理建議:
1.依據(jù)《山西省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)進(jìn)一步強(qiáng)化煤礦 安全生產(chǎn)工作的通知》(晉政辦發(fā)[2012]34 號(hào))第四條第(二) 項(xiàng)的規(guī)定,責(zé)令李陽(yáng)煤業(yè)停產(chǎn)整頓。停產(chǎn)整頓結(jié)束后,履行復(fù)產(chǎn) 驗(yàn)收程序,驗(yàn)收合格后方可復(fù)產(chǎn)。
2.依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第四十條第 一款的規(guī)定,暫扣李陽(yáng)煤業(yè)的《安全生產(chǎn)許可證》。
3.李陽(yáng)煤業(yè)對(duì)本起事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任,依據(jù)《生產(chǎn)安全事故 罰款處罰規(guī)定(試行)》第十四條第一款的規(guī)定,對(duì)李陽(yáng)煤業(yè)處 罰款人民幣 50 萬(wàn)元。
4.李陽(yáng)煤業(yè)在事故發(fā)生后,未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)上報(bào),依據(jù)《煤 礦安全監(jiān)察條例》第四十六條的規(guī)定,對(duì)李陽(yáng)煤業(yè)處罰款人民幣 15 萬(wàn)元。
八、防范和整改措施及建議
為深刻吸取事故教訓(xùn),舉一反三,查找生產(chǎn)安全漏洞,完善 相關(guān)管理措施,有效防范和遏制生產(chǎn)安全事故,提出以下防范和 整改措施:
(一)加強(qiáng)煤礦現(xiàn)場(chǎng)安全管理。 煤礦企業(yè)要加強(qiáng)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的安全管理,認(rèn)真排查現(xiàn)場(chǎng)安全隱 患,嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程。
(二)加強(qiáng)職工的安全教育培訓(xùn)工作。 煤礦企業(yè)要加強(qiáng)對(duì)各崗位操作人員的安全教育培訓(xùn),進(jìn)一步 提高職工的安全自保、互保意識(shí),消除麻痹大意思想,消除習(xí)慣 性的不安全行為,堅(jiān)決做到不安全不作業(yè)。
(三)煤礦安全監(jiān)管部門要切實(shí)落實(shí)監(jiān)管職責(zé)。 煤礦安全監(jiān)管部門要切實(shí)履行職責(zé)。強(qiáng)化對(duì)煤礦的日常安全 監(jiān)督檢查工作,加大對(duì)煤礦作業(yè)人員違章操作行為的查處力度。